Sakit polineuropati diabetes

Polineuropati diabetik adalah komplikasi biasa diabetes mellitus. Varian kerosakan sistem saraf periferi yang paling biasa dalam diabetes mellitus ialah deria simetri distal dan polineuropati sensorimotor. Bentuk polineuropati yang sama ini paling kerap disertai dengan sindrom kesakitan. Polineuropati diabetik adalah penyebab paling biasa kesakitan neuropatik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologi

Menurut kebanyakan penulis, kekerapan sindrom kesakitan dalam polineuropati diabetik mencapai 18-20%.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogenesis

Mekanisme patogenetik pembangunan polineuropati diabetik adalah kompleks dan pelbagai faktor. Hiperglisemia yang disebabkan oleh diabetes mellitus menyebabkan gangguan metabolik seperti pengumpulan intraselular sorbitol, glikasi protein yang berlebihan, tekanan oksidatif, yang secara ketara mengganggu struktur dan fungsi neuron. Sel endothelial juga rosak, yang membawa kepada disfungsi mikrovaskular. Hipoksia dan iskemia yang terhasil mengaktifkan lagi proses tekanan oksidatif dan kerosakan saraf. Kekurangan faktor neurotropik juga dianggap sebagai mekanisme patogenetik yang penting untuk perkembangan polineuropati diabetik.

Bagi mekanisme perkembangan kesakitan dalam polineuropati diabetik, faktor utama dianggap kerosakan pada gentian deria halus yang memberikan sensitiviti kesakitan. Sangat penting ialah mekanisme pemekaan periferal dan pusat, penjanaan impuls daripada fokus ektopik saraf yang terjejas, ekspresi berlebihan saluran natrium, dsb.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Gejala sakit polineuropati diabetik

Sindrom kesakitan dalam polineuropati diabetik dicirikan oleh gabungan fenomena deria positif dan negatif. Aduan biasa adalah kesemutan dan kebas pada kaki dan tulang kering, yang semakin meningkat pada waktu malam. Pada masa yang sama, pesakit mungkin mengalami sakit yang tajam, menembak, berdenyut dan terbakar. Sesetengah pesakit mengalami allodynia dan hyperesthesia. Kesemua gangguan di atas diklasifikasikan sebagai gejala deria positif kesakitan neuropatik. Gejala negatif termasuk sakit dan hipoesthesia suhu, yang dinyatakan secara sederhana pada peringkat awal penyakit dan disetempat di bahagian distal kaki, tetapi apabila penyakit itu berlanjutan, ia merebak secara proksimal dan mungkin berlaku di lengan. Refleks tendon biasanya berkurangan, dan kelemahan otot terhad kepada otot kaki.

Kurang kerap, sakit mungkin berlaku dengan neuropati asimetri diabetes yang disebabkan oleh proses vaskulitis dalam epineurium. Bentuk ini biasanya berkembang pada orang tua dengan diabetes mellitus ringan (selalunya tidak didiagnosis). Kesakitan berlaku di bahagian bawah belakang atau di kawasan pinggul dan merebak ke bawah kaki pada satu sisi. Pada masa yang sama, kelemahan dan penipisan otot paha dan pelvis pada sisi yang sama dicatatkan. Pemulihan biasanya baik, tetapi tidak selalu lengkap.

Radikulopati thoracolumbar diabetes dicirikan oleh kesakitan yang digabungkan dengan hiperesthesia kulit dan hypoesthesia di kawasan pemuliharaan akar yang terjejas. Bentuk polineuropati diabetik ini sering berkembang pada pesakit tua dengan sejarah diabetes mellitus yang panjang dan, sebagai peraturan, cenderung melambatkan pemulihan fungsi.

Dengan peningkatan ketara dalam kepekatan glukosa darah (ketoasidosis), neuropati menyakitkan akut mungkin berkembang, ditunjukkan oleh sakit terbakar yang teruk dan penurunan berat badan. Allodynia dan hyperalgesia sangat ketara, dan defisit deria dan motor adalah minimum.

