Rawatan nefropati diabetik

Asas rawatan berkesan nefropati diabetik adalah diagnosis awal dan rawatan yang dijalankan mengikut peringkat penyakit. Pencegahan utama nefropati diabetik bertujuan untuk mencegah berlakunya mycoalbuminuria, iaitu, untuk mempengaruhi faktor risiko yang boleh diubah suai (tahap pampasan metabolisme karbohidrat, keadaan hemodinamik intraglomerular, gangguan metabolisme lipid, merokok).

Asas Rawatan Nefropati Diabetik

Prinsip utama pencegahan dan rawatan nefropati diabetik pada peringkat I-III termasuk:

• kawalan glisemik;
• kawalan tekanan darah (paras tekanan darah hendaklah < 135/85 mmHg pada pesakit diabetes mellitus jika tiada mikroalbuminuria, <130/80 mmHg dengan kehadiran mikroalbuminuria dan <120/75 mmHg pada pesakit dengan proteinuria);
• mengawal dislipidemia.

Hiperglisemia adalah faktor pencetus untuk perubahan struktur dan fungsi dalam buah pinggang. Dua kajian utama - DCCT (Kawalan Diabetes dan Kajian Komplikasi, 1993) dan UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) - telah menunjukkan bahawa taktik kawalan glisemik intensif membawa kepada penurunan yang boleh dipercayai dalam kekerapan mikroalbuminuria dan albuminuria pada pesakit diabetes jenis 1 dan jenis 2. Pampasan optimum metabolisme karbohidrat, yang membolehkan mencegah perkembangan komplikasi vaskular, menganggap normal atau hampir dengan nilai glisemik normal dan tahap HbA _1c < 7%.

Mengawal tekanan darah dalam diabetes mellitus memastikan pencegahan nefropati dan melambatkan kadar perkembangannya.

Rawatan hipertensi arteri bukan ubat termasuk:

• mengehadkan pengambilan natrium dengan makanan kepada 100 mmol/hari;
• meningkatkan aktiviti fizikal;
• mengekalkan berat badan yang optimum,
• mengehadkan pengambilan alkohol (kurang daripada 30 g sehari);
• berhenti merokok,
• mengurangkan pengambilan diet lemak tepu;
• pengurangan tekanan mental.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Terapi antihipertensi untuk nefropati diabetik

Apabila memilih ubat antihipertensi untuk rawatan pesakit diabetes mellitus, seseorang harus mengambil kira kesannya terhadap metabolisme karbohidrat dan lipid, perjalanan penyimpangan lain diabetes mellitus dan keselamatan dalam kes disfungsi buah pinggang, kehadiran sifat nefroprotektif dan kardioprotektif.

Inhibitor ACE telah menyatakan sifat nefroprotektif, mengurangkan keterukan hipertensi intraglomerular dan mikroalbuminuria (menurut kajian BRILLIANT, EUCLID, REIN, dll.). Oleh itu, perencat ACE ditunjukkan untuk mikroalbuminuria bukan sahaja dengan peningkatan, tetapi juga dengan tekanan arteri normal:

• Captopril secara lisan 12.5-25 mg 3 kali sehari, secara berterusan atau
• Perindopril secara lisan 2-8 mg sekali sehari, secara berterusan atau
• Ramipril secara lisan 1.25-5 mg 1 kali sehari, secara berterusan atau
• Trandolapril secara lisan 0.5-4 mg 1 kali sehari, secara berterusan atau
• Fosinopril secara lisan 10-20 mg 1 kali sehari, secara berterusan atau
• Quinapril secara lisan 2.5-10 mg 1 kali sehari, secara berterusan atau
• Enalapril secara lisan 2.5-10 mg 2 kali sehari, sentiasa.

Sebagai tambahan kepada perencat ACE, antagonis kalsium daripada kumpulan verapamil mempunyai kesan nefroprotektif dan kardioprotektif.

Antagonis reseptor Angiotensin II memainkan peranan penting dalam rawatan hipertensi arteri. Aktiviti nefroprotektif mereka dalam diabetes mellitus jenis 2 dan nefropati diabetik telah ditunjukkan dalam tiga kajian besar - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Ubat-ubatan ini ditetapkan dalam kes perkembangan kesan sampingan perencat ACE (terutamanya pada pesakit diabetes mellitus jenis 2):

• Valsartan secara lisan 80-160 mg 1 kali sehari, secara berterusan atau
• Irbesartan secara lisan 150-300 mg 1 kali sehari, secara berterusan atau
• Condesartan cilexetil secara lisan 4-16 mg sekali sehari, secara berterusan atau
• Losartan secara lisan 25-100 mg 1 kali sehari, secara berterusan atau
• Telmisatran secara lisan 20-80 mg sekali sehari, secara berterusan.

Adalah dinasihatkan untuk menggunakan perencat ACE (atau penyekat reseptor angiotensin II) dalam kombinasi dengan sulodexide nephroprotector, yang memulihkan kebolehtelapan terjejas membran bawah tanah glomerular buah pinggang dan mengurangkan kehilangan protein dalam air kencing.

• Sulodexide 600 LE intramuskular sekali sehari 5 hari seminggu dengan rehat 2 hari, 3 minggu, kemudian secara lisan 250 LE sekali sehari, 2 bulan.

