Penyakit jantung koronari dan angina pectoris pada pesakit dengan arthritis rheumatoid

Kelaziman penyakit jantung koronari (CHD) pada pesakit dengan rheumatoid arthritis (RA) tidak diketahui dengan tepat. Sebilangan besar kajian telah mengkaji kematian akibat penyakit kardiovaskular, termasuk CHD, pada pesakit dengan RA. Risiko infarksi miokardium adalah 2 kali lebih tinggi pada wanita dengan RA berbanding wanita tanpanya. Infarksi miokardium tanpa gejala dan kematian mengejut adalah sangat biasa pada pesakit dengan RA; pada masa yang sama, angina pectoris adalah kurang biasa berbanding individu tanpa RA.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Gejala angina dalam arthritis rheumatoid

Gejala angina senaman (bentuk klinikal utama penyakit jantung iskemik) adalah kurang biasa pada pesakit dengan RA berbanding pesakit tanpa RA. Pengecilan gejala angina mungkin disebabkan oleh penggunaan NSAID. Penggunaan soal selidik khas (contohnya, soal selidik Rose) untuk mendiagnosis angina tidak sepenuhnya betul dalam kes RA. Ciri asas angina - hubungan dengan aktiviti fizikal - tidak dapat ditentukan dengan secukupnya disebabkan oleh penurunan dalam aktiviti fizikal dan ketidakupayaan yang kerap untuk melakukan beban yang diperlukan untuk mewujudkan angina (contohnya, menaiki tangga). Adalah penting untuk diingat bahawa arthritis rheumatoid lebih kerap diperhatikan pada wanita muda dan pertengahan umur; kebanyakan doktor cenderung menganggap penampilan kesakitan atau ketidakselesaan di dada pada wanita sebagai gejala penyakit sistem muskuloskeletal atau permulaan menopaus.

Sangat penting ialah pengenalpastian faktor risiko kardiovaskular, kedua-dua tradisional dan khusus untuk RA.

Faktor risiko penyakit jantung koronari pada pesakit dengan arthritis rheumatoid

Faktor risiko	Komen
Umur	Lelaki >55 tahun, wanita >65 tahun
Lantai	Jantina wanita adalah faktor prognosis RA yang tidak menguntungkan pada usia pertengahan 1 muda
Indeks Jisim Badan (BMI)	Obesiti (BMI <30 kg/m2 ) Kurang berat badan (BMI <20 kg/ m2 )
Profil lipid	Mengurangkan jumlah kolesterol dan kolesterol lipoprotein berketumpatan tinggi, meningkatkan tahap trigliserida darah
Tahap lipoprotein berketumpatan tinggi	Ia berkait songsang dengan tahap penanda keradangan (CRP dan ESR)
Hipertensi arteri	Diperhatikan dalam 70% pesakit RA
Faktor reumatoid	Seropositivity faktor reumatoid
Aktiviti RA	Aktiviti klinikal dan makmal RA yang tinggi
Bilangan sendi yang bengkak	2 atau lebih

Morbiditi dan kematian kardiovaskular meningkat dengan usia dalam kedua-dua pesakit RA dan populasi umum. Jantina wanita adalah faktor prognosis yang tidak baik dalam RA pada usia muda dan pertengahan. Ia perlu mengambil kira tempoh merokok dan bilangan rokok yang dihisap.

Obesiti [indeks jisim badan (BMI) >30 kg/m2 ^], serta kurang berat badan (BMI <20 kg/m2 ⁾ adalah faktor risiko pesakit RA. Profil lipid dalam RA dicirikan oleh penurunan jumlah kolesterol dan kolesterol lipoprotein berketumpatan tinggi (HDL), serta peningkatan dalam kandungan trigliserida darah. Di samping itu, peningkatan dalam bilangan zarah padat kecil kolesterol lipoprotein berketumpatan rendah diperhatikan. Dalam RA, tahap kolesterol HDL berkait songsang dengan tahap penanda keradangan (CRP dan ESR); manakala terapi pengubahsuaian penyakit untuk RA membawa, bersama-sama dengan penurunan dalam ESR dan CRP, kepada peningkatan kolesterol HDL.

