Pendarahan gastrousus.

Pendarahan gastrousus boleh berlaku di mana-mana peringkat dari mulut ke dubur dan mungkin secara terang-terangan atau tersembunyi. Terdapat banyak kemungkinan penyebab, yang membahagikan pendarahan kepada atas (di atas ligamen Treitz) dan pendarahan GI bawah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Apakah yang menyebabkan pendarahan gastrousus?

Pendarahan mana-mana etiologi lebih berkemungkinan dan berpotensi lebih berbahaya pada pesakit dengan penyakit hati kronik atau gangguan pembekuan yang diwarisi dan pada pesakit yang mengambil ubat yang berpotensi berbahaya. Dadah yang boleh menyebabkan pendarahan gastrousus termasuk antikoagulan (cth, heparin, warfarin), yang menjejaskan fungsi platelet (cth, aspirin, beberapa ubat anti-radang bukan steroid, clopidogrel, perencat reseptor serotonin terpilih), dan yang menjejaskan pertahanan mukosa (cth, ubat anti-radang bukan steroid).

Punca Biasa Pendarahan Gastrointestinal

Saluran gastrousus atas

• Ulser duodenal (20-30%)
• Hakisan perut atau duodenum (20-30%)
• Varises esofagus (15-20%)
• Ulser gastrik (10-20%)
• Sindrom Mallory-Weiss (5-10%)
• Esofagitis erosif (5-10%)
• Hernia diafragma
• Angioma (5-10%)
• Malformasi arteriovenous (< 5%)

Saluran gastrousus yang lebih rendah

• Fisur dubur
• Angiodysplasia (ektasia vaskular)
• Kolitis: radiasi, iskemia
• Kanser kolon
• Poliposis kolon
• Penyakit divertikular (diverticulosis)
• Penyakit radang usus: proctitis/kolitis ulseratif, penyakit Crohn, kolitis berjangkit

Penyakit usus kecil (jarang berlaku)

• Angioma
• Malformasi arteriovenous
• Diverticulum Meckel
• Tumor

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gejala pendarahan gastrousus

Gejala pendarahan gastrousus bergantung pada lokasi punca dan tahap pendarahan.

Hematemesis adalah muntah darah segar dan menunjukkan pendarahan dari saluran gastrousus atas, biasanya dari sumber arteri atau varises. Muntah "kopi-kisar" menunjukkan pendarahan yang telah berhenti atau perlahan dan disebabkan oleh penukaran hemoglobin kepada hematin hidroklorik berwarna perang oleh asid hidroklorik.

Najis berdarah adalah pembebasan darah "kotor" dari rektum dan biasanya menunjukkan pendarahan dari saluran gastrousus yang lebih rendah, tetapi juga boleh menjadi akibat daripada pendarahan besar-besaran dari saluran gastrousus atas dengan transit darah yang cepat melalui usus.

Melena adalah najis berwarna hitam dan berlengan dan pastinya menunjukkan pendarahan GI atas, tetapi punca pendarahan mungkin juga dari usus kecil atau kolon kanan. Kira-kira 100-200 ml darah dari saluran GI atas menyebabkan melena, yang mungkin berterusan selama beberapa hari selepas pendarahan. Najis hitam yang tidak mengandungi darah ghaib mungkin disebabkan oleh besi, bismut, atau makanan yang boleh mengotorkan kandungan usus menjadi hitam dan harus dibezakan daripada melena.

Pendarahan okultisme kronik boleh berkembang di mana-mana bahagian saluran gastrousus dan dikesan oleh analisis kimia najis.

Pendarahan yang teruk mungkin disertai dengan simptom renjatan (cth, takikardia, takipnea, pucat, diaforesis, oliguria, kekeliruan). Pesakit dengan penyakit arteri koronari yang mendasari mungkin mengalami angina atau infarksi miokardium akibat hipoperfusi.

Pesakit dengan pendarahan yang kurang teruk mungkin hanya mengalami takikardia sederhana (HR > 100). Perubahan ortostatik dalam nadi (peningkatan > 10 denyutan/min) atau tekanan darah (penurunan 10 mmHg) sering berlaku selepas kehilangan akut 2 unit darah. Walau bagaimanapun, ukuran ortostatik tidak berguna pada pesakit yang mengalami pendarahan teruk (mungkin disebabkan oleh pengsan) dan tidak boleh dipercayai sebagai ukuran isipadu intravaskular pada pesakit dengan pendarahan sederhana, terutamanya pada pesakit tua.

