Rheumatoid arthritis: diagnosis

Pada masa ini, diagnosis rheumatoid arthritis adalah berdasarkan kriteria klasifikasi (1987).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Petunjuk untuk berunding dengan pakar lain

Pesakit tua, serta apabila faktor risiko untuk perkembangan patologi kardiovaskular dikenal pasti pada pesakit dari mana-mana umur, dinasihatkan untuk berunding dengan pakar kardiologi.

Dalam kes penyakit intercurrent dan komplikasi penyakit atau rawatan (jangkitan, kencing manis, patologi buah pinggang dengan keperluan (biopsi, dll.) Perundingan dengan pakar penyakit berjangkit, pakar bedah purulen, ahli endokrinologi, pakar nefrologi, pakar otolaryngolog dan pakar lain adalah perlu.

Sekiranya terdapat kecurigaan terhadap perkembangan manifestasi sistemik RA yang memerlukan pengesahan (skleritis, manifestasi neurologi, kerosakan paru-paru), perundingan dengan pakar mata, pakar neurologi, atau pakar pulmonologi ditunjukkan.

Pakar bedah ortopedik dijemput untuk merancang prostetik atau jenis rawatan pembedahan lain.

Kriteria diagnostik untuk arthritis rheumatoid

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kekakuan pagi

Kekakuan pagi pada sendi atau kawasan periartikular berlangsung sekurang-kurangnya 1 jam sehingga peningkatan maksimum (selama 6 minggu atau lebih)

Arthritis tiga atau lebih kawasan sendi

Bengkak atau efusi tisu lembut (tetapi bukan pertumbuhan tulang) ditentukan oleh doktor dalam tiga atau lebih daripada 14 tapak berikut: interphalangeal proksimal, metacarpophalangeal, pergelangan tangan, siku, lutut, buku lali, sendi metatarsophalangeal (selama 6 minggu atau lebih)

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Artritis pada sendi tangan

Bengkak di kawasan interphalangeal proksimal, metacarpophalangeal, atau sendi pergelangan tangan (selama 6 minggu atau lebih)

[ 13 ], [ 14 ]

Lesi simetri

Kerosakan serentak (pada kedua-dua belah) pada kawasan sendi yang sama daripada 14 yang dinamakan (interphalangeal proksimal, metacarpophalangeal, pergelangan tangan, siku, lutut, buku lali, sendi metatarsophalangeal) (selama 6 minggu atau lebih)

Nodul reumatoid

Nodul subkutaneus terletak di atas penonjolan tulang, permukaan ekstensor anggota badan, atau kawasan periartikular, seperti yang ditentukan oleh doktor

Faktor reumatoid

Tahap RF yang tinggi dalam serum darah (ditentukan oleh mana-mana kaedah yang memberikan hasil positif pada tidak lebih daripada 5% orang yang sihat)

Perubahan radiografi

Perubahan ciri arthritis rheumatoid pada radiograf tangan dan pergelangan tangan dalam unjuran AP, termasuk hakisan tulang atau penyahkalsifikasian ketara tulang pada sendi terjejas atau kawasan periartikular (perubahan terpencil ciri osteoarthritis tidak diambil kira)

Seorang pesakit didiagnosis dengan arthritis rheumatoid jika sekurang-kurangnya 4 daripada 7 kriteria yang disenaraikan di atas ada, dan harus ditekankan bahawa 4 kriteria pertama mesti ada sekurang-kurangnya 6 minggu.

Kriteria ini dibangunkan untuk kajian epidemiologi dan klinikal. Oleh itu, mereka tidak mempunyai kepekaan dan kekhususan dan tidak boleh digunakan untuk diagnosis awal rheumatoid arthritis.

Perlu diingatkan bahawa 5 daripada 7 kriteria adalah klinikal dan dikenal pasti semasa pemeriksaan pesakit. Pada masa yang sama, keperluan untuk pendekatan objektif adalah jelas: bengkak mestilah berbeza, ia dinilai oleh doktor, manakala tanda-tanda anamnestic dan aduan pesakit tentang kesakitan jelas tidak mencukupi.