Hipertensi arteri (AH) diperhatikan dalam 70% pesakit dengan RA, kurang didiagnosis dan tidak dirawat dengan mencukupi. Adalah perlu untuk mengambil kira bahawa penggunaan NSAID dan glukokortikoid memburukkan AH dan mengurangkan keberkesanan rawatan antihipertensi.

Beberapa kajian telah mengenal pasti faktor prognosis yang tidak baik untuk penyakit kardiovaskular yang merupakan ciri RA. Seropositivity untuk faktor reumatoid, terutamanya pada RA awal (kurang dari setahun), meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular sebanyak 1.5-2 kali. Aktiviti klinikal dan makmal penyakit yang tinggi juga berfungsi sebagai peramal prognosis yang tidak menguntungkan. Risiko kematian kardiovaskular pada pesakit RA dengan dua atau lebih sendi bengkak ialah 2.07 (95% selang keyakinan - 1.30-3.31) berbanding pesakit tanpa sendi bengkak. ESR tinggi (>60 mm/j, direkodkan sekurang-kurangnya 3 kali) dan CRP asas>5 mg/L adalah peramal bebas kematian kardiovaskular dalam pesakit RA, dengan risiko relatif ialah 7.4 (95% selang keyakinan 1.7-32.2) pada pesakit seropositif dengan CRP tinggi. Manifestasi ekstra-artikular (vaskulitis rheumatoid dan penglibatan paru-paru) adalah peramal kematian kardiovaskular.

Pengelasan

Klasifikasi penyakit jantung koronari pada pesakit dengan arthritis rheumatoid tidak berbeza daripada yang digunakan dalam amalan klinikal. Kelas fungsional angina ditentukan mengikut klasifikasi Kanada. Jika dislipidemia dan hipertensi arteri hadir, ia mesti ditunjukkan dalam diagnosis.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnosis penyakit jantung koronari dan angina dalam arthritis rheumatoid

Menurut cadangan Eropah dan Rusia moden, model SCORE harus digunakan untuk menilai risiko kejadian kardiovaskular yang membawa maut, termasuk pada pesakit dengan RA.

Faktor berikut digunakan untuk menentukan risiko: jantina, umur, merokok, tekanan darah sistolik dan jumlah kolesterol. Risiko kejadian maut (5% atau lebih) dalam tempoh 10 tahun akan datang dianggap tinggi.

Malangnya, bagi kebanyakan pesakit dengan RA, penilaian risiko SCORE mungkin memandang rendah risiko, terutamanya apabila menggunakan versi kolesterol total. Sebagai contoh, seorang wanita tidak merokok berumur 59 tahun dengan RA mempunyai BP yang diukur oleh doktor sebanyak 140/85 mmHg dan tahap kolesterol keseluruhan 5.1 mmol/L (kolesterol HDL 0.85 mmol/L). Apabila dinilai menggunakan SCORF, risikonya ialah 2%. Walau bagaimanapun, pesakit mempunyai 16 sendi bengkak, seropositif untuk faktor rheumatoid, mempunyai ESR 75 mm/j, dan mempunyai CRF 54 mg/L. Adakah pesakit ini benar-benar mempunyai risiko rendah untuk kejadian kardiovaskular yang membawa maut? Risiko sebenar mungkin melebihi 5%. Jelas sekali, bagi pesakit dengan RA, sebagai tambahan kepada SCORE, pemeriksaan yang diperluaskan menggunakan kaedah instrumental dan penjelasan seterusnya bagi kategori risiko adalah perlu. Peningkatan dalam kompleks intima-media, dianggap sebagai aterosklerosis subklinikal, ditunjukkan pada pesakit dengan RA berbanding dengan kawalan. Pendekatan ini dihadkan oleh kekurangan metodologi bersatu; di samping itu, korelasi antara keterukan karotid dan aterosklerosis koronari adalah sangat sederhana.

