Kesakitan dalam polyneuropathy diabetik

Polneuropati diabetes adalah komplikasi diabetes mellitus yang kerap. Varian kerosakan yang paling kerap berlaku kepada sistem saraf perifer di diabetes mellitus adalah sensori simetri sensitif dan sensorimotor polyneuropathies. Bentuk polneuropati yang sama sering disertai oleh sindrom kesakitan. Polneuropati diabetes adalah punca kesakitan neuropatik. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Epidemiologi

Menurut kebanyakan pengarang, kejadian sindrom kesakitan di polneuropati diabetik mencapai 18-20%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Patogenesis

Mekanisme patogenetik perkembangan polyneuropathy diabetik adalah kompleks dan multifactorial. Hyperglycemia yang disebabkan oleh diabetes mellitus menyebabkan gangguan metabolik seperti pengumpulan intracellular sorbitol, glikasi protein yang berlebihan, tekanan oksidatif, yang mengganggu struktur dan fungsi neuron. Sel endothelial juga rosak, yang membawa kepada disfungsi mikrobekular. Membangunkan akibat hipoksia dan iskemia, lebih banyak mengaktifkan proses tekanan oksidatif dan kerosakan saraf. Mekanisme patogenetik yang penting untuk pembangunan polyneuropathy diabetik juga dianggap sebagai kekurangan faktor neurotropik.

Berkenaan dengan mekanisme perkembangan sakit pada poliuropati diabetes, faktor utama adalah kerosakan pada gentian deria sensitif yang memberikan kepekaan rasa sakit. Mekanisme penting adalah mekanisme kepekaan periferi dan sentral, penjanaan denyutan dari saraf ektopik saraf yang terjejas, ungkapan berlebihan saluran natrium, dsb.

[16], [17], [18], [19]

Gejala kesakitan dalam polyneuropathy diabetik

Sindrom nyeri pada polyneuropathy diabetik dicirikan oleh gabungan fenomena deria positif dan negatif. Aduan tipikal - rasa kesemutan dan kebas pada kaki dan kaki, semakin bertambah pada waktu malam. Pada masa yang sama, pesakit mungkin mengalami sakit tajam, menembak, berdenyut dan membakar. Dalam sesetengah pesakit, allodynia dan hyperesthesia diperhatikan. Kesemua gangguan di atas dikaitkan dengan gejala sensori positif kesakitan neuropathic. Gejala-gejala negatif termasuk hipoesthesia sakit dan suhu, yang pada peringkat awal penyakit itu dinyatakan dengan sederhana dan dilokalisasikan di bahagian-bahagian kaki yang jauh, tetapi secara beransur-ansur menyebar secara proksimal dan boleh terjadi di tangan. Refleks tendon, sebagai peraturan, dikurangkan, dan kelemahan otot adalah terhad kepada otot-otot kaki.

Kurang kerap, kesakitan boleh berlaku dengan neuropati asimetrik diabetes, disebabkan oleh proses vasculitik dalam epineurium. Bentuk ini biasanya berkembang pada orang tua dengan diabetes mellitus yang ringan (selalunya tidak didiagnosis). Sakit berlaku di bahagian bawah atau di bahagian sendi pinggul dan merebak kaki di satu sisi. Dalam kes ini, perhatikan kelemahan dan penurunan berat badan otot pinggul, pelvis di sisi yang sama. Pemulihan biasanya baik, tetapi tidak selalu lengkap.

Radiculopathy thoraco-lumbar diabetik dicirikan oleh kesakitan dalam kombinasi dengan hyperesthesia dan hypesthesia kulit di kawasan pemuliharaan akar yang terjejas. Bentuk polyneuropathy diabetik ini sering berkembang pada pesakit-pesakit tua dengan sejarah diabetes yang panjang dan, sebagai peraturan, cenderung untuk memperlambat pemulihan fungsi.

Dengan peningkatan ketara dalam kepekatan glukosa dalam darah (ketoasidosis), neuropati sakit akut boleh berkembang, diwujudkan oleh kesakitan yang teruk dan penurunan berat badan. Sangat dinamakan allodynia dan hyperalgesia, dan defisit deria dan motor adalah minima.

