Rawatan osteoartritis: penggunaan glucocorticosteroids

Kortikosteroid sistemik untuk osteoarthritis tidak ditunjukkan, bagaimanapun, intra-artikular dan suntikan periarticular jangka bertindak (depot) bentuk kortikosteroid menyediakan, kesan gejala yang ketara, walaupun sementara.

Pelbagai NSAID dalam pasaran farmaseutikal moden dan banyak maklumat yang sering bercanggah tentang farmakodinamik, keberkesanan dan keselamatan mereka menjadikannya sukar untuk memilih ubat. Ia tidak selalu mungkin untuk mengekstrapolasi hasil kajian keberkesanan yang dikawal oleh pelbagai pusat kepada pesakit tertentu. Seperti yang disebutkan di atas, tanda utama yang menurut NSAID berbeza di antara diri mereka adalah keabsahan mereka.

Bukti manfaat berbanding dengan yang NSAIDs lain berhubung dengan analgesik dan anti-radang tidak hadir. Tambahan pula, berdasarkan penemuan baru-baru ini lebih kompleks penglibatan mekanisme COX-1 dan COX-2 dalam proses patologi dan fisiologi, ia adalah jelas bahawa walaupun terpilih dan tertentu (coxibs) COX-2 inhibitor tidak "ideal" NSAIDs. Untuk memastikan rawatan yang berkesan dan selamat, pertama sekali, pemeriksaan menyeluruh pesakit diperlukan untuk menghapuskan faktor risiko untuk perkembangan kesan sampingan. Sekiranya risiko mengembangkan gastropathy didapati, rasional untuk menetapkan perencat selektif atau spesifik COX-2. Jika pesakit NSAID tidak terpilih pameran keberkesanan dilafazkan tertentu boleh diberikan dalam kombinasi dengan misoprostol, perencat pam proton atau menentang daripada H ₂ reseptor.

Di mana terdapat bukti kekurangan buah pinggang menetapkan NSAID tidak praktikal, tetapi jika tujuan NSAIDs perlu, keutamaan perlu diberikan inhibitors tertentu tahap kreatinin COX-2, rawatan perlu dipantau dengan teliti dalam serum darah. Pesakit dengan risiko trombosis semasa rawatan COX-2 inhibitor perlu terus asid acetylsalicylic dalam dos yang rendah dan berhati-hati memantau keadaan saluran penghadaman.

Apabila memilih NSAIDs bukan terpilih dari kumpulan pesakit tua harus derivatif asid propionik, yang berkaitan dengan NSAID ringkas (cepat diserap dan disingkirkan), yang tidak mengumpul melanggar proses metabolik pilihan. Sekiranya pesakit tidak berisiko untuk membangunkan kesan sampingan, rawatan boleh bermula dengan kedua-dua bukan selektif dan perencat selektif atau spesifik COX-2. Sekiranya tidak cekap atau keberkesanan ubat harus diubah.

Persediaan asas borang depot kortikosteroid

Dadah	Kandungan bahan aktif dalam 1 ml penggantungan
Kenalog 40	40 mg triamcinolone acetonide
Diprospan	2 mg betamethasone disodium phosphate dan 5 mg betamethasone dipropionate
Depot-Medrol	40 mg metilprednisolon asetat

Satu ciri kortikosteroid yang digunakan untuk pentadbiran intraartikular adalah kesan anti-radang dan analgesik yang berpanjangan. Memandangkan tempoh kesan kortikosteroid depot, anda boleh mengatur mengikut susunan berikut:

1. hidrokortison asetat - dilepaskan dalam bentuk penggantungan mikrokristalin dalam botol 5 ml (125 mg ubat); apabila suntikan intra-artikular dari rongga praktikal tidak diserap, kesan berlangsung dari 3 hingga 7 hari; berkaitan dengan kesan yang agak lemah dan pendek pada masa-masa kebelakangan ini amat jarang berlaku; 
2. triamcinolone acetonide - dilepaskan dalam bentuk penggantungan kristal berair, dalam ampul 1 dan 5 ml (40 mg / ml); kesan anti-radang dan analgesik berlaku 1-2 hari selepas suntikan dan berlangsung 2-3 (jarang 4) minggu; Kekurangan utama adalah kerapian atrofi kulit dan lemak subkutaneus, nekrosis tendon, ligamen atau otot di tapak suntikan;
3. methylprednisolone acetate - dilepaskan dalam bentuk penggantungan berair, dalam ampul 1, 2 dan 5 ml (40 mg / ml); tempoh dan keparahan kesan hampir tidak berbeza daripada penyediaan triamcinolone acetonide; apabila digunakan pada dos yang disyorkan, risiko atrofi dan nekrosis tisu lembut di tapak suntikan adalah minimum; praktikalnya tidak mempunyai aktiviti mineralocorticoid;
4. penyediaan digabungkan (nama dagangan, yang berdaftar di Ukraine - Diprospan, Flosteron) yang mengandungi 2 mg betamethasone fosfat disodium (sangat larut bystrovsasyvayuschiysya eter, memberikan kesan yang cepat) dan 5 mg betamethasone dipropionate (sedikit larut, perlahan-lahan menyerap depot pecahan mempunyai kesan yang berpanjangan) dilepaskan ke dalam 1 ml ampul, ubat menyebabkan cepat (dalam masa 2-3 jam selepas pentadbiran intra-artikular) dan kesan berpanjangan (3-4 minggu); micronized penggantungan struktur kristal membolehkan suntikan menyakitkan.

Pengendalian dalaman intramuskular triampinolon hexacetonide menyebabkan pengurangan jangka pendek dalam kesakitan pada sendi lutut yang terjejas oleh osteoarthritis; hasil rawatan adalah yang terbaik dalam kes aspirasi awal exudate dari rongga sendi sebelum suntikan. R.A. Dieppe et al (1980) menunjukkan bahawa kortikosteroid intra-artikular tempatan membawa kepada pengurangan kesakitan yang lebih ketara daripada plasebo.