EchoCG dengan penilaian fungsi sistolik dan diastolik ventrikel kiri, serta pengiraan indeks jisim miokardium ventrikel kiri adalah kaedah diagnostik yang biasa dan berharga. Hipertrofi ventrikel kiri, disfungsi sistolik dan pembentukan semula membolehkan menilai risiko kegagalan jantung kronik (CHF).

Rasuk elektron atau tomografi berbilang spiral boleh menilai tahap kalsifikasi arteri koronari, yang mencerminkan keterukan aterosklerosis. Pada pesakit dengan RA, kalsifikasi arteri koronari paling ketara dalam perjalanan jangka panjang penyakit ini. Malangnya, apabila menilai tahap kalsifikasi, adalah mustahil untuk mengambil kira peranan keradangan arteri koronari dan kestabilan plak; boleh diandaikan bahawa nilai ramalan pancaran elektron atau tomografi berbilang spiral untuk kejadian koronari akut pada pesakit dengan RA adalah rendah, walaupun isu ini memerlukan kajian dalam kajian prospektif. Di samping itu, kedua-dua kaedah tidak selalu tersedia dalam amalan kehidupan sebenar.

Ujian beban (ergometri basikal atau treadmill) mempunyai aplikasi yang terhad pada pesakit dengan RA kerana kemustahilan objektif untuk mencapai kadar denyutan jantung submaksimum dan keupayaan fungsi pesakit yang terhad. Keadaan terakhir merumitkan tafsiran hasil pemantauan Holter ECG yang digunakan untuk mendiagnosis iskemia miokardium tanpa gejala.

Kajian menggunakan angiografi koronari telah menunjukkan bahawa pesakit RA mempunyai tiga saluran koronari terjejas lebih kerap daripada kawalan. Angiografi koronari, "standard emas" diagnostik, boleh mengesan stenosis aterosklerotik arteri koronari, tetapi tidak terpakai untuk menilai keadaan katil peredaran mikro dan keradangan dinding arteri.

Kaedah berkesan yang mungkin untuk mendiagnosis gangguan peredaran mikro ialah scintigraphy miokardium. Kajian tunggal telah menunjukkan kekerapan tinggi kecacatan perfusi miokardium (sehingga 50%) pada pesakit dengan RA. Kaedah ini terhad kerana kerumitan dan kos yang tinggi.

Dengan bantuan pemantauan tekanan darah harian, adalah mungkin untuk mengenal pasti pesakit dengan pengurangan tekanan darah yang tidak mencukupi pada waktu malam, manakala nilai tekanan darah yang direkodkan pada waktu siang tidak melebihi had biasa; hipertensi pada waktu malam adalah faktor bebas prognosis yang tidak menguntungkan.

Kaedah yang mungkin untuk menilai risiko kejadian kardiovaskular pada pesakit dengan RA ialah kajian serentak penanda keradangan dan aktiviti sistem saraf simpatetik. Tahap CRP yang tinggi dan kebolehubahan kadar jantung yang rendah (mencerminkan dominasi aktiviti bersimpati) bersama-sama mempunyai nilai ramalan yang tinggi untuk infarksi miokardium dan kematian; secara berasingan, nilai ramalan faktor berkurangan. Menurut kajian yang dijalankan di Jabatan Terapi Fakulti yang dinamakan sempena Ahli Akademik AI Nesterov, Universiti Perubatan Negeri Rusia, kebolehubahan kadar denyutan jantung yang rendah (menggunakan pemantauan Holter ECG) jelas dikaitkan dengan aktiviti keradangan tinggi penyakit pada pesakit dengan RA. Kebolehubahan kadar jantung berkurangan dengan perkembangan aterosklerosis koronari dan boleh berfungsi sebagai peramal aritmia yang mengancam nyawa. Pada masa yang sama, kekerapan kematian mengejut yang tinggi diperhatikan dalam RA. Oleh itu, penilaian serentak aktiviti keradangan RA dan kebolehubahan kadar denyutan jantung mungkin merupakan kaedah tambahan untuk mengenal pasti pesakit berisiko tinggi kejadian kardiovaskular.