Adalah disyorkan untuk menjalankan kursus rawatan ini dua kali setahun.

Untuk tekanan darah tinggi, adalah dinasihatkan untuk menggunakan terapi gabungan.

Terapi dislipidemia dalam nefropati diabetik

70% pesakit diabetes mellitus dengan nefropati diabetes peringkat IV dan lebih tinggi mempunyai dislipidemia. Jika gangguan metabolisme lipid dikesan (LDL> 2.6 mmol/l, TG> 1.7 mmol/l), pembetulan hiperlipidemia (diet penurun lipid) adalah wajib; jika tidak berkesan, ubat hipolipidemik digunakan.

Jika LDL > 3 mmol/l, penggunaan statin berterusan ditunjukkan:

• Atorvastatin - secara lisan 5-20 mg sekali sehari, tempoh terapi ditentukan secara individu atau
• Lovastatin secara lisan 10-40 mg 1 kali sehari, tempoh terapi ditentukan secara individu atau
• Simvastatin secara lisan 10-20 mg sekali sehari, tempoh terapi ditentukan secara individu.
• Dos statin diselaraskan untuk mencapai tahap sasaran LDL <2.6 mmol/l, TG <1.7 mmol/l.
• Dalam hipertrigliseridemia terpencil (> 6.8 mmol/l) dan SCF normal, fibrat ditunjukkan:
• Fenofibrate secara lisan 200 mg 1 kali sehari, tempoh ditentukan secara individu atau
• Ciprofibrate secara lisan 100-200 mg / hari, tempoh terapi ditentukan secara individu.

Pemulihan hemodinamik intraglomerular terjejas pada peringkat mikroalbuminuria boleh dicapai dengan mengehadkan penggunaan protein haiwan kepada 1 g/kg/hari.

Rawatan nefropati diabetik yang teruk

Matlamat rawatan tetap sama. Walau bagaimanapun, adalah perlu untuk mengambil kira penurunan dalam fungsi buah pinggang dan teruk, sukar untuk mengawal hipertensi arteri.

Terapi hipoglikemik

Pada peringkat nefropati diabetik yang jelas, adalah sangat penting untuk mencapai pampasan optimum metabolisme karbohidrat (HbA _1c < 7%). Pada pesakit diabetes mellitus jenis 2 yang menerima PSSS, penampilan proteinuria memperkenalkan beberapa sekatan dalam pilihan ubat, kerana risiko kesan nefrotoksik mereka meningkat. Yang paling selamat dalam hal ini ialah ubat dengan peratusan perkumuhan buah pinggang yang rendah, khususnya beberapa PSMS generasi kedua (gliquidone, gliclazide) dan meglitinides (repaglinide):

• Glicvidone secara lisan 15-60 mg 1-2 kali sehari atau
• Gliclazide secara lisan 30-120 mg 1 kali sehari atau
• Repaglinide secara lisan 0.5-3.5 mg 3-4 kali sehari.

Penggunaan ubat-ubatan ini adalah mungkin walaupun pada peringkat awal kegagalan buah pinggang kronik (paras kreatinin serum sehingga 250 μmol/l) dengan syarat glikemia dikawal secukupnya. Dengan SCF < 30 ml/min, adalah wajib untuk memindahkan pesakit kepada pentadbiran insulin.

Terapi antihipertensi

Sekiranya monoterapi antihipertensi tidak cukup berkesan, terapi gabungan ditetapkan:

• Captopril secara lisan 12.5-25 mg 3 kali sehari, secara berterusan atau
• Perindopril secara lisan 2-8 mg sekali sehari, secara berterusan atau
• Ramipril secara lisan 1.25-5 mg 1 kali sehari, secara berterusan atau
• Trandolapril secara lisan 0.5-4 mg sekali sehari, secara berterusan atau
• Fosinopril secara lisan 10-20 mg 1 kali sehari, secara berterusan atau
• Quinapril secara lisan 2.5-40 mg 1 kali sehari, secara berterusan
• Enalapril 2.5-10 mg 2 kali sehari, sentiasa.

+

• Amlodipine secara lisan 5-10 mg 1 kali sehari, secara berterusan atau
• Atenolol secara lisan 25-50 mg 2 kali sehari, sentiasa atau
• Bisoprolol secara lisan 5-10 mg 1 kali sehari, secara berterusan atau
• Verapamil secara lisan 40-80 mg 3-4 kali sehari, sentiasa atau
• Diltiazem secara lisan 60-180 mg 1-2 kali sehari, secara berterusan atau
• Indapamide secara lisan 2.5 mg 1 kali sehari (pada waktu pagi semasa perut kosong), secara berterusan atau
• Metoprolal secara lisan 50-100 mg 2 kali sehari, secara berterusan atau
• Moxonidine secara lisan 200 mcg sekali sehari, secara berterusan atau
• Nebivolol secara lisan 5 mg sekali sehari, secara berterusan atau
• Furosemide secara lisan 40-160 mg pada waktu pagi pada perut kosong 2-3 kali seminggu, sentiasa.

