Rawatan nefropati diabetik

Asas untuk rawatan berkesan nefropati diabetik adalah diagnosis awal dan rawatan yang dijalankan mengikut tahap penyakit. Pencegahan utama nefropati diabetik bertujuan untuk menghalang penampilan mycoalbumiuria, iaitu. Mempengaruhi faktor risiko yang boleh diubah suai (tahap pampasan metabolisme karbohidrat, keadaan hemodinamik intramural, gangguan metabolisme lipid, merokok).

Asas rawatan nefropati diabetes

Prinsip utama pencegahan dan rawatan nefropati diabetik secara berperingkat-peringkat I-III termasuk:

• kawalan glisemik;
• kawalan tekanan darah (tekanan darah harus <135/85 mm Hg. V. Pada pesakit kencing manis dalam ketiadaan mikoralbuminurii <130/80 mm Hg., dan dalam kehadiran microalbuminuria <120/75 mm Hg. Art pada pesakit dengan proteinuria) ;
• kawalan dislipidemia.

Hyperglycemia adalah faktor pencetus perubahan struktur dan fungsi dalam buah pinggang. Dua daripada kajian terbesar - DCCT (Kawalan Diabetes dan Kajian Komplikasi , 1993) dan UKPDS (United Kingdom Kajian Diabetes Calon, 1998) - telah menunjukkan bahawa taktik kawalan glisemik intensif membawa kepada pengurangan yang ketara dalam kekerapan microalbuminuria dan albuminuria pada pesakit dengan diabetes 1 dan 2 th jenis. Hilang optimum metabolisme karbohidrat, yang membolehkan untuk mencegah perkembangan komplikasi vaskular, menunjukkan nilai-nilai glukosa darah yang normal atau hampir normal dan tahap HBA _1c <7%.

Kawalan tekanan darah di diabetes mellitus memberikan pencegahan nefropati dan memperlahankan kadar perkembangannya.

Rawatan hipertensi bukan ubat termasuk:

• sekatan penggunaan makanan natrium hingga 100 mmol / hari;
• peningkatan aktiviti fizikal;
• mengekalkan berat badan yang optimum,
• sekatan pengambilan alkohol (kurang daripada 30 g sehari);
• penolakan merokok,
• pengurangan pengambilan lemak tepu daripada makanan;
• pengurangan tekanan mental.

[1], [2], [3], [4],

Terapi hipotensi untuk nefropati diabetes

Apabila memilih ubat antihipertensi untuk rawatan pesakit kencing manis perlu mengambil kira kesannya terhadap karbohidrat dan lipid metabolisme, atas penyimpangan lain untuk kencing manis dan keselamatan dengan disfungsi buah pinggang, kehadiran perlindungan buah pinggang dan harta cardioprotective.

Inhibitor ACE telah menyatakan sifat nefroprotective, mengurangkan keparahan hipertensi intra-serebral dan mikroalbuminuria (menurut BRILLIANT, EUCLID, REIN, dll.). Oleh itu, perencat ACE ditunjukkan dalam mikroalbuminuria, bukan sahaja pada peningkatan, tetapi juga pada tekanan arteri biasa:

• Captopril secara lisan 12.5-25 mg 3 kali sehari, secara berterusan atau
• Perindopril dalam 2-8 mg sekali sehari, sentiasa atau
• Ramipril di dalam 1,25-5 mg sekali sehari, sentiasa atau
• Trandolapril dalam 0.5-4 mg sekali sehari, sentiasa atau
• Fosinopril dalam 10-20 mg sekali sehari, sentiasa atau
• Hinapril dalam 2.5-10 mg sekali sehari, sentiasa atau
• Enalapril dalam 2.5-10 mg 2 kali sehari, sentiasa.

Sebagai tambahan kepada penghambat ACE, kesan nefroprotective dan cardioprotective dimiliki oleh antagonis kalsium dari kumpulan verapamil.

Peranan penting dalam rawatan hipertensi dimainkan oleh antagonis reseptor angiotensin II. Aktiviti nephroprotective mereka dalam diabetes jenis 2 dan nefropati diabetik ditunjukkan dalam tiga kajian besar - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Ubat ini ditetapkan sekiranya kesan sampingan ACE inhibitors (terutama pada pesakit dengan diabetes jenis 2):

• Valsartan dalam 8O-160 mg sekali sehari, secara berterusan atau
• Irbesartan dalam 150-300 mg sekali sehari, sentiasa atau
• Condesartan tsileksetil dalam 4-16 mg sekali sehari, sentiasa atau
• Losartan dalam 25-100 mg sekali sehari, sentiasa atau
• Telmisatran dalam 20-80 mg sekali sehari, sentiasa.

Ia adalah suai manfaat untuk menggunakan perencat ACE (atau angiotensin II penghalang reseptor) sempena nefroprotektorom sulodexide yang mengembalikan kebolehtelapan terjejas glomerular buah pinggang membran bawah tanah dan mengurangkan kehilangan protein dalam air kencing.

• Sulodexide 600 LE intramuscularly sekali sehari 5 hari seminggu dengan istirahat 2 hari, 3 minggu, kemudian dalam 250 LE sekali sehari, 2 bulan.

