Retinitis pigmentosa: punca, gejala, diagnosis, rawatan

Retinitis pigmen (istilah yang lebih tepat ialah "distrofi retina pigmen", kerana tiada keradangan dalam proses ini, distrofi retina meresap dengan kerosakan utama pada sistem rod. Retinitis pigmen (kemerosotan pigmen retina, degenerasi tapetoretinal) adalah penyakit yang dicirikan oleh kerosakan pada epitelium pigmen dan fotoreseptor autosomal dengan pelbagai jenis inheritance autosomal atau autosomal retinitis. Kelaziman berkaitan jantina adalah 1: 5000. Ia berlaku akibat daripada pembentukan kecacatan dalam kod genetik, yang mengakibatkan komposisi protein tertentu yang tidak normal.

[ 1 ]

Corak pewarisan retinitis pigmentosa

Umur permulaan, kadar perkembangan, prognosis fungsi visual dan ciri oftalmologi yang berkaitan selalunya berkaitan dengan cara pewarisan. Mutasi dalam gen rhodopsin adalah yang paling biasa. Electrocupogram mungkin berlaku secara sporadis atau mempunyai mod pewarisan autosomal dominan, autosomal resesif atau X-linked, dan mungkin juga sebahagian daripada sindrom keturunan, biasanya autosomal resesif.

• Terpencil, tanpa beban keturunan, adalah perkara biasa.
• Autosomal dominan adalah perkara biasa dan mempunyai prognosis yang lebih baik.
• Autosomal resesif adalah perkara biasa dan mempunyai prognosis yang lebih teruk.
• X-linked - yang paling jarang dan mempunyai prognosis yang paling teruk. Fundus pembawa wanita mungkin normal atau mempunyai refleks tapetal metalik, fokus atropik atau berpigmen.

Gejala retinitis pigmentosa

Retinitis pigmen menampakkan diri pada awal kanak-kanak dan dicirikan oleh tiga serangkai gejala: fokus berpigmen tipikal pada pinggir tengah fundus dan di sepanjang venula (ia dipanggil badan tulang), pucat berlilin pada cakera optik, dan penyempitan arteriol.

Pesakit dengan retinitis pigmentosa akhirnya boleh mengalami perubahan pigmen di kawasan makula akibat degenerasi fotoreseptor, yang disertai dengan penurunan ketajaman penglihatan, detasmen vitreous posterior, dan pemendapan pigmen halus di dalamnya. Edema makula mungkin berlaku disebabkan oleh penembusan cecair dari koroid melalui epitelium pigmen, dan apabila proses berlangsung, fibrosis makula preretinal. Pesakit dengan retinitis pigmentosa lebih berkemungkinan daripada populasi umum mempunyai drusen cakera optik, katarak subkapsular posterior, glaukoma sudut terbuka, keratoconus, dan rabun jauh. Koroid kekal utuh untuk masa yang lama dan terlibat dalam proses hanya pada peringkat akhir penyakit.

Rabun malam, atau nyctalopia, berlaku akibat kerosakan pada sistem rod. Penyesuaian gelap sudah terjejas pada peringkat awal penyakit, ambang kepekaan cahaya meningkat di kedua-dua bahagian batang dan kon.

Bentuk atipikal retinitis pigmentosa

Bentuk lain retinitis pigmentosa termasuk retinitis pigmentosa terbalik (bentuk tengah), retinitis pigmentosa tidak berpigmen, retinitis pigmentosa punctate dan retinitis pseudo-pigmented. Setiap bentuk ini mempunyai gambaran oftalmoskopik dan gejala electroretinographic yang khas.