Pesakit yang mengalami pendarahan kronik mungkin mempunyai simptom dan tanda anemia (cth, lemah, mudah letih, pucat, sakit dada, pening). Pendarahan gastrousus boleh mencetuskan ensefalopati hepatik atau sindrom hepatorenal (kegagalan buah pinggang sekunder dalam kegagalan hati).

Diagnosis pendarahan gastrousus

Penstabilan keadaan pesakit dengan cecair intravena, darah, dan terapi lain adalah perlu sebelum dan semasa diagnostik. Sebagai tambahan kepada anamnesis dan pemeriksaan fizikal, pemeriksaan makmal dan instrumental adalah perlu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anamnesis

Sejarah mencadangkan diagnosis dalam kira-kira 50% pesakit, tetapi pengesahan melalui ujian diperlukan. Sakit epigastrik yang dihilangkan dengan makanan atau antasid menunjukkan penyakit ulser peptik. Walau bagaimanapun, ramai pesakit dengan ulser pendarahan tidak mempunyai sejarah sindrom kesakitan. Penurunan berat badan dan anoreksia mencadangkan tumor gastrousus. Sejarah sirosis atau hepatitis kronik dikaitkan dengan varises esofagus. Dysphagia mencadangkan kanser esofagus atau penyempitan. Mual dan muntah kuat sebelum pendarahan menunjukkan sindrom Mallory-Weiss, walaupun kira-kira 50% pesakit dengan sindrom Mallory-Weiss tidak mempunyai sejarah ciri ini.

Sejarah pendarahan (cth, purpura, ekimosis, hematuria) mungkin menunjukkan diatesis pendarahan (cth, hemofilia, kegagalan hati). Cirit-birit berdarah, demam, dan sakit perut mencadangkan penyakit radang usus (kolitis ulseratif, penyakit Crohn) atau kolitis berjangkit (cth, Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis). Najis berdarah mencadangkan diverticulosis atau angiodysplasia. Darah segar hanya pada kertas tandas atau pada permukaan najis yang terbentuk menunjukkan buasir dalaman, manakala darah bercampur dengan najis menunjukkan sumber pendarahan yang lebih proksimal.

Analisis rekod penggunaan ubat mungkin mendedahkan penggunaan ubat yang mengganggu halangan pelindung dan merosakkan mukosa gastrik (cth, aspirin, ubat anti-radang bukan steroid, alkohol).

[ 16 ], [ 17 ]

Pemeriksaan fizikal

Darah dalam rongga hidung atau mengalir turun ke farinks mencadangkan sumber dalam nasofaring. Urat labah-labah, hepatosplenomegali, atau asites dikaitkan dengan penyakit hati kronik dan oleh itu mungkin berpunca daripada varises esofagus. Malformasi arteriovenous, terutamanya membran mukus, mencadangkan telangiectasia hemoragik keturunan (sindrom Rendu-Osler-Weber). Telangiectasias lipatan kuku dan pendarahan gastrousus mungkin menunjukkan sklerosis sistemik atau penyakit tisu penghubung bercampur.

Pemeriksaan rektum digital adalah perlu untuk menilai warna najis, mengenal pasti jisim rektum, rekahan, dan buasir. Ujian najis untuk darah ghaib melengkapkan peperiksaan. Darah ghaib dalam najis mungkin merupakan tanda pertama kanser kolon atau poliposis, terutamanya pada pesakit yang berumur lebih dari 45 tahun.

Belajar

Pesakit dengan ujian darah ghaib tinja yang positif harus mempunyai kiraan darah yang lengkap. Pendarahan juga memerlukan ujian hemokoagulasi ( kiraan platelet, masa protrombin, masa tromboplastin separa diaktifkan ) dan ujian fungsi hati ( bilirubin, alkali fosfatase, albumin, AST, ALT ). Sekiranya terdapat tanda-tanda pendarahan yang berterusan, adalah perlu untuk menentukan jenis darah dan faktor Rh. Pada pesakit yang mengalami pendarahan teruk, hemoglobin dan hematokrit perlu ditentukan setiap 6 jam. Di samping itu, set ujian diagnostik yang diperlukan harus dilakukan.