Gabungan beberapa ubat juga mungkin, contohnya:

• Captopril secara lisan 12.5-25 mg 3 kali sehari, secara berterusan atau
• Perindopril secara lisan 2-8 mg sekali sehari, secara berterusan atau
• Ramipril secara lisan 1.25-5 mg 1 kali sehari, secara berterusan atau
• Trandolapril secara lisan 0.5-4 mg 1 kali sehari, secara berterusan atau
• Fosinopril secara lisan 10-20 mg 1 kali sehari, secara berterusan atau
• Quinapril secara lisan 2.5-40 mg 1 kali sehari, secara berterusan atau
• Enalapril secara lisan 2.5-10 mg 2 kali sehari, sentiasa

+

• Amlodipine secara lisan 5-10 mg 1 kali sehari, secara berterusan atau
• Indapamide secara lisan 2.5 mg 1 kali sehari (pada waktu pagi semasa perut kosong), secara berterusan atau
• Furosemide secara lisan 40-160 mg semasa perut kosong 2-3 kali seminggu, sentiasa

+

• Atenolol secara lisan 25-50 mg 2 kali sehari, sentiasa atau
• Bisoprolol secara lisan 5-10 mg 1 kali sehari, secara berterusan atau
• Metoprolol secara lisan 50-100 mg 2 kali sehari, secara berterusan atau
• Moxonidine secara lisan 200 mcg 1 kali sehari, secara berterusan atau
• Nebivolol secara lisan 5 mg sekali sehari, secara berterusan.

Jika paras kreatinin serum < 300 μmol/l, dos perencat ACE dikurangkan separuh. Selain itu, apabila SCF berkurangan dan tahap kreatinin dan nitrogen urea dalam darah meningkat, pengambilan kebanyakan ubat antihipertensi yang lain dikaji semula. Jika paras kreatinin adalah > 300 μmol/l, perencat ACE dihentikan sebelum dialisis.

Pembetulan gangguan metabolik dan elektrolit dalam kegagalan buah pinggang kronik

Apabila proteinuria muncul, diet rendah protein dan rendah garam ditetapkan, mengehadkan penggunaan protein haiwan kepada 0.6-0.7 g / kg berat badan (secara purata sehingga 40 g protein) dengan kandungan kalori makanan yang mencukupi (35-50 kcal / kg / hari), mengehadkan garam kepada 3-5 g / hari.

Pada tahap kreatinin darah 120-500 μmol / l, terapi gejala kegagalan buah pinggang kronik dijalankan, termasuk rawatan anemia buah pinggang, osteodystrophy, hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, dll. Dengan perkembangan kegagalan buah pinggang kronik, kesukaran tertentu timbul dalam kawalan metabolisme karbohidrat yang berkaitan dengan perubahan dalam keperluan insulin. Kawalan ini agak kompleks dan harus dijalankan secara individu.

Untuk hiperkalemia (> 5.5 mEq/L), pesakit ditetapkan:

• Hydrochrothiazide secara lisan 25-50 mg pada waktu pagi semasa perut kosong atau
• Furosemide secara lisan 40-160 mg pada waktu pagi pada perut kosong 2-3 kali seminggu.

+

• Natrium polistirena sulfonat secara lisan 15 g 4 kali sehari sehingga paras kalium darah dicapai dan dikekalkan pada tidak lebih daripada 5.3 meq/l.

Apabila tahap kalium darah mencapai 14 mEq/L, ubat boleh dihentikan.

Jika kepekatan kalium darah lebih besar daripada 14 mEq/L dan/atau terdapat tanda-tanda hiperkalemia teruk pada ECG (pemanjangan selang PQ, pelebaran kompleks QRS, pelicinan gelombang P), perkara berikut diberikan segera di bawah pemantauan ECG:

• Kalsium glukonat, larutan 10%, 10 ml secara intravena melalui aliran jet selama 2-5 minit sekali; jika tiada perubahan pada ECG, suntikan boleh diulang.
• Insulin larut (manusia atau babi) bertindak pendek 10-20 U dalam larutan glukosa (25-50 g glukosa) secara intravena melalui aliran jet (sekiranya normoglycemia); dalam kes hiperglisemia, hanya insulin yang diberikan mengikut tahap glisemia.
• Natrium bikarbonat, larutan 7.5%, 50 ml secara intravena melalui aliran jet, dalam masa 5 minit (dalam kes asidosis bersamaan), jika tiada kesan, ulangi pentadbiran selepas 10-15 minit.

Sekiranya langkah-langkah di atas tidak berkesan, hemodialisis dilakukan.

Pada pesakit dengan azotemia, enterosorben digunakan:

• Karbon aktif secara lisan 1-2 g 3-4 hari, tempoh terapi ditentukan secara individu atau
• Povidone, serbuk, secara lisan 5 g (larut dalam 100 ml air) 3 kali sehari, tempoh terapi ditentukan secara individu.

Dalam kes gangguan metabolisme fosforus-kalsium (biasanya hiperfosfatemia dan hipokalsemia), diet ditetapkan, mengehadkan fosfat dalam makanan kepada 0.6-0.9 g / hari, dan jika ia tidak berkesan, persediaan kalsium digunakan. Tahap sasaran fosforus dalam darah ialah 4.5-6 mg%, kalsium - 10.5-11 mg%. Dalam kes ini, risiko kalsifikasi ektopik adalah minimum. Penggunaan gel aluminium yang mengikat fosfat hendaklah dihadkan kerana risiko mabuk yang tinggi. Penindasan sintesis endogen 1,25-dihydroxyvitamin D dan rintangan tisu tulang terhadap hormon paratiroid memburukkan hipokalsemia, yang dirawat dengan metabolit vitamin D. Dalam hiperparatiroidisme yang teruk, pembedahan pembuangan kelenjar paratiroid hiperplastik ditunjukkan.