1. Retinitis pigmentosa sektoral dicirikan oleh perubahan dalam satu kuadran (biasanya bahagian hidung) atau separuh (biasanya bahagian bawah). Ia berkembang perlahan-lahan atau tidak berkembang sama sekali.
2. Retinitis pigmentosa pericentral, di mana pigmentasi meluas dari cakera optik ke arked temporal dan hidung.
3. Retinitis pigmentosa dengan vaskulopati eksudatif dicirikan oleh gambaran oftalmoskopik yang serupa dengan penyakit Coats dengan deposit lipid dalam retina periferal dan detasmen retina eksudatif.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Retinitis pigmentosa inverta (bentuk tengah)

Tidak seperti bentuk tipikal retinitis pigmen, penyakit ini bermula di kawasan makula dan kerosakan pada sistem kon adalah lebih ketara daripada sistem rod. Pertama sekali, penglihatan pusat dan warna berkurangan, fotofobia (fotofobia) muncul. Perubahan pigmen ciri diperhatikan di kawasan makula, yang boleh digabungkan dengan perubahan distrofik di pinggir. Dalam kes sedemikian, salah satu gejala utama ialah ketiadaan penglihatan siang hari. Dalam bidang visual, terdapat skotoma pusat, pada ERG, komponen kon dikurangkan dengan ketara berbanding komponen rod.

Retinitis pigmentosa tanpa pigmen

Nama itu dikaitkan dengan ketiadaan deposit pigmen dalam bentuk badan tulang, yang merupakan ciri retinitis pigmentosa, dengan adanya gejala yang serupa dengan manifestasi retinitis pigmentosa, dan ERG yang tidak direkodkan.

Retinitis pigmentosa albicans

Tanda oftalmoskopik yang khas ialah berbilang bintik-bintik putih di seluruh fundus dengan atau tanpa perubahan pigmen yang berkaitan ("tisu yang dimakan rama-rama"). Gejala fungsional adalah serupa dengan retinitis pigmentosa. Penyakit ini mesti dibezakan daripada rabun malam kongenital pegun dan fundus albipunctatus.

Retinitis pigmen pseudo

Retinitis pigmen pseudo adalah penyakit bukan keturunan. Ia boleh disebabkan oleh proses keradangan dalam retina dan koroid, kesan sampingan ubat (thioridazine, melliril, chloroquine, deferoxamine, clofazamine, dll.), Keadaan selepas trauma, detasmen retina, dll. Fundus menunjukkan perubahan yang serupa dengan retinitis pigmen. Gejala utama yang membezakan adalah ERG normal atau sedikit berkurangan. Dalam borang ini, tidak pernah ada ERG yang tidak direkodkan atau berkurangan secara mendadak.

Pada masa ini, tiada rawatan yang terbukti secara patogenetik untuk retinitis pigmentosa. Terapi penggantian atau rangsangan tidak berkesan. Pesakit dengan retinitis pigmentosa disyorkan memakai cermin mata pelindung gelap untuk mengelakkan kesan merosakkan cahaya, pilih pembetulan cermin mata maksimum ketajaman penglihatan, dan menetapkan rawatan simptomatik: dalam kes edema makula - penggunaan sistemik dan tempatan diuretik (inhibitor anhidrase karbon), seperti diacarb, diamox (acetazolamide); dengan adanya kelegapan kanta, rawatan pembedahan katarak untuk meningkatkan ketajaman penglihatan, dengan adanya neovascularization, photocoagulation pembuluh dilakukan untuk mencegah komplikasi, ubat vaskular ditetapkan. Pesakit, saudara mara dan anak-anak mereka perlu menjalani kaunseling genetik, pemeriksaan organ dan sistem lain untuk mengecualikan lesi sindrom dan penyakit lain.

Pengenalpastian gen patologi dan mutasinya adalah asas untuk memahami patogenesis penyakit, meramalkan perjalanan proses dan mencari cara terapi rasional.

Pada masa ini, percubaan sedang dibuat untuk memindahkan sel epitelium pigmen dan sel retina neuron daripada embrio berumur seminggu. Pendekatan baharu yang menjanjikan untuk merawat retinitis pigmentosa melibatkan terapi gen berdasarkan pentadbiran subretinal adenovirus yang mengandungi minichromosom yang sihat di dalam kapsulnya. Para saintis percaya bahawa virus, menembusi sel epitelium pigmen, membantu menggantikan gen yang bermutasi.