Rawatan ini disyorkan 2 kali setahun.

Pada tekanan arteri yang tinggi, disarankan untuk menggunakan terapi kombinasi.

Dislipidemia terapi dalam nefropati diabetes

70% pesakit diabetes mellitus dengan nefropati diabetik peringkat IV dan ke atas mempunyai dislipidemia. Dalam gangguan mengenal pasti metabolisme lipid (LDL kolesterol> 2.6 mmol / l, trigliserida> 1.7 mmol / l) diperlukan hiperlipidemia pembetulan (merendahkan lipid diet), kekurangan keberkesanan - ubat gipolidemicheskie.

Apabila LDL> 3 mmol / l menunjukkan penerimaan tetap statin:

• Atorvastatin - di dalam 5-20 mg sekali sehari, tempoh terapi ditentukan secara individu atau
• Lovastatin 10-40 mg sekali sehari, tempoh terapi ditentukan secara individu atau
• Simvastatin dalam 10-20 mg sekali sehari, tempoh terapi ditentukan secara individu.
• Dos statin diperbetulkan untuk mencapai tahap sasaran LDL <2.6 mmol / l, TG - <1.7 mmol / l.
• Dengan hypertriglyceridemia yang terpencil (> 6.8 mmol / L) dan GFR biasa, fibril ditunjukkan:
• Fenofibrate dalam 200 mg sekali sehari, tempohnya ditentukan secara individu atau
• Ciprofibrate di dalam 100-200 mg / hari, tempoh terapi ditentukan secara individu.

Pemulihan hemodinamik intraclinal pada peringkat mikroalbuminuria boleh dicapai dengan mengehadkan pengambilan protein haiwan kepada 1 g / kg / hari.

Rawatan nefropati diabetik yang teruk

Matlamat rawatan tetap sama. Walau bagaimanapun, terdapat keperluan untuk mengambil kira penurunan fungsi buah pinggang dan teruk, sukar untuk mengawal hipertensi.

Terapi hipoglikemik

Pada tahap nephropathy diabetik yang dinyatakan, ia tetap sangat penting untuk mencapai pampasan optimum metabolisme karbohidrat (HLA _1c <7%). Pada pesakit dengan diabetes mellitus jenis 2 yang menerima MTCT, kemunculan proteinuria memperkenalkan beberapa batasan dalam pilihan ubat-ubatan, sebagai risiko peningkatan nefrotoxic mereka. Yang paling selamat dalam hal ini adalah ubat yang mempunyai peratusan buah pinggang yang rendah, khususnya sesetengah PSM generasi kedua (glycidone, glycazide) dan meglitinides (repaglinide):

• Glikvidon dalam 15-60 mg 1-2 kali sehari atau
• Gliklazid dalam 30-120 mg sekali sehari atau
• Repaglinide dalam 0.5-3.5 mg 3-4 kali sehari.

Penggunaan ubat-ubatan ini adalah mungkin walaupun di peringkat awal kegagalan buah pinggang kronik (tahap serum kreatinin sehingga 250 μmol / l) memberikan kawalan yang mencukupi untuk glukemia. Dengan GFR <30 ml / min, pesakit mesti dipindahkan ke pentadbiran insulin.

Terapi hipotensi

Dengan keberkesanan monoterapi antihipertensi yang tidak mencukupi, terapi kombinasi ditetapkan:

• Captopril secara lisan 12.5-25 mg 3 kali sehari, secara berterusan atau
• Perindopril dalam 2-8 mg sekali sehari, sentiasa atau
• Ramipril di dalam 1,25-5 mg sekali sehari, sentiasa atau
• Trandolapril dalam 0.5-4 mg sekali sehari, sentiasa atau
• Fosinopril dalam 10-20 mg sekali sehari, sentiasa atau
• Hinapril dalam 2.5-40 mg sekali sehari, sentiasa
• Enalapril vsrpri 2,5-10 mg 2 kali sehari, sentiasa.

+

• Amlodipine dalam 5-10 mg sekali sehari, sentiasa atau
• Atenolol dalam 25-50 mg 2 kali sehari, sentiasa atau
• Bisoprolol diberikan secara oral 5-10 mg sekali sehari, secara berterusan atau
• Verapamil dalam 40-80 mg 3-4 kali sehari, sentiasa atau
• Diltiazem dalam 60-180 mg 1-2 kali dalam mengetuk, sentiasa atau
• Indapamide dalam 2.5 mg sekali sehari (pagi pada perut kosong), sentiasa atau
• Metoprolal dalam 50-100 mg 2 kali sehari, sentiasa atau
• Moxonidine dalam 200 mcg sekali sehari, sentiasa atau
• Nebivolol secara lisan 5 mg sekali sehari, berterusan atau
• Furosemide di dalam 40-160 mg pada waktu pagi pada perut kosong 2-3 kali seminggu, sentiasa.