Pesakit dengan hiperfosfatemia dan hipokalsemia ditetapkan:

• Kalsium karbonat, pada dos awal 0.5-1 g kalsium unsur secara lisan 3 kali sehari semasa makan, jika perlu, dos meningkat setiap 2-4 minggu (maksimum sehingga 3 g 3 kali sehari) sehingga tahap fosforus darah mencapai 4.5-6 mg%, kalsium - 10.5-11 mg%.

±

• Calcitriol 0.25-2 mcg secara lisan sekali sehari di bawah kawalan kandungan kalsium serum dua kali seminggu. Dengan kehadiran anemia buah pinggang dengan manifestasi klinikal atau patologi kardiovaskular bersamaan, ia ditetapkan.
• Epoetin-beta subkutaneus 100-150 U/kg sekali seminggu sehingga hematokrit mencapai 33-36%, tahap hemoglobin - 110-120 g/l.
• Besi sulfat secara lisan 100 mg (dari segi besi divalen) 1-2 kali sehari 1 jam sebelum makan, jangka panjang atau
• Kompleks sukrosa besi (III) hidroksida (larutan 20 mg/ml) 50-200 mg (2.5-10 ml) sebelum infusi dicairkan dalam larutan natrium klorida 0.9% (untuk setiap 1 ml ubat 20 ml larutan), secara intravena melalui titisan, berikan pada kadar 100 ml selama 3 kali terapi seminggu atau 2- kali ganda seminggu
• Kompleks sukrosa besi (III) hidroksida (larutan 20 mg/ml) 50-200 mg (2.5-10 ml) secara intravena melalui aliran jet pada kadar 1 ml/min 2-3 kali seminggu, tempoh terapi ditentukan secara individu.

Petunjuk untuk kaedah extracorporeal untuk merawat kegagalan buah pinggang kronik dalam diabetes mellitus ditentukan lebih awal daripada pada pesakit dengan patologi buah pinggang yang lain, kerana dalam pengekalan cecair diabetes mellitus, ketidakseimbangan nitrogen dan elektrolit berkembang pada nilai SCF yang lebih tinggi. Jika SCF berkurangan kepada kurang daripada 15 ml/min dan tahap kreatinin meningkat kepada 600 μmol/l, adalah perlu untuk menilai petunjuk dan kontraindikasi untuk penggunaan kaedah terapi gantian: hemodialisis, dialisis peritoneal dan pemindahan buah pinggang.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Rawatan uremia

Peningkatan tahap kreatinin serum dalam julat dari 120 hingga 500 μmol/l mencirikan peringkat konservatif kegagalan buah pinggang kronik. Pada peringkat ini, rawatan simptomatik dijalankan bertujuan untuk menghapuskan mabuk, menghentikan sindrom hipertensi, dan membetulkan gangguan air-elektrolit. Nilai kreatinin serum yang lebih tinggi (500 μmol/l dan ke atas) dan hiperkalemia (lebih daripada 6.5-7.0 mmol/l) menunjukkan permulaan peringkat terminal kegagalan buah pinggang kronik, yang memerlukan kaedah dialisis extracorporeal untuk pembersihan darah.

Rawatan pesakit diabetes pada peringkat ini dijalankan secara bersama oleh ahli endokrinologi dan ahli nefrologi. Pesakit di peringkat terminal kegagalan buah pinggang kronik dimasukkan ke hospital di jabatan nefrologi khusus yang dilengkapi dengan mesin dialisis.

Rawatan nefropati diabetik dalam peringkat konservatif kegagalan buah pinggang kronik

Pada pesakit diabetes mellitus jenis 1 dan 2 yang menjalani terapi insulin, perkembangan kegagalan buah pinggang kronik sering dicirikan oleh perkembangan keadaan hipoglikemik yang memerlukan pengurangan dos insulin eksogen (fenomena Zabroda). Perkembangan sindrom ini dikaitkan dengan fakta bahawa dengan kerosakan teruk pada parenkim buah pinggang, aktiviti insulinase buah pinggang, yang mengambil bahagian dalam degradasi insulin, berkurangan. Oleh itu, insulin yang diberikan secara eksogen perlahan-lahan dimetabolismekan, beredar dalam darah untuk masa yang lama, menyebabkan hipoglikemia. Dalam sesetengah kes, keperluan untuk insulin berkurangan sehingga doktor terpaksa membatalkan suntikan insulin untuk beberapa lama. Semua perubahan dalam dos insulin hendaklah dibuat hanya dengan pemantauan mandatori tahap glikemia. Pesakit diabetes mellitus jenis 2 yang menerima ubat hipoglikemik oral, dengan perkembangan kegagalan buah pinggang kronik, mesti dipindahkan ke terapi insulin. Ini disebabkan oleh fakta bahawa dengan perkembangan kegagalan buah pinggang kronik, perkumuhan hampir semua ubat sulfonylurea (kecuali gliclazide dan gliquidone) dan ubat dari kumpulan biguanide berkurangan secara mendadak, yang membawa kepada peningkatan kepekatannya dalam darah dan peningkatan risiko kesan toksik.

