Nebroblastoma

Nephroblastoma adalah tumor ganas embrio kongenital buah pinggang.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologi

Insiden nefroblastoma. Berbanding dengan tumor pepejal malignan yang lain, agak tinggi - 7-8 kes setiap 1 juta kanak-kanak di bawah umur 14 tahun setahun. Risiko berkontrak nephroblastoma mempunyai 1 dalam 8000-10 000 kanak-kanak. Tumor dikesan terutamanya pada usia 1-6 tahun. Pesakit yang berumur lebih daripada 6 tahun membentuk kira-kira 15%.

Dalam 5-10% kes, nefroblastoma dua hala didiagnosis. Kekalahan buah pinggang kedua bukanlah hasil daripada metastasis, tetapi manifestasi tumor utama-berganda. Nefroblastoma dua hala nyata lebih awal daripada satu segi: purata diagnosis umur adalah 15 bulan dan 3 tahun, masing-masing.

[9], [10], [11], [12], [13]

Punca nephroblastoma

Nephroblastoma berlaku semasa embriogenesis akibat pelanggaran penanda buku dan pembezaan tisu buah pinggang. Sehingga sepertiga pesakit dengan nefroblastoma juga mempunyai kecacatan perkembangan yang berkaitan dengan gangguan embriogenesis lain, sementara nefroblastoma boleh bertindak sebagai bahagian penting dari beberapa sindrom keturunan. Kemunculan nefroblastoma dan kecacatan perkembangan dikaitkan dengan kesan semasa embriogenesis satu faktor di mana tisu janin bertindak balas dengan pelbagai gangguan.

Nephroblastoma dan sindrom keturunan

Kecacatan kongenital telah direkodkan dalam 12-15% daripada kes-kes nephroblastoma. Selalunya mendedahkan keabnormalan seperti Aniridia, hemihypertrophy, sindrom Beckwith-Wiedemann, kecacatan sistem urogenital (WAGR-Syndrome, sindrom Denys-Drash), kecacatan sistem otot, hamartomas (hemangiomas, pelbagai bare, "kopi noda" di kulit), dan lain-lain

Aniridia kongenital direkodkan dalam 1 daripada 70 pesakit dengan nefroblastoma. Dalam kes ini, sepertiga kanak-kanak dengan aniridia spontan kemudiannya mengembangkan nephroblastoma. Dengan nefroblastoma, katarak, glaukoma kongenital, microcephaly, perkembangan psikomotor yang tertunda, dismorfisme craniofacial juga dapat dikesan. Anomali gegelung, keterlambatan pertumbuhan, cryptorchid, hypospadias, buah pinggang kuda. Keabnormalan kromosom dalam kes sedemikian ditunjukkan dengan penghapusan di lengan pendek kromosom 11 (Pr13) - WT-1 gen.

Hemihypertrophy kongenital yang paling sering digabungkan dengan nephroblastoma, tetapi juga boleh digabungkan dengan tumor korteks adrenal, hati tumor hamartomas, neurofibromatosis, Russell Silver sindrom (kerdil).

Sindrom Beckwith-Wiedemann menjelma janin buah pinggang hyperplastic vistseromegaliey, korteks adrenal, pankreas, gonad, dan hati, macroglossia, kecacatan dinding anterior abdomen (omphalocele, hernia pusat, diastasis recti) hemihypertrophy, microcephaly, psikomotor terencat,  hipoglisemia, selepas bersalin gigantisme somatik, kecacatan auricle. Sindrom ini digabungkan bukan sahaja dengan nephroblastoma, tetapi juga dengan tumor lain embrio: neuroblastoma, rhabdomyosarcoma, hepatoblastoma, teratoblastomoy. Kira-kira 20% daripada pesakit dengan sindrom Beckwith-Wiedemann membangunkan nephroblastoma dua hala dengan pertumbuhan tumor segerak atau metachronous. Lokus gen yang bertanggungjawab untuk sindrom Beckwith-Wiedemann, terletak pada kromosom 11r5 (WT-2 gen).

Kanak-kanak terdedah kepada nephroblastoma (Aniridia kongenital, hemihypertrophy kongenital. Sindrom Beckwtth-Wiedetnann), hendaklah tertakluk kepada ultrasound pemeriksaan setiap 3 bulan sehingga umur 6 tahun.