Gabungan beberapa ubat juga mungkin, sebagai contoh:

• Captopril secara lisan 12.5-25 mg 3 kali sehari, secara berterusan atau
• Perindopril dalam 2-8 mg sekali sehari, secara berterusan atau
• Ramipril di dalam 1,25-5 mg sekali sehari, sentiasa atau
• Trandolapril dalam 0.5-4 mg sekali sehari, sentiasa atau
• Fosinopril dalam 10-20 mg sekali sehari, sentiasa atau
• Hinapril dalam 2.5-40 mg sekali sehari, sentiasa atau
• Enalapril dalam 2.5-10 mg dua kali sehari, sentiasa

+

• Amlodipine dalam 5-10 mg sekali sehari, sentiasa atau
• Indapamide dalam 2.5 mg sekali sehari (pagi pada perut kosong), sentiasa atau
• Furosemide di dalam 40-160 mg pada perut kosong 2-3 kali seminggu, sentiasa

+

• Atenolol dalam 25-50 mg 2 kali sehari, sentiasa atau
• Bisoprolol diberikan secara oral 5-10 mg sekali sehari, secara berterusan atau
• Metoprolol dalam 50-100 mg 2 kali sehari, sentiasa atau
• Moxonidine dalam 200 mcg sekali sehari, sentiasa atau
• Nebivolol dalam 5 mg sekali sehari, sentiasa.

Apabila tahap kreatinin serum <300 micromol / l dos perencat ACE dikurangkan sebanyak 2 kali tetapi juga sebagai penurunan GFR dan kenaikan kreatinin darah dan penerimaan menyemak semula BUN ubat antihipertensi yang paling lain. Pada tahap kreatinin> 300 μmol / L, inhibitor ACE dibatalkan sebelum dialisis.

Pembetulan gangguan metabolik dan elektrolit dalam kegagalan buah pinggang kronik

Apabila proteinuria ditugaskan garam rendah dan diet rendah protein, sekatan pengambilan protein haiwan kepada 0,6-0,7 g / kg berat badan (purata 40 g protein) dengan pengambilan kalori yang mencukupi (35-50 kcal / kg / hari) sekatan garam sehingga 3-5 g / hari.

Apabila tahap kreatinin dalam darah 120-500 pmol / l menjadi terapi gejala kegagalan buah pinggang kronik, termasuk rawatan anemia buah pinggang, osteodystrophy, hyperkalemia, hyperphosphatemia, hypocalcemia, dan lain-lain Dengan perkembangan kegagalan buah pinggang kronik, terdapat kesulitan yang diketahui dalam mengawal metabolisme karbohidrat yang berkaitan dengan perubahan dalam keperluan insulin. Kawalan ini agak rumit dan mesti dilakukan dalam mod individu.

Dengan hiperkalemia (> 5.5 meq / L), pesakit ditetapkan:

• Hydrochlorothiazide di dalam 25-50 mg pagi pada perut kosong atau
• Furosemide di dalam 40-160 mg pagi pada perut kosong 2-3 kali seminggu.

+

• Sodium polysterolsulfonat dalam 15 g 4 kali sehari untuk mencapai dan mengekalkan tahap kalium dalam darah tidak lebih daripada 5.3 meq / l.

Selepas mencapai tahap kalium dalam darah 14 meq / L, ubat itu boleh dihentikan.

Dalam kes kepekatan kalium dalam darah lebih daripada 14 meq / l dan / atau tanda-tanda hiperkalemia yang teruk pada ECG (pemanjangan selang PQ, pengembangan kompleks QRS, pelepasan gelombang P), di bawah pemantauan pemantauan ECG,

• Kalsium glukonat, penyelesaian 10%, 10 ml intravenously struined selama 2-5 minit sekali, jika tiada perubahan pada ECG, pengulangan suntikan adalah mungkin.
• Insulin larut (manusia atau babi) bertindak pendek 10-20 unit glukosa dalam penyelesaian (25-50 g glukosa) secara intravena (dalam hal normoglycemia), hiperglisemia insulin ditadbir hanya mengikut tahap glycemia.
• Natrium bikarbonat, penyelesaian 7.5%, 50 ml intravenously struino, selama 5 minit (sekiranya asidosis bersamaan), tanpa kesan selepas 10-15 minit, ulang pengenalan.

Sekiranya langkah-langkah ini tidak berkesan, hemodialisis dilakukan.

Dalam pesakit dengan azotemia, enterosorbent digunakan:

• Arang aktif di dalam 1-2 g 3-4 hari, tempoh terapi ditentukan secara individu atau
• Povidone, serbuk, di dalam 5 g (larut dalam 100 ml air) 3 kali sehari, tempoh terapi ditentukan secara individu.

Dalam kes pelanggaran pertukaran fosforus kalsium (biasanya hypocalcemia dan hyperphosphatemia) diet ditetapkan, sekatan pemakanan fosfat untuk 0,6-0,9 g / d di ketidakcekapan dengan menggunakan makanan tambahan kalsium. Tahap sasaran fosforus dalam darah ialah 4.5-6 mg%, kalsium - 10.5-11 mg%. Risiko penyerapan ektopik adalah minimum. Penggunaan gel aluminium yang mengikat fosfat perlu dihadkan memandangkan risiko mabuk yang tinggi. Perencatan sintesis endogen 1,25-dihydroxyvitamin D dan tisu tulang untuk rintangan hormon paratiroid memburukkan lagi hypocalcemia, untuk mengawal metabolit yang ditetapkan vitamin D. Dalam hyperparathyroidism teruk ditunjukkan pembedahan kelenjar paratiroid hyperplastic.