Pembetulan tekanan darah menjadi kaedah utama rawatan patologi buah pinggang progresif, yang mampu melambatkan permulaan kegagalan buah pinggang terminal. Matlamat terapi antihipertensi, serta peringkat proteinurik nefropati diabetik, adalah untuk mengekalkan tekanan darah pada tahap tidak melebihi 130/85 mm Hg. Ubat pilihan pertama, seperti dalam peringkat lain nefropati diabetik, adalah perencat ACE. Pada masa yang sama, perlu diingat bahawa ubat-ubatan ini mesti digunakan dengan berhati-hati dalam tahap kegagalan buah pinggang kronik yang teruk (paras kreatinin serum melebihi 300 μmol/l) disebabkan kemungkinan kemerosotan sementara fungsi penapisan buah pinggang dan perkembangan hiperkalemia. Pada peringkat kegagalan buah pinggang kronik, monoterapi biasanya tidak membawa kepada penstabilan tahap tekanan darah, oleh itu, disyorkan untuk menjalankan terapi gabungan dengan ubat antihipertensi yang dimiliki oleh kumpulan yang berbeza (inhibitor ACE + diuretik gelung + penyekat saluran kalsium + penyekat beta selektif + ubat bertindak berpusat). Selalunya, hanya rejimen rawatan 4 komponen untuk hipertensi arteri dalam kegagalan buah pinggang kronik membolehkan mencapai tahap tekanan darah yang diingini.

Prinsip utama merawat sindrom nefrotik adalah untuk menghapuskan hypoalbuminemia. Apabila kepekatan albumin serum turun di bawah 25 g/l, infusi larutan albumin disyorkan. Diuretik gelung digunakan pada masa yang sama, dengan dos furosemide (contohnya, lasix) mencapai 600-800 dan bahkan 1000 mg/hari. Diuretik hemat kalium (spironolactone, triamterene) tidak digunakan dalam peringkat kegagalan buah pinggang kronik kerana risiko mengembangkan hiperkalemia. Diuretik Thiazide juga dikontraindikasikan dalam kegagalan buah pinggang, kerana ia menyumbang kepada penurunan fungsi penapisan buah pinggang. Walaupun kehilangan besar protein dalam air kencing dalam sindrom nefrotik, adalah perlu untuk terus mematuhi prinsip diet rendah protein, di mana kandungan protein haiwan tidak boleh melebihi 0.8 g setiap 1 kg berat badan. Hiperkolesterolemia adalah ciri sindrom nefrotik, jadi rejimen rawatan semestinya termasuk ubat hipolipidemik (ubat yang paling berkesan adalah dari kumpulan statin). Prognosis pesakit diabetes mellitus dengan nefropati diabetik di peringkat kegagalan buah pinggang kronik dan dengan sindrom nefrotik adalah sangat tidak menguntungkan. Pesakit sedemikian mesti segera bersedia untuk kaedah extracorporeal untuk merawat kegagalan buah pinggang kronik.

Pesakit dengan kegagalan buah pinggang kronik, apabila kreatinin serum melebihi 300 μmol/l, perlu mengehadkan protein haiwan sebanyak mungkin (sehingga 0.6 g setiap 1 kg berat badan). Hanya dalam kes gabungan kegagalan buah pinggang kronik dan sindrom nefrotik adalah penggunaan protein dibenarkan dalam jumlah 0.8 g setiap kg berat badan.

Jika diet rendah protein diperlukan untuk hidup, pesakit dengan pemakanan yang rendah mungkin mengalami masalah yang berkaitan dengan katabolisme protein mereka sendiri. Atas sebab ini, disyorkan untuk menggunakan analog keton asid amino (contohnya, ubat ketosteril). Apabila merawat dengan ubat ini, adalah perlu untuk memantau tahap kalsium dalam darah, kerana hiperkalsemia sering berkembang.

Anemia, yang sering berlaku pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang kronik, biasanya dikaitkan dengan pengurangan sintesis erythropoietin buah pinggang, hormon yang memastikan erythropoiesis. Erythropoietin manusia rekombinan (epoetin alpha, epoetin beta) digunakan untuk terapi penggantian. Semasa rawatan, kekurangan zat besi serum sering meningkat, jadi untuk rawatan yang lebih berkesan, terapi erythropoietin harus digabungkan dengan ubat yang mengandungi zat besi. Komplikasi terapi erythropoietin termasuk perkembangan hipertensi arteri yang teruk, hiperkalemia, dan risiko trombosis yang tinggi. Kesemua komplikasi ini lebih mudah dikawal sekiranya pesakit menjalani hemodialisis. Oleh itu, hanya 7-10% pesakit menerima terapi erythropoietin dalam peringkat pra-dialisis kegagalan buah pinggang kronik, dan kira-kira 80% memulakan rawatan ini apabila dipindahkan ke dialisis. Dalam kes hipertensi arteri yang tidak terkawal dan penyakit jantung koronari yang teruk, rawatan erythropoietin adalah kontraindikasi.