Anomali sistem urogenital (ladam buah pinggang, displasia buah pinggang, hypospadias, cryptorchidism, dua kali ganda sistem mengumpul buah pinggang, penyakit buah pinggang fibrosis) juga dikaitkan dengan mutasi pada kromosom 11 dan boleh digabungkan dengan nephroblastoma.

Sindrom WAGR (nefroblastoma, aniridia, kecacatan sistem genitouriner, perkembangan psikomotor yang tertunda) dikaitkan dengan penghapusan kromosom 11p13 (gen WT-1). Ciri sindrom WAGR adalah perkembangan kegagalan buah pinggang.

Sindrom Denys-Drash (nephroblastoma, glomerulopathy, malformations sistem genitourinary) juga dikaitkan dengan mutasi titik di lokus 11p13 (WT-1 gen).

Malformasi sistem muskuloskeletal (kelab kaki, dislokasi pinggul kongenital, patologi kongenital tulang rusuk, dan lain-lain) dikesan dalam 3% pesakit dengan nefroblastoma.

Sindrom Ferlmann, Sotos, Stmpson-Golaby-Behemel - sindrom yang dipanggil pertumbuhan berlebihan, dimanifestasikan dalam pranatal pesat dan pembangunan selepas bersalin sebagai macroglossia, nefromegalii, macrosomia. Dengan sindrom ini, kedua-dua nefroblastoma dan nephroblastomatosis boleh berkembang - kegigihan tisu ginjal embrio (blastema), yang lebih kerap dua hala. Kekerapan nefroblastomatosis adalah kira-kira 20-30 kali lebih tinggi daripada kejadian nefroblastoma. Nefroblasmosis berpotensi dapat berkembang menjadi nefroblastoma, pemeriksaan ultrasound yang dinamik diperlukan.

[14], [15], [16]

Gejala nephroblastoma

Nephroblastoma boleh tersembunyi untuk masa yang lama. Selama berbulan atau tahun, tidak ada keabnormalan dalam perkembangan kanak-kanak - sepanjang tempoh ini, tumor tumbuh perlahan-lahan. Kemudian kadar peningkatan tumor meningkat - dari saat ini pertumbuhan pesat nefroblastoma bermula. Simptom utama adalah kehadiran pembentukan terasa di rongga perut.

Sebagai peraturan, kesejahteraan subjektif kanak-kanak masih memuaskan. Sejak sebelum mencapai nefroblastoma saiz tertentu tidak menyebabkan ketidakselesaan, kanak-kanak mungkin tidak memberi perhatian kepada tumor atau menyembunyikannya dari ibu bapa. Biasanya, ibu bapa sendiri, sebagai peraturan, semasa mandi dan menukar pakaian, mengesan asimetri perut dan tumor yang dapat dirasakan di dalam anak. Walau bagaimanapun, walaupun tumor besar, sehingga ia menyebabkan asimetri dan peningkatan dalam perut, tidak dapat disedari.

Ketoksikan yang ditandakan, sebagai peraturan, hanya dalam kes-kes yang diabaikan. Tidak lebih dari 25% pesakit mengamati gejala seperti macrogematuria yang disebabkan oleh pecah subkapsular nefroblastoma, dan hipertensi yang berkaitan dengan hiperenemia.

Nephroblastoma dicirikan oleh metastasis hematogen dan limfatik. Manakala metastasis limfogenus lebih awal. Nodus limfa rosak di pintu-pintu ginjal, nod para-aorta dan kelenjar limfa pintu gerbang hati. Dengan nefroblastoma, anda boleh melihat trombus tumor dalam vena cava inferior.

Borang

Struktur histologi dan klasifikasi histologi

Nephroblastoma berasal dari blastema metanephal primitif dan dicirikan oleh heterogen histologi. Kira-kira 80% daripada kes-kes nephroblastoma merupakan varian klasik, atau tiga fasa tumor yang dipanggil, terdiri daripada sel-sel tiga jenis: epitelium, blastema dan stromal. Juga, jenis epitel kebanyakannya didominasi, kebanyakannya adalah blastema dan kebanyakan jenis stroma yang terdapat pada tumor ini, manakala kandungan salah satu komponen harus sekurang-kurangnya 65%. Beberapa tumor boleh biphasic dan juga monophasic.