Rawatan sakit polineuropati diabetik

Rawatan untuk polineuropati diabetik melibatkan dua arah - mengurangkan keterukan sindrom kesakitan (terapi gejala) dan memulihkan fungsi saraf yang terjejas (terapi patogenetik). Dalam kes kedua, asid thioctic, benfotiamine, faktor pertumbuhan saraf, perencat aldose reduktase, perencat protein kinase C, dan lain-lain digunakan. Terapi patogenetik adalah sangat penting dan sebahagian besarnya menentukan prognosis, tetapi pada masa yang sama ia biasanya tidak disertai dengan peningkatan klinikal yang cepat (kursus berulang jangka panjang diperlukan) dan mempunyai sedikit kesan pada sindrom kesakitan, yang sering menjadi faktor utama yang mengurangkan kualiti hidup pesakit. Oleh itu, pada pesakit dengan sindrom kesakitan, terapi simptomatik dijalankan secara selari, bertujuan untuk melegakan kesakitan neuropatik.

Untuk melegakan kesakitan neuropatik dalam polineuropati diabetik, pelbagai kaedah bukan ubat digunakan (penyahmampatan pembedahan saraf peroneal, terapi laser, akupunktur, terapi magnet, biofeedback, neurostimulasi elektrik transcutaneous), tetapi keberkesanannya masih belum terbukti sehingga kini, jadi asas rawatan adalah terapi ubat - antidepresan, antikonvulsan, opioid dan anestetik tempatan. Perlu ditekankan terutamanya bahawa analgesik mudah dan NSAID tidak berkesan untuk sakit neuropatik.

• Daripada antidepresan, amitriptyline (25-150 mg/hari) adalah yang paling berkesan. Adalah disyorkan untuk memulakan rawatan dengan dos yang rendah (10 mg / hari), yang secara beransur-ansur meningkat. Pada masa yang sama, sebagai tambahan untuk menyekat pengambilan semula norepinephrine dan serotonin, amitriptyline (dan antidepresan trisiklik lain) menyekat reseptor m-kolinergik postsinaptik, serta reseptor alpha1-adrenergik dan reseptor histamin, yang menyebabkan beberapa kesan yang tidak diingini (mulut kering, takikardia sinus, sembelit, sembelit, sembelit, sembelit, sembelit. hipotensi ortostatik, pening). Antidepresan trisiklik harus digunakan dengan berhati-hati pada pesakit dengan patologi jantung, glaukoma, pengekalan kencing atau gangguan autonomi. Pada pesakit tua, mereka boleh menyebabkan ketidakseimbangan dan gangguan kognitif. Inhibitor pengambilan semula serotonin terpilih mempunyai kesan sampingan yang lebih sedikit, tetapi ujian klinikal yang dijalankan ke atas pesakit yang mengalami sakit neuropatik dalam polineuropati diabetik (fluoxetine, paroxetine) hanya menunjukkan keberkesanan yang terhad. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, kelas antidepresan lain, seperti venlafaxine dan duloxetine, telah terbukti berkesan.
• Keberkesanan antikonvulsan generasi pertama dalam rawatan sakit neuropatik dikaitkan dengan keupayaan mereka untuk menyekat saluran natrium dan menghalang aktiviti ektopik dalam neuron deria presinaptik. Dalam bentuk polyneuropathy diabetes yang menyakitkan, carbamazepine berkesan dalam 63-70% kes, tetapi penggunaannya sering menyebabkan kesan sampingan yang tidak diingini (pening, diplopia, cirit-birit, gangguan kognitif). Beberapa kajian telah menyatakan kesan positif apabila menggunakan fenitoin dan asid valproik. Pengalaman dengan penggunaan antikonvulsan generasi kedua dalam polineuropati diabetik secara amnya sangat terhad. Data tentang keberkesanan topiramate, oxcarbazepine, lamotrigin adalah sedikit dan bercanggah. Keputusan yang menggalakkan telah diperolehi untuk gabapentin dan pregabalin. Keberkesanan pregabalin dalam rawatan sakit neuropatik pada orang dewasa telah ditunjukkan dalam 9 ujian klinikal terkawal (tempoh pentadbiran - sehingga 13 minggu). Mekanisme tindakan gabapentin dan pregabalin adalah berdasarkan pengikatan kepada subunit α2 _sigma saluran kalsium yang bergantung kepada potensi neuron deria periferal. Ini membawa kepada penurunan kemasukan kalsium ke dalam neuron, mengakibatkan penurunan dalam aktiviti ektopik dan pembebasan mediator kesakitan utama (glutamat, norepinephrine dan bahan P). Kedua-dua ubat ini boleh diterima dengan baik. Kesan sampingan yang paling biasa ialah pening (21.1%) dan mengantuk (16.1%). Berdasarkan ujian klinikal rawak, cadangan praktikal untuk penggunaan ubat-ubatan ini dalam rawatan sindrom kesakitan neuropatik dicadangkan. Gabapentin perlu ditetapkan pada dos 300 mg / hari dan secara beransur-ansur meningkat kepada 1800 mg / hari (jika perlu - sehingga 3600 mg / hari). Pregabalin, tidak seperti gabapentin, mempunyai farmakokinetik linear, dos permulaannya ialah 150 mg / hari, jika perlu, dos boleh ditingkatkan kepada 300 mg / hari selepas 1 minggu. Dos maksimum ialah 600 mg / hari.
• Penggunaan opioid adalah terhad kerana risiko mendapat komplikasi berbahaya, serta pergantungan mental dan fizikal. Itulah sebabnya mereka tidak digunakan secara meluas dalam rawatan polineuropati diabetik yang menyakitkan. Dua ujian terkawal rawak telah membuktikan keberkesanan tramadol (400 mg/hari) - ubat itu mengurangkan keterukan kesakitan dengan ketara dan meningkatkan aktiviti sosial dan fizikal. Tramadol mempunyai pertalian rendah untuk reseptor mu opioid dan juga merupakan perencat pengambilan semula serotonin dan norepinefrin. Menurut ramai penyelidik, kemungkinan penyalahgunaan tramadol jauh lebih rendah daripada opioid lain. Kesan sampingan yang paling biasa ialah pening, loya, sembelit, mengantuk dan hipotensi ortostatik. Untuk mengurangkan risiko kesan sampingan dan pergantungan, tramadol harus dimulakan dengan dos yang rendah (50 mg 1-2 kali sehari). Sekiranya perlu, dos meningkat setiap 3-7 hari (dos maksimum - 100 mg 4 kali sehari, untuk pesakit tua - 300 mg / hari).
• Data klinikal mengenai penggunaan anestetik tempatan (lidocaine patch) untuk sakit diabetik neuropatik adalah terhad kepada kajian terbuka. Perlu diingat bahawa penggunaan anestetik tempatan boleh mengurangkan kesakitan hanya di tapak permohonan, iaitu penggunaannya adalah dinasihatkan pada pesakit dengan kawasan pengedaran kesakitan yang kecil. Jelas sekali, cadangan yang lebih tepat untuk penggunaan anestetik tempatan memerlukan kajian terkawal tambahan. Capsaicin adalah anestetik tempatan yang diperoleh daripada buah lada merah atau lada cili. Adalah dipercayai bahawa mekanisme tindakan capsaicin adalah berdasarkan pengurangan bahan P dalam hujung saraf deria periferal. Dalam satu kajian, penggunaan capsaicin tempatan (selama 8 minggu) mengurangkan keterukan kesakitan sebanyak 40%. Perlu diingatkan bahawa kesakitan sering bertambah apabila capsaicin pertama kali digunakan. Kesan sampingan yang paling biasa ialah kemerahan, pedih, dan kesemutan di tempat penggunaan capsaicin. Secara umum, dengan mengambil kira kriteria ubat berasaskan bukti, gabapentin atau pregabalin boleh disyorkan sebagai ubat barisan pertama untuk rawatan sindrom kesakitan dalam polineuropati diabetik. Ubat baris kedua termasuk antidepresan (duloxetine, amitriptyline) dan tramadol. Pengalaman praktikal menunjukkan bahawa dalam beberapa kes rasional polypharmacotherapy adalah dinasihatkan. Dalam hal ini, yang paling boleh diterima ialah gabungan anticonvulsant (gabapentin atau pregabalin), antidepresan (duloxetine, venlafaxine atau amitriptyline) dan tramadol.

Pencegahan

Keadaan utama untuk mencegah perkembangan polineuropati dianggap sebagai normoglycemia, tetapi tidak mungkin untuk mencapainya dalam semua kes, oleh itu penyakit itu, sebagai peraturan, mempunyai kursus progresif.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]