Pesakit dengan hiperfosfatemia dan hypocalcemia ditetapkan:

• Kalsium karbonat, pada dos awal 0.5-1 g kalsium unsur secara lisan 3 kali sehari semasa makan, jika perlu, meningkatkan dos setiap 2-4 minggu (sehingga 3 g 3 kali sehari) sehingga tahap fosforus dalam darah 4, 5-6 mg%, kalsium 10.5-11 mg%.

±

• Calcitriol 0.25-2 μg secara lisan sekali sehari di bawah kawalan kalsium dalam serum dua kali seminggu. Di hadapan anemia buah pinggang dengan manifestasi klinikal atau melekatkan patologi kardiovaskular.
• Epoetin-beta subcutaneously 100-150 unit / kg sekali seminggu sehingga nilai hematokrit mencapai 33-36%, tahap hemoglobin adalah 110-120 g / l.
• Besi sulfat di dalam 100 mg (dari segi besi feros) 1- 2 kali sehari selama 1 jam makanan, panjang atau
• Besi (III) hidroksida sukrosa kompleks (penyelesaian 20 mg / ml) 50-200 mg (2.5-10 ml) sebelum infusi larut dalam larutan natrium klorida 0.9% (untuk setiap 1 ml larutan 20 ml ubat), intravena , disuntik pada kadar 100 ml selama 15 minit 2-3 kali seminggu, tempoh terapi ditentukan secara individu atau
• Besi (III) kompleks hidrokoksida saccharose (penyelesaian 20 mg / ml) 50-200 mg (2.5-10 ml) intravena struino pada kadar 1 ml / min 2-3 kali seminggu, tempoh terapi ditentukan secara individu.

Petunjuk untuk rawatan extracorporeal kegagalan buah pinggang kronik di kencing manis ditakrifkan sebelum ini, berbanding pesakit dengan patologi buah pinggang lain, seperti dalam pengekalan cecair diabetes, gangguan keseimbangan elektrolit nitrogen dan berkembang pada GFR lebih tinggi. Dengan mengurangkan GFR kurang daripada 15 ml / min, dan meningkatkan tahap kreatinin 600 umol / L perlu untuk menilai tanda-tanda dan kontra untuk kaedah terapi penggantian: hemodialisis, dialisis peritoneal dan pemindahan buah pinggang.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Rawatan uremia

Peningkatan tahap kreatinin serum dalam lingkungan 120 hingga 500 μmol / l mencirikan tahap konservatif kegagalan buah pinggang kronik. Pada peringkat ini, rawatan gejala yang bertujuan untuk menghapuskan keracunan, cupping sindrom hipertensi, pembetulan gangguan elektrolit air dijalankan. Nilai yang lebih tinggi kreatinin serum (500 mmol / l ke atas) dan hyperkalemia (lebih daripada 6,5-7,0 mmol / l) menunjukkan berlakunya peringkat akhir kekurangan buah pinggang kronik, yang memerlukan dialisis extracorporeal kaedah pembersihan darah.

Rawatan pesakit diabetes di peringkat ini dijalankan secara bersama oleh ahli endokrinologi dan ahli nefrologi. Pesakit di peringkat terminal kegagalan buah pinggang kronik dimasukkan ke hospital dalam unit nefrologi khusus yang dilengkapi dengan mesin dialisis.

Rawatan nefropati diabetik dalam peringkat konservatif kegagalan buah pinggang kronik

Pesakit kencing manis jenis 1 dan 2, dengan insulin, perkembangan kegagalan buah pinggang kronik sering dicirikan oleh pembangunan keadaan hipoglisemik yang memerlukan pengurangan dos insulin eksogen (Zabrody fenomena). Pembangunan sindrom ini adalah disebabkan oleh hakikat bahawa apabila diungkapkan rosak parenchyma buah pinggang mengurangkan aktiviti insulinase buah pinggang yang terlibat dalam kemusnahan insulin. Oleh itu, secara exogenously diperkenalkan insulin perlahan dimetabolisme, beredar untuk masa yang lama dalam darah, menyebabkan hipoglikemia. Dalam sesetengah kes, keperluan untuk insulin dikurangkan begitu banyak bahawa doktor terpaksa membatalkan suntikan insulin untuk seketika. Semua perubahan dalam dos insulin hendaklah dibuat hanya dengan kawalan wajib terhadap tahap glukemia. Pesakit dengan diabetes mellitus jenis 2, yang menerima ubat hipoglikemik oral, harus dipindahkan ke terapi insulin dalam proses pembangunan kekurangan buah pinggang kronik. Ini adalah disebabkan oleh hakikat bahawa semasa pembangunan kekurangan buah pinggang kronik mengeluarkan sebahagian besar daripada sulfonylureas (kecuali Gliclazide dan gliquidone) dan persiapan kumpulan biguanide mendadak dikurangkan, yang membawa kepada peningkatan dalam kepekatan mereka dalam darah dan peningkatan risiko kesan toksik.

