Perikarditis kronik

Perikarditis kronik adalah penyakit radang perikardium yang berlangsung lebih daripada 6 bulan, timbul sebagai proses kronik primer atau akibat daripada kronikisasi atau kursus berulang perikarditis akut; termasuk bentuk eksudatif, pelekat, exudative-constrictive dan constrictive.

Kod ICD-10

• 131.0. Perikarditis pelekat kronik,
• 131.1 Perikarditis konstriktif kronik,
• 131.8. Lain-lain penyakit tertentu perikardium,
• 131.9. Penyakit perikardium, tidak ditentukan.

Epidemiologi perikarditis kronik

Penyakit ini jarang berlaku dan boleh berlaku pada sebarang umur.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Punca Perikarditis Kronik

Penyempitan perikardial biasanya berlaku akibat keradangan yang lama, yang membawa kepada fibrosis, penebalan dan kalsifikasi perikardium. Perikarditis dari sebarang etiologi akhirnya boleh menyebabkan penyempitan jantung.

Penyebab biasa perikarditis konstriktif:

• Idiopatik: dalam 50-60% kes CP, tiada penyakit asas ditemui (boleh diandaikan bahawa sebelum ini terdapat perikarditis virus yang tidak dikenali).
• Berjangkit (bakteria): perikarditis tuberkulosis, jangkitan bakteria yang membawa kepada perikarditis purulen (3-6%).
• Sinaran: kesan lewat (selepas 5-10 tahun) penyinaran mediastinum dan dada (10-30%).
• Selepas pembedahan: sebarang campur tangan pembedahan atau invasif yang merosakkan perikardium (11-37%).

Penyebab perikarditis kronik yang kurang biasa:

• Jangkitan kulat (Aspergillus, Candida, Coccidioides) dalam pesakit imunokompromi.
• Tumor: Penyebaran malignan (metastasis yang paling tipikal daripada paru-paru, kanser payudara, dan limfoma) mungkin nyata sebagai jantung berperisai dengan penebalan perikardium viseral dan parietal.
• Penyakit tisu penghubung (rheumatoid arthritis, SLE, skleroderma sistemik, dermatomyositis) (3-7%).
• Perubatan: procainamide, hydralazine (sindrom lupus yang disebabkan oleh dadah), methysergide, cabergoline.
• Trauma dinding dada (tumpul dan menembusi).
• Kegagalan buah pinggang kronik.

Penyebab jarang perikarditis kronik:

• Sarcoidosis.
• Infarksi miokardium: Kes CP selepas infarksi miokardium telah diterangkan pada pesakit yang mempunyai sejarah sindrom Dressler atau hemoperikardium selepas rawatan trombolytik.
• Intervensi koronari perkutaneus dan perentak jantung.
• Perikarditis keluarga keturunan (kerdil Malibrey).
• Penyakit Hipertensi-IgG4 (kes terpencil diterangkan dalam kesusasteraan).

Di negara maju, kebanyakan kes perikarditis konstriktif adalah idiopatik atau mungkin virus atau berkaitan dengan pembedahan toraks. Di negara membangun, penyebab berjangkit, terutamanya tuberkulosis, mendominasi.

[ 6 ], [ 7 ]

Patogenesis perikarditis kronik

Penyempitan perikardium biasanya berlaku apabila perikardium padat, sklerotik, menebal, dan sering berkalsifikasi menyekat pengisian jantung, menyebabkan penurunan jumlah jantung. Pengisian diastolik awal cepat disebabkan oleh tekanan vena yang tinggi, tetapi apabila isipadu terhad perikardial dicapai, pengisian diastolik selanjutnya terhenti. Sekatan fasa pengisian lewat mengakibatkan "palung dan dataran tinggi" diastolik dalam lengkung tekanan ventrikel kanan dan/atau kiri dan pengurangan volum akhir diastolik ventrikel. Penanda patofisiologi penyempitan jantung oleh perikardium ialah penyamaan tekanan akhir diastolik dalam semua bilik jantung (termasuk tekanan di atrium kanan dan kiri, supaya kesesakan vena yang terhasil dalam peredaran sistemik adalah lebih ketara daripada kesesakan dalam peredaran pulmonari). Perikardium padat mengurangkan kesan turun naik tekanan intratoraks yang berkaitan dengan pernafasan pada pengisian ruang jantung, yang membawa kepada tanda Kussmaul (kekurangan penurunan tekanan vena sistemik semasa inspirasi) dan penurunan dalam pengisian ruang kiri jantung semasa inspirasi. Semua ini membawa kepada kesesakan vena kronik dan penurunan dalam output jantung.

Penyempitan perikardium boleh berlaku tanpa pemendapan kalsium di dalamnya, dan dalam beberapa kes walaupun tanpa penebalan perikardium (sehingga 25% daripada kes).

Perikarditis eksudatif kronik

Perikarditis eksudatif kronik adalah efusi perikardial radang yang berterusan selama beberapa bulan hingga beberapa tahun. Etiologinya serupa dengan perikarditis akut, tetapi dengan kekerapan tuberkulosis, tumor, dan penyakit yang lebih tinggi yang berkaitan dengan keradangan imun. Gejala klinikal dan diagnostik efusi perikardial diterangkan di atas; efusi kronik yang semakin perlahan biasanya tidak menunjukkan gejala. Dalam efusi perikardial kronik tanpa gejala yang besar, kemerosotan yang tidak dijangka dengan perkembangan tamponade jantung selalunya mungkin. Hipovolemia, paroxysms tachyarrhythmia, dan berulang perikarditis akut terdedah kepada ini. Adalah penting untuk mendiagnosis bentuk penyakit yang berpotensi boleh disembuhkan atau yang memerlukan rawatan etiotropik tertentu (tuberkulosis, penyakit autoimun dan tisu penghubung meresap, toksoplasmosis). Rawatan simptomatik dan petunjuk untuk perikardiosentesis dan saliran perikardial adalah sama seperti perikarditis akut. Dalam kes efusi berulang dengan tamponade jantung, rawatan pembedahan (pericardiotomy, pericardiectomy) mungkin ditunjukkan.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Perikarditis eksudatif-konstriktif kronik

Ini adalah sindrom klinikal yang jarang berlaku yang dicirikan oleh gabungan efusi perikardial dan penyempitan perikardial dengan pemeliharaan struktur selepas penyingkiran efusi. Sebarang bentuk efusi perikardial kronik boleh menjadi keadaan konstriktif-eksudatif, penyebab paling biasa perikarditis eksudatif-konstriktif ialah batuk kering. Efusi perikardial dalam penyakit ini dibezakan mengikut saiz dan tempoh kewujudan, jika efusi dikesan, ia mesti dinilai untuk menentukan etiologi dan kepentingan hemodinamik. Mekanisme penyempitan jantung adalah pemampatan oleh perikardium visceral. Penebalan perikardium parietal dan visceral boleh dibuat menggunakan echocardiography atau MRI. Ciri hemodinamik - peningkatan berpanjangan dalam tekanan akhir diastolik di ventrikel kanan dan kiri selepas penyingkiran cecair perikardium mengembalikan tekanan dalam perikardium kepada sifar atau hampir kepada sifar. Tidak semua kes perikarditis efusif-konstriktif berkembang menjadi perikarditis konstriktif kronik. Rawatan dengan perikardiosentesis mungkin tidak mencukupi; perikardiektomi viseral ditunjukkan apabila penyempitan perikardial viseral berterusan disahkan.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Perikarditis konstriktif kronik

Perikarditis konstriktif kronik adalah sekuela lewat perikarditis akut atau kronik di mana penebalan berserabut, indurasi, dan/atau kalsifikasi parietal dan, kurang biasa, perikardium visceral mengganggu pengisian diastolik jantung yang normal, yang membawa kepada kesesakan vena kronik dan penurunan output jantung, serta pengekalan natrium dan cecair pampasan.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Gejala Perikarditis Kronik

Perikarditis kronik konstriktif muncul dengan pelbagai gejala disebabkan oleh peningkatan tekanan vena sistemik dan output jantung yang rendah, yang biasanya berkembang selama beberapa tahun. Ciri yang paling adalah triad Beck - tekanan vena tinggi, asites, "hati kecil yang tenang". Diagnosis "pericarditis constrictive" harus disyaki pada pesakit dengan kegagalan jantung kongestif sebelah kanan dengan fungsi sistolik ventrikel normal, dengan distensi vena jugular, efusi pleura, hepatosplenomegali, asites, tidak dijelaskan oleh sebab lain. Ujian darah makmal pada pesakit dengan CP sering mendedahkan anemia dan peningkatan aktiviti enzim hati.

