Hepatitis kronik

Hepatitis kronik adalah proses peradangan serbuk polyetiologi di hati yang bertahan selama lebih daripada 6 bulan (Cadangan-cadangan dari Eropah (Rom, 1988) dan Dunia (Los Angeles, 1994) kongres ahli gastroenterologi). Tidak seperti sirosis hati dalam hepatitis kronik tidak melanggar arkitek hati.

Penyebab utama adalah virus hepatitis B atau C, proses autoimun (hepatitis autoimun) dan ubat-ubatan. Ramai pesakit tidak mempunyai sejarah hepatitis akut, dan tanda pertama hepatitis kronik adalah peningkatan asimtomatik pada tahap aminotransferases. Dalam sesetengah pesakit, manifestasi pertama penyakit ini adalah sirosis hati atau komplikasinya (contohnya, hipertensi portal). Biopsi hati diperlukan untuk mengesahkan diagnosis, klasifikasi dan keterukan proses.

Terapi bertujuan untuk merawat komplikasi dan sebab yang mendasari (misalnya, glucocorticoid dalam hepatitis autoimun, terapi antiviral untuk hepatitis virus). Pemindahan hati, sebagai peraturan, ditunjukkan pada peringkat akhir perkembangan penyakit.

Hepatitis kronik adalah penyakit yang meluas. Mengikut data AF Bluger dan N. Novitsky (1984), prevalensi hepatitis kronik adalah 50-60 pesakit setiap 100 000 penduduk.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Apa yang menyebabkan hepatitis kronik?

Sebagai peraturan, hepatitis ditakrifkan sebagai kronik dengan tempoh penyakit selama lebih dari 6 bulan, walaupun bingkai masa ini bersyarat. Virus Hepatitis B (HBV) dan virus hepatitis C (HCV) adalah penyebab hepatitis kronik yang paling kerap; 5-10% daripada kes jangkitan HBV (dengan atau tanpa jangkitan bersama virus hepatitis D) dan kira-kira 75% daripada kes jangkitan HCV pergi ke bentuk kronik. Virus Hepatitis A dan E tidak menyebabkan hepatitis kronik. Walaupun mekanisme perkembangan proses kronik tidak sepenuhnya dijelaskan, kerosakan hati terutamanya ditentukan oleh tindak balas imun badan terhadap jangkitan.

Ramai kes adalah idiopatik. Peratusan tinggi kes-kes hepatitis kronik idiopathic dapat mengesan ciri-ciri utama kerosakan hepatocellular imun (hepatitis autoimun), yang termasuk kehadiran serum penanda imun; persatuan dengan antigen haplotaip histocompatibility, ciri-ciri untuk penyakit autoimun (contohnya, HLA-B1, HLA-B8 , HLA-DR3, HLA-DR4); kelaziman T-limfosit dan sel plasma dalam persediaan histologi kawasan-kawasan yang terkena hati; gangguan kekebalan selular dan fungsi immunoregulatory dalam kajian in vitro; komunikasi dengan lain-lain penyakit autoimun (contohnya, artritis reumatoid, anemia hemolitik autoimun, glomerolunefritom proliferatif) dan tindak balas yang positif untuk rawatan dengan glucocorticoids atau immunosuppressants. Kadang-kadang hepatitis kronik dan mempunyai gejala hepatitis autoimun, dan lain-lain penyakit hati kronik (mis, sirosis biliary utama, hepatitis virus kronik). Negeri-negeri ini dipanggil sindrom silang.

Banyak ubat, termasuk isoniazid, methyldopa, nitrofurans dan kadang-kadang paracetamol, boleh menyebabkan hepatitis kronik. Mekanisme pembangunan hepatitis bergantung kepada ubat dan mungkin termasuk tindak balas imun yang diubahsuai, pembentukan metabolit pertengahan sitotoksik atau gangguan metabolik yang disebabkan oleh genetik.

Penyebab hepatitis kronik lain termasuk hepatitis alkohol dan steatohepatitis bukan alkohol. Lebih jarang, penyebab hepatitis kronik adalah kekurangan α ₁ -antitrypsin atau penyakit Wilson.