Pementasan histologi untuk Smldr / Harms melibatkan peruntukan tiga darjah keganasan tumor buah pinggang pada kanak-kanak yang berkaitan dengan prognosis penyakit (Jadual 66-1).

[17], [18], [19], [20]

Pementasan klinikal

Pada masa ini, Kumpulan SIOP (Eropah) dan NWTS (Amerika Utara) menggunakan satu sistem untuk membuat nefroblastoma.

• Saya peringkat - tumor dilokalisasi dalam buah pinggang, mungkin penyingkiran lengkap.
• Tahap II - tumor merebak di luar buah pinggang, mungkin penyingkiran lengkap;
  • percambahan kapsul buah pinggang dengan merebak ke selulosa perikardium dan / atau buah pinggang:
  • kekalahan nodus limfa serantau (tahap IIN +);
  • kekalahan kapal adrenal;
  • penglibatan ureter.
• Tahap III - tumor menyebar di luar buah pinggang, mungkin tidak lengkap
  • hapus:
  • dalam kes biopsi incisional atau aspirasi;
  • pecah pra atau intraoperatif;
  • metastasis per peritoneum:
  • lesi nodus limfa intra-perut, dengan pengecualian serantau (tahap III N +):
  • pengaliran tumor ke rongga perut;
  • penyingkiran bukan radikal.
• Peringkat IV - kehadiran metastasis jauh.
• Tahap V - nephroblastoma dua hala.

[21]

Diagnostik nephroblastoma

Rabaan abdomen apabila ia dikesan dalam pembentukan tumor harus dilakukan dengan berhati-hati, akibat pecah trauma yang berlebihan boleh berlaku dengan pembangunan neoplastic pseudocapsule pendarahan intraabdominal dan jumlah sel-sel tumor mengikut kekuatan rongga abdomen. Atas alasan yang sama, kanak-kanak dengan nefroblastome perlu memerhatikan rejim pelindung (rehat, pencegahan jatuh dan lebam).

Nefroblasgomy topeng yang paling biasa - riket. Tanda-tanda umum riket dan nefroblastoma adalah peningkatan dalam perut dan pembukaan apertur bawah toraks. Tanda-tanda keracunan tumor (pucat, kebencian, selera makan yang tidak enak, penurunan berat badan) juga boleh disalah anggap tanda-tanda riket.

Seperti semua tumor malignan yang lain, diagnosis nefroblastoma adalah berdasarkan penemuan morfologi. Walau bagaimanapun, berkaitan dengan nefroblastoma, pengecualian boleh dibuat kepada peraturan biopsi sebelum permulaan chemoradiotherapy. Semasa integriti biopsi pelanggaran berlaku pseudocapsule, dan dilampirkan dalam satu detritus pseudocapsule tumor mempunyai watak benyek bertaburan di seluruh abdomen, yang meningkatkan kelaziman tumor, peringkat klinikal perubahan penyakit (secara automatik diterjemahkan dalam langkah III), dan menjadi lebih teruk prognosis. Oleh itu, dalam pesakit di bawah umur 16 tahun disahkan menghidap set nephroblastoma pada kajian konservatif, tidak termasuk aspirasi dan biopsi intsiznonnuyu. Ini difasilitasi dengan adanya tanda diagnostik jelas nefroblastoma, mengurangkan kesilapan diagnostik kepada minimum yang tidak penting.

Pada masa yang sama, protokol American NWTS menyediakan untuk penyingkiran awal daripada biopsi tumor buah pinggang atau beliau, walaupun resectability ragu. Selaras dengan strategi NWTS, pendekatan ini mengelakkan kesilapan diagnosis konservatif dan untuk menjalankan audit menyeluruh rongga perut, menghapuskan atau mencari nod terjejas metastatik limfa dan tumor buah pinggang bertentangan (untuk data NWTS, 30% daripada nephroblastoma tumor dua hala buah pinggang kedua tidak boleh digambarkan dengan kaedah diagnostik konservatif).

Diagnosis tumpuan utama tumor adalah berdasarkan pencarian tanda-tanda tipikal nefroblastoma dan pengecualian penyakit lain. Lingkaran diagnosis bingkisan termasuk cacat buah pinggang, hidronephrosis, tumor neurogenik dan tumor lain ruang retroperitoneal, tumor hati.