Pembetulan tekanan darah menjadi kaedah utama rawatan patologi buah pinggang progresif, yang dapat memperlambat kegagalan buah pinggang terminal. Tujuan terapi antihipertensi sebagai proteinuric peringkat nefropati diabetes, - mengekalkan tekanan darah ke tahap yang tidak melebihi 130/85 mmHg Pilihan pertama, seperti pada tahap lain nefropati diabetik, dianggap sebagai inhibitor ACE. Pada masa yang sama menyedari permohonan-hati keperluan ubat-ubatan ini pada peringkat teruk kegagalan buah pinggang kronik (tahap serum kreatinin lebih daripada 300 mmol / l) disebabkan oleh kemerosotan kemungkinan penapis fungsi buah pinggang fana dan pembangunan hyperkalemia. Pada peringkat kegagalan buah pinggang kronik, biasanya monoterapi tidak membawa kepada penstabilan tekanan darah, bagaimanapun mengesyorkan terapi kombinasi dengan ubat antihipertensi yang dipunyai oleh kumpulan yang berbeza (ACE-inhibitor + gelung blockers diuretik + saluran kalsium + terpilih beta-blockers + ejen tengah memangku) . Sering hanya 4 komponen regimen rawatan tekanan darah tinggi dalam kegagalan buah pinggang kronik boleh mencapai tekanan darah yang dikehendaki.

Prinsip utama merawat sindrom nefrotik ialah menghilangkan hypoalbuminemia. Apabila kepekatan albumin dalam serum darah kurang daripada 25 g / l, disyorkan bahawa penyerapan larutan albumin disyorkan. Pada masa yang sama, gelung diuretik digunakan, dan dos furosemide yang disuntik (contohnya, lasix) boleh mencapai 600-800 dan bahkan 1000 mg / hari. Diuretik potassium-sparing (spironolactone, triamterene) di peringkat kegagalan buah pinggang kronik tidak digunakan kerana bahaya mengembangkan hiperkalemia. Diuretik Thiazide juga dikontraindikasikan dalam kegagalan buah pinggang, kerana ia menyumbang kepada penurunan dalam fungsi penapisan buah pinggang. Walaupun kehilangan protein besar dalam air kencing dengan sindrom nefrotik, perlu untuk meneruskan prinsip diet protein rendah di mana kandungan protein haiwan tidak boleh melebihi 0.8 g setiap 1 kg berat badan. Untuk sindrom nefrotik dicirikan oleh hypercholesterolemia, maka regimen rawatan semestinya merangkumi dadah penurun lipid (ubat yang paling berkesan dari kumpulan statin). Prognosis pesakit diabetes mellitus dengan nefropati diabetik di peringkat kegagalan buah pinggang kronik dan dengan sindrom nefrotik sangat tidak menguntungkan. Pesakit sedemikian perlu disediakan tanpa berlengah-lengah untuk kaedah extracorporeal merawat kegagalan buah pinggang kronik.

Pesakit dengan kegagalan buah pinggang kronik, apabila serum kreatinin melebihi 300 μmol / L, perlu mengehadkan protein haiwan maksimum (sehingga 0.6 g setiap 1 kg berat badan). Hanya dalam kes kombinasi kegagalan buah pinggang kronik dan sindrom nefrotik adalah mungkin untuk mengonsumsi protein dalam jumlah 0.8 g per kg berat badan.

Sekiranya anda memerlukan pematuhan seumur hidup dengan diet protein rendah pada pesakit dengan pemakanan berkurangan mungkin mempunyai masalah yang berkaitan dengan katabolisme protein mereka sendiri. Oleh sebab itu, disyorkan untuk menggunakan analog ketone asid amino (contohnya persediaan ketosteril). Apabila merawat ubat ini, adalah perlu untuk memantau tahap kalsium dalam darah, selalunya hiperkalsemia berkembang.

Anemia, yang sering berlaku pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang kronik, biasanya dikaitkan dengan sintesis penurunan erythropoietin buah pinggang, hormon yang memberikan erythropoiesis. Untuk tujuan terapi gantian, erythropoietin manusia rekombinan (epoetin alfa, epoetin beta) digunakan. Terhadap latar belakang rawatan, kekurangan zat besi sering meningkat, jadi disarankan untuk menggabungkan terapi dengan erythropoietin untuk rawatan yang lebih berkesan dengan ubat yang mengandungi besi. Antara komplikasi terapi dengan erythropoietin adalah perkembangan hipertensi arteri yang teruk, hiperkalemia, dan pembentukan trombus yang berisiko tinggi. Semua komplikasi ini lebih mudah dikawal jika pesakit berada di rawatan hemodialisis. Oleh itu, hanya 7-10% pesakit menerima terapi erythropoietin dalam tahap pra-dialisis kegagalan buah pinggang kronik, dan kira-kira 80% memulakan rawatan ini apabila dialisis dihidupkan. Dengan hipertensi arteri yang tidak terkawal dan penyakit arteri koronari yang teruk, rawatan dengan erythropoietin adalah kontraindikasi.