Diagnosis awal rheumatoid arthritis

Perkembangan proses imunopatologi subklinikal berlaku beberapa bulan (atau tahun) sebelum kemunculan tanda-tanda penyakit yang jelas. Menurut biopsi membran sinovial, tanda-tanda sinovitis kronik dikesan pada awal penyakit bukan sahaja dalam keradangan tetapi juga pada sendi "normal". Dalam orang yang sihat "bersyarat" yang kemudiannya mengalami arthritis rheumatoid, pelbagai gangguan imunologi ciri RA (peningkatan tahap RF, antibodi anti-CCP, CRP) dikesan jauh sebelum kemunculan gejala klinikal pertama penyakit ini.

Dalam 2/3 pesakit, perubahan struktur (hakisan) berlaku dengan sangat cepat, sudah dalam tempoh dua tahun pertama dari permulaan penyakit. Telah ditetapkan bahawa mencegah kerosakan struktur pada permulaan RA membantu mengekalkan aktiviti fungsional pesakit dalam jangka panjang. Walau bagaimanapun, tempoh masa apabila terapi DMARD aktif berkesan boleh melambatkan perkembangan lesi (yang dipanggil "tetingkap peluang") adalah sangat singkat dan kadang-kadang berjumlah hanya beberapa bulan dari permulaan penyakit.

Jelas sekali bahawa artritis reumatoid adalah contoh penyakit yang ketara di mana prognosis jangka panjang sebahagian besarnya bergantung pada seberapa awal diagnosis yang betul dibuat dan bagaimana farmakoterapi aktif dimulakan. Dalam hal ini, RA pada tahap tertentu menyerupai penyakit seperti diabetes mellitus dan hipertensi arteri. Walau bagaimanapun, jika diagnosis awal hipertensi arteri dan diabetes mellitus dalam kebanyakan kes tidak menimbulkan sebarang kesulitan, kerana ia berdasarkan penilaian manifestasi klinikal yang diketahui oleh pengamal am dan penggunaan kaedah makmal dan instrumental yang ada, maka diagnosis rheumatoid arthritis pada permulaan penyakit adalah tugas yang lebih sukar (kadang-kadang tidak larut). Ini disebabkan oleh beberapa keadaan objektif dan subjektif. Pertama, simptom RA awal selalunya tidak spesifik, ia boleh diperhatikan dalam julat yang sangat luas bagi kedua-dua penyakit reumatik dan bukan reumatik, dan kriteria klasifikasi yang diterima umum untuk RA boleh dipercayai tidak sesuai untuk diagnosis awal. Kedua, untuk menubuhkan diagnosis sedemikian, pengetahuan dan kemahiran khas dalam menilai tanda-tanda kerosakan klinikal dan radiologi diperlukan, serta keupayaan untuk mentafsir ujian makmal (imunologi), yang pengamal am tidak begitu biasa.

Oleh itu, salah satu sebab prognosis yang tidak menguntungkan dalam RA adalah tempoh masa yang panjang antara permulaan penyakit dan kemasukan pesakit ke pemerhatian pakar reumatologi. Adalah jelas bahawa faktor penting yang menyumbang kepada peningkatan prognosis pada pesakit dengan arthritis rheumatoid adalah diagnosis aktif penyakit ini pada peringkat pesakit luar oleh pengamal am.

Sekumpulan pakar rheumatologi Eropah dan Amerika (di bawah naungan Liga Eropah Menentang Rheumatism) telah membangunkan algoritma yang membolehkan pengesanan lebih aktif pesakit dengan RA awal pada peringkat pesakit luar. Tempoh kekakuan pagi (lebih daripada 10 minit) diambil kira sebagai tanda diagnostik RA awal (serta penunjuk aktiviti penyakit), dan apabila memeriksa pesakit, "ujian mampatan sisi" sendi metacarpophalangeal dan metatarsophalangeal. Keputusan positif mencerminkan berlakunya keradangan sendi. Walaupun fakta bahawa perkembangan pesat lesi lebih berkemungkinan dengan titer faktor rheumatoid yang tinggi, peningkatan tahap ESR dan CRP, harus diingat bahawa penunjuk ini selalunya normal pada peringkat awal penyakit. Dalam hal ini, keputusan negatif diagnostik makmal tidak mengecualikan diagnosis arthritis rheumatoid, dan, oleh itu, mencadangkan keperluan untuk merujuk pesakit untuk berunding dengan pakar rheumatologi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Anamnesis

Apabila mengumpul anamnesis, adalah perlu untuk menjelaskan maklumat berikut.