Penyelidikan makmal dan instrumental

Ultrasound rongga abdomen. Apabila ultrasound dikesan, pembentukan tidak seragam yang berasal dari buah pinggang berkait rapat dengan sisa-sisa ginjal yang dimusnahkan. Trombus tumor dalam vena cava inferior boleh divisualisasikan. Dengan tumor yang berasal dari organ lain, buah pinggang akan bercampur, cacat. Apabila hidronephrosis dengan ultrasound mendedahkan pengembangan sistem pengumpulan buah pinggang, penipisan parenchymanya.

Urogs ekskresi mendedahkan dalam kajian bayang-bayang pembentukan tumor, menolak gelung usus. Dalam gambar-gambar berikutnya, sama ada buah pinggang "bisu" atau kecacatan, anjakan sistem kaliks dan pelvis buah pinggang dan kelewatan dalam pemindahan medium kontras dikesan. Dalam kes tumor yang tidak muncul dari buah pinggang, urogin ekskresi mempunyai buah pinggang "bisu"

Tidak mengesan, kontras medium kontras tidak tipikal, tetapi biasanya pencampuran sistem kaliks dan pelvis buah pinggang dan ureter. Dengan hydronephrosis, pengembangan sistem cup-and-pelvis dan ubah bentuk "seperti koin" cawan sering diperhatikan, sering digabungkan dengan megaureter dan refluks vesicoureteral.

Pencitraan resonans komputer atau magnet mendedahkan kehadiran pembentukan tumor yang berasal dari buah pinggang, dan memberikan maklumat tambahan tentang kelaziman dan persatuan tumor dengan organ-organ di sekelilingnya.

Angiografi dilakukan dalam kes keraguan dalam diagnosis. Angiograms mendedahkan rangkaian saluran darah patologi, mendedahkan sumber bekalan darah - arteri renal (dengan jenis utama bekalan darah).

Secara angiografi dan dengan Doppler angioscanning dupleks warna, trombus tumor dapat dilihat di vena cava inferior.

Kajian radioisotop pada buah pinggang - renoscintigraphy - membolehkan untuk menilai kedua-dua fungsi buah pinggang, dan berasingan fungsi masing-masing.

Terutamanya penting ialah diagnosis pembezaan antara nefroblastoma dan neuroblastoma. Kerana gambaran klinikal dan diagnosis untuk tumor ini mungkin sangat serupa dalam beberapa kes. Oleh itu, dalam semua pesakit dengan diagnosis primer, myelogram diperiksa untuk mengecualikan metastasis neuroblastoma dalam sumsum tulang, dan juga mengkaji perkumuhan catecholamines dalam air kencing.

Dapatan mungkin metastasis termasuk dada X-ray (jika perlu - X-ray dikira tomografi (CT)], ultrasound abdomen dan retroperitoneum juga berfungsi untuk menilai metastasis mungkin dalam nodus limfa serantau, hati dan organ-organ dan tisu-tisu lain, serta exudate diagnostik dalam rongga abdomen .

[22], [23], [24]

Kajian mandatori dan tambahan pada pesakit yang disyaki nefroblastoma

Kajian mandatori

• Kajian fiskal penuh dengan penilaian status tempatan
• Ujian darah klinikal
• Analisis klinikal air kencing
• kimia darah (elektrolit, jumlah protein, ujian fungsi hati, kreatinin, urea, latdegidrogenaza, fosfat alkali, kalsium dan metabolisme fosforus) Pembekuan
• UEI rongga perut dan ruang retroperitoneal
• RCC (MRI) rongga perut dan ruang retroperitoneal dengan kontras intravena
• Radiografi rongga dada dalam lima unjuran (lurus, dua sisi, dua serong)
• Tulang tulang dari dua mata
• Pemeriksaan Renoscintigraphy terhadap air kencing ECG catecholamines
• EkoKG

Ujian diagnostik tambahan

• Sekiranya ada metastasis yang disyaki di dalam paru-paru dan prolaps tumor melalui diafragma - PKT rongga thoracic
• Sekiranya terdapat kecurigaan metastasis di dalam otak, serta dalam kes sarkoma sel yang jelas dan tumor rhabdoid buah pinggang - EchoEG dan PKT otak
• Ultrasound warna dupleks imbasan vena rongga perut dan ruang retroperitoneal
• Angiography
• Dengan kesukaran diagnosis pembezaan dengan tumor neurogenik - MIBG-scintigraphy.
• Dengan sarkoma sel yang jelas dari buah pinggang - sklerografi rangka

[25], [26]

Rawatan nephroblastoma

Nephroblastoma adalah tumor ganas pepejal yang pertama pada kanak-kanak, yang rawatannya dalam onkologi pediatrik mendapat keputusan yang menggalakkan. Pada masa ini, rawatan kompleks nefroblastoma sedang digunakan. Pelan rawatan termasuk kemoterapi, operasi radikal dalam jumlah nefroureterectomy tumor dan terapi radiasi.