Intubasi nasogastrik, aspirasi, dan lavage gastrik perlu dilakukan pada semua pesakit yang disyaki mengalami pendarahan GI atas (cth, hematemesis, emesis kopi, melena, pendarahan rektum yang besar). Aspirasi darah dari perut menunjukkan pendarahan GI atas yang aktif, tetapi kira-kira 10% pesakit dengan pendarahan GI atas mungkin tidak menyedut darah pada aspirasi nasogastrik. Kandungan tanah kopi menunjukkan pendarahan yang perlahan atau berhenti. Jika tiada tanda-tanda menunjukkan pendarahan dan kandungannya dicemari hempedu, tiub nasogastrik dikeluarkan; tiub mungkin ditinggalkan di dalam perut untuk memantau pendarahan yang berterusan atau berulang.

Dalam kes pendarahan GI atas, endoskopi perlu dilakukan untuk memeriksa esofagus, perut, dan duodenum. Memandangkan endoskopi boleh menjadi diagnostik dan terapeutik, pemeriksaan harus dilakukan dengan segera jika pendarahan adalah ketara, tetapi boleh ditangguhkan selama 24 jam jika pendarahan telah berhenti atau kecil. Barium X-ray saluran GI atas tidak mempunyai nilai diagnostik dalam pendarahan akut. Angiografi mempunyai nilai terhad dalam diagnosis pendarahan GI atas (terutamanya dalam diagnosis pendarahan dari fistula hepatobiliari), walaupun ia membolehkan dalam beberapa kes untuk melakukan manipulasi terapeutik tertentu (contohnya, embolisasi, pentadbiran vasoconstrictors).

Sigmoidoskopi fleksibel dengan anoskop tegar boleh dilakukan pada semua pesakit dengan gejala akut yang menunjukkan pendarahan buasir. Semua pesakit lain dengan najis berdarah memerlukan kolonoskopi, yang boleh dilakukan apabila ditunjukkan selepas penyediaan rutin jika tiada pendarahan yang berterusan. Dalam pesakit sedemikian, penyediaan usus segera (5-10 L larutan polietilena glikol melalui tiub nasogastrik atau secara lisan selama 3-4 jam) selalunya membenarkan penilaian yang mencukupi. Jika tiada sumber ditemui pada kolonoskopi dan pendarahan masih teruk (>0.5-1 mL/min), punca boleh dikenal pasti melalui angiografi. Sesetengah pakar angiologi mula-mula melakukan pengimbasan radionuklid untuk menilai awal sumbernya, tetapi keberkesanan pendekatan ini tidak terbukti.

Diagnosis pendarahan ghaib boleh menjadi sukar kerana ujian darah ghaib yang positif mungkin disebabkan oleh pendarahan dari mana-mana bahagian saluran gastrousus. Endoskopi adalah paling bermaklumat apabila gejala menunjukkan keperluan untuk penilaian utama saluran gastrousus atas atau bawah. Jika kolonoskopi tidak sesuai untuk diagnosis pendarahan gastrousus bawah, enema barium kontras berganda dan sigmoidoskopi boleh digunakan. Jika endoskopi atas dan kolonoskopi adalah negatif dan darah ghaib kekal di dalam najis, saluran usus kecil perlu dikaji, endoskopi usus kecil (enteroskopi), koloid radioisotop atau pengimbasan sel darah merah berlabel technetium, dan angiografi perlu dilakukan.

Rawatan pendarahan gastrousus

Hematemesis, najis berdarah, atau melena harus dianggap sebagai keadaan kritikal. Semua pesakit yang mengalami pendarahan gastrousus yang teruk harus dirujuk kepada pakar gastroenterologi dan pakar bedah dan dimasukkan ke unit rawatan rapi. Rawatan am bertujuan untuk mengekalkan patensi saluran pernafasan dan memulihkan jumlah darah yang beredar. Terapi hemostatik dan rawatan lain untuk pendarahan gastrousus bergantung kepada punca pendarahan.

