Pendarahan paru-paru
Sindrom peredaran darah alveolar adalah pendarahan pulmonari yang berterusan atau berulang.
Sepanjang dekad yang lalu, kira-kira seratus bentuk nosologi yang berbeza telah diterangkan, yang rumit oleh pendarahan pulmonari (LC). Walau bagaimanapun, lebih sering pendarahan seperti ini didiagnosis dengan tuberkulosis pulmonari (40-66%), penyakit suppurative paru-paru (30-33%), kanser paru-paru (10-15%). Kadang-kadang lain, penyakit sistemik yang lebih jarang disertai dengan perkembangan pendarahan paru-paru. Sebelum menerima ubat antibakteria, kelebihan akibat pendarahan paru adalah 2%, pada masa ini 10-15%. Adalah dipercayai bahawa dengan kehilangan lebih daripada 600 ml darah dalam tempoh masa yang singkat (kurang daripada empat jam), kematian pesakit berlaku pada 70% kes.
Apa yang menyebabkan pendarahan paru-paru?
Capillaritis pulmonari terisolasi - mikroskopik vasculitis, terhad oleh kerosakan pada paru-paru; Satu-satunya manifestasi adalah pendarahan pulmonari alveolar, yang berlaku pada orang berusia 18-35 tahun.
Hemosiderosis pulmonari idiopatik adalah sindrom pendarahan alveolar diffuse, di mana ia tidak mungkin untuk mengenal pasti penyakit yang mendasari. Pendarahan paru-paru berlaku terutamanya pada kanak-kanak di bawah umur 10 tahun dan dipercayai disebabkan oleh kecacatan pada endothelium kapilari alveolar, mungkin disebabkan kerosakan autoimun.
Sesetengah penyakit ini juga boleh menyebabkan glomerulonephritis, dalam hal ini dikatakan bahawa pesakit mempunyai sindrom pulmonari-ginjal.
Sumber utama pendarahan paru-paru
- Aneurisma Rasmussen (aneurisma arteri pulmonari yang melalui arus tubercular).
- Urat varikos melalui tisu cirrhotic berserabut, peribronchial dan intraalveolar.
- Cawangan arteri pulmonari.
- Arteri bronkial.
- Anastomosis antara arteri pulmonari dan arteri bronkial.
- Plexus vaskular berdinding nipis (seperti hemangiomas) yang terbentuk di zon keradangan kronik dan pneumosklerosis.
- Kelenjar limfa bronchopulmonary yang meradang atau membungkuk, kehadiran mereka menyebabkan pembentukan nekrosis dinding vaskular.
- Diapedesis pendarahan paru-paru, yang terbentuk akibat kebolehtelapan kapilari terjejas akibat keradangan dinding vaskular atau pendedahan kepada toksin.
Pada masa ini, punca pendarahan paru tidak boleh dibezakan dengan jelas. Sumber utama pendarahan seperti itu adalah arteri bronkial, yang merupakan bagian dari lingkaran besar peredaran darah (berdasarkan bahan dari berbagai penerbitan). Seperti yang ditunjukkan oleh beberapa pakar, pendarahan paru-paru yang paling kerap berlaku dari sistem arteri pulmonari (bulatan kecil peredaran darah). Terdapat juga titik kompromi pandangan utama sumber pendarahan pulmonari dalam proses akut - arteri pulmonari, dan dalam kronik - bronkial. Dasar ketidaksepakatan adalah data mengenai kejadian LC yang sering terjadi dari anastomosis antara saluran pernafasan dan bronkial.
Seperti yang ditunjukkan oleh kajian, 90% daripada hasil maut pendarahan pulmonari dikaitkan dengan hipertensi pulmonari. Terhadap latar belakang hipertensi, terdapat pecahnya pembuluh sklerose dan aneurisme yang mengalami perubahan, yang membawa kepada beberapa kes untuk melanda pendarahan dan kematian berikutnya. Pada tahun 1939 di Auerbach Amerika Syarikat, disiasat aneurisme Rasmussen membuktikan bahawa pembentukan darah beku dalam kecacatan kapal dan penangkapan seterusnya pendarahan berlaku apabila darah beku mampu menahan tekanan tekanan darah.