Tanda-tanda utama bagi penggunaan kortikosteroid dalam osteoarthritis - synovitis kegigihan pada latar belakang rawatan konservatif, serta keradangan berterusan tisu periarticular (tendonitis, radang kandung lendir, dan lain-lain). Merancang suntikan intraarticular kortikosteroid depot, kita harus ingat bahawa kumpulan ini ubat contraindicated dalam artritis berjangkit pelbagai etiologi, kulit dijangkiti dan lemak atau otot subkutaneus zon suntikan, sepsis, hemarthrosis (hemofilia, trauma dan lain-lain), patah Intra-artikular. Apabila sakit yang berterusan dan ketiadaan synovitis, tidak timbul terapi konservatif, kortikosteroid tidak perlu diberikan ke dalam sendi, ia adalah perlu untuk memasuki periarticular itu. Pada peringkat III-IV di Kellgren dan Lawrence suntikan intraarticular kortikosteroid harus digunakan dengan berhati-hati yang melampau, hanya dalam kes kegagalan langkah-langkah konservatif.

Keperluan penting untuk suntikan intraartikular adalah mematuhi peraturan aseptik:

• tangan doktor harus bersih, lebih baik dalam sarung tangan pembedahan,
• Hanya jarum suntikan yang digunakan,
• selepas menelefon dadah dalam jarum suntikan sebaik sahaja pengenalan jarum ditukar kepada steril,
• pemindahan cairan intra-artikular dan pentadbiran dadah mesti dilakukan dengan pelbagai jarum suntikan,
• zon suntikan dirawat dengan larutan alkohol 5% iodin, kemudian alkohol 70%,
• selepas suntikan, tapak suntikan ditekan dengan swab kapas yang dicelup dalam alkohol 70% dan tetap dengan pembalut atau pembalut selama sekurang-kurangnya 2 jam,
• Apabila melakukan manipulasi, kakitangan dan pesakit tidak boleh bercakap.

Selepas memasukkan jarum ke dalam rongga sendi perlu aspirate jumlah maksimum cecair sendi, yang sudah menyumbang kepada kesan analgesik tertentu (intraarticular tekanan dikurangkan, dengan cecair sinovial dikeluarkan daripada rongga inducers mekanikal dan biokimia keradangan), dan ruang bebas bagi pentadbiran ubat berikutnya.

Menurut HJ Kreder dan co-authors (1994), kesan negatif suntikan intra-artikular glucocorticosteroids dalam arnab dipengaruhi oleh aktiviti motor mereka. Selepas pentadbiran intra-artikular rumusan depot daripada glucocorticosteroids manakala dinasihatkan supaya tidak memuatkan sendi kerana pematuhan tempoh rehat selepas suntikan menggalakkan kesan yang lebih ketara dan berpanjangan.

Kerana kenyataan bahawa kajian dijalankan ke atas haiwan telah menunjukkan keupayaan glucocorticoids merosakkan rawan artikular, dan kerap suntikan intra-artikular rumusan depot kortikosteroid dikaitkan dengan kemusnahan suntikan intra-tisu tidak digalakkan lebih kerap daripada 3-4 kali setahun. Bagaimanapun N.W Balch et al (1977), yang secara retrospektif dinilai bersama X-ray selepas suntikan berulang dari 4-15 tahun, berhujah bahawa penggunaan rasional suntikan berulang ubat-ubatan ini tidak membawa kepada lebih cepat perkembangan penyakit difailkan radiografi.

Komplikasi terapi tempatan glucocorticosteroids boleh dibahagikan kepada intraartikular dan extraarticular:

intraarticular:

• terapi GCS intra-artikular yang tidak berkesan kerana rintangan tisu sendi untuk glucocorticosteroids diperhatikan dalam 1-10% pesakit. Adalah dipercayai bahawa mekanisme proses ini didasarkan pada kekurangan reseptor GC dalam tisu sinovial yang meradang,
• peningkatan kesakitan dan pembengkakan sendi diperhatikan dalam 2-3% pesakit, yang dikaitkan dengan perkembangan fagositosis kristal hidrokortison oleh leukosit cecair sinovial;
• osteoporosis dan kerosakan tulang-tulang rawan. JL Hollander, menganalisis keputusan rawatan jangka panjang 200 pesakit, bersama-sama dengan kesan klinikal yang baik diperhatikan perkembangan pesat osteoporosis di 16% daripada pesakit erozirovanie rawan artikular - 4% dan meningkatkan kemusnahan tulang permukaan artikular - 3% daripada pesakit,
• hemarthrosis; G.P. Matveenkov dan co-authors (1989) mengamati dua kes hemarthrosis dengan 19,000 punctures bersama;
• jangkitan rongga sendi dengan perkembangan arthritis purulen seterusnya; jangkitan yang paling biasa berlaku di sendi lutut, sebagai peraturan, tanda-tanda keradangan muncul 3 hari selepas suntikan.

extraarticular:

• atrofi kulit pada tempat suntikan berlaku dalam hubungan dengan dadah dalam tisu tambahan-artikular dan advantageously ditanda selepas suntikan kortikosteroid pada sendi kecil: rahang, interphalangeal, metacarpophalngeal; menggambarkan atropi kulit selepas suntikan ke dalam sendi lutut;
• hypopigmentation linear dengan proliferasi proksimal dari sendi;
• kalsifikasi periartikular - boleh menyertai atrofi kulit di atas sendi,
• tindak balas granulomatous tisu,
• pecah ligamen dan tendon, patah patologi tulang.