Keracunan parasetamol

Keracunan parasetamol boleh menyebabkan gastroenteritis dalam beberapa jam dan kerosakan hati dalam masa 1-3 hari selepas pengambilan. Keterukan kerosakan hati selepas dos berlebihan akut boleh diramalkan oleh kepekatan parasetamol plasma.

Rawatan dengan acetylcysteine menghalang atau meminimumkan hepatotoksisiti paracetamol.

[ 1 ], [ 2 ]

Patogenesis

Paracetamol terkandung dalam lebih daripada 100 ubat tanpa preskripsi, termasuk ubat untuk kanak-kanak (kapsul, tablet dan sirap) dan persediaan yang digunakan untuk batuk dan selsema. Banyak ubat preskripsi juga mengandungi paracetamol. Disebabkan ini, dos berlebihan paracetamol adalah perkara biasa. Metabolit toksik utama paracetamol, N-acetyl-b-benzoquinoneimine, dihasilkan oleh sistem enzim sitokrom P450 hati; ia dinyahtoksik dalam hati oleh glutation. Dos berlebihan akut menghabiskan simpanan glutathione dalam hati. Akibatnya, N-acetyl-b-benzoquinoneimine terkumpul, menyebabkan nekrosis hepatosit, dan kerosakan pada organ lain (buah pinggang, pankreas) adalah mungkin. Secara teorinya, penyakit hati alkohol dan pemakanan yang buruk boleh meningkatkan risiko kecederaan kerana sistem enzim hepatosit diubah untuk menghasilkan peningkatan jumlah N-acetyl-b-benzoquinoneimine dan, akibat kehabisan (yang tipikal dalam alkohol), membawa kepada penurunan simpanan glutation. Walau bagaimanapun, tidak jelas sama ada risiko sebenarnya meningkat. Pengambilan alkohol mungkin melindungi kerana enzim P450 hati lebih suka memetabolismekan etanol dan, akibatnya, tidak dapat menghasilkan N-acetyl-b-benzoquinoneimine toksik.

Untuk keracunan, dos berlebihan akut sejumlah >150 mg/kg berat badan (kira-kira 7 g untuk orang dewasa) dalam masa 24 jam diperlukan.

Penggunaan berlebihan kronik atau dos berlebihan berulang membawa kepada kerosakan hati dalam kes yang jarang berlaku. Overdosis kronik biasanya berpunca daripada pengambilan ubat yang tidak sesuai untuk merawat kesakitan, dan bukannya keracunan yang disengajakan.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Gejala keracunan paracetamol

Keracunan ringan mungkin tanpa gejala, atau gejala mungkin minimum dalam masa 48 jam selepas mengambil ubat.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Overdosis tunggal akut paracetamol

Gejala klinikal, yang melalui 4 peringkat, termasuk anoreksia, muntah, loya, sakit di hipokondrium kanan. Aktiviti aspartate aminotransferase (AST) dan alanine aminotransferase (ALT) boleh meningkat, dan dalam keracunan teruk - jumlah bilirubin dan INR. Peningkatan dalam aktiviti AST>1000 U/L lebih berkemungkinan akibat keracunan parasetamol berbanding hepatitis kronik atau penyakit hati alkohol. Kegagalan buah pinggang dan pankreatitis adalah mungkin, kadangkala tanpa kegagalan hati. Selepas 5 hari, kerosakan hati sama ada berundur atau berlanjutan kepada kegagalan berbilang organ, yang selalunya membawa maut.

Terlebih dos parasetamol harus dipertimbangkan dalam semua pesakit dengan pengambilan ubat tanpa sengaja yang mungkin merupakan percubaan membunuh diri, kerana dos berlebihan adalah perkara biasa. Tambahan pula, pada peringkat awal, gejala berlebihan adalah minimum, ia berpotensi membawa maut tetapi boleh dirawat, dan pesakit yang mengalami perubahan kesedaran atau selepas bunuh diri mungkin tidak melaporkannya.

Kebarangkalian dan keterukan kerosakan hati boleh diramalkan dengan jumlah ubat yang diambil, atau lebih tepat lagi dengan kepekatannya dalam darah. Jika masa pengambilan ubat diketahui, nomogram Ramack-Matthew boleh digunakan untuk meramalkan tahap keterukan kerosakan hati. Jika masa pengambilan ubat tidak diketahui, nomogram tidak boleh digunakan. Dalam kes overdosis akut tunggal bentuk tradisional atau bertindak pantas (diserap 7-8 minit lebih cepat) paracetamol, kepekatannya diukur 4 jam selepas pengambilan dan nilainya diplot pada nomogram. Jika kepekatannya ialah 150 mcg/ml (990 mmol/l) dan tiada gejala mabuk, risiko kerosakan hati adalah sangat rendah. Kepekatan yang lebih tinggi menunjukkan kemungkinan kegagalan hati. Sekiranya berlaku lebihan dos paracetamol pelepasan berpanjangan (yang mempunyai 2 puncak kepekatan dengan selang 4 jam), kepekatannya diukur 4 jam selepas pengambilan dan sekali lagi 4 jam kemudian. Rawatan ditunjukkan jika salah satu penunjuk melebihi parameter garis Rumack-Matthew.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Overdosis paracetamol kronik