Faktor baru prognosis kardiovaskular yang tidak menguntungkan ialah sindrom apnea tidur obstruktif (OSAS). Soal selidik (contohnya, skala Epfort) boleh digunakan untuk saringan. "Standard emas" diagnostik adalah polysomnography, pelaksanaannya dikaitkan dengan sejumlah besar kesulitan material dan teknikal. Alternatif yang boleh diakses ialah pemantauan kardiorespiratori tidur pesakit, di mana tiga parameter direkodkan - aliran udara, ketepuan O2 ₎, dan kadar denyutan jantung. Keputusan pemantauan kardiorespiratori berkorelasi baik dengan data polisomnografi; kaedah ini boleh digunakan pada peringkat pesakit luar untuk mendiagnosis OSAS.

Menurut data terhad, OSA sering diperhatikan pada pesakit dengan RA - dalam hampir 50% kes.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pemerhatian klinikal

Pesakit Z., 56 tahun, telah dimasukkan ke jabatan reumatologi Hospital Klinikal Bandar No 1 yang dinamakan sempena NI Pirogov pada Mac 2008 dengan aduan kekakuan pagi selama 1.5 jam, sakit, pergerakan terhad di metacarpophalangeal, pergelangan tangan, lutut, sendi buku lali, mulut kering, sakit dan sakit tekak.

Adalah diketahui dari anamnesis bahawa pesakit telah sakit sejak September 1993, apabila dia mula mengadu sakit pada sendi metacarpophalangeal dan pergelangan tangan, dan kekakuan pagi. Dia telah dirujuk oleh pakar reumatologi, diperiksa, dan didiagnosis dengan arthritis rheumatoid, seropositif. Rawatan adalah dengan sulfasalazine, tanpa kesan. Pada tahun 1995-1996, rawatan adalah dengan taursdone (pada masa itu, ubat itu didaftarkan di Persekutuan Rusia) dengan kesan positif, tetapi ubat itu dihentikan kerana perkembangan nefropati. Hydroxychloroquine (plaquenil) telah ditetapkan sebagai rawatan asas. Kemajuan penyakit itu diperhatikan pada latar belakang rawatan dengan hydroxychloroquine, ubat itu dihentikan, dan pada tahun 1999, rawatan dengan methotrexate dimulakan pada dos 7.5 mg / minggu. Oleh kerana peningkatan enzim hati (AST, ALT), ubat itu dihentikan selepas 6 bulan.

Sehingga tahun 2003, pesakit tidak menerima terapi pengubahsuaian penyakit. Pada tahun 2003, disebabkan aktiviti penyakit yang tinggi, prednisolone telah dimulakan. Sejak tahun 2005, leflupomide pada dos 20 mg telah ditetapkan sebagai terapi asas, yang dia ambil sehingga musim luruh 2007. Pada Oktober 2007, pesakit mengalami laryngotracheitis akut; diatesis polychondritis berulang disyaki, yang berkaitan dengan rawatan pesakit dalam dijalankan dan methylprednisolone dimulakan pada dos 24 mg / hari. Diagnosis tidak disahkan, tetapi rasa kerengsaan di tekak dan sakit tekak berterusan. Dos methylprednisolone dikurangkan secara beransur-ansur, dan sejak Februari 2008 pesakit telah menerima 9 mg / hari. Dari tahun 2004 hingga sekarang, pesakit telah mengambil HIIBC (diclofenac) secara lisan dalam kursus.

Sejak Februari 2008, sakit sendi dan kekejangan pagi mula meningkat, sebab itu pesakit dimasukkan ke hospital.