Sebelum ini, hepatitis kronik dikelaskan berdasarkan corak histologi dan hepatitis berterusan kronik, hepatitis aktif kronik dan kronik yang terpencil. Klasifikasi yang kedua mengambil kira etiologi, keamatan keradangan dan nekrosis (keparahan), serta tahap fibrosis (peringkat), yang ditentukan oleh pemeriksaan histologi. Keradangan dan nekrosis berpotensi terbalik; fibrosis biasanya tidak dapat dipulihkan.

Penyebab hepatitis kronik 

Gejala Hepatitis Kronik

Manifestasi klinikal adalah berbeza. Kira-kira satu pertiga daripada kes terbentuk selepas hepatitis akut, tetapi lebih kerap beransur-ansur. Di kebanyakan pesakit, penyakit ini tidak gejala, terutama dengan jangkitan HCV kronik. Selalunya terdapat ciri-ciri seperti kelesuan, tiada selera makan, dan keletihan, suhu subfebrile kadang-kadang tidak menentu dan kurang selesa di bahagian atas abdomen. Jaundis biasanya tidak hadir. Selalunya, terutamanya apabila manifestasi klinikal jangkitan HCV pertama adalah tanda-tanda penyakit hati kronik (contohnya, splenomegaly, labah-labah vaskular atau bintang, erythema palmar, sakit di sebelah kanan ). Dalam sesetengah pesakit dengan hepatitis kronik, kolestasis boleh berkembang. Proses autoimun, terutamanya di kalangan wanita muda, manifestasi penyakit ini boleh melibatkan mana-mana sistem badan, dan termasuk ciri-ciri seperti jerawat, amenorea, arthralgia, ulser kolitis, fibrosis paru-paru, thyroiditis, nefritis, dan anemia hemolitik.

Jangkitan HCV kronik kadang-kadang disertai planus (planus liken), Vaskulitis mucocutaneous, glomerulonephritis, PORPHYRIA cutanea Tarda, dan mungkin limfoma sel B bukan Hodgkin. Kira-kira 1% daripada pesakit mengalami cryoglobulinemia keletihan, myalgia, arthralgia, neuropati, glomerulonephritis dan ruam kulit (urtikaria, Purpura atau Vaskulitis leukocytoclastic); lebih banyak ciri adalah cryoglobulinemia tanpa gejala.

Diagnosis hepatitis kronik

Diagnosis harus dijangkakan pada pesakit yang mempunyai simptom yang sama, dengan pengesanan sesekali peningkatan dalam tahap aminotransferases dan jika ada petunjuk dalam sejarah hepatitis akut. Ujian hepatik fungsional (jika tidak dikaji sebelum ini) disiasat, yang sepatutnya termasuk penetapan tahap ALT dan ACT, alkali phosphatase dan bilirubin dalam serum. Peningkatan tahap aminotransferase adalah bukti makmal yang paling khas. Walaupun tahap enzim mungkin berbeza-beza, ia biasanya 100-500 IU / L. ALT biasanya lebih tinggi daripada ACT. Tahap aminotransferase dalam hepatitis kronik boleh menjadi normal jika perjalanan penyakit itu stabil, terutamanya dengan jangkitan HCV.

Fosfatase alkali biasanya biasa atau sedikit tinggi, tetapi kadang-kadang ia boleh menjadi tinggi. Bilirubin, sebagai peraturan, berada dalam norma dengan ringan dan tiada perkembangan penyakit. Walau bagaimanapun, perubahan dalam ujian makmal ini tidak spesifik dan mungkin akibat penyakit lain, seperti penyakit hati alkohol, kelahiran hepatitis virus akut dan cirrhosis biliary utama.

Jika keputusan makmal mengesahkan manifestasi klinikal hepatitis, dilakukan serologi untuk virus untuk menghapuskan HBV dan HCV. Sekiranya kajian ini tidak mengesahkan etiologi virus, kajian lanjut diperlukan. Pada mulanya, kajian termasuk penentuan autoantibodi, imunoglobulin, dan tahap a1-antitrypsin. Kanak-kanak dan remaja menjalani pemeriksaan saringan untuk penyakit Wilson dengan penentuan tahap ceruloplasmin. Dikenalpasti imunoglobulin peningkatan serum mencadangkan hepatitis autoimun kronik, tetapi tidak boleh dipertikaikan. Hepatitis autoimun biasanya didiagnosis oleh kehadiran antibodi antinuklear (AHA) titers dalam 1:80 (di kalangan orang dewasa) atau 01:20 (kanak-kanak), antigladkomyshechnyh antibodi atau antibodi untuk hati dan buah pinggang microsomes jenis 1 (anti-LKMI).

