Penyakit refluks gastroesophageal (GERD): patogenesis

Orang yang sihat, refluks gastroesophageal mungkin berlaku terutamanya pada waktu siang selepas makan (setelah makan siang), antara makanan (interprandialno) dan lebih kurang kerap pada waktu malam (dalam kedudukan mendatar), tetapi dalam kes-kes intraezofagealny pH dikurangkan kepada kurang daripada 4.0 untuk tidak lebih daripada 5% daripada jumlah masa pemantauan pH esofagus.

Keputusan intrapischevodnogo pemantauan pH pada siang hari di sukarelawan yang sihat telah menunjukkan bahawa episod refluks gastroesophageal tidak lebih daripada 50 adalah untuk jumlah yang tidak melebihi 1 jam. Di bawah keadaan biasa di tempat ketiga yang lebih rendah pH esofagus ialah 6.0. Semasa refluks gastroesophageal atau pH diturunkan kepada 4.0 - apabila ditelan kandungan perut berasid, atau meningkat kepada 7.0 - apabila ditelan kandungan duodenum dengan hempedu dan jus pankreas.

Untuk mengelakkan kerosakan pada membran mukus (CO) esofagus, mekanisme perlindungan berikut disertakan:

1. Fungsi halangan antireflux persimpangan gastroesophageal dan spinkter esofagus yang lebih rendah.
2. Pembersihan esophageal (pembersihan).
3. Rintangan mukosa esofagus.
4. Pembuangan kandungan gastrik tepat pada masanya.
5. Kawalan asid pembentukan fungsi perut.

Pelanggaran dalam penyelarasan tiga mekanisme pertama adalah yang paling penting dalam perkembangan penyakit refluks.

Selalunya, sebab berikut membawa kepada penurunan dalam fungsi penghalang antireflux:

1. Hernia bukaan esofagus diafragma (lebih daripada 94% pesakit dengan esophagitis refluks mempunyai hernia hiatal).
2. Peningkatan kelonggaran secara spontan (relaksasi).
3. Tekanan menurun pada spinkter bawah esofagus.

Kesan mekanisme antireflux disediakan oleh faktor-faktor berikut:

• panjang bahagian perut esofagus;
• sudut Hyis (sudut akut esophagus ke dalam perut, dalam norma saiznya berfluktuasi dari 20 hingga 90 darjah bergantung kepada perlembagaan orang itu);
• kaki diafragma;
• lipat Gubarev, dibentuk oleh roset kardia.

Tempat yang penting dalam penetapan hiatal esofagus mengambil ligamen-Savvina Morozova (ligamen phrenic-esophageal). Beliau menentang cardia daya tarikan ke atas, membolehkan anda untuk membuat pergerakan dalam esofagus apabila menelan, batuk, muntah-muntah. Penetapan esofagus menyumbang juga peritoneum: right esofagus perut dipegang oleh dua kepingan peritoneal membentuk ikatan hepatogastric, belakang - gastrousus kali ganda pankreas peritoneum. Tisu adipos Periesophageal, gelembung gas perut dan lobus kiri hati juga menyumbang kepada penetapan esofagus. Yang timbul dari usia atau kerana sebab-sebab lain atrofi gentian otot di hiatal dan terutamanya Morozova-Savvina membawa ligamen pengembangan hiatal, pembentukan "cincin hernial" peningkatan motilitas esophageal dan mempengaruhi kepada hernia hiatal.

Hernia hiatal (HH) - penyakit berulang kronik yang berkaitan dengan anjakan melalui bukaan esophageal dalam rongga dada (posterior mediastinum) esofagus perut, cardia, bahagian atas perut, dan kadang-kadang usus gelung. Deskripsi pertama GPOD adalah ahli bedah Prancis Pare Ambroise (1579) dan ahli anatomi Itali G. Morgagni (1769). Kekerapan pengesanan GPOD berbeza dari 3% hingga 33%, dan pada orang tua hingga 50%. Hernia aperture esofagus membentuk 98% daripada semua hernia diafragma. Adalah penting untuk diperhatikan bahawa dalam 50% pesakit ia tidak menyebabkan manifestasi klinikal dan, oleh itu, tidak didiagnosis.