Perkembangan kegagalan buah pinggang kronik dicirikan oleh hyperkalemia (lebih daripada 5.3 mmol / l) disebabkan oleh pengurangan perkumuhan buah pinggang kalium. Atas sebab ini, pesakit disarankan untuk mengecualikan daripada produk makanan kaya kalium (pisang, aprikot kering, buah sitrus, kismis, kentang). Dalam kes-kes tersebut, apabila hiperkalemia mencapai nilai-nilai yang mengancam penangkapan jantung (lebih daripada 7.0 mmol / L), antagonis kalium fisiologi - penyelesaian kalsium glukonat 10% ditapis secara intravena. Untuk mengeluarkan kalium dari badan, resin pertukaran ion juga digunakan.

Gangguan metabolisme fosfor-kalsium dalam kegagalan buah pinggang kronik dicirikan oleh perkembangan hiperfosfatemia dan hipokalsemia. Untuk pembetulan hyperphosphatemia dikenakan sekatan pengambilan makanan yang kaya dengan fosforus (ikan, keju keras dan diproses, soba et al.), Dan pengenalan ubat-ubatan yang mengikat fosforus di dalam usus (kalsium karbonat atau kalsium asetat). Untuk membetulkan hipokalsemia, menetapkan persiapan kalsium, colcalciferol. Sekiranya perlu, lakukan pengalihan kelenjar parathyroid hiperplastik.

Enterosorbents - bahan yang boleh mengikat produk-produk toksik di dalam usus dan mengeluarkannya dari badan. Tindakan enterosorben dalam kekurangan buah pinggang kronik bertujuan untuk, dalam satu tangan, menyebabkan penyerapan racun uremik yang terbalik dari darah ke dalam usus; Sebaliknya, tolak aliran toksin usus dari usus ke dalam aliran darah. Sebagai enterosorbent, karbon diaktifkan, povidone (contohnya, enterodesis), minisorb, resin pertukaran ion boleh digunakan. Enterosorbents perlu diambil dalam selang waktu antara makan, 1.5-2 jam selepas mengambil ubat utama. Apabila merawat dengan sorben, adalah penting untuk memantau keteraturan aktiviti usus, jika perlu, menetapkan julap atau melakukan pembersihan enema.

Rawatan nefropati diabetik di peringkat terminal kegagalan buah pinggang kronik

Di Amerika Syarikat dan beberapa negara Eropah (Sweden, Finland, Norway), diabetes mellitus berada di tempat pertama dalam struktur keseluruhan penyakit buah pinggang yang memerlukan terapi ekstrasorporeal. Pada masa yang sama, kadar survival pesakit tersebut juga meningkat dengan ketara. Petunjuk umum untuk melaksanakan kaedah extracorporeal rawatan kegagalan buah pinggang kronik di diabetes mellitus muncul lebih awal daripada pesakit dengan penyakit buah pinggang yang lain. Petunjuk untuk dialisis pada pesakit diabetes mellitus adalah penurunan dalam GFR hingga 15 ml / min dan tahap kreatinin serum lebih daripada 600 μmol / l.

Pada masa ini, tiga kaedah terapi penggantian untuk pesakit dengan tahap terminal kegagalan buah pinggang kronik - hemodialisis, hemodialisis peritoneal dan pemindahan buah pinggang - digunakan.

Kelebihan dialisis kekal:

• Kaedah radang pembersihan darah dilakukan 3 kali seminggu (tidak setiap hari);
• keteraturan pengawasan oleh tenaga medis (3 kali seminggu);
• Ketersediaan kaedah untuk pesakit yang telah hilang penglihatan (tidak mampu penyelenggaraan bebas).

Kelemahan dialisis kekal:

• kesukaran menyediakan akses vaskular (disebabkan kerapuhan kapal yang rosak);
• gangguan gangguan hemodinamik;
• kesukaran dalam menguruskan tekanan arteri sistemik;
• perkembangan pesat patologi kardiovaskular;
• perkembangan retinopati;
• kesukaran mengawal glikemia;
• lampiran tetap ke hospital.

Survival pesakit diabetes dengan hemodialisis selepas 1 tahun adalah 82%, selepas 3 tahun - 48%, selepas 5 tahun - 28%.

Kelebihan dialisis peritoneal:

• tidak memerlukan rawatan pesakit (disesuaikan dengan keadaan isi rumah);
• menyediakan petunjuk lebih stabil hemodinamik sistemik dan buah pinggang;
• menyediakan pelepasan molekul sederhana toksik yang tinggi;
• membolehkan anda menyuntik insulin secara intraperitoneally;
• tiada akses vaskular diperlukan;
• 2-3 kali lebih murah daripada hemodialisis.

Kerugian dialisis peritoneal:

• rutin harian (4-5 kali sehari);
• kemustahilan pemenuhan sendiri prosedur dalam hal kehilangan penglihatan;
• risiko peritonitis berulang;
• perkembangan retinopati.

Menurut Amerika Syarikat dan Eropah, kadar kelangsungan pesakit diabetes dialisis di peritonea tidak kalah dengan hemodialisis, dan pada pesakit diabetes mellitus bahkan lebih tinggi daripada hemodialisis. Survival pesakit diabetes mellitus di bawah peritoneal peritoneal tetap (CAPD) pada tahun pertama adalah 92%, 2 tahun - 76%, 5 tahun - 44%.