Perkembangan kegagalan buah pinggang kronik dicirikan oleh hiperkalemia (lebih daripada 5.3 mmol/l) disebabkan oleh penurunan perkumuhan kalium buah pinggang. Atas sebab ini, pesakit dinasihatkan untuk mengecualikan makanan kaya kalium (pisang, aprikot kering, buah sitrus, kismis, kentang) daripada diet mereka. Dalam kes di mana hiperkalemia mencapai nilai yang mengancam serangan jantung (lebih daripada 7.0 mmol/l), antagonis kalium fisiologi ditadbir secara intravena - larutan kalsium glukonat 10%. Resin penukar ion juga digunakan untuk mengeluarkan kalium daripada badan.

Gangguan metabolisme kalsium-fosforus dalam kegagalan buah pinggang kronik dicirikan oleh perkembangan hiperfosfatemia dan hipokalsemia. Untuk membetulkan hiperfosfatemia, hadkan penggunaan makanan yang kaya dengan fosforus (ikan, keju keras dan diproses, soba, dll.) dan berikan ubat yang mengikat fosforus dalam usus (kalsium karbonat atau kalsium asetat). Untuk membetulkan hipokalsemia, persediaan kalsium dan cholecalciferol ditetapkan. Jika perlu, pembedahan pembuangan kelenjar paratiroid hiperplastik dilakukan.

Enterosorben adalah bahan yang mampu mengikat produk toksik dalam usus dan mengeluarkannya dari badan. Tindakan enterosorben dalam kegagalan buah pinggang kronik bertujuan, dalam satu tangan, menyebabkan penyerapan semula toksin uremik dari darah ke dalam usus; sebaliknya mengurangkan pengaliran toksin usus dari usus ke dalam darah. Karbon teraktif, povidone (contohnya, enterodesis), minisorb, resin penukar ion boleh digunakan sebagai enterosorben. Enterosorben harus diambil antara waktu makan, 1.5-2 jam selepas mengambil ubat utama. Apabila merawat dengan sorben, adalah penting untuk memantau keteraturan aktiviti usus; jika perlu, julap ditetapkan atau enema pembersihan dilakukan.

Rawatan nefropati diabetik pada peringkat terminal kegagalan buah pinggang kronik

Di Amerika Syarikat dan beberapa negara Eropah (Sweden, Finland, Norway), diabetes mellitus telah menjadi punca utama penyakit buah pinggang yang memerlukan terapi extracorporeal. Pada masa yang sama, kadar kelangsungan hidup pesakit sedemikian telah meningkat dengan ketara. Petunjuk umum untuk kaedah extracorporeal untuk merawat kegagalan buah pinggang kronik dalam diabetes mellitus muncul lebih awal daripada pesakit dengan penyakit buah pinggang lain. Petunjuk untuk dialisis pada pesakit diabetes mellitus adalah penurunan SCF kepada 15 ml/min dan tahap kreatinin serum lebih daripada 600 μmol/l.

Pada masa ini, tiga kaedah terapi penggantian digunakan untuk pesakit dengan kegagalan buah pinggang kronik peringkat terminal: hemodialisis, hemodialisis peritoneal dan pemindahan buah pinggang.

Faedah dialisis berterusan:

• kaedah perkakasan pembersihan darah dilakukan 3 kali seminggu (bukan setiap hari);
• pemantauan berkala oleh kakitangan perubatan (3 kali seminggu);
• kebolehcapaian kaedah untuk pesakit yang kehilangan penglihatan (tidak mampu untuk menjaga bebas).

Kelemahan dialisis berterusan:

• kesukaran menyediakan akses vaskular (disebabkan oleh kerapuhan kapal yang rosak);
• kemerosotan gangguan hemodinamik;
• kesukaran dalam menguruskan tekanan arteri sistemik;
• perkembangan pesat patologi kardiovaskular;
• perkembangan retinopati;
• kesukaran dalam kawalan glisemik;
• kemasukan ke hospital kekal.

Kadar survival pesakit diabetes yang menjalani hemodialisis ialah 82% selepas 1 tahun, 48% selepas 3 tahun, dan 28% selepas 5 tahun.

Faedah dialisis peritoneal:

• tidak memerlukan rawatan pesakit dalam (disesuaikan dengan keadaan rumah);
• menyediakan penunjuk yang lebih stabil bagi hemodinamik sistemik dan buah pinggang;
• memastikan pelepasan tinggi molekul sederhana toksik;
• membolehkan pentadbiran intraperitoneal insulin;
• tiada akses vaskular diperlukan;
• 2-3 kali lebih murah daripada hemodialisis.

Kelemahan dialisis peritoneal:

• prosedur harian (4-5 kali sehari);
• ketidakupayaan untuk melakukan prosedur secara bebas akibat kehilangan penglihatan;
• risiko membina peritonitis berulang;
• perkembangan retinopati.

Menurut Amerika Syarikat dan Eropah, kadar kelangsungan hidup pesakit diabetes mellitus pada dialisis peritoneal tidak lebih rendah daripada pada hemodialisis, dan pada pesakit diabetes mellitus ia lebih tinggi daripada semasa menggunakan hemodialisis. Kadar survival pesakit diabetes mellitus pada dialisis peritoneal ambulatori berterusan (CAPD) pada tahun pertama ialah 92%, 2 tahun - 76%, 5 tahun - 44%.