Memperuntukkan pembentukan hernia kongenital dikaitkan dengan pembangunan yang tidak seragam otot dan lubang diafragma, tidak lengkap peninggalan perut ke dalam rongga peritoneal, usus poket udara penghapusan, kelemahan tisu penghubung di esophageal dan aperture orifis aorta. Kebanyakan orang dewasa HH dibeli dan terbentuk akibat daripada kesan gabungan pelbagai faktor, di mana peranan utama diberikan kepada struktur penghubung kelemahan dan atrofi gentian otot membentuk hiatal, peningkatan tekanan abdomen dan daya tarikan menaik esofagus di dyskinesia saluran pencernaan dan gangguan esofagus.

Menurut N. Bellmann et al. (1972), GVAP adalah tanda kelemahan umum tisu penghubung (kolagenosis kecil). Ia adalah dianggap bahawa patogenesis adalah disebabkan oleh asimilasi tidak mencukupi asid askorbik dan melanggar sintesis kolagen. Pemerhatian menunjukkan kombinasi yang kerap HH hernia penyetempatan lain: inguinal, pusat, garis putih perut, vena varikos, diverticulosis saluran gastrousus, mengesahkan hipotesis ini.

Tekanan meningkat intraabdominal diperhatikan dengan angin yang dilafazkan, sembelit berterusan, kehamilan, terutamanya berulang, muntah jahat, kuat dan batuk yang berterusan (ia dikenali bahawa 50% daripada pesakit dengan bronkitis obstruktif kronik dengan sejarah yang panjang penyakit ini dikesan HH), ascites, kehadiran perut tumor besar, dengan obesiti yang teruk. Selalunya, pembentukan hernia selepas melakukan senaman fizikal yang berat, terutama pada individu yang tidak terlatih. Mekanisme pembangunan hernia diperhatikan pada orang muda. Juga dalam patogenesis herniasi, beberapa penulis melampirkan penting kepada kecederaan peribadi, pembedahan perut, terutamanya gastrik resection.

Gangguan fungsi (dyskinesias) esofagus kerap berlaku apabila ulser gastrik dan 12 ulser duodenum, cholecystitis kronik, pankreatitis kronik dan lain-lain penyakit organ-organ pencernaan. Dengan dyskinesia hipermotor esofagus, kontraksi longitudinal menyebabkan kerongkong ditarik ke atas dan menyumbang kepada pembangunan GAP. Kongsi gelap dikenali Kasten (HH, cholecystitis kronik, ulser peptik 12 ulser duodenum) dan kongsi gelap Saynta (HH, cholecystitis kronik, diverticulosis kolon). A.L. Grebenev mendedahkan cholecystitis kronik dan cholelithiasis di kalangan pesakit dengan HFAP dalam 12% kes, dan ulser duodenal dalam 23%.

Tiada klasifikasi HVAC yang bersatu. Mengikut klasifikasi berdasarkan kepada ciri-ciri anatomi HH, membezakan gelongsor (paksi, paksi) hernia, ciri-ciri bahawa bahagian perut esofagus dan cardia bahagian fundus perut bebas boleh menembusi ke dalam rongga dada melalui aperture oesophageal diperbesarkan dan untuk kembali semula ke dalam rongga abdomen. Dan paraesophageal di mana bahagian terminal esofagus dan cardia kekal di bawah diafragma, dan sebahagian daripada fundus perut memasuki rongga dada dan terletak di sebelah esofagus toraks. Apabila varian campuran HH diperhatikan gabungan paksi dan paraesophageal hernia.

Menurut data manifestasi sinar-X, bergantung kepada saiz prolaps (peristiwa) perut di rongga dada. Tager dan A.A. Lipko (1965), membezakan tiga darjah HVAC.

Apabila tahap HH Saya diafragma terletak lebih esofagus perut dalam rongga toraks, cardia di tahap diafragma, dan perut dinaikkan di bawah diafragma. Anjakan yang berlebihan pada bahagian abdomen dianggap sebagai hernia awal (anjakan secara menegak dalam norma tidak melebihi 3-4 cm). Dalam hal ijazah HFAP II, vestibule dan kardia terletak di bawah diafragma, dan di dalam foramen diafragma terdapat lipatan mukosa perut. Dalam hal HAART pada tahap ketiga, bersama dengan bahagian abdomen esofagus dan kardia, bahagian perut juga jatuh ke dalam rongga dada (badan, bahagian antral).

Menurut klasifikasi klinikal HH (VH Vasilenko AL Grebenev, 1978, dan N. Petrovsky BV Kanshin, 1962), tetap dan hernia terpencil bukan tetap. Menurut N.N. Canshin, penetapan hernia dalam mediastinum tidak disebabkan oleh proses perekat, tetapi oleh tekanan intrathoracic negatif. Penetapan nilai HH dan dalam maklum balas - yang lebih kecil hernia, lebih besar pergerakan itu dan kecenderungan untuk meningkat, dan sebaliknya, yang lebih besar hernia, semakin besar kemungkinan ia adalah tetap dan stabil dalam saiz. Hernia dibahagikan bergantung kepada organ-organ yang membentuk kantung hernia (esophageal, jantung, fundic, antral, jumlah kecil dan jumlah-perut, usus, pemadat), terpencil esofagus pendek kongenital (perut toraks). Di samping itu, terdapat klasifikasi hernias bergantung kepada komplikasi yang timbul dari kehadiran hernia, tempat pertama yang merupakan refluks esophagitis. Sebuah lingkaran setan di mana HH membawa kepada refluks esophagitis, dan kenaikan hernia kedua, kerana mekanisme daya tarikan yang, serta memendekkan esofagus akibat proses parut-radang.

Peranan utama dalam mekanisme penutupan cardia itu diberikan sfinkter esophageal yang lebih rendah (LES). PS - penebalan otot licin, terletak di persimpangan esofagus dalam panjang 3-4 cm berjaga-perut dengan aktiviti tertentu autonomi motor, innervation sendiri, bekalan darah. Ciri-ciri ini membolehkan untuk memperuntukkan sfinkter esophageal yang lebih rendah sebagai pembentukan morfofunktcionalnogo berasingan. Kelonggaran sfinkter esophageal yang lebih rendah vagally dirangsang oleh gentian preganglionic dan postganglionic cholinergic dan bukan cholinergic gentian saraf bukan adrenergic. Impuls simpatik menguatkan nada spinkter esofagus yang lebih rendah. Selain ciri-ciri myogenic otot licin sfinkter esophageal yang lebih rendah dipengaruhi oleh pelbagai faktor humoral: gastrin, motilin, histamine, bombesin, vasopressin, prostaglandin F _{2 yang} agonis alpha-adrenergic, beta-blockers - meningkatkan nada sfinkter esophageal yang lebih rendah, dan secretin, glucagon, cholecystokinin, neurotensin, zhuludochny brek polipeptida, progesteron, prostaglandin, alpha-blockers, beta-agonis, dopamin - merendahkan nada sfinkter esophageal yang lebih rendah. Pada rehat gentian otot esophageal berada dalam keadaan penyempitan tonik, jadi orang yang sihat pada keadaan sepanjang esofagus ditutup ini mewujudkan tekanan 10 hingga 30 mm Hg dalam sfinkter esophageal yang lebih rendah. Seni. (bergantung kepada fasa pernafasan). Tekanan minimum sfingter esofagus yang lebih rendah ditentukan selepas makan, maksimum pada waktu malam. Semasa pergerakan menelan, nada sfinkter esophageal yang lebih rendah dan otot dikurangkan selepas laluan makanan ke dalam lumen perut esofagus yang lebih rendah ditutup. Dalam kes GERD walaupun hypotension atau atony tekanan sfinkter esophageal yang lebih rendah dalam sfinkter esophageal yang lebih rendah jarang mencapai 10 mm Hg. Seni.

Mekanisme patofisiologi relaksasi spontan (atau sementara) kelonggaran esofagus yang lebih rendah belum difahami sepenuhnya. Mungkin, ini bergantung kepada pelanggaran kesan cholinergik atau peningkatan kesan penghambatan nitrat oksida. Dalam norma kelonggaran sphincter esofagus yang lebih rendah, 5-30 saat terus. Majoriti pesakit dengan GERD mengalami episod berulang-ulang dari kelonggaran secara spontan ke atas sfingter esophageal yang lebih rendah yang tidak dapat dikendalikan secukupnya. Kelonggaran sementara pada sfinkle esofagus yang lebih rendah mungkin menjadi tindak balas kepada menelan yang tidak lengkap, kembung, sehingga episod refluks sering terjadi setelah makan.

Relaksasi spinkter esofagus yang lebih rendah boleh dikaitkan dengan menelan, yang diperhatikan dalam 5-10% daripada kejadian refluks, penyebabnya - peristaltis kerengsaan esofagus. Harus diingat bahawa prokinetik moden tidak mencukupi mengurangkan jumlah episod relaksasi sfinkter esofagus yang lebih rendah. Dalam jangka masa panjang masih belum dapat dipahami mekanisme pengawalan fungsi sfingter esofagus yang lebih rendah dan pengenalan ubat prokinetik baru ke dalam amalan klinikal.