Kebanyakan pakar mempunyai masalah dengan pendarahan paru-paru dengan faktor coagulopathic. Walau bagaimanapun, kajian menunjukkan hipokoagulasi, hypercoagulation dan normocoagulation dapat dikesan pada pesakit dengan tuberkulosis pulmonari dengan LK pada abad ke-20 (sejak tahun 1920-an). Data yang sama diperolehi dalam kajian penyakit suprapatif paru-paru. Sering kali, kemoterapi anti-tuberkulosis juga mempunyai kesan ke atas sistem pembekuan. Jadi, penggunaan jangka panjang phytivazide menyebabkan hypocoagulation, dan streptomycin - hypercoagulability. Pembekuan vaskular membawa kepada peningkatan aktiviti fibrinolytic, penurunan aktiviti penstabilan fibrin, dan pembubaran fibrin yang cepat. Ramai penulis menganggap fakta ini sebagai punca utama perkembangan pendarahan paru-paru.
Gejala pendarahan paru-paru
Gejala dan manifestasi sindrom ringan pendarahan pulmonari alveolar menyebar - dyspnea, batuk dan demam; tetapi ramai pesakit mengalami kegagalan pernafasan akut. Hemoptisis adalah perkara biasa, tetapi satu pertiga daripada pesakit mungkin tidak hadir. Kanak-kanak dengan hemosiderosis pulmonari idiopatik mungkin mempunyai lag perkembangan yang ketara. Dalam pemeriksaan fizikal, gejala-gejala tertentu tidak dikesan.
Komplikasi
Asphyxia adalah komplikasi yang paling berbahaya bagi pendarahan paru-paru. Kadang-kadang atelectasis dijumpai. Hasil daripada pendarahan paru-paru, proses utama berlangsung, ini diperhatikan baik dalam tuberkulosis dan penyakit paru-paru purulen.
Pneumonia tradisinya dipanggil gemoaspiratsionnoy - biasa dan komplikasi kerap berlaku pendarahan paru-paru ICD-10 mengandungi dua konsep yang berbeza pneumonia (penyakit paru-paru sifat berjangkit) dan pneumonitis (keadaan yang disebabkan gemoaspiratsiey). Di bawah gemoaspiratsionnoy pneumonia perlu difahami pneumonitis, muncul kerana aspirasi darah, rumit dengan penambahan flora berjangkit. Secara klinikal dan radiologi, radang paru-paru seperti itu ditentukan pada hari 2-5 selepas peremajaan. Penyetempatan bahagian sumber pendarahan fokus dan di bawahnya (daftar Sternberg, 1914 tahun) radiographically ditakrifkan sebagai bronholobulyarnuyu atau kehadiran bronholobulyarnyh tumpuan kecil. Sastera statistik mengenai prevalensi pneumonia hemoaspiration sangat kontroversial. Menurut TKB nomor 7 di Moscow, penyakit itu didaftarkan pada 9% pesakit yang mengesahkan hemoaspiration. Di unit rawatan rapi di mana pesakit dirawat dengan besar (berlebihan) pendarahan sederhana dan, ini bentuk pneumonia didiagnosis pada 44.9% daripada kes-kes dan 23% daripada proses patologi mempunyai ciri-ciri penyetempatan dua hala.
Pengkelasan
Menurut ICD-10, dua keadaan jelas dibezakan: hemoptysis (urat atau kotor darah di dalam dahak) dan pendarahan paru-paru. Baru-baru ini, kira-kira 20 klasifikasi pendarahan paru telah diterbitkan. Menurut klasifikasi V. I. Struchkov, terdapat tiga darjah kehilangan darah. Pada tahap 1 pendarahan, pesakit kehilangan kurang dari 300 ml sehari, pada tahap kedua - sehingga 700 ml, pada tahap ketiga - lebih daripada 700 ml. Klasifikasi Yu V. Rzhavskova mengambil kira kehilangan darah yang terjadi dalam masa sejam. Pada tahap pertama pendarahan, jumlah darah yang bocor tidak melebihi 20 ml, pada kedua - sehingga 50 ml, pada ketiga - sehingga 200 ml dan lebih. Klasifikasi yang paling mudah dan paling biasa termasuk kecil (kehilangan darah - sehingga 100 ml), sederhana (kehilangan darah - sehingga 500 ml) dan besar atau berlimpah (pendarahan - 500 ml dan lebih) pendarahan paru-paru. Dalam kesusasteraan bahasa Inggeris, seseorang dapat melihat konsep pendarahan pulmonari secara besar-besaran. Massive merujuk kepada tamat tempoh 600 ml atau lebih darah pada siang hari.
Kelemahan utama (atau lebih kurang kecacatan) semua klasifikasi berdasarkan peruntukan darah luaran adalah kekurangan akaun jumlah darah yang tinggal di paru-paru yang mendasari dan jumlah darah yang memasuki paru-paru kontralateral.
Pendarahan gastrousus adalah suatu keadaan yang sering menyebabkan pendarahan paru-paru. Kadang-kadang tidak ada batuk darah, dan pengambilan LC semasa hidup tidak dijumpai pada kira-kira 19% pesakit, dan kehadiran darah dalam saluran gastrousus direkodkan pada 74% pesakit. Selalunya, pendarahan disebabkan oleh pendarahan hidung, terutamanya apabila darah batuk, dan tidak meluap. Dalam kes tunggal pendarahan paru-paru tersilap didiagnosis sebagai AS, sebagai contoh, dengan refleks batuk ditindas dan aliran darah ke bahagian asas paru-paru. Kehadiran tumor akar lidah dan laring juga membawa kepada perkembangan pendarahan, sering kali disalah anggap pendarahan paru-paru.
Diagnosis pendarahan paru-paru
Dalam diagnosis pendarahan paru-paru, radiografi dan CT sangat penting. Walau bagaimanapun, bronkoskopi dianggap sebagai kaedah diagnostik yang paling bermaklumat, yang memungkinkan untuk menentukan bukan sahaja pendarahan, tetapi juga untuk mengesan sumbernya.
Diagnosis sering dianggap apabila ia mengesan semasa dada X-ray percambahan menyusup alveolar dua hala. Ujian kencing yang diberikan kepada pengecualian sindrom glomerulonephritis dan paru-renal. Kajian-kajian lain termasuk penentuan formula darah dan kandungan platelet, kajian penggumpalan dan ujian serologi ( antibodi antinuklear, antibodi untuk DNA dua terkandas, antibodi untuk glomerular membran [anti-SVM antibodi], anti-neutrophil antibodi cytoplasmic [ANCA], antibodi untuk phospholipid) untuk mengesan penyakit asas; ANCA titers boleh meningkat dalam beberapa kes terpencil pulmonari kapillyarita imun. Diagnosis hemosiderosis pulmonari idiopathic termasuk kehadiran anemia kekurangan zat besi dan makrofaj hemosiderin-tepu dalam lavage bronchoalveolar atau biopsi paru-paru dengan tiada tanda-tanda mikrovaskular Vaskulitis (kapillyarita paru-paru) atau penyakit lain.
Kajian-kajian lain bergantung kepada keadaan klinikal. Ujian fungsi paru-paru boleh dilakukan untuk mendokumenkan fungsi paru-paru; peningkatan keupayaan untuk meresap karbon monoksida akibat peningkatan penyerapan hemoglobin intra-alveolarnya digabungkan dengan pendarahan paru-paru. Echocardiography boleh digunakan untuk mengecualikan stenosis mitral. Dengan lavage bronchoalveolar, cecair biasanya diperolehi, yang kekal berdarah walaupun selepas penghasilan beberapa pembersihan. Biopsi paru-paru selalunya merupakan ujian yang perlu jika penyebabnya tetap tidak jelas.
Pendarahan alveolar berdebar Sindrom adalah sindrom diagnostik bebas, kerana ia memerlukan diagnosis pembedaan dan urutan penyelidikan dan rawatan tertentu. Pendarahan pulmonari harus dibezakan oleh keadaan stokastik, seperti: penyakit autoimun, termasuk vasculitis sistemik dan sindrom Goodpasture; sindrom antiphospholipid; jangkitan pulmonari; pendedahan kepada bahan toksik; reaksi terhadap ubat; pemindahan tulang sumsum dan organ lain; kecacatan jantung, contohnya stenosis mitral; gangguan pembekuan yang disebabkan oleh penyakit atau ubat antikoagulan; kapilaritis pulmonari terasing dan hemosiderosis pulmonari idiopatik.
Rawatan pendarahan paru-paru
Pendarahan pulmonari perlu dirawat jika penyebabnya dihapuskan. Glukokortikoid dan, mungkin, cyclophosphamide digunakan dalam rawatan vasculitis, penyakit tisu penghubung dan sindrom Goodpasture. Glukokortikoid juga digunakan dalam rawatan hemosiderosis pulmonari idiopatik; dalam kes-kes yang tahan, imunosuppressan ditambah.