Manfaat pemindahan buah pinggang:

• penawar lengkap untuk kegagalan buah pinggang untuk tempoh fungsi rasuah;
• retinopati penstabilan;
• reverse development of polyneuropathy;
• pemulihan yang baik;
• survival yang memuaskan.

Kelemahan pemindahan buah pinggang:

• keperluan untuk campur tangan segera;
• risiko penolakan rasuah;
• kesukaran menyediakan kawalan metabolik semasa mengambil ubat steroid;
• risiko tinggi komplikasi berjangkit akibat mengambil ubat sitotoksik;
• pembangunan semula glomerulosclerosis diabetes di buah pinggang yang dipindahkan.

Survival pesakit dengan pemindahan buah pinggang selama 1 tahun adalah 94%, 5 tahun - 79%, 10 tahun - 50%.

Gabungan buah pinggang dan pankreas

Idea operasi gabungan itu dibenarkan oleh kemungkinan pemulihan klinikal lengkap pesakit, kerana pemindahan organ yang berjaya melibatkan penghapusan manifestasi kekurangan buah pinggang dan diabetes itu sendiri, yang menyebabkan patologi buah pinggang. Pada masa yang sama, kadar survival pesakit diabetes dan rasuah selepas operasi sedemikian lebih rendah daripada pemindahan buah pinggang yang terpencil. Ini disebabkan masalah teknikal yang besar dalam melaksanakan operasi. Walau bagaimanapun, menjelang akhir tahun 2000, lebih daripada 1,000 pemindahan buah pinggang dan pancreas yang digabungkan telah dilakukan di Amerika Syarikat. Kadar pesakit selama 3 tahun adalah 97%. Peningkatan yang signifikan dalam kualiti hidup pesakit, penggantungan perkembangan organ sasaran kerosakan pada diabetes mellitus, ketergantungan insulin telah dikesan dalam 60-92% pesakit. Dengan perkembangan teknologi baru dalam bidang perubatan, ada kemungkinan bahawa pada tahun-tahun akan datang jenis terapi penggantian ini akan memimpin.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Baru dalam rawatan nefropati diabetik

Pada masa ini, mencari cara baru untuk mencegah dan merawat nefropati diabetik sedang berjalan. Yang paling menjanjikan adalah penggunaan ubat yang mempengaruhi perubahan biokimia dan struktur dalam membran basal glomeruli buah pinggang.

Pemulihan selektiviti membran bawah tanah glomerular

Adalah diketahui bahawa peranan yang penting dalam pembangunan nefropati diabetes, sintesis terjejas memainkan sulfat heparan glikosaminoglikan, komponen membran bawah tanah glomeruli dan buah pinggang menyediakan penapis zaryadoselektivnost. Pemulihan stok sebatian ini dalam membran vaskular dapat memulihkan kebolehtelapan yang membimbangkan membran dan mengurangkan kehilangan protein dalam air kencing. Percubaan pertama menggunakan glycosaminoglycans untuk rawatan nefropati diabetik dilakukan oleh G. Gambaro et al. (1992) mengenai model tikus dengan diabetes streptozotocin. Telah ditetapkan bahawa pelantikan awalnya - dalam permulaan diabetes mellitus - menghalang perkembangan perubahan morfologi dalam tisu ginjal dan rupa albuminuria. Kajian eksperimen yang berjaya telah memungkinkan untuk meneruskan percobaan klinikal persediaan yang mengandungi glikosaminoglikas untuk pencegahan dan rawatan nefropati diabetik. Baru-baru ini, syarikat ubat glycosoaminoglycan Alfa Wassermann (Itali) muncul di pasaran farmaseutikal Rusia. Vesel Duet F (INN - isiexide). Ubat ini mengandungi dua glikosaminoglis - heparin berat molekul rendah (80%) dan dermatan (20%).

Para saintis telah menyiasat aktiviti nefroprotective ubat ini pada pesakit diabetes mellitus jenis 1 dengan pelbagai peringkat nefropati diabetik. Pada pesakit dengan mikroalbuminuria, perkumuhan albumin dalam air kencing berkurangan selepas hanya 1 minggu selepas permulaan rawatan dan dikekalkan pada paras yang dicapai dalam masa 3 hingga 9 bulan selepas ubat itu dihentikan. Pada pesakit dengan proteinuria, perkumuhan protein dalam air kencing berkurangan selepas 3-4 minggu selepas permulaan rawatan. Kesan yang dicapai juga dipelihara setelah ubat dihentikan. Tidak ada komplikasi rawatan.

Oleh itu, ubat-ubatan dari kumpulan glikosaminoglycans (khususnya, dalamkside) boleh dianggap sebagai berkesan, tanpa kesan sampingan heparin, mudah dalam penggunaan rawatan patogenetik nefropati diabetik.

Kesan pada protein glikosilat bukan enzim

Protein struktur glokosilasi non-enzim dari membran bawah tanah glial dalam keadaan hiperglikemia membawa kepada gangguan dalam konfigurasi mereka dan kehilangan kebolehtelapan selektif yang normal untuk protein. Arah yang menjanjikan dalam rawatan komplikasi vaskular diabetes mellitus adalah mencari ubat-ubatan yang boleh mengganggu tindak balas glycosylation nonenzymatic. Temuan eksperimen yang menarik adalah keupayaan yang dikesan asid acetylsalicylic untuk mengurangkan protein glikosilat. Walau bagaimanapun, tujuannya sebagai perencat glikosilasi tidak menemui penyebaran klinikal yang luas, kerana dos di mana ubat itu mempunyai kesan yang cukup besar, yang dipenuhi dengan perkembangan kesan sampingan.