Rawatan kesakitan dalam polyneuropathy diabetik

Rawatan polyneuropathy diabetes melibatkan 2 arah - pengurangan sindrom kesakitan (terapi gejala) dan pemulihan fungsi saraf yang terjejas (terapi pathogenetic). Dalam kes kedua, asid thioctic, benfotiamine, faktor pertumbuhan saraf, reductase inhibitor aldose, protein kinase C et al. Terapi Pathogenetic adalah kritikal dan sebahagian besarnya menentukan prognosis, tetapi pada masa yang sama, ia tidak biasanya diiringi oleh peningkatan klinikal yang pesat (memerlukan kursus berulang panjang ) dan mempunyai sedikit kesan kepada kesakitan, yang sering menjadi faktor utama mengurangkan kualiti hidup pesakit. Oleh itu, pada pesakit dengan sindrom kesakitan selari terapi gejala bertujuan untuk melegakan kesakitan neuropathic.

Untuk melegakan kesakitan neuropathic dalam polyneuropathy diabetes dengan menggunakan pelbagai kaedah bukan farmakologi (penyahmampatan pembedahan saraf peroneal, terapi laser, akupunktur, terapi magnet, biofeedback, electroneurostimulation transcutaneous), tetapi keberkesanannya setakat ini masih belum terbukti, rawatan supaya asas adalah ubat - ubat antikemurungan, anticonvulsants, opioid dan anestetik tempatan. Ia perlu ditekankan bahawa analgesik mudah dan NSAID tidak berkesan untuk sakit neuropathic.