Untuk menilai etiologi penyakit, data anamnesis (penyakit terdahulu, pembedahan, kecederaan jantung, pendedahan radiasi) adalah penting.

Penebalan perikardium tidak bersamaan dengan patologi konstriktif; dengan gabungan simptom klinikal, tanda ekokardiografi dan hemodinamik penyempitan jantung, ketebalan perikardial normal tidak mengecualikan CP.

Gejala klinikal perikarditis konstriktif kronik

Aduan pesakit dan sejarah perubatan:

• sesak nafas semasa melakukan senaman, batuk (tidak bertambah buruk apabila berbaring);
• pembesaran perut, kemudian - bengkak bahagian bawah;
• kelemahan semasa melakukan senaman fizikal;
• sakit dada (jarang);
• loya, muntah, cirit-birit, kembung perut, sakit dan berat di hipokondrium yang betul (manifestasi peredaran vena terjejas di hati dan usus);
• selalunya - salah diagnosis awal sirosis hati cryptogenic.

Data daripada kaedah pemeriksaan dan penyelidikan fizikal.

Pemeriksaan am:

• acrocyanosis, sianosis muka, yang meningkat dalam kedudukan berbaring, bengkak muka dan leher (kolar Stokes);
• edema periferi;
• Pada peringkat lanjut mungkin terdapat kehilangan jisim otot, cachexia dan jaundis.

Sistem kardiovaskular:

• pembengkakan vena jugular (periksa pesakit dalam kedudukan tegak dan baring), tekanan vena yang tinggi, gejala Kussmaul (peningkatan atau ketiadaan penurunan tekanan vena sistemik semasa penyedutan), pembengkakan vena jugular meningkat dengan tekanan pada hipokondrium kanan, denyutan vena runtuh' (diastolicdreams mereka);
• denyutan puncak biasanya tidak dapat dirasai;
• sempadan kebodohan jantung biasanya sedikit berubah;
• takikardia semasa senaman dan berehat;
• bunyi jantung mungkin tersekat, "bunyi perikardial" - nada tambahan dalam protodiastole nada tinggi (sepadan dengan pemberhentian secara tiba-tiba pengisian ventrikel pada diastole awal) - berlaku pada hampir separuh pesakit. Ini adalah tanda CP yang khusus, tetapi bukan sensitif; pada permulaan inspirasi, percabangan nada kedua kedengaran di atas arteri pulmonari; kadang-kadang - bunyi kekurangan tricuspid;
• nadi paradoks (jarang melebihi 10 mm Hg, jika tiada efusi perikardial bersamaan dengan tekanan tinggi yang luar biasa), nadi lemah, mungkin hilang semasa inspirasi dalam (dengan tanda Riegel);
• tekanan darah normal atau rendah, tekanan nadi mungkin menurun.

Sistem pencernaan, pernafasan, dsb.:

• hepatomegali dengan denyutan hati boleh didapati dalam 70% pesakit; splenomegali, pseudocirrhosis Pick pada hati;
• gejala lain yang disebabkan oleh kesesakan kronik hati; asites, urat labah-labah, eritema tapak tangan;
• efusi pleura (biasanya sebelah kiri atau dua hala).

Diagnostik instrumental perikarditis konstriktif (Garis Panduan untuk diagnosis dan rawatan penyakit perikardial Persatuan Kardiologi Eropah, 2004)

Metodologi	Hasil ciri
ECG	Mungkin normal, atau voltan QRS rendah, penyongsangan umum atau perataan gelombang T, melebar, gelombang P tinggi (berbeza P tinggi dengan voltan QRS rendah), fibrilasi atrium (dalam satu pertiga pesakit), getaran atrium, blok atrioventrikular, keabnormalan pengaliran intraventrikular didiagnosis.
X-ray dada	Jantung kecil, kadangkala cacat, kalsifikasi perikardial, jantung "tetap" apabila menukar kedudukan, selalunya efusi pleura atau perekatan pleura, hipertensi vena pulmonari
EchoCG	Penebalan (lebih daripada 2 mm) dan kalsifikasi perikardium, serta tanda-tanda tidak langsung: penyempitan, pembesaran atrium dengan penampilan normal dan fungsi sistolik normal ventrikel (mengikut EF); pergerakan "seperti pendulum" paradoks septum interventricular pada fasa awal diastole; meratakan pergerakan sistolik-diastolik dinding posterior ventrikel kiri; diameter ventrikel kiri tidak meningkat selepas fasa pengisian awal; vena kava inferior dan vena hepatik diluaskan dengan ayunan pernafasan yang terhad
Ekokardiografi Doppler	Had pengisian biventrikular (dengan perbezaan halaju pengisian penghantaran berkaitan pernafasan lebih besar daripada 25%)
Ekokardiografi transesophageal	Penilaian ketebalan perikardium
Tomografi yang dikira atau MRI	Penebalan (>4 mm) dan/atau kalsifikasi perikardium, konfigurasi menyempitkan ventrikel kanan atau kedua-dua ventrikel, pembesaran satu atau kedua-dua atrium. Peregangan vena kava
Kateterisasi jantung	"Dip dan llago diastolik" (atau "akar persegi") pada lengkung tekanan di ventrikel kanan dan/atau kiri, penyamaan tekanan diastolik akhir dalam ruang jantung (perbezaan antara tekanan diastolik akhir dalam ventrikel kiri dan kanan tidak melebihi 5 mm Hg); penurunan X dikekalkan dan penurunan Y disebut pada lengkung tekanan di atrium kanan
Angiografi ventrikel	Pengecilan ventrikel dan pembesaran atrium; pengisian cepat pada fasa awal diastole dengan pemberhentian pembesaran selanjutnya
Koroparagraf	Ditunjukkan kepada pesakit yang berumur lebih dari 35 tahun

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Petunjuk untuk berunding dengan pakar lain

Pakar Kardiologi (tafsiran keputusan ekokardiografi, perikardiosentesis dan kajian hemodinamik invasif).

Pakar bedah jantung (penilaian tanda-tanda untuk rawatan pembedahan).

Diagnosis pembezaan perikarditis kronik

Termasuk:

• kardiomiopati sekatan (dengan dosa arka, amiloidosis, hemochromatosis, endokarditis Loeffler);
• kegagalan jantung ventrikel kanan kongestif etiologi lain, termasuk penyakit jantung paru-paru, infarksi ventrikel kanan, kecacatan injap tricuspid;
• tamponade jantung (dengan tamponade, nadi paradoks dikesan lebih kerap daripada dengan penyempitan, penurunan Y dalam tekanan vena sistemik yang dinyatakan dengan penyempitan tidak hadir. Tekanan vena sistemik dengan tamponade berkurangan semasa inspirasi, manakala dengan penyempitan tekanan vena dengan inspirasi tidak berkurangan atau meningkat);
• tumor jantung - myxoma atrium kanan, tumor jantung primer (limfoma, sarkoma);
• tumor mediastinal;
• perikarditis eksudatif-konstriktif;
• sirosis hati (tekanan vena sistemik tidak dinaikkan);
• sindrom vena cava inferior, sindrom nefrotik dan keadaan hipoonkotik lain yang menyebabkan edema dan asites yang teruk (cth, hypoalbuminemia dalam limfangiectasia usus primer, limfoma usus, penyakit Whipple);
• karsinoma ovari harus disyaki pada pesakit dengan asites dan edema;
• Kalsifikasi terpencil pada puncak atau dinding posterior ventrikel kiri lebih berkemungkinan disebabkan oleh aneurisme ventrikel kiri daripada kalsifikasi perikardial.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Rawatan perikarditis kronik

Matlamat rawatan perikarditis kronik adalah pembetulan pembedahan penyempitan jantung dan rawatan kegagalan jantung kongestif.

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital

Kemasukan ke hospital ditunjukkan apabila pemeriksaan invasif dan rawatan pembedahan diperlukan.

Rawatan konservatif perikarditis kronik

Rawatan konservatif perikarditis kronik dilakukan dalam kes penyempitan ringan, semasa persediaan untuk pembedahan, atau pada pesakit yang tidak boleh beroperasi. Di samping itu, pada pesakit individu dengan permulaan penyempitan perikardial yang agak akut baru-baru ini, kehilangan atau pengurangan gejala dan tanda-tanda penyempitan telah diterangkan dengan rawatan dengan ubat anti-radang, colchicine, dan/atau glucocorticoid.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Rawatan bukan ubat perikarditis kronik

• had tekanan fizikal dan emosi;
• mengehadkan garam (secara optimum kurang daripada 100 mg/hari) dan cecair dalam diet, penggunaan alkohol;
• vaksin influenza tahunan;
• Adalah disyorkan untuk mengelakkan penggunaan ubat-ubatan yang menggalakkan pengekalan natrium (NSAIDs, glucocorticoids, persiapan likuoris).

Rawatan ubat perikarditis kronik

Diuretik (gelung) untuk edema dan asites sebaiknya digunakan dalam dos berkesan minimum. Ia adalah perlu untuk mengelakkan hipovolemia, hipotensi arteri dan hipoperfusi buah pinggang. Diuretik hemat kalium juga digunakan (di bawah kawalan fungsi buah pinggang dan paras kalium plasma). Ultrafiltrasi plasma boleh memperbaiki keadaan pesakit dengan lebihan volum yang teruk.

Ia adalah perlu untuk mengelak daripada menetapkan penyekat beta atau penyekat saluran kalsium perlahan yang mengurangkan takikardia sinus pampasan. Adalah dinasihatkan untuk tidak mengurangkan kadar denyutan jantung di bawah 80-90 seminit.

Perencat enzim penukar angiotensin atau penyekat reseptor angiotensin, yang boleh menurunkan tekanan darah dan menyebabkan hipoperfusi buah pinggang, harus digunakan dengan berhati-hati dan di bawah pemantauan fungsi buah pinggang.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Rawatan pembedahan perikarditis kronik

Pericardiectomy dengan penyingkiran luas perikardium viseral dan parietal adalah kaedah rawatan utama untuk penyempitan kronik yang teruk. Kehilangan sepenuhnya gangguan hemodinamik konstriktif selepas operasi ini diterangkan dalam kira-kira 60% pesakit. Operasi ini ditunjukkan untuk pesakit dengan CP dengan kegagalan peredaran darah kelas fungsi ke-2 atau ke-3 (MUNA). Pembedahan biasanya dilakukan melalui pendekatan sternotomi median, dalam beberapa kes pendekatan torakoskopik adalah sesuai. Dalam perikarditis purulen, pendekatan pilihan adalah melalui torakotomi sisi. Operasi dengan risiko pembedahan yang ketara ini tidak ditunjukkan untuk manifestasi ringan penyempitan, kalsifikasi teruk perikardium atau kerosakan teruknya, fibrosis miokardium yang teruk. Risiko pembedahan paling tinggi pada pesakit tua, dalam kes penyakit yang berkaitan dengan radiasi, dengan manifestasi penyempitan yang teruk, disfungsi buah pinggang yang teruk, kehadiran disfungsi miokardium.

Anggaran tempoh ketidakupayaan untuk bekerja

Dalam perikarditis kronik konstriktif, kapasiti kerja biasanya dikurangkan secara berterusan.

[ 37 ], [ 38 ]

Prognosis untuk perikarditis kronik

Kematian pembedahan semasa perikardiektomi untuk CP mencapai 5-19% walaupun di institusi khusus. Prognosis jauh selepas perikardiektomi bergantung kepada etiologi CP (prognosis yang lebih baik dalam perikarditis kronik konstriktif idiopatik). Jika tanda-tanda untuk rawatan pembedahan telah ditetapkan awal, kematian jauh selepas perikardiektomi sepadan dengan kematian dalam populasi umum. Kematian semasa perikardiektomi paling banyak dikaitkan dengan fibrosis miokardium yang tidak dikenalpasti sebelum pembedahan.