Semasa kemasukan, keadaan pesakit adalah memuaskan. Pada pemeriksaan: binaan hipersthenik. Tinggi 160 cm, berat 76 kg. Ukur lilit pinggang 98 sm, lilit pinggul 106 sm, lilit leher 39 sm. Kulit adalah warna normal, bengkak muka diperhatikan. Nodus limfa tidak dapat dirasai. Di dalam paru-paru, pernafasan vesikular kedengaran, wheezing tidak diauskultasi. Kadar pernafasan ialah 17 seminit. Bunyi jantung tersekat-sekat, iramanya teratur. HR 100 seminit. BP 130/80 mm Hg. Perut lembut dan tidak menyakitkan pada palpasi. Hati dapat dirasakan di tepi gerbang kosta, tidak menyakitkan; limpa tidak dapat dirasai. Tiada edema periferal.

Status kesihatan. Kesakitan dikesan pada palpasi dan pergerakan pada sendi metacarpophalangeal (1, 3, 4 di kanan dan 2, 3 di kiri), sendi interphalangeal proksimal ke-3 tangan kanan, sendi buku lali dan sendi metatarsophalangeal kedua-dua kaki. Defigurasi disebabkan oleh perubahan eksudatif-proliferatif pada sendi metacarpophalangeal pertama, ke-3 di sebelah kanan, sendi interphalangeal proksimal ke-3, ke-4 di sebelah kanan, kedua-dua sendi buku lali. Defigurasi sendi pergelangan tangan akibat perubahan proliferatif. Hipotrofi otot intercostal, kekuatan mengepalkan tangan menjadi penumbuk berkurangan pada kedua-dua belah pihak. Kontraktur fleksi sendi siku kiri. Kesakitan pada skala analog visual (VAS) ialah 55 mm. Bilangan sendi bengkak (kira 44 sendi) - 6. Indeks Ritchie - 7.

Ujian darah semasa kemasukan: Hb - 141 t/l, formula leukosit tidak berubah, ESR - 55 mm/j, jumlah protein - 67.0 g/l, urea - 5.1 mmol/l, bilirubin - 1.7.2-0 -17.2 μmol/l, peningkatan jumlah enzim (AST - 50 ULT7 - 4. kolesterol), peningkatan jumlah enzim (AST - 50 ULT7.) mmol/l. Glukosa darah - 4.5 mmol/l. CRV - negatif. Ujian lateks 1:40.

X-ray tangan mendedahkan osteoporosis yang ketara pada kepala metacarpal, phalangeal dan tulang karpal. Pencerahan sistoid dan pelbagai hakisan pada permukaan artikular tulang karpal, lebih banyak di sebelah kiri. Sklerosis subkondral. Penyempitan yang ketara pada ruang sendi pergelangan tangan, kurang daripada artikulasi interphalangeal dan metacarpophalangeal. Subluksasi dalam artikulasi metacarpophalangeal jari pertama di sebelah kanan.

Radiografi sendi lutut dalam dua unjuran mendedahkan osteoporosis fokus yang ketara. Sklerosis subkondral. Penyempitan tidak sekata ruang interartikular yang ketara, lebih banyak di sebelah kanan.

ECG menunjukkan takikardia sinus yang ketara. Kadar denyutan jantung ialah 130 denyutan seminit. Kedudukan normal paksi elektrik jantung, tanpa perubahan patologi.

Aktiviti penyakit mengikut DAS28 dan DAS4 masing-masing ialah 4.24 dan 2.92, yang sepadan dengan aktiviti sederhana.

Diagnosis klinikal: artritis reumatoid, seropositif, peringkat akhir, aktiviti II (DAS28 4.24), erosif (peringkat X-ray III), FC II,

Pesakit menjalani kaedah pemeriksaan tambahan (echoCG, pemantauan ECG Holter dengan analisis kebolehubahan kadar jantung, pemantauan tekanan darah 24 jam, imbasan ultrasound dupleks arteri karotid, pemantauan kardiorespiratori). Risiko 10 tahun untuk membangunkan kejadian kardiovaskular dinilai menggunakan skala SCORE.