Sebagai tambahan kepada terapi ubat (konservatif), terdapat kaedah semi-radikal (bronkologi dan endovaskular) dan pembedahan untuk merawat pendarahan paru-paru. Harus diingat bahawa semasa operasi pada masa intensitas pendarahan maksimum, kematian pesakit sering terjadi, serta pelbagai komplikasi hemoaspiration. Data sedemikian diperoleh secara praktikal di semua negara di dunia. Kematian, secara umum, bergantung kepada keamatan pendarahan paru-paru dan 20% di Perancis dan 15-80% di Rusia. Kebarangkalian komplikasi hemoaspiration sering melebihi 50%. Menurut beberapa data, pneumonia aspirasi pasca operasi berkembang dengan operasi tertunda pada 4% pesakit, dalam campur tangan pembedahan segera - dalam 42% pesakit.
Dalam rawatan pendarahan paru-paru, perlu mengambil kira mata pokok tertentu. Pendarahan paru-paru, sebagai peraturan, berkembang untuk masa yang lama (dari beberapa jam hingga hari). Kejutan gemuk di LC jarang didiagnosis Perdarahan sama ada berhenti atau pesakit mati akibat asfiksia. Jangan mengesyorkan ITT kecemasan besar-besaran, sering menyumbang kepada peningkatan atau pendarahan pendarahan paru-paru.
Seperti kebanyakan pakar percaya, penggunaan hemostatika adalah kaedah utama farmakoterapi. Dan ubat ini digunakan, tidak mengambil kira mekanisme tindakan mereka, keadaan sistem pembekuan dan patogenesis pendarahan. Pada masa ini ditetapkan persediaan kalsium, menadione, asid askorbik dan Ascorutinum tanpa memberikan kesan hemostatic serius dalam pendarahan paru-paru. Selain itu, kes pendarahan meningkat dalam penggunaan kalsium klorida kerana kesannya terhadap hemodinamik diterangkan. Biasanya ditetapkan etamzilat, meningkatkan jumlah mukopolisakarida berat molekul yang tinggi di dinding kapilari, perisa faktor plasma, tahap fibrinolysis dan aktiviti faktor penstabilan fibrin, yang meningkatkan keamatan unit platelet.
A terapi hemostatic standard termasuk penyekat daripada proteolysis dan fibrinolysis (asid AMINOCAPROIC, gordoks, contrycal dan lain-lain) untuk memudahkan pembentukan fibrin beku tebal. Ia boleh dikatakan bahawa penggunaan hemostatika sebagai kaedah utama farmakoterapi mempunyai kesan yang bermanfaat terutamanya dalam pendarahan diapedemik. Apabila dinding vaskular dimusnahkan, perencat proteolisis dan fibrinolisis dianggap hanya sebagai ubat tambahan. Asas untuk menghentikan pendarahan paru-paru adalah kesan farmakologi bahan ubat pada tekanan di dalam perut pendarahan. Pengurangannya membawa kepada penebalan trombus di kawasan kecacatan.
Bermula dengan 60-ies abad XX ini dalam amalan farmaseutikal menghentikan pendarahan paru-paru telah diperkenalkan ganglioplegic (terutamanya pentamin dan benzogeksony), yang, menyebabkan hypotension sistemik dalam edaran kecil dan besar, membantu menghentikan pendarahan paru-paru. Teknik menggunakan penghalang ganglion agak mudah, ia boleh ditunjukkan oleh contoh pentamine. Dadah ini ditadbir subcutaneously atau secara intravena dalam 0,5-1,0 ml 2-3 kali sehari untuk mengurangkan tekanan darah sistolik (. Hg. V. 80-90 mm). Kemudian gunakan ganglioblokatory, diambil di dalam (3-6 kali sehari). Keberkesanan kaedah adalah 66-88%. Kontra dengan penggunaan ganglioblokatorov mempertimbangkan tekanan mulanya darah rendah, kekurangan buah pinggang dan hati, thrombophlebitis, CNS. Pada masa ini, kumpulan ubat ini tidak kehilangan kepentingannya, tetapi mereka sering digunakan untuk menghentikan pendarahan, dan bukan untuk rawatan biasa.