Saluran pernafasan

Penyebab penting morbiditi dan kematian pada pesakit dengan pendarahan gastrousus atas yang aktif adalah aspirasi darah dengan gangguan pernafasan yang berikutnya. Untuk mengelakkan aspirasi, intubasi endotrakeal ditunjukkan pada pesakit yang mengalami gangguan refleks pharyngeal, kekeliruan, atau tidak sedarkan diri, terutamanya jika endoskopi atau penempatan kateter Sengstaken-Blakemore diperlukan.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pemulihan BCC

Cecair intravena ditunjukkan pada semua pesakit dengan hipovolemia atau kejutan hemoragik: orang dewasa diberi 500-1000 ml garam biasa secara intravena hingga maksimum 2 l sehingga tanda-tanda hipovolemia dikompensasi sepenuhnya (untuk kanak-kanak 20 ml/kg dengan kemungkinan pemindahan berulang). Pesakit yang memerlukan rawatan rapi selanjutnya memerlukan transfusi sel darah merah yang dibungkus. Pemindahan diteruskan sehingga isipadu intravaskular dipulihkan dan kemudian, jika perlu, terapi penggantian darah diberikan. Transfusi boleh dihentikan jika hematokrit stabil (30) dan jika pesakit tidak memerlukan rawatan simptomatik. Pada pesakit dengan pendarahan kronik, pemindahan darah biasanya tidak dilakukan jika hematokrit sekurang-kurangnya 21 atau jika gejala seperti dyspnea atau iskemia koronari diperhatikan.

Pemantauan tetap kiraan platelet adalah perlu; pemindahan platelet mungkin diperlukan jika pendarahan teruk. Disfungsi platelet telah diperhatikan pada pesakit yang mengambil ubat antiplatelet (cth, clopidogrel, aspirin), selalunya mengakibatkan peningkatan pendarahan. Transfusi platelet ditunjukkan untuk pendarahan berterusan yang teruk pada pesakit yang mengambil ubat tersebut, walaupun sisa ubat yang beredar (terutamanya clopidogrel) boleh menyahaktifkan platelet yang ditransfusikan.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Hemostasis

Pendarahan gastrousus berhenti secara spontan pada kira-kira 80% pesakit. Pesakit yang selebihnya memerlukan beberapa bentuk campur tangan. Rawatan khusus untuk pendarahan gastrousus bergantung kepada punca pendarahan. Intervensi awal untuk menghentikan pendarahan adalah bertujuan untuk mengurangkan kematian, terutamanya pada pesakit yang lebih tua.

Pendarahan berterusan dalam ulser peptik atau pendarahan berulang adalah petunjuk untuk pembekuan endoskopik (elektrokoagulasi bipolar, suntikan skleroterapi, diatermi atau laser). Salur tidak berdarah yang divisualisasikan dalam kawah ulser juga tertakluk kepada rawatan. Jika hemostasis endoskopik tidak berkesan, campur tangan pembedahan bertujuan untuk menjahit punca pendarahan. Dalam situasi sedemikian, sesetengah pakar bedah melakukan operasi yang bertujuan untuk mengurangkan keasidan.

Pendarahan aktif daripada varises memerlukan jahitan endoskopik, suntikan skleroterapi, atau transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS).

Dalam kes pendarahan GI bawah yang teruk dan berterusan, pendarahan dari diverticula atau angioma, elektrokauteri kolonoskopi, pembekuan dengan diatermi, atau suntikan epinefrin boleh digunakan. Polip boleh dikeluarkan dengan jerat atau dengan kauterisasi. Jika kaedah ini tidak berkesan atau tidak boleh dilaksanakan, angiografi dengan embolisasi atau pentadbiran vasopressin mungkin berkesan. Walau bagaimanapun, kerana aliran darah cagaran dalam usus adalah terhad, kaedah angiografi mempunyai risiko yang ketara untuk membangunkan iskemia atau infarksi usus. Pentadbiran Vasopressin berkesan dalam kira-kira 80% kes, tetapi pendarahan berulang berlaku pada 50% pesakit. Di samping itu, terdapat risiko hipertensi dan iskemia koronari. Pembedahan boleh digunakan pada pesakit yang mengalami pendarahan yang berterusan (keperluan untuk transfusi lebih daripada 4 unit darah/24 jam), tetapi penyetempatan sumber pendarahan adalah sangat penting. Hemikolektomi terpilih (tanpa pengenalpastian sebelum operasi sumber pendarahan) membawa risiko kematian yang lebih tinggi daripada reseksi segmen yang disasarkan. Oleh itu, penyiasatan harus secepat mungkin untuk mengelakkan pembedahan yang meluas.

Pendarahan gastrousus akut atau kronik dari buasir dalaman berhenti secara spontan dalam kebanyakan kes. Pesakit dengan pendarahan berterusan memerlukan anoskopi dengan pengikatan nod dengan cincin lateks, terapi suntikan, pembekuan atau hemoroidectomy.