Tumor dikeluarkan dari akses laparotomy medial. Pilihan mana-mana akses lain adalah kesilapan yang besar, kerana hanya pertengahan laparotomi menyediakan peluang yang mencukupi untuk semakan rongga perut, tumor-neuroneuretektomi dan penyingkiran nodus limfa yang dipengaruhi oleh metastase. Apabila tumor besar saiz, tumbuh ke organ-organ jiran (diafragma, hati), memerlukan thoracophrenicoparotomy. Tumor dikeluarkan dengan satu blok. Kita mesti memberi perhatian khusus kepada pencegahan pecah intraoperatif tumor, ligation awal buah pinggang. Banding (jahitan) dan menyeberangi ureter harus dilakukan selepas ia digerakkan setinggi mungkin. Ia adalah perlu untuk mengaudit buah pinggang kontralateral untuk mengecualikan lesi tumornya. Sekiranya tanda-tanda nodus limfa diperbesar di ruang retroperitoneal, para-aorta, mesenterik, di portal hati, nod iliac, mereka harus biopsi.

Pendekatan semasa untuk rawatan perisian nephroblastoma di Eropah dan Amerika Utara adalah sama dari segi tumornefroureterektomii dan yg membantu kemoterapi dan radioterapi. Perbezaan antara mereka berbaring di pra operasi kemoterapi (neoadjuvant) (kombinasi ubat-ubatan asas sitotoksik diambil gabungan vinkristiia dan dactinomycin. Kemoterapi Kes sebelum dilakukan dalam pesakit yang lebih tua daripada bulan umur b).

Di Amerika Syarikat dan Kanada, rawatan nefroblastoma secara tradisi dimulakan dengan pembedahan, tanpa kemoterapi pra-operasi. Pengecualian adalah tumor yang tidak dapat dirasakan dan trombus tumor dalam vena cava inferior. Dalam kes-kes ini, insisi atau aspirasi biopsi transkutaneus dilakukan.

Rawatan peringkat nephroblastoma

Secara tradisinya, dengan nefroblastoma dua hala, petunjuk untuk pembedahan adalah kemungkinan reseksi buah pinggang yang paling rendah. Rawatan pembedahan dilakukan dalam dua peringkat. Pada mulanya, reseksi dilakukan di dalam tisu sihat buah pinggang yang paling rendah dengan tumor, dan selepas beberapa minggu kedua, buah pinggang yang paling terpengaruh dikeluarkan. Keadaan yang perlu untuk melakukan peringkat kedua rawatan pembedahan adalah pengesahan fungsi yang mencukupi bagi buah pinggang yang paling tidak terjejas selepas reseksi.

Rawatan nefroblastoma dengan metastase jauh

Yang paling biasa adalah metastasis dalam paru-paru. Dengan reseksi mereka selepas chemoradiotherapy, stano atau toraksotomi dilakukan dengan penyingkiran metastasis pulmonari. Dalam kes rangsangan X-ray dan RCT mengenai regresi lengkap metastasis pulmonari, operasi dengan biopsi paru-paru di lokasi yang mencurigakan dilakukan.

Ramalan

Prognosis untuk nefroblastoma bergantung pada varian histologi (memperuntukkan bentuk morfologi yang menggalakkan dan tidak menyenangkan), umur (yang lebih muda kanak-kanak, lebih baik prognosis) dan tahap penyakit. Dengan varian histologi yang menggalakkan, sehingga 95% pesakit bertahan pada tahap I, pada II - sehingga 90%, pada III - sehingga 60%. Pada IV - sehingga 20%. Prognosis dengan varian histologi yang kurang baik adalah lebih teruk. Prognosis untuk tahap V bergantung kepada kemungkinan pemecatan salah satu buah pinggang yang terjejas.

[27]