Distrofi retina keturunan umum yang dikaitkan dengan penyakit sistemik dan gangguan metabolik

Terdapat banyak gangguan sistemik yang digabungkan dengan bentuk atipikal retinitis pigmen. Sehingga kini, kira-kira 100 penyakit dengan pelbagai gangguan mata diketahui, disebabkan oleh pelanggaran metabolisme lipid, karbohidrat, protein. Kekurangan enzim intraselular membawa kepada mutasi gen, yang menentukan pelbagai patologi genetik, termasuk kehilangan atau distrofi sel fotoreseptor.

Penyakit sistemik khusus yang berkaitan dengan retinitis pigmentosa termasuk gangguan metabolisme karbohidrat (mucopolysaccharidoses), lipid (mucolipidoses, fucosidosis, lipofuscinoses serous), lipoprotein dan protein, lesi sistem saraf pusat, sindrom Usher, sindrom Lawrence-Moon-Bardet-Biedl, dsb.

Diagnosis retinitis pigmentosa

Kaedah pemeriksaan fungsional membolehkan untuk mengesan perubahan progresif dalam fotoreseptor. Semasa perimetri pada pinggir tengah (30-50°) anulus lengkap dan tidak lengkap skotoma ditemui, yang berkembang ke pinggir dan pusat. Pada peringkat akhir penyakit, medan visual secara konsentrik mengecil kepada 10 °, hanya penglihatan tiub pusat yang dipelihara.

Ketiadaan atau penurunan mendadak jumlah ERG adalah tanda patognomonik retinitis pigmentosa.

ERG tempatan kekal normal untuk masa yang lama, dan perubahan berlaku apabila sistem kon kawasan makula terlibat dalam proses patologi. Pembawa gen patologi telah mengurangkan ERG dan tempoh terpendam lanjutan gelombang b ERG, walaupun fundus normal.

Kriteria diagnostik untuk retinitis pigmentosa adalah lesi dua hala, penurunan penglihatan periferal, dan kemerosotan progresif keadaan fungsian fotoreseptor rod. Triad klasik retinitis pigmentosa: penurunan kaliber arteriolar

• pigmentasi retina dalam bentuk "badan tulang"
• pucat berlilin pada cakera optik.

Retinitis pigmen menampakkan dirinya sebagai nyctalopia dalam dekad ke-3 kehidupan, tetapi boleh berlaku lebih awal.

Kriteria diagnostik untuk retinitis pigmentosa

• Penyempitan arteriol, pigmentasi intraretinal halus seperti habuk dan kecacatan RPE, gambaran oftalmoskopik pigmen retinitis sine pigmenlo. Kurang biasa ialah retinitis "bintik putih" - bintik putih, ketumpatannya maksimum di kawasan khatulistiwa.
• Di pinggir tengah terdapat deposit pigmen perivaskular yang besar dalam bentuk "badan tulang".
• Gambar oftalmoskopik adalah mozek kerana atrofi RPE dan pendedahan saluran koroid yang besar, penyempitan yang ketara pada arteriol dan pucat berlilin pada cakera optik.
• Makulopati boleh menjadi atropik, "cellophane," atau nyata sebagai edema makula sista, yang lega dengan pentadbiran sistemik acetazolamide.
• Elektroretinogram skotopik (rod) dan campuran dikurangkan; kemudian, electroretinogram fotopik dikurangkan.
• Elektrookulogram adalah subnormal.
• Penyesuaian gelap adalah perlahan dan diperlukan pada peringkat awal apabila diagnosis memerlukan penjelasan.
• Penglihatan pusat terjejas.
• Perimetri mendedahkan skotoma berbentuk cincin di bahagian tengah, yang mengembang ke arah tengah dan pinggir. Bahagian tengah medan visual kekal utuh, tetapi mungkin hilang dari semasa ke semasa.
• FAG tidak diperlukan untuk diagnosis. Ia mendedahkan hiperpendarfluor meresap disebabkan oleh kecacatan "akhir" PE, zon kecil hipofluoresensi (melindungi oleh pigmen).

[ 5 ], [ 6 ]

Diagnosis pembezaan retinitis pigmentosa

Retinopati klorokuin peringkat terminal

• Persamaan: atrofi RPE meresap dua hala membuka kedok saluran besar koroid dan penipisan arteriol.
• Perbezaan: Perubahan pigmen berbeza daripada perubahan "tulang"; atrofi cakera optik tanpa pucat berlilin.

Retinopati thioridazine terminal

• Persamaan: atrofi RPE meresap dua hala.
• Perbezaan: perubahan pigmen berbentuk plak, tiada nyctalopia.

Neuroretinitis sifilis terminal

• Persamaan: penyempitan ketara medan visual, penyempitan saluran darah dan perubahan pigmen.
• Perbezaan: nyctalopia dinyatakan dengan lemah, perubahan adalah tidak simetri, dengan sedikit atau jelas membuka topeng koroid.

Retinopati yang berkaitan dengan kanser

• Kesamaan: nyctalopia, penyempitan medan visual, vasokonstriksi dan elektroretinogram pudar.
• Perbezaan: perkembangan pesat, perubahan kecil atau tiada pigmen.

Penyakit sistemik yang berkaitan

Retinitis pigmentosa, terutamanya atipikal, boleh disertai dengan pelbagai penyakit sistemik. Gabungan yang paling biasa ialah:

1. Sindrom Bassen-Kornzweig, gangguan dominan autosomal, disebabkan oleh kekurangan b-lipoprotein, mengakibatkan malabsorpsi usus.
   • gejala: ataxia spinocerebellar dan acanthocytosis darah periferi;
   • retinopati - pada akhir dekad pertama kehidupan. Gumpalan pigmen lebih besar daripada retinitis pigmentosa klasik dan tidak terhad kepada khatulistiwa; perubahan "titik putih" persisian adalah ciri;
   • gejala lain: oftalmoplegia dan ptosis;
   • Mengambil vitamin E setiap hari untuk mengurangkan perubahan neurologi.
2. Penyakit refsum ialah ralat metabolisme bawaan autosomal resesif: kekurangan enzim asid phytanic 2-hydroxylase membawa kepada peningkatan paras asid phytanic dalam darah dan tisu.
   • gejala: polineuropati, ataxia cerebellar, pekak, aiosmia, kardiomiopati, ichthyosis dan peningkatan tahap protein dalam cecair serebrospinal tanpa ketiadaan pinositosis (penyongsangan cytoalbumin);
   • Retinopati menampakkan diri pada dekad ke-2 kehidupan dengan perubahan umum jenis "garam dan lada".
   • manifestasi lain: katarak, miosis, penebalan saraf kornea;
   • Rawatan: pertama sekali, plasmapheresis, kemudian - diet tanpa asid phytanic, yang boleh menghalang perkembangan gangguan sistemik dan distrofi retina.
3. Sindrom Usher adalah gangguan resesif autosomal yang menunjukkan dirinya dalam 5% kanak-kanak sebagai pekak yang teruk dan dalam kira-kira 50% kes sebagai gabungan pekak dan buta. Retinitis pigmentosa berkembang dalam pra-pubertas.
4. Sindrom Kearns-Sayre ialah sitopati mitokondria yang dikaitkan dengan penghapusan DNA mitokondria. Retinitis pigmentosa adalah tidak tipikal dan dicirikan oleh pemendapan ketulan pigmen, terutamanya di retina pusat.
5. Sindrom Bardet-Biedl dicirikan oleh terencat akal, polydactyly, obesiti, dan hipogonadisme. Retinitis pigmentosa adalah teruk: 75% pesakit menjadi buta pada usia 20 tahun, dan sesetengahnya mengalami makulopati mata.

[ 7 ], [ 8 ]

Rawatan retinitis pigmentosa

Pada masa ini tiada ubat untuk retinitis pigmentosa, tetapi terdapat rawatan dan pilihan pengurusan yang tersedia untuk memperlahankan perkembangan penyakit dan meningkatkan kualiti hidup pesakit.

Rawatan konservatif

• Terapi vitamin: Kajian telah menunjukkan bahawa mengambil vitamin A boleh melambatkan perkembangan penyakit dalam beberapa kes. Walau bagaimanapun, vitamin A hanya perlu diambil di bawah pengawasan doktor kerana risiko hipervitaminosis.
• Asid lemak omega-3: Terdapat bukti awal bahawa suplemen asid lemak omega-3 boleh membantu memperlahankan kehilangan penglihatan.

Produk perlindungan matahari

Menggunakan cermin mata hitam untuk melindungi mata anda daripada cahaya ultraungu dan biru boleh membantu memperlahankan perkembangan penyakit.

Kaedah rawatan progresif

• Terapi gen: Penyelidikan terkini bertujuan untuk membetulkan kecacatan genetik yang menyebabkan retinitis pigmentosa. Sebagai contoh, pada tahun 2017, FDA meluluskan terapi gen pertama di dunia untuk merawat gangguan retina yang diwarisi yang disebabkan oleh mutasi dalam gen tertentu yang dipanggil RPE65.
• Implantasi peranti mikroelektronik: Pelbagai jenis implan retina sedang dikaji dan dibangunkan yang boleh memulihkan penglihatan ke tahap tertentu pada pesakit dengan retinitis pigmentosa.
• Sel Stem: Penyelidikan terapi sel stem bertujuan untuk membaiki retina yang rosak.

Teknologi sokongan

• Penggunaan peranti visual khas seperti cermin mata teleskopik, peranti pembesar elektronik dan perisian membaca skrin boleh membantu pesakit menavigasi persekitaran mereka dengan lebih baik dan mengekalkan kebebasan.

Gaya Hidup dan Diet

• Mengekalkan gaya hidup sihat, termasuk senaman yang kerap dan diet seimbang yang kaya dengan antioksidan, boleh menyokong kesihatan keseluruhan dan memperlahankan perkembangan penyakit.

Rawatan retinitis pigmentosa harus komprehensif dan individu, dengan mengambil kira peringkat penyakit, ciri genetik dan kesihatan umum pesakit. Pemerhatian tetap oleh pakar oftalmologi adalah penting untuk memantau penyakit dan menyesuaikan strategi rawatan.

Ramalan

Prognosis jangka panjang adalah buruk, dengan perubahan dalam zon foveal menyebabkan penurunan beransur-ansur dalam penglihatan pusat. Suplemen harian dengan vitamin A boleh melambatkan perkembangan.

Ramalan am

• Kira-kira 25% pesakit mengekalkan ketajaman penglihatan yang diperlukan untuk membaca sepanjang usia bekerja mereka, walaupun ketiadaan electroretinogram dan penyempitan medan penglihatan kepada 2-3.
• Sehingga umur 20 tahun, ketajaman penglihatan pada kebanyakan orang ialah >6/60.
• Menjelang umur 50 tahun, ramai pesakit mempunyai ketajaman penglihatan <6/60.

Patologi okular yang berkaitan

Pesakit dengan retinitis pigmentosa perlu dipantau secara berkala untuk mengenal pasti punca kehilangan penglihatan yang lain, termasuk yang boleh dirawat.

• Katarak subkapsular posterior dikesan dalam semua jenis retinitis pigmentosa, dan campur tangan pembedahan adalah berkesan.
• Glaukoma sudut terbuka - dalam 3% pesakit.
• Myopia adalah perkara biasa.
• Keratoconus jarang didiagnosis.
• Perubahan vitreous: detasmen vitreous posterior (biasa), uveitis periferal (jarang berlaku).
• Drusen cakera optik adalah lebih biasa daripada populasi normal.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]