Punca-punca yang membawa kepada kejadian lebih kerap spontan spontan (relaksasi) daripada sfinkter esophageal yang lebih rendah:

• melanggar peristalsis esophageal (esofagus dyskinesias), yang membawa kepada melicinkan sudut esophagogastric, mengurangkan tekanan ke atas bahagian bawah esofagus di dada. Sering kali ini menyumbang kepada keadaan neurotik pesakit atau penyakit seperti skleroderma sistemik, hernia diafragma.
• makanan tergesa-gesa, cepat dan banyak dimakan di mana sejumlah besar udara, yang membawa kepada peningkatan tekanan intragastric, kelonggaran sfinkter esophageal yang lebih rendah (mengatasi rintangan) dan melemparkan kandungan perut ke dalam esofagus;
• vetiorisme;
• Penyakit ulser (terutamanya dengan lokalisasi ulser di duodenum), dengan refluks gastroesophageal diperhatikan dalam 1/2 pesakit;
• duodenostasis mana-mana etiologi;
• penggunaan berlebihan daging berlemak, lemak-lebur yang tinggi (lemak babi), produk tepung (makaroni, mi, biskut mentega, roti), rempah panas, makanan goreng (makanan ini menyumbang kepada kelewatan yang panjang dalam makanan besar-besaran di dalam perut dan meningkatkan tekanan intra-abdomen).

Faktor-faktor ini menentukan refluxate gastrik atau duodenum pemutus mengandungi faktor agresif - asid hidroklorik, pepsin, asid hempedu, yang boleh merosakkan mukosa esophageal. Kerosakan seperti ini berkembang dengan sentuhan refluks yang lebih lama (lebih daripada 1 jam sehari) dengan mukosa esofagus, serta mekanisme perlindungan yang tidak mencukupi.

Faktor kedua dalam patogenesis GERD adalah pengurangan pelepasan esophageal, yang terdiri daripada bahan kimia - pengurangan kandungan hidrokarbon dalam air liur dan mengurangkan pengeluaran air liur seperti itu, dan surround - perencatan peristalsis menengah dan menurun nada toraks dinding esofagus.

Esofagus terus dibersihkan kerana air liur menelan, pengambilan makanan dan cecair kelenjar rembesan submucosal esofagus dan graviti. Apabila GERD diperhatikan hubungan yang berpanjangan (pendedahan) faktor agresif kandungan perut dengan mukosa esophageal, pelepasan esophageal menurun aktiviti dan masa pemanjangan yang (biasanya ia adalah pada purata 400, dengan gastroesophageal penyakit refluks 600-800 s, iaitu dilanjutkan hampir dua kali) . Ini adalah disebabkan oleh dismotoriki esophageal (dyskinesia esophageal, scleroderma sistemik dan lain-lain. Penyakit) dan disfungsi kelenjar air liur (jumlah dan komposisi air liur orang yang sihat dikawal refleks esophagosalivary, yang terjejas pada orang tua dan esophagitis). Kekurangan air liur mungkin dengan gangguan organik dan fungsi sistem saraf pusat, gangguan endokrin (diabetes, goiter toksik, hipotiroidisme), scleroderma, sindrom Sjogren, penyakit kelenjar air liur, dalam terapi radiasi untuk tumor kepala dan leher selama holinolitikami rawatan.

Rintangan mukosa esophagus ditentukan oleh sistem perlindungan yang terdiri daripada tiga bahagian utama:

• Perlindungan preepitelialnaya (kelenjar air liur, kanser submucosa esofagus) termasuk mucin, protein nemutsinovye, bikarbonat, prostaglandin E ₂, faktor pertumbuhan epidermis;
• Perlindungan epitelium - pertumbuhan semula mukosa esophageal biasa, yang boleh dibahagikan kepada struktur (membran sel, kompleks penghubung intercellular) dan berfungsi (pengangkutan epitelium Na ⁺ / H ⁺, Na ⁺ pengangkutan -dependent SI- / NPHS; sistem penampan intraselular dan extracellular; sel percambahan dan pembezaan);
• perlindungan selepas epitel (aliran darah normal dan keseimbangan asid-asas tisu normal).

Berdasarkan hal tersebut, boleh dikatakan bahawa GERD berlaku apabila keseimbangan antara faktor kandungan gastrik yang agresif dan faktor pertahanan dengan dominasi faktor pencerobohan yang berbeza terganggu.

[1], [2], [3]