Berbeza dengan hepatitis akut, biopsi hati diperlukan jika terdapat kecurigaan terhadap hepatitis kronik. Kes-kes tertentu hepatitis kronik boleh muncul nekrosis hanya kecil hepatocellular dan penyusupan sel radang, biasanya dalam venules portal, dengan acinar normal architectonic dan sedikit atau tiada cystic fibrosis. Kes-kes seperti ini jarang muncul secara klinikal dan, sebagai peraturan, tidak berubah menjadi sirosis hati. Dalam kes yang lebih teruk biopsi biasanya dikesan nekrosis periportal dengan fibrosis periportal penyusupan sel mononuklear disertai dan perkembangan saluran hempedu berbeza-beza tahap. Arkitek Acinar boleh mengalami kecacatan oleh zon kerosakan dan fibrosis, kadang kala cirrhosis hati digabungkan dengan tanda-tanda hepatitis yang sedang berjalan. Biopsi juga dilakukan untuk menilai tahap dan peringkat penyakit ini.

Dalam kebanyakan kes sebab tertentu hepatitis kronik tidak boleh ditetapkan berdasarkan biopsi, walaupun kes-kes yang disebabkan oleh jangkitan HBV, boleh dibezakan dengan kehadiran hepatosit seperti "matte" HBV warna dan komponen khas. Hepatitis autoimun biasanya mempunyai infiltrasi sel limfositik dan plasma yang lebih jelas. Pesakit dengan tanda histologi tetapi tidak serologi hepatitis autoimun kronik perlu didiagnosis dengan variasi yang berbeza; ramai daripada mereka boleh sesuai dengan sindrom silang.

Serum albumin dan albumin perlu diperiksa untuk menilai tahap keterukan proses; Kegagalan hati dicirikan oleh tahap albumin yang rendah dan PV yang berpanjangan. Jika gejala atau tanda-tanda cryoglobulinemia berkembang dalam hepatitis kronik, terutamanya dalam hepatitis C kronik, tahap cryoglobulin dan faktor rheumatoid perlu disiasat; tahap rheumatoid yang tinggi dan tahap pelengkap yang rendah juga mencadangkan cryoglobulinemia.

Pesakit hepatitis B kronik untuk mengelakkan hepatocellular carcinoma perlu menjalani pemeriksaan ultrasound tahunan dan analisis nasyvorotochny a-fetoprotein, walaupun kos-keberkesanan taktik pendapat itu bercanggah. Pesakit dengan hepatitis kronik C perlu lulus saringan HCC hanya dalam kes sirosis hati.

[9], [10], [11], [12], [13],

Rawatan hepatitis kronik

Matlamat rawatan adalah untuk merawat komplikasi (contohnya, ascites, encephalopathy) dan sebab yang mendasarinya. Dadah yang menyebabkan hepatitis perlu dihapuskan. Penyakit utama, seperti penyakit Wilson, boleh dirawat. Dengan hepatitis B virus kronik, pencegahan hubungan mungkin berguna; Glukokortikoid dan ubat-ubatan imunosupresif perlu dielakkan, kerana ia meningkatkan replikasi virus. Langkah-langkah pencegahan untuk kenalan dalam jangkitan HCV tidak diperlukan.

Rawatan hepatitis autoimun

Glukokortikoid, digabungkan dengan azathioprine atau tanpa, meningkatkan jangka hayat pesakit dengan hepatitis autoimun. Prednisolone biasanya diberikan pada dos 30-40 mg secara lisan sekali sehari, maka dos tersebut turun ke tahap paling rendah, yang mengekalkan aminotransferase pada paras normal atau hampir normal. Sesetengah penyiasat menetapkan azathioprine selari pada 1-1.5 mg / kg secara lisan 1 kali dalam fuzz; yang lain menambah azathioprine hanya jika dos rendah prednisolone tidak menyokong penindasan. Kebanyakan pesakit memerlukan terapi dosis rendah jangka panjang. Transplantasi hati ditunjukkan hanya pada peringkat terakhir penyakit ini.

Rawatan hepatitis kronik

Rawatan ditunjukkan dalam pesakit HBeAg positif dengan paras aminotransferase tinggi. Terapi bertujuan untuk menghapus DNA HBV dan menukar pesakit dari HBeAg ke anti-HBe; Kehilangan HBsAg dari serum diperhatikan pada kira-kira 10% pesakit. Untuk rawatan, gunakan interferon (IFN, biasanya IFN-a 2b) atau lamivudine.

Interferon diberikan subcutaneously pada dos 5 juta IU setiap hari atau 10 juta IU subcutaneously 3 kali seminggu selama 4 bulan. Dalam kira-kira 40% pesakit, rejimen ini menghapuskan HBV DNA dan menyebabkan serokonversi kepada anti-HBe; selalunya kesan positif biasanya peningkatan sementara dalam tahap aminotransferases. Interferon digunakan dalam bentuk suntikan dan sering disalahgunakan. 1-2 dosis pertama menyebabkan sindrom seperti selesema. Kemudian, interferon boleh menyebabkan keletihan, kelesuan, kemurungan, penindasan sum-sum tulang dan, dalam kes yang jarang berlaku, jangkitan bakteria atau gangguan autoimun. Pada pesakit dengan sirosis progresif hati, interferon dapat mempercepatkan perkembangan kegagalan hati, oleh itu, CP adalah kontraindikasi terhadap penggunaannya. Kontraindikasi lain termasuk kegagalan buah pinggang, imunosupresi, pemindahan organ, sitopenia, dan penyalahgunaan bahan. Pesakit dengan jangkitan HBV dan jangkitan virus hepatitis D selalunya tidak bertindak balas dengan terapi. Tidak seperti hepatitis C kronik, dengan hepatitis B kronik, penggunaan interferon pegylated belum cukup dipelajari, tetapi laporan pertama kelihatan menjanjikan.

Sebagai alternatif, lamivudine diberikan setiap 100 mg secara lisan sekali sehari. Walaupun lamivudine, tidak seperti interferon, mempunyai beberapa kesan yang tidak diingini, tetapi pada masa yang sama memerlukan terapi jangka panjang, selalunya selama bertahun-tahun. Lamivudine mengurangkan tahap DNA HBV dan aminotransferase pada hampir semua pesakit, tetapi selepas pemberhentian pengulangan ubat terjadi sebelum seroconversion dengan HBeAg ke anti-HBeg. Seroconversion berlaku pada kira-kira 15-20% pesakit selepas satu tahun rawatan, yang meningkat kepada kira-kira 40% selepas 3 tahun. Pembangunan rintangan kepada dadah adalah fenomena yang kerap dalam rawatan jangka panjang. Tidak seperti interferon, lamivudine boleh diberikan kepada pesakit dengan sirosis progresif hati dengan jangkitan HBV, kerana ia tidak menimbulkan perkembangan kekurangan hati. Gabungan interferon dan lamivudine tidak lebih berjaya daripada terapi dengan hanya satu ubat.

Adefovir (diambil secara lisan) mungkin menjadi ubat standard untuk rawatan hepatitis B kronik, tetapi kajian lanjut diperlukan. Ia biasanya dadah yang selamat, ketahanan jarang berlaku.

Pemindahan hati perlu dipertimbangkan hanya dalam peringkat akhir penyakit hati yang disebabkan oleh HBV, tetapi jangkitan secara agresif menyerang pemindahan dan prognosis kurang menggembirakan daripada dengan pemindahan hati yang dilakukan pada tanda-tanda lain. Terapi jangka panjang dengan lamivudine selepas transplantasi meningkatkan hasilnya.

Rawatan hepatitis C kronik

Dalam hepatitis C kronik, rawatan ditunjukkan jika tahap aminotransferases meningkat, dan hasil biopsi menunjukkan proses keradangan aktif dengan perkembangan fibrosis. Terapi bertujuan untuk menghilangkan RNA HCV (tindak balas yang stabil), yang disertai dengan penstabilan berterusan tahap aminotransferases dan penamatan perkembangan histologi proses.