Gejala mungkin tidak hadir atau menyerupai gejala overdosis akut. Nomogram Ramek-Matthew tidak digunakan, tetapi kebarangkalian kegagalan hati yang ketara secara klinikal boleh dianggarkan berdasarkan aktiviti aminotransferase dan kepekatan parasetamol dalam darah. Dengan nilai AST dan ALT normal (<50 U/L) dan kepekatan parasetamol <10 μg/ml, kerosakan hati tidak mungkin berlaku. Jika aktiviti aminotransferase berada dalam had biasa, tetapi kepekatan parasetamol adalah> 10 μg/ml dan terdapat kemungkinan kerosakan hati, aktiviti AST dan ALT perlu diukur semula dalam masa 24 jam. Jika aktiviti enzim tidak meningkat apabila pengukuran berulang, risiko kegagalan hati adalah rendah; dengan peningkatan aktiviti, kerosakan hati boleh diandaikan. Kerosakan hati juga harus diandaikan sekiranya terdapat aktiviti aminotransferase yang tinggi pada mulanya, tanpa mengira kepekatan parasetamol dalam darah.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Tahap

Pentas	Masa sejak kemasukan	Penerangan
Saya	0-24 jam	Anoreksia, loya dan muntah
II	24-72 jam	Sakit di hipokondrium kanan (ciri); ALT, AST, dan dalam keracunan teruk, jumlah bilirubin dan INR mungkin meningkat
III	72-96 h	Muntah dan tanda-tanda kegagalan hati; ALT, AST, jumlah bilirubin dan puncak INR; kegagalan buah pinggang dan pankreatitis berkembang dalam beberapa kes
IV	>5 hari	Regresi kerosakan hati atau perkembangannya kepada pelbagai kegagalan organ (kadang-kadang membawa maut)

[ 24 ]

Rawatan keracunan paracetamol

Jika paracetamol disyaki terdapat dalam saluran gastrousus, karbon teraktif ditetapkan. Penawar untuk keracunan parasetamol ialah acetylcysteine. Ia adalah prekursor glutathione, yang mengurangkan ketoksikan paracetamol dengan meningkatkan rizab glutation dalam hati dan, mungkin, dengan mekanisme lain.

Dalam keracunan akut, acetylcysteine ditetapkan jika kebarangkalian kerosakan hati adalah berdasarkan dos paracetamol atau kepekatannya dalam plasma darah. Ubat ini paling berkesan dalam 8 jam pertama selepas keracunan.

Dalam keracunan kronik, acetylcysteine ditetapkan untuk 24 jam pertama jika kerosakan hati berkemungkinan besar (ALT dan AST tidak dinaikkan, kepekatan parasetamol meningkat sedikit). Jika ALT dan AST tidak dinaikkan semasa kajian ulangan (selepas 24 jam), pentadbiran acetylcysteine dihentikan. Dalam kes peningkatan dalam AST dan ALT, pemantauan harian enzim dan penerusan terapi acetylcysteine sehingga parameter ini dinormalkan adalah perlu. Jika kerosakan hati berkemungkinan (terutama dengan aktiviti transaminase yang tinggi semasa kemasukan), kursus penuh terapi acetylcysteine diberikan.

Acetylcysteine adalah sama berkesan apabila diberikan secara intravena dan secara lisan. Secara intravena, ubat ini diberikan sebagai infusi berterusan. Dos pemuatan 150 mg/kg dalam 200 mL 5% glukosa atau larutan natrium klorida 0.9% diberikan selama 15 minit; kemudian dos penyelenggaraan 50 mg/kg dalam 500 mL 5% glukosa atau larutan natrium klorida 0.9% diberikan selama 4 jam; kemudian 100 mg/kg dalam 1000 mL 5% glukosa atau larutan natrium klorida 0.9% diberikan selama 16 jam. Apabila merawat kanak-kanak, pelarasan dos adalah perlu untuk mengurangkan jumlah isipadu cecair yang diberikan; perundingan dengan Pusat Kawalan Racun adalah disyorkan.

Dos pemuatan acetylcysteine apabila diambil secara lisan ialah 140 mg/kg, kemudian 17 dos tambahan 70 mg/kg ditetapkan setiap 4 jam. Kerana rasa yang tidak menyenangkan, ubat ini ditetapkan dalam pencairan 1: 4 dengan minuman atau jus berkarbonat, tetapi penggunaannya masih boleh menyebabkan muntah. Jika muntah berlaku, antiemetik boleh ditetapkan; jika muntah berlaku dalam masa 1 jam selepas mengambil ubat antiemetik, ia diambil semula.

Rawatan kegagalan hati adalah menyokong. Pesakit dengan kegagalan hati fulminan mungkin memerlukan pemindahan hati.

Ramalan

Dengan rawatan yang sesuai, kematian adalah rendah. Menjelang 24-48 jam, tanda prognostik yang buruk termasuk:

• pH <7.3 selepas terapi infusi yang mencukupi;
• INR>3;
• kreatinin >2.6;
• ensefalopati hepatik peringkat III (kekeliruan dan mengantuk, keadaan separuh sedar) atau peringkat IV (stupor dan koma);
• hipoglikemia dan trombositopenia.

Parameter di atas diperiksa 24 dan 48 jam selepas keracunan. Keracunan paracetamol akut tidak membawa kepada perkembangan sirosis hati.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]