Untuk mengganggu tindak balas glycosylation bukan enzim dalam kajian eksperimen sejak lewat 80-ies abad XX ini telah berjaya digunakan aminoguanidine dadah, yang tak boleh balik bertindak balas dengan kumpulan karboksil produk glycosylation balik, berhenti proses. Baru-baru ini, perencat yang lebih spesifik daripada pembentukan produk akhir glycosylation, pyridoxamine, telah disintesis.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Kesan pada laluan pertukaran poli glukosa

Peningkatan metabolisme glukosa jalan polyol bawah pengaruh reductase enzim aldose membawa kepada pengumpulan sorbitol (bahan osmotically aktif) dalam bukan insulin-tisu bergantung kepada, yang juga menyumbang kepada pembangunan komplikasi lewat diabetes. Untuk mengganggu proses ini, klinik menggunakan ubat dari kumpulan perencat aldose reductase (tolestat, statil). Sejumlah kajian telah menunjukkan penurunan dalam albuminuria pada pesakit dengan diabetes mellitus jenis 1 yang menerima perencat aldose reductase. Walau bagaimanapun, keberkesanan klinikal ubat-ubatan ini adalah lebih ketara dalam rawatan diabetes retinopati dan neuropati atau kurang - untuk rawatan nefropati diabetes. Mungkin ini adalah disebabkan oleh hakikat bahawa laluan polyol yang metabolisme glukosa memainkan peranan kecil dalam patogenesis kerosakan buah pinggang disebabkan diabetes, daripada kapal-kapal lain bukan insulin-tisu bergantung.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Kesan ke atas aktiviti sel endotel

Dalam kajian percubaan dan klinikal, peranan endothelin-1 sebagai pengantara perkembangan nefropati diabetik telah ditubuhkan dengan jelas. Oleh itu, perhatian banyak syarikat farmaseutikal diarahkan ke sintesis ubat-ubatan yang boleh menghalang peningkatan pengeluaran faktor ini. Pada masa ini, ubat-ubatan yang menghalang reseptor untuk endothelin-1 sedang diuji secara eksperimen. Hasil pertama menunjukkan keberkesanan yang lebih rendah daripada ubat-ubatan ini berbanding dengan inhibitor ACE.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38],

Penilaian keberkesanan rawatan

Kriteria untuk pencegahan dan rawatan nefropati diabetes termasuk kriteria umum untuk rawatan yang berkesan penyakit kencing manis dan pencegahan peringkat gejala nefropati diabetes dan kadar yang lebih perlahan penurunan dalam fungsi penapisan buah pinggang dan perkembangan penyakit kegagalan buah pinggang kronik.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Komplikasi dan kesan sampingan rawatan

Kebanyakan komplikasi dan kesan sampingan terapi untuk nefropati diabetik berkembang akibat daripada ubat-ubatan yang ditetapkan tanpa mengambil kira kontraindikasi dan pelarasan dos bergantung kepada fungsi buah pinggang.

[45], [46], [47], [48],

Kesilapan dan pelantikan yang tidak munasabah

Kesilapan yang paling biasa dalam rawatan nefropati diabetes adalah lewat daripada pelantikan itu atigipertenzivnyh cara dan menurunkan tekanan darah tidak ke tahap yang optimum, kegagalan ACE terapi perencat pada pesakit dengan tekanan darah yang normal, penggunaan kalium-membiarkan diuretik dan memberikan dipanggil angioprotectors (Trental, komplamin) .

[49], [50], [51]

Ramalan

Kematian dari uremia dalam diabetes jenis 2 adalah kira-kira 5-10%. Terapi insulin intensif untuk mencapai pampasan metabolisme karbohidrat mengurangkan risiko pembangunan nefropati diabetes sebanyak 60%, dan untuk merosot progradiently boleh menghalang atau sekurang-kurangnya dengan ketara melambatkan serangan kegagalan buah pinggang. Permulaan awal terapi dengan ACE inhibitors dapat mengurangkan kadar perkembangan, serta kadar kematian dan jumlah kardiovaskular.

Sepanjang dekad yang lalu, kualiti hidup pesakit dengan nefropati diabetes telah bertambah baik. Kelembapan kadar penurunan GFR membolehkan kami melanjutkan tempoh pra-dialisis. Kepentingan diabetes dalam hemodialisis selama 5 tahun melebihi 60%, survival selepas transplantasi ginjal selama 10 tahun melebihi 50%. Masalah menyediakan rawatan extracorporeal untuk pesakit kencing manis dengan peringkat akhir kegagalan buah pinggang akut, yang memungkinkan untuk menumpukan usaha pada diagnosis awal nefropati diabetes dan pelantikan tepat pada masanya terapi pathogenetic mencukupi.

[52], [53], [54], [55]