Rawatan gabungan dengan ribavirin interferon-plus pegylated memberikan hasil yang terbaik. Pengenalan pegylated interferon-2b pada dos 1.5 mg / kg s.c. 1 kali seminggu dan pegylated interferon-2a pada dos 180 ug s.c. 1 kali seminggu memberikan keputusan yang setanding. Ribavirin biasanya ditadbir pada dos 500-600 mg dua kali sehari, walaupun dos 400 mg 2 kali sehari mungkin cukup dengan genotip 2 dan 3.

Genotip dan viral load HCV ditentukan sebelum permulaan rawatan, kerana rejimen rawatan bergantung kepada ini. Genotype 1 berlaku paling kerap dan relatif tahan terhadap terapi. Terapi gabungan ditetapkan selama 1 tahun; tindak balas yang stabil diperhatikan pada kira-kira 45-50% pesakit. Hasilnya lebih baik pada pesakit pada tahap awal penyakit dan kurang menguntungkan dengan sirosis yang sudah maju pada hati. Beban viral HCV perlu ditentukan selepas 3 bulan; jika tahap RNA tidak berkurang pada masa ini, sekurang-kurangnya 2 log berbanding dengan yang awal, rawatan berhenti.

Genotip yang kurang biasa 2 dan 3 lebih mudah dirawat. Terapi gabungan dikehendaki hanya selama 6 bulan dan menyebabkan tindak balas yang berterusan di sekitar 75% pesakit. Rawatan lebih lama tidak meningkatkan hasil.

Apabila menggunakan interferon pegylated, kesan yang tidak diingini sama berlaku, seperti penggunaan interferon piawai, tetapi mereka boleh agak kurang teruk. Dalam sesetengah pesakit yang mengalami masalah buruk, rawatan perlu dihentikan. Ubat harus diberikan dengan berhati-hati dan tidak boleh diresepkan kepada pasien dengan ketergantungan obat-obatan atau gangguan psikiatri utama. Ribavirin biasanya disahkan dengan baik, tetapi sering menyebabkan anemia hemolitik; Dos harus dikurangkan jika hemoglobin dikurangkan kepada kurang daripada 10 g / dl. Ribavirin adalah ubat teratogenik bagi lelaki dan wanita; Sepanjang tempoh rawatan dan 6 bulan selepas rawatan selesai, pesakit perlu memohon langkah kontraseptif yang boleh dipercayai. Pesakit yang tidak bertoleransi terhadap ribavirin perlu diberi interferon pegylated, tetapi monoterapi interferon tidak berkesan seperti rawatan gabungan. Monoterapi dengan ribavirin tidak mempunyai kesan.

Di kebanyakan pusat pemindahan untuk pesakit dewasa, petunjuk yang paling kerap untuk pemindahan hati adalah sirosis hati progresif akibat daripada jangkitan HCV. Walaupun jangkitan HCV berulang di kedua-dua kraftangan, jangkitan biasanya selalunya berpanjangan dan jangka panjang adalah agak tinggi.

Prognosis hepatitis kronik

Ramalan ini sangat berubah-ubah. Hepatitis kronik yang disebabkan oleh ubat-ubatan sering diselesaikan sepenuhnya selepas pengeluaran dadah. Tanpa rawatan, kes-kes yang disebabkan oleh jangkitan HBV dapat diselesaikan (jarang), kemajuan pesat atau perlahan selama satu dekad dengan transformasi menjadi sirosis hati. Resolusi proses ini sering bermula dengan pemberian bobot sementara dan membawa kepada seroconversion HBeAg ke anti-HBe. Dengan jangkitan HDV bersamaan, bentuk hepatitis B kronik yang paling teruk muncul; tanpa rawatan, sirosis berkembang pada 70% pesakit. Hepatitis C kronik yang tidak dirawat membawa kepada perkembangan sirosis hati dalam 20-30% pesakit, walaupun proses ini dapat berlangsung selama beberapa dekad. Hepatitis autoimun kronik biasanya memberi rawatan kepada terapi, tetapi kadang-kadang membawa kepada fibrosis progresif dan sering kepada sirosis hati.

Hepatitis B kronik meningkatkan risiko mengembangkan karsinoma hepatoselular; Risiko itu juga meningkat dengan hepatitis C kronik, tetapi hanya dalam kes sirosis.