Faedah pemindahan buah pinggang:

• penawar lengkap untuk kegagalan buah pinggang semasa tempoh pemindahan berfungsi;
• penstabilan retinopati;
• pembalikan polineuropati;
• pemulihan yang baik;
• kadar kelangsungan hidup yang memuaskan.

Kelemahan pemindahan buah pinggang:

• keperluan untuk campur tangan pembedahan;
• risiko penolakan pemindahan;
• kesukaran dalam mengekalkan kawalan metabolik apabila mengambil ubat steroid;
• risiko tinggi komplikasi berjangkit akibat mengambil sitostatik;
• pengulangan glomerulosklerosis diabetik dalam buah pinggang yang dipindahkan.

Kadar survival pesakit selepas pemindahan buah pinggang adalah 94% dalam tempoh 1 tahun, 79% dalam tempoh 5 tahun, dan 50% dalam tempoh 10 tahun.

Pemindahan gabungan buah pinggang dan pankreas

Idea operasi gabungan sedemikian dibenarkan oleh kemungkinan pemulihan klinikal lengkap pesakit, kerana pemindahan organ yang berjaya melibatkan penghapusan manifestasi kegagalan buah pinggang dan diabetes mellitus itu sendiri, yang menyebabkan patologi buah pinggang. Pada masa yang sama, kadar kelangsungan hidup pesakit diabetes mellitus dan pemindahan selepas operasi sedemikian adalah lebih rendah berbanding dengan pemindahan buah pinggang terpencil. Ini disebabkan oleh kesukaran teknikal yang besar dalam melaksanakan operasi. Namun begitu, pada akhir tahun 2000, lebih daripada 1,000 gabungan pemindahan buah pinggang dan pankreas telah dilakukan di Amerika Syarikat. Kadar survival tiga tahun pesakit adalah 97%. Peningkatan ketara dalam kualiti hidup pesakit, penghentian perkembangan kerosakan organ sasaran dalam diabetes mellitus, kebebasan insulin dikesan dalam 60-92% pesakit. Apabila teknologi baru dalam perubatan bertambah baik, ada kemungkinan bahawa pada tahun-tahun akan datang terapi gantian jenis ini akan mengambil kedudukan utama.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Baru dalam rawatan nefropati diabetik

Pada masa ini, cara baru untuk mencegah dan merawat nefropati diabetik sedang dicari. Yang paling menjanjikan daripada mereka dianggap sebagai penggunaan ubat-ubatan yang mempengaruhi perubahan biokimia dan struktur dalam membran basal glomeruli buah pinggang.

Pemulihan selektiviti membran bawah tanah glomerular

Adalah diketahui bahawa peranan penting dalam perkembangan nefropati diabetik dimainkan oleh sintesis terjejas glikosaminoglikan heparan sulfat, yang merupakan sebahagian daripada membran bawah tanah glomerular dan memastikan selektiviti cas penapis buah pinggang. Pengisian semula sebatian ini dalam membran vaskular boleh memulihkan kebolehtelapan membran yang terjejas dan mengurangkan kehilangan protein dengan air kencing. Percubaan pertama untuk menggunakan glycosaminoglycans untuk rawatan nefropati diabetik telah dibuat oleh G. Gambaro et al. (1992) pada model tikus dengan diabetes streptozotocin. Didapati bahawa pentadbiran awalnya - pada permulaan diabetes mellitus - menghalang perkembangan perubahan morfologi dalam tisu buah pinggang dan penampilan albuminuria. Kajian percubaan yang berjaya memungkinkan untuk beralih kepada ujian klinikal ubat yang mengandungi glikosaminoglikan untuk pencegahan dan rawatan nefropati diabetik. Baru-baru ini, penyediaan glikosaminoglikan dari Alfa Wassermann (Itali) Vesel Due F (INN - sulodexide) muncul di pasaran farmaseutikal Rusia. Penyediaan mengandungi dua glikosaminoglikan - heparin molekul rendah (80%) dan dermatan (20%).

Para saintis mengkaji aktiviti nefroprotektif ubat ini pada pesakit diabetes mellitus jenis 1 dengan peringkat nefropati diabetes yang berbeza. Pada pesakit dengan mikroalbuminuria, perkumuhan albumin dalam air kencing berkurangan dengan ketara seawal 1 minggu selepas permulaan rawatan dan kekal pada tahap yang dicapai selama 3-9 bulan selepas ubat dihentikan. Pada pesakit dengan proteinuria, perkumuhan protein dalam air kencing berkurangan dengan ketara 3-4 minggu selepas permulaan rawatan. Kesan yang dicapai juga kekal selepas ubat dihentikan. Tiada komplikasi rawatan dicatatkan.

Oleh itu, ubat-ubatan daripada kumpulan glycosaminoglycan (khususnya, sulodexide) boleh dianggap sebagai berkesan, bebas daripada kesan sampingan heparin, kaedah rawatan patogenetik nefropati diabetes yang mudah digunakan.