Nitrat mempunyai kesan kuat pada hemodinamik. Seperti yang ditunjukkan oleh penyelidikan, penggunaan dos farmasi nitrat yang tinggi membawa kepada pengurangan hipertensi pulmonari. Ubat-ubatan ini diberikan secara intravena (bentuk ubat suntikan) atau diambil sublingually. Walau bagaimanapun, penggunaan dos standard (10 mg) isosorbida dinitrate sublingually tidak menghasilkan kesan ketara. Hentikan pendarahan yang direkodkan hanya pada 23% pesakit. Apabila menetapkan dos tunggal maksimum (20 mg 4-6 kali sehari) isosorbida dinitrate, pendarahan paru-paru berhenti di 88% pesakit. Selalunya, nitrat digunakan bersamaan dengan ganglioblokatorami.
Jika kemustahilan mencapai hypotension dadah stabil pada monoterapi nitropreparatov mereka digabungkan dengan antagonis kalsium memperlambatkan irama (verapamil, diltiazem) yang digunakan dalam dos terapeutik. Antagonis kalsium dan nitrat dirujuk sebagai vasodilators periferal. Dalam kes yang paling teruk, sebagai tambahan kepada nitrat dan antagonis kalsium, perencat ACE ditetapkan.
Penggunaan bersama dua atau tiga kumpulan ubat boleh menghentikan pendarahan pada 94% pesakit. Pada masa yang sama mengekalkan sistolik BP pada 80-90 mm. Gt; Seni. Dalam masa beberapa hari tidak membawa kepada komplikasi yang serius. Terdapat diuresis harian yang mencukupi dan tiada perubahan dalam tahap kreatinin dan urea. Kesan ke atas pendarahan dalam hemodynamics pulmonari membawa kepada pemendapan dalam darah dan menguatkan pendarahan gastrousus abdomen, jadi rawatan pendarahan dari saluran gastrousus melaksanakan prosedur lain rawatan bukan perubatan.
Apa-apa kaedah rawatan pendarahan paru-paru seperti pendarahan, yang kaki tourniquet, Atropine perut deposit darah hari ini, kebanyakannya kepentingan sejarah.
Intubasi trakea dengan pendarahan paru-paru
Terdapat biasa, serius diterangkan dalam manual, bagaimanapun tidak disahkan oleh data statistik berpendapat bahawa dalam rawatan pendarahan besar-besaran harus bermula dengan intubasi, dan kemudian berturut-turut memperkenalkan tiub endotracheal di sebelah kanan dan bronkus kiri untuk menyetempatkan pendarahan sampingan dan melaksanakan berasingan double-lumen tiub endotracheal. Teknik ini dianggap oleh penulis untuk tidak betul dan bahkan cacat. Di samping itu, kes-kes yang didokumenkan bagi pesakit dengan intubasi berasingan tidak dijumpai. Pendekatan sedemikian tidak boleh disyorkan, ia hanya perlu dipertimbangkan sebagai kaedah "keputusasaan".
Di negara-negara maju, embolisasi arteri bronkial dianggap salah satu kaedah utama rawatan pendarahan pulmonari secara besar-besaran. Sekiranya embolisasi tidak dapat dilaksanakan atau kesannya tidak mencukupi, campur tangan pembedahan kecemasan dilakukan walaupun terdapat kematian yang tinggi dan risiko komplikasi yang tinggi. Dalam sesetengah keadaan, pembasmian arteri bronkial tidak dilakukan kerana keberkesanan yang diharapkan. Seperti yang ditunjukkan oleh salah satu kajian Perancis aneurisme pecah Rasmussen membunuh 38 pesakit dari 45. Terdapat dua kes-kes permohonan berjaya Transkateter stalemate cawangan arteri pulmonari. Di negara kita kaedah-kaedah ini tidak dapat diakses oleh majoriti pesakit dengan batuk kering paru-paru dan pendarahan paru-paru kerana peralatan teknikal yang tidak mencukupi bagi institusi perubatan.
Apakah prognosis pendarahan paru-paru?
Sindrom berulang penyebaran paru-paru alveolar berulang menyebabkan perkembangan hemosiderosis dan fibrosis pulmonari yang berkembang apabila feritin berkumpul di alveoli dan menghasilkan kesan toksik. COPD berlaku pada beberapa pesakit dengan sindrom berulang pendarahan alveolar akibat polyarteritis mikroskopik.
Last reviewed: 24.06.2018