Keputusan peperiksaan: risiko penyakit kardiovaskular maut mengikut skala SCORE ialah 1.4%. EchoCG mendedahkan tanda-tanda hipertrofi miokardium ventrikel kiri (indeks jisim miokardium ventrikel kiri - 100 g/m2 ⁾, penurunan meresap dalam kontraktiliti - pecahan ejeksi (EF) 45%. Pengimbasan dupleks arteri karotid: plak aterosklerotik dikesan di sebelah kanan di kawasan bifurkasi arteri karotid biasa, stenotik lumen sebanyak 20% (Rajah 1-3).

Pemantauan ECG Holter dengan analisis kebolehubahan kadar jantung: irama sinus dengan kadar denyutan purata 100 seminit telah direkodkan sepanjang hari. Penurunan dalam SDNN telah dicatatkan, rMSSD. Penunjuk pNN50 berada dalam julat normal (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12.1%).

Pemantauan tekanan darah harian: purata bacaan tekanan darah pada siang hari ialah 146/86 mm Hg. Peningkatan tekanan darah direkodkan pada waktu malam: purata bacaan tekanan darah waktu malam ialah 162/81 mm Hg.

Pemantauan kardiorespiratori mendedahkan OSA yang teruk (indeks apnea-hipopnea 49, normal kurang daripada 5).

Dalam pesakit yang tidak merokok tanpa aduan sakit atau ketidakselesaan di dada, tiada sejarah hipertensi dan nilai tekanan darah normal yang diukur oleh doktor, risiko keseluruhan

Penyakit kardiovaskular adalah rendah. Walau bagaimanapun, pemeriksaan klinikal dan instrumental yang meluas mendedahkan kedua-dua aterosklerosis subklinikal arteri karotid dan faktor prognosis yang tidak menguntungkan berikut:

• hipertrofi ventrikel kiri;
• hipertensi pada waktu malam;
• penurunan kebolehubahan kadar jantung;
• OSA.

Oleh itu, dalam kes yang sedang dipertimbangkan, analisis komprehensif mendedahkan risiko komplikasi kardiovaskular yang tinggi, yang berkaitan dengannya pesakit ditunjukkan langkah-langkah bukan ubat dan rawatan ubat yang bertujuan untuk mengurangkan risiko.

Contoh klinikal yang diberikan menggambarkan keperluan untuk menggunakan kaedah moden untuk menilai risiko kardiovaskular dalam kategori pesakit ini.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Rawatan angina dalam arthritis rheumatoid

Rawatan angina pada pesakit dengan RA harus termasuk bukan sahaja agen antiangina, tetapi juga ubat-ubatan yang meningkatkan prognosis [statin, asid acetylsalicylic, perencat ACE (ramipril, perindopril), beta-blocker dalam kes infarksi miokardium sebelumnya].

Pada pesakit tanpa manifestasi klinikal penyakit jantung koronari, pembetulan faktor risiko tradisional dan kawalan aktiviti penyakit menggunakan agen pengubahsuai penyakit adalah perlu. Statin harus ditetapkan kepada pesakit dengan dislipidemia dan/atau aterosklerosis subklinikal yang didokumenkan; terdapat bukti kesan anti-radang mereka pada pesakit dengan kanser paru-paru. Perencat ACE, menurut beberapa kajian kecil, meningkatkan fungsi endothelial pada pesakit dengan RA. Walau apa pun, dengan kehadiran hipertensi, rawatan antihipertensi diperlukan. Ia adalah perlu untuk mengambil kira kemungkinan interaksi ubat (dengan NSAID) dan ciri-ciri irama sirkadian tekanan darah pada pesakit tertentu.

Rawatan OSA dengan peranti tekanan saluran udara positif berterusan semasa tidur adalah berkesan pada pesakit dalam populasi umum dan mungkin disyorkan untuk pesakit RA.

Ramalan

IHD adalah punca kematian dalam 35-50% kes pada pesakit dengan arthritis rheumatoid. Prognosis lebih teruk dengan aktiviti RA yang tinggi dan manifestasi extra-artikular.

[ 26 ], [ 27 ]