• Tempoh simptom.
• Tempoh kekakuan pagi (untuk RA, tempoh 1 jam atau lebih adalah tipikal; pada peringkat awal penyakit, 30 minit atau lebih).
• Kehadiran irama harian sakit sendi dengan peningkatan ciri pada waktu awal pagi.
• Kegigihan tanda-tanda kerosakan (6 minggu atau lebih).
• Di samping itu, maklumat tentang patologi bersamaan, rawatan terdahulu, dan tabiat buruk (merokok, penyalahgunaan alkohol, dll.) harus diperolehi. Data ini boleh mempengaruhi pilihan kaedah rawatan untuk arthritis rheumatoid dan prognosis jangka panjang.

[ 21 ], [ 22 ]

Pemeriksaan fizikal

Semasa pemeriksaan fizikal sendi, parameter berikut harus dinilai.

• Tanda-tanda keradangan (bengkak, ubah bentuk akibat efusi, hipertermia tempatan kulit).
• Sakit pada palpasi dan pergerakan.
• Julat pergerakan.
• Berlakunya ubah bentuk yang berterusan disebabkan oleh percambahan tisu, subluxations, contractures.

Diagnosis makmal rheumatoid arthritis

Objektif penyelidikan makmal.

• Pengesahan diagnosis.
• Pengecualian penyakit lain.
• Penilaian aktiviti penyakit.
• Penilaian ramalan.
• Penilaian keberkesanan rawatan.
• Pengenalpastian komplikasi penyakit.

Perubahan dalam parameter makmal yang dikesan dalam arthritis rheumatoid.

• Anemia (paras hemoglobin kurang daripada 130 g/l pada lelaki dan 120 g/l pada wanita). Penunjuk aktiviti penyakit. Anemia dikesan dalam 30-50% kes. Sebarang bentuk anemia berlaku, tetapi selalunya ia adalah anemia keradangan kronik dan, kurang kerap, anemia kekurangan zat besi. Sekiranya keadaan ini dikesan, pendarahan gastrousus mesti dikecualikan.
• Peningkatan tahap ESR dan CRP. Kriteria untuk diagnosis pembezaan arthritis rheumatoid dan penyakit sendi bukan keradangan. Membolehkan untuk menilai aktiviti keradangan, keberkesanan rawatan, keterukan penyakit, risiko perkembangan kemusnahan.
• Hipoalbuminemia. Selalunya disebabkan oleh nefrotoksisiti ubat yang digunakan untuk merawat RA.
• Peningkatan tahap kreatinin. Disebabkan oleh nefrotoksisiti ubat yang digunakan untuk merawat RA.
• Leukositosis (trombositosis, eosinofilia). Penunjuk RA yang teruk, selalunya dengan manifestasi extra-artikular (sistemik). Gabungan dengan tahap RF yang tinggi dicatatkan. Dianggap sebagai petunjuk untuk pelantikan GC. Sekiranya keadaan ini dikesan, adalah perlu untuk mengecualikan perkembangan proses berjangkit.
• Neutropenia. Tanda perkembangan sindrom Felty.
• Peningkatan tahap enzim hati. Penunjuk aktiviti penyakit. Perubahan juga mungkin disebabkan oleh hepatotoksisiti ubat yang digunakan untuk rawatan atau dikaitkan dengan jangkitan virus hepatitis B atau C.
• Peningkatan tahap glukosa. Berkaitan dengan penggunaan GC.
• Dislipidemia. Dikaitkan dengan penggunaan GC, tetapi mungkin disebabkan oleh aktiviti keradangan.
• Peningkatan tahap RF. Dikesan dalam 70-90% pesakit. Titer yang tinggi pada permulaan penyakit berkorelasi dengan keparahan, kepantasan perkembangan proses patologi dan perkembangan manifestasi sistemik. Walau bagaimanapun, dinamik titer tidak selalu mencerminkan keberkesanan rawatan. Walau bagaimanapun, tahap RF bukanlah penanