Pneumotoraks

Pneumothorax adalah kehadiran udara dalam rongga pleura, yang membawa kepada keruntuhan separa atau lengkap paru-paru. Ia boleh berkembang secara spontan atau terhadap latar belakang penyakit paru-paru sedia ada, kecederaan atau prosedur perubatan. Ia adalah tanda pelanggaran hermeticity paru-paru, yang boleh berlaku dengan pecah bula dan sista dalam emfisema bullous, pecah dalam pleurodesis pelekat, kegagalan tunggul selepas reseksi, dengan trauma dada akibat pecah (dalam kes trauma dada tertutup) atau kecederaan (dalam kes trauma dada menembusi), kerosakan atau detach.

Pneumothorax boleh menjadi tulen, apabila terdapat pengumpulan udara sahaja, dan dalam kombinasi dengan eksudat, sebagai contoh, hemopneumothorax. Diagnosis pneumothorax adalah berdasarkan pemeriksaan fizikal dan X-ray dada. Kebanyakan pneumothoraces memerlukan aspirasi atau saliran rongga pleura.

Tekanan intrapleural biasanya negatif (kurang daripada tekanan atmosfera); ini memastikan pengembangan bebas paru-paru apabila dada mengembang. Dalam pneumothorax, udara memasuki rongga pleura melalui dinding dada yang rosak atau lumen organ mediastinal. Akibatnya, tekanan intrapleural meningkat, yang membawa kepada pengembangan terhad paru-paru.

[ 1 ], [ 2 ]

Punca pneumothorax

Bergantung pada jumlah keruntuhan paru-paru, pneumothorax boleh menjadi kecil (sehingga 25%), sederhana (50-75%), jumlah (100%) dan tegang, apabila terdapat pergeseran dalam mediastinum. Bergantung pada jenis udara yang memasuki rongga pleura dan pergerakannya di dalamnya, terdapat:

• pneumothorax tertutup dengan udara masuk dari bronkus ke dalam rongga pleura semasa penyedutan (yang paling baik, tetapi dengan adanya keradangan bronkus, rongga pleura boleh dijangkiti);
• pneumothorax terbuka, apabila terdapat komunikasi yang mencukupi antara rongga pleura dan permukaan dada dan udara memasukinya melalui luka semasa menghembus nafas (hanya berbahaya kerana jangkitan);
• pneumothorax injap, apabila udara dari bronkus memasuki rongga pleura semasa penyedutan, dan semasa menghembus nafas, sekeping paru-paru atau kepingan bulla menutupi pembukaan di bronkus dan tidak membenarkan udara keluar ke dalam pokok bronkial, semakin runtuh dengan setiap penyedutan (jenis yang paling berbahaya, kerana mampatan paru-paru dan kegagalan paru-paru meningkat dengan cepat dengan perkembangan dipulangkan paru-paru). Selalunya, pneumothorax adalah unilateral, tetapi ia juga boleh menjadi dua hala.

Jenis pneumothorax termasuk hemopneumothorax dan pyopneumothorax, yang disertai dengan perkembangan sindrom kardiopulmonari yang ketara, secara klinikal menyerupai infarksi miokardium, dan kegagalan pernafasan. Pyopneumothorax berkembang apabila abses keluar dari paru-paru, apabila tunggul bronkial gagal selepas pemotongan paru-paru, dan apabila fistula bronkopleural terbentuk. Sebagai tambahan kepada pengumpulan nanah, keruntuhan paru-paru dipastikan oleh aliran udara. Pyopneumothorax, terutamanya pada kanak-kanak kecil, mesti dibezakan daripada hernia diafragma (tanda-tanda halangan usus), emfisema lobar (dengannya terdapat pergeseran dalam mediastinum). Pada orang dewasa, adalah perlu untuk mengingati kemungkinan sista paru-paru yang besar, tetapi tidak ada mabuk dengannya.

Pneumothorax spontan primer berlaku pada individu tanpa penyakit paru-paru yang mendasari, terutamanya dewasa muda yang tinggi dan kurus di bawah umur 20 tahun. Ia dianggap berpunca daripada pecah langsung blebs apikal subpleural atau bula disebabkan oleh faktor merokok atau keturunan. Pneumothorax biasanya berlaku semasa rehat, walaupun sesetengah kes berlaku dengan tenaga daripada mencapai atau meregangkan objek. Pneumothorax spontan primer juga mungkin berlaku semasa menyelam dan penerbangan altitud tinggi disebabkan oleh perubahan tekanan yang tidak sekata dalam paru-paru.

Pneumothorax spontan sekunder berlaku pada individu yang mempunyai penyakit paru-paru yang mendasari dan paling kerap disebabkan oleh pecah blebs atau bula pada pesakit COPD yang teruk (isipadu ekspirasi paksa dalam 1 saat < 1 L), jangkitan Pneumocystis jiroveci (dahulunya dipanggil P. carinii) pada pesakit dengan jangkitan HIV, penyakit cystic fibrorenchys, atau mana-mana jangkitan paru-paru lain. Pneumothorax spontan sekunder biasanya lebih serius daripada pneumothorax spontan primer kerana ia berlaku pada pesakit yang lebih tua dengan rizab pampasan yang kurang bagi fungsi paru-paru dan jantung.

Pneumothorax katamenial adalah bentuk pneumothorax spontan sekunder yang jarang berlaku yang berkembang dalam masa 48 jam dari permulaan pendarahan haid pada wanita pramenopaus dan kadang-kadang pada wanita menopause yang mengambil estrogen. Ia disebabkan oleh endometriosis intrathoracic, mungkin disebabkan oleh penghijrahan endometrium abdomen melalui kecacatan diafragma atau oleh embolisasi vena pelvis. Semasa haid, kecacatan terbentuk pada pleura apabila endometrium dibuang.

Pneumothorax traumatik adalah komplikasi biasa bagi luka dada yang tumpul dan tembus.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Punca pneumothorax spontan

Utama

Pecah bula subpleural akibat merokok

Menengah

Lebih kerap

• Asma bronkial
• COPD
• Fibrosis kistik
• Necrotizing pneumonia
• Pneumocystis jiroveci (dahulu dipanggil P. carinii) jangkitan
• Batuk kering

Kurang kerap

• Penyakit paru-paru
  • Fibrosis pulmonari idiopatik
  • Granulomatosis sel Langerhans
  • Kanser paru-paru
  • Limfangioleiomyomatosis
  • Sarcoidosis
• Penyakit tisu penghubung
  • Ankylosing spondylitis
  • Sindrom Ehlers-Danlos
  • Sindrom Marfan
  • Polimiositis/dermatomiositis
  • Rheumatoid arthritis
  • Sarcoma
  • Sklerosis sistemik
  • Endometriosis rongga toraks
  • Sklerosis ubi

Pneumothorax ketegangan ialah pneumothorax yang menyebabkan peningkatan progresif dalam tekanan intrapleural kepada nilai yang melebihi tekanan atmosfera sepanjang kitaran pernafasan, mengakibatkan paru-paru runtuh, peralihan mediastinal, dan pemulangan vena terjejas ke jantung. Udara terus memasuki ruang pleura tetapi tidak boleh keluar. Tanpa rawatan yang mencukupi, pulangan vena yang berkurangan boleh menyebabkan hipotensi sistemik dan pernafasan dan serangan jantung dalam beberapa minit. Keadaan ini biasanya berlaku pada pesakit yang menggunakan pengudaraan mekanikal dengan tekanan ekspirasi positif (terutama semasa resusitasi). Jarang sekali, ia adalah komplikasi pneumothorax traumatik, di mana luka dinding dada bertindak sebagai injap sehala yang membolehkan jumlah udara yang lebih besar dan lebih besar ke dalam ruang pleura semasa inspirasi, yang kemudiannya tidak boleh keluar.

Pneumothorax iatrogenik disebabkan oleh campur tangan perubatan termasuk penyedutan jarum transthoracic, thoracentesis, penempatan kateter vena pusat, pengudaraan mekanikal, dan resusitasi kardiopulmonari.

[ 7 ], [ 8 ]

Gejala pneumothorax

Gambar klinikal bergantung pada tahap keruntuhan paru-paru, tetapi agak ketara: sakit dada adalah sederhana, berterusan, sambungan dengan pernafasan dan batuk lemah, pernafasan pesat berkembang, dengan keruntuhan lebih daripada 25% daripada jumlah, sesak nafas, sianosis muka dan bibir muncul.

Dada ketinggalan dalam tindakan bernafas di sisi pneumothorax, ruang intercostal membonjol, terutamanya dengan nafas dalam dan batuk; dengan tension pneumothorax, ia membengkak.

Perkusi: dengan keruntuhan sehingga 25% daripada jumlah - tympanitis terang; dengan volum yang besar - bunyi kotak. Auskultasi: dengan keruntuhan sehingga 25% daripada jumlah - pernafasan yang lemah secara mendadak; dengan jumlah yang besar - paru-paru "senyap". Dengan pneumothorax ketegangan, kekurangan pulmonari-jantung yang dinyatakan dengan perubahan pada ECG serupa dengan infarksi miokardium.

Pneumotoraks bukan traumatik kadangkala asimtomatik. Dalam kes lain, gejala pneumothorax seperti dyspnea, sakit dada pleuritik, dan kebimbangan berkembang. Dyspnea boleh berkembang secara tiba-tiba atau beransur-ansur, bergantung kepada kadar perkembangan dan isipadu pneumothorax. Kesakitan boleh meniru iskemia miokardium, lesi muskuloskeletal (dengan penyinaran ke bahu), atau patologi perut (dengan penyinaran ke perut).

Perubahan fizikal klasik termasuk ketiadaan fremitus vokal, peningkatan bunyi perkusi, dan penurunan bunyi nafas pada sisi pneumothorax. Dengan pneumothorax yang ketara, bahagian yang terjejas mungkin membesar, dan trakea boleh disesarkan dengan ketara ke bahagian yang bertentangan.

Komplikasi pneumothorax

Tiga masalah utama yang dihadapi dalam rawatan pneumothorax ialah sedutan udara ke dalam rongga pleura, kegagalan untuk mencapai pengembangan paru-paru, dan edema pulmonari reventilasi.

Udara biasanya disedut ke dalam rongga pleura melalui kecacatan primer, tetapi mungkin berlaku melalui tapak tiub dada jika luka tidak dijahit dan ditutup dengan betul. Ia lebih biasa pada sekunder daripada pneumotoraks spontan primer. Kebanyakan kes sembuh secara spontan dalam masa kurang dari 1 minggu.

Kegagalan untuk mengembangkan semula paru-paru biasanya disebabkan oleh udara yang berterusan dalam rongga pleura, halangan endobronkial, paru-paru berperisai, atau penempatan saliran pleura yang tidak betul. Jika udara dalam rongga pleura atau pengembangan yang tidak lengkap berterusan selama lebih daripada 1 minggu, torakoskopi atau torakotomi diperlukan.

Edema pulmonari berlaku akibat regangan yang berlebihan dan pengembangan pesat selepas percubaan untuk mencipta tekanan negatif dalam rongga pleura selepas paru-paru berada dalam keadaan runtuh selama lebih daripada 2 hari. Terapi oksigen, penggunaan diuretik, dan terapi sokongan untuk fungsi paru-paru dan jantung adalah berkesan.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnosis pneumothorax

Diagnosis "pneumothorax" ditubuhkan berdasarkan sinar-X dada semasa inspirasi dalam kedudukan pesakit menegak, apabila pengumpulan udara radiolusen dan ketiadaan tisu paru-paru dalam ruang antara seluruh paru-paru yang runtuh atau lobusnya dan pleura parietal didedahkan. Dalam pneumotoraks besar, anjakan trakea dan mediastinum juga divisualisasikan.

Saiz pneumothorax ditakrifkan sebagai peratusan isipadu hemithorax yang diduduki oleh udara dan dikira sebagai 1 - nisbah lebar paru-paru dinaikkan kepada kuasa ketiga dan lebar hemithorax yang terjejas juga dinaikkan kepada kuasa ketiga. Sebagai contoh, jika lebar hemithorax ialah 10 cm dan lebar paru-paru ialah 5 cm, nisbah kubus dimensi ini ialah 5/10 = 0.125. Oleh itu, saiz pneumothorax sepadan dengan: 1 - 0.125 = 0.875 atau 87.5%. Kehadiran perekatan antara paru-paru dan dinding dada menghalang keruntuhan simetri paru-paru, akibatnya pneumothorax mungkin kelihatan tidak tipikal atau dibahagikan kepada serpihan, yang mengganggu pengiraan.

Daripada kajian instrumental, yang paling bermaklumat ialah X-ray dada (untuk menentukan kehadiran keadaan seperti pneumothorax dan tahap keruntuhan paru-paru); torakoskopi untuk mengenal pasti punca (jika cara teknikal tersedia, pengedap paru-paru satu peringkat adalah mungkin). Untuk mengenal pasti pengedap paru-paru dan sindrom mampatan paru-paru, tusukan pleura dilakukan. Pneumothorax ketegangan dicirikan oleh fakta bahawa udara masuk di bawah tekanan. Jika fistula dalam paru-paru telah menutup sendiri, udara dikeluarkan dengan sukar dan paru-paru diluruskan, yang akan disahkan oleh sinar-X kawalan.

Hemothorax dan hemopneumothorax disertai dengan ciri klinikal pleurisy bukan purulen eksudatif. Kerosakan pada saluran limfa toraks disertai dengan perkembangan chylothorax, yang secara klinikal menunjukkan dirinya sebagai pleurisy, tetapi apabila rongga pleura tertusuk, cecair chylous (serupa dengan emulsi lemak) diperolehi.

Diagnosis pembezaan awal kerosakan dilakukan menggunakan X-ray dada. Tusukan pleura dengan ujian makmal exudate adalah syarat wajib untuk diagnostik pembezaan proses patologi. Thoracoscopy memberikan kesan diagnostik tertinggi.

Pengesanan pneumotoraks kecil kadangkala sukar pada radiografi dada. Keadaan yang mempunyai ciri radiografi yang sama termasuk bula emfisematous, lipatan kulit, dan superposisi bayang-bayang gastrik atau usus pada medan paru-paru.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Rawatan pneumothorax

Pleurisy kering dan jumlah kecil eksudatif bukan purulen dirawat secara pesakit luar atau di hospital terapeutik. Pleurisy eksudatif dalam jumlah besar dan pleurisy purulen, hemopleurisy dan hemothorax, pneumothorax, termasuk kecederaan traumatik, adalah kecekapan pakar bedah toraks, dan pesakit harus dimasukkan ke hospital di jabatan khusus.

Terapi oksigen perlu diberikan sebelum radiografi dada dilakukan; oksigen mempercepatkan penyerapan semula pleura udara. Rawatan pneumothorax bergantung pada jenis, saiz, dan manifestasi klinikal pneumothorax. Pneumotoraks spontan primer yang bersaiz kurang daripada 20% dan tidak menyebabkan manifestasi pernafasan atau kardiovaskular boleh sembuh dengan selamat tanpa rawatan jika radiografi dada susulan dilakukan kira-kira 6 dan 48 jam kemudian tidak menunjukkan perkembangan. Pneumotoraks spontan primer yang besar atau bergejala harus dikosongkan melalui saliran pleura.

Saliran dicapai dengan memasukkan jarum intravena berlubang kecil atau kateter pigtail ke dalam ruang intercostal kedua di garis midclavicular. Kateter disambungkan kepada penyesuai tiga hala dan picagari. Udara ditarik dari ruang pleura melalui penyesuai ke dalam picagari dan dikeluarkan. Proses ini diulang sehingga paru-paru mengembang semula atau sehingga 4 L udara telah dikeluarkan. Jika paru-paru mengembang semula, kateter boleh dikeluarkan, tetapi ia mungkin dibiarkan di tempatnya selepas injap Heimlich sehala telah dipasang (membolehkan ambulasi pesakit). Jika paru-paru tidak mengembang semula, saliran pleura diperlukan; dalam mana-mana kes, pesakit biasanya dimasukkan ke hospital untuk pemerhatian. Pneumothorax spontan primer boleh dirawat dengan penempatan awal tiub dada yang disambungkan ke bekas berisi air dan mungkin alat sedutan. Pesakit yang mengalami pneumothorax spontan primer harus dinasihatkan untuk berhenti merokok, kerana merokok adalah faktor risiko utama untuk keadaan ini.

Pneumotoraks sekunder dan traumatik biasanya dirawat dengan saliran pleura, walaupun sesetengah kes pneumotorak kecil boleh dirawat secara pesakit luar. Dalam pneumothoraces iatrogenik bergejala, aspirasi adalah rawatan yang paling sesuai.

Pneumothorax ketegangan adalah kecemasan. Rawatan pneumothorax harus dimulakan dengan segera dengan memasukkan jarum tolok 14 atau 16 ke dalam ruang intercostal ke-2 di garis midclavicular, yang kemudiannya disambungkan ke kateter. Bunyi udara yang keluar di bawah tekanan mengesahkan diagnosis. Kateter boleh dibiarkan terbuka atau dilekatkan pada injap Heimlich. Penyahmampatan kecemasan harus diselesaikan dengan memasukkan tiub torakostomi, selepas itu kateter dikeluarkan.

Bagaimana untuk mencegah pneumothorax?

Berulang berlaku dalam tempoh 3 tahun dari pneumothorax spontan awal dalam kira-kira 50% kes; pneumothorax paling baik dicegah dengan pembedahan torakoskopi berbantukan video, yang termasuk menjahit bula, pleurodesis, pleurektomi parietal, atau suntikan talkum; torakotomi masih dilakukan di beberapa pusat. Prosedur ini disyorkan apabila saliran pleura gagal dalam pneumotoraks spontan, dalam pneumotoraks berulang, atau pada pesakit dengan pneumotoraks spontan sekunder. Kadar pengulangan selepas prosedur ini adalah kurang daripada 5%. Apabila torakoskopi tidak mungkin, pleurodesis kimia melalui tiub dada adalah pilihan. Prosedur ini, walaupun kurang invasif, mengurangkan kadar berulang hanya kira-kira 25%.