• Dari antidepresan paling berkesan amitriptyline (25-150 mg / hari). Mengesyorkan memulakan rawatan dengan dos yang rendah (10 mg / hari), yang secara beransur-ansur meningkat. Pada masa yang sama, selain daripada menghalang reuptake norepinephrine dan serotonin, amitriptyline (dan antidepresan tricyclic lain) blok reseptor m-cholinergic postsynaptic dan alpha1-adrenoceptors dan reseptor gistaminovge, menyebabkan beberapa kesan yang tidak diingini (mulut kering, sinus tachycardia, sembelit, pengekalan kencing, kekeliruan, kemerosotan ingatan, sifat tidur, hypotension orthostatic, pening). Antidepresan tricyclic harus digunakan dengan berhati-hati pada pesakit dengan penyakit jantung, glaukoma, kencing, atau gangguan autonomi. Dalam pesakit tua, ia boleh menyebabkan ketidakseimbangan dan gangguan kognitif. Terpilih inhibitor serotonin reuptake mempunyai kesan sampingan yang kurang, tetapi ujian klinikal dijalankan pada pesakit dengan kesakitan neuropathic daripada polyneuropathy diabetes (fluoxetine, paroxetine) telah menunjukkan hanya keberkesanan terhad. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, ia membuktikan keberkesanan kelas lain antidepresan seperti venlafaxine dan duloxetine.
• Keberkesanan anticonvulsan generasi 1 dalam rawatan sakit neuropatik dikaitkan dengan keupayaan mereka untuk menghalang saluran natrium dan menghalang aktiviti ektopik dalam neuron deria presinaptik. Apabila menyakitkan polyneuropathy diabetes bentuk carbamazepine berkesan dalam 63-70% kes, tetapi jika ia digunakan sering mempunyai kesan sampingan yang tidak diingini (pening, diplopia, cirit-birit, gangguan kognitif). Sejumlah kajian telah menunjukkan kesan positif apabila menggunakan phenytoin dan asid valproic. Pengalaman dengan polyneuropathy diabetes anticonvulsants generasi kedua secara keseluruhan adalah sangat terhad. Data mengenai keberkesanan topiramate, oxcarbazepine, lamotrigine adalah sedikit dan bertentangan. Keputusan yang boleh dipercayai diperoleh dengan gabapentin dan pregabalin. Keberkesanan pregabalin dalam rawatan kesakitan neuropatik pada orang dewasa ditunjukkan dalam 9 percubaan klinik terkawal (durasi kemasukan - sehingga 13 minggu). Mekanisme tindakan gabapentin dan pregabalin didasarkan pada mengikat kepada subunit ₂ sigma potensi saluran kalsium dependen dari neuron deria periferal. Ini membawa kepada pengurangan kemasukan kalsium ke dalam neuron, menyebabkan aktiviti ektopik dikurangkan dan pembebasan mediator kesakitan utama (glutamat, norepinefrin dan bahan P). Kedua-dua ubat ini mempunyai toleransi yang baik. Kesan sampingan yang paling biasa adalah pening (21.1%) dan mengantuk (16.1%). Berdasarkan uji klinikal yang dijalankan secara rawak, cadangan praktikal untuk penggunaan ubat-ubatan ini dalam rawatan sindrom kesakitan neuropathic adalah dicadangkan. Gabapentin perlu ditetapkan pada dos 300 mg / hari dan secara beransur-ansur meningkatkannya kepada 1800 mg / hari (jika perlu - sehingga 3600 mg / hari). Pregabalin tidak seperti gabapentin mempunyai farmakokinetik linear, dos bermula 150 mg / hari, jika perlu, dos selepas 1 minggu dapat ditingkatkan menjadi 300 mg / hari. Dos maksimum ialah 600 mg / hari.
• Kemungkinan untuk menggunakan opioid adalah terhad disebabkan oleh risiko komplikasi berbahaya, serta pergantungan mental dan fizikal. Itulah sebabnya mereka tidak menemui aplikasi luas dalam rawatan polyneuropathy diabetik yang menyakitkan. Dalam 2 ujian terkawal rawak, keberkesanan tramadol (400 mg / hari) telah terbukti, ubat ini mengurangkan kesakitan dan meningkatkan aktiviti sosial dan fizikal. Tramadol mempunyai pertalian yang rendah untuk reseptor opioid mu dan juga merupakan penghambat pemulihan serotonin dan norepinefrin. Menurut banyak penyelidik, kemungkinan penyalahgunaan tramadol jauh lebih rendah daripada opioid lain. Kesan sampingan yang paling biasa adalah pening, loya, sembelit, mengantuk dan hipotensi ortostatik. Untuk mengurangkan risiko kesan sampingan dan ketergantungan, tramadol perlu dimulakan dengan dos yang rendah (50 mg 1-2 kali sehari). Sekiranya perlu, dos meningkat setiap 3-7 hari (dos maksimum adalah 100 mg 4 kali sehari, untuk pesakit tua - 300 mg / hari).
• Data klinikal mengenai penggunaan anestetik tempatan (patch dengan lidocaine) dalam kesakitan diabetik neuropatik dihadkan kepada kajian-label terbuka. Perlu diingatkan bahawa aplikasi anestetik tempatan boleh mengurangkan kesakitan hanya di tempat permohonan, iaitu, penggunaannya adalah dinasihatkan pada pesakit yang mempunyai kesakitan yang kecil. Jelas, untuk cadangan yang lebih tepat mengenai penggunaan anestetik tempatan, kajian tambahan yang diperlukan diperlukan. Capsaicin adalah anestetik tempatan yang diperoleh dari buah lada panas merah atau lada cili. Adalah dipercayai bahawa mekanisme tindakan capsaicin didasarkan pada pengurangan stok bahan P pada ujung saraf deria periferal. Dalam satu kajian, permohonan capsaicin tempatan (dalam masa 8 minggu) dibenarkan mengurangkan kesakitan rasa sakit sebanyak 40%. Perlu diingatkan bahawa dengan permohonan pertama capsaicin, sakit sering dipergiatkan. Kesan sampingan yang paling biasa adalah kemerahan, sensasi membakar dan kesemutan di tempat permohonan capsaicin. Secara amnya, dengan mengambil kira kriteria ubat berasaskan bukti sebagai ubat pertama untuk rawatan sakit pada polyneuropathy diabetik, gabapentin atau pregabalin boleh disyorkan. Untuk ubat barisan kedua, antidepresan (duloxetine, amitriptyline) dan tramadol boleh dimasukkan. Pengalaman praktikal menunjukkan bahawa dalam beberapa kes polypharmacotherapy rasional adalah suai manfaat. Dalam hal ini, kombinasi yang paling boleh diterima anticonvulsant (gabapentin atau pregabalin), antidepresan (duloxetine, venlafaxine atau amitriptyline) dan tramadol.

Pencegahan

Keadaan utama untuk mencegah perkembangan polyneuropathy dianggap normoglikemia, tetapi tidak dapat dicapai dalam semua kes, oleh sebab itu, penyakit itu, sebagai peraturan, mempunyai kursus progresif. 

[20], [21], [22], [23],