Kesan ke atas glikosilasi bukan enzimatik protein

Glikosilasi bukan enzimatik protein struktur membran bawah tanah glomerular di bawah keadaan hiperglikemia membawa kepada gangguan konfigurasinya dan kehilangan kebolehtelapan selektif normal untuk protein. Arah yang menjanjikan dalam rawatan komplikasi vaskular diabetes mellitus adalah mencari ubat yang mampu mengganggu tindak balas glikosilasi bukan enzimatik. Penemuan eksperimen yang menarik ialah keupayaan asid acetylsalicylic untuk mengurangkan glikosilasi protein. Walau bagaimanapun, penggunaannya sebagai perencat glikosilasi tidak menemui pengedaran klinikal yang luas, kerana dos di mana ubat mempunyai kesan mestilah agak besar, yang penuh dengan perkembangan kesan sampingan.

Untuk mengganggu tindak balas glikosilasi bukan enzimatik dalam kajian eksperimen sejak akhir 80-an abad ke-20, ubat aminoguanidine telah berjaya digunakan, yang bertindak balas secara tidak dapat dipulihkan dengan kumpulan karboksil produk glikosilasi boleh balik, menghentikan proses ini. Baru-baru ini, perencat yang lebih spesifik bagi pembentukan produk akhir glikosilasi, pyridoxamine, telah disintesis.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kesan pada laluan poliol metabolisme glukosa

Peningkatan metabolisme glukosa melalui laluan poliol di bawah pengaruh enzim aldose reduktase membawa kepada pengumpulan sorbitol (bahan aktif osmotik) dalam tisu bebas insulin, yang juga menyumbang kepada perkembangan komplikasi lewat diabetes mellitus. Untuk mengganggu proses ini, ubat dari kumpulan perencat aldose reduktase (tolrestat, statil) digunakan di klinik. Beberapa kajian telah menunjukkan penurunan albuminuria pada pesakit diabetes mellitus jenis 1 yang menerima perencat aldose reduktase. Walau bagaimanapun, keberkesanan klinikal ubat-ubatan ini lebih ketara dalam rawatan neuropati diabetik atau retinopati dan kurang dalam rawatan nefropati diabetik. Ini mungkin disebabkan oleh fakta bahawa laluan poliol metabolisme glukosa memainkan peranan yang lebih rendah dalam patogenesis kerosakan buah pinggang diabetes berbanding dengan saluran tisu bebas insulin yang lain.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Kesan ke atas aktiviti sel endothelial

Kajian eksperimen dan klinikal telah membuktikan dengan jelas peranan endothelin-1 sebagai pengantara perkembangan nefropati diabetik. Oleh itu, perhatian banyak syarikat farmaseutikal ditujukan kepada sintesis ubat yang mampu menyekat peningkatan pengeluaran faktor ini. Pada masa ini, ujian eksperimen ubat yang menyekat reseptor kepada endothelin-1 sedang dijalankan. Keputusan pertama menunjukkan bahawa ubat-ubatan ini kurang berkesan daripada perencat ACE.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Penilaian keberkesanan rawatan

Kriteria untuk keberkesanan pencegahan dan rawatan nefropati diabetik termasuk kriteria umum untuk rawatan diabetes mellitus yang berkesan, serta pencegahan peringkat klinikal nefropati diabetik dan memperlahankan kadar penurunan dalam fungsi penapisan buah pinggang dan perkembangan kegagalan buah pinggang kronik.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Komplikasi dan kesan sampingan rawatan

Kebanyakan komplikasi dan kesan sampingan terapi nefropati diabetik berkembang akibat ubat-ubatan yang ditetapkan tanpa mengambil kira kontraindikasi dan pelarasan dos bergantung kepada fungsi buah pinggang.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Kesilapan dan pelantikan yang tidak wajar

Kesilapan yang paling biasa dalam rawatan nefropati diabetik termasuk pentadbiran lewat ubat antihipertensi dan pengurangan tekanan darah ke tahap suboptimum, penolakan terapi dengan perencat ACE pada pesakit dengan tekanan darah normal, penggunaan diuretik hemat kalium dan pentadbiran yang dipanggil angioprotectors (trental, complamin).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Ramalan

Kematian akibat uremia dalam diabetes mellitus jenis 2 adalah kira-kira 5-10%. Terapi insulin intensif dengan pampasan metabolisme karbohidrat mengurangkan risiko nefropati diabetik sebanyak 60%, melambatkan perjalanan progradient dan boleh mencegah atau sekurang-kurangnya melambatkan permulaan kegagalan buah pinggang dengan ketara. Permulaan awal terapi perencat ACE dengan ketara mengurangkan kadar perkembangan, serta kematian keseluruhan dan kardiovaskular.

Sepanjang dekad yang lalu, kualiti hidup pesakit dengan nefropati diabetik telah bertambah baik. Memperlahankan kadar penurunan SCF telah membolehkan untuk melanjutkan tempoh pra-dialisis. Kadar survival pesakit diabetes yang menjalani hemodialisis selama 5 tahun melebihi 60%, kadar survival selepas pemindahan buah pinggang selama 10 tahun melebihi 50%. Masalah menyediakan kaedah rawatan extracorporeal untuk pesakit diabetes dengan kegagalan buah pinggang terminal kekal akut, yang memaksa kita untuk menumpukan pada kemungkinan diagnosis awal nefropati diabetik dan pentadbiran terapi patogenetik yang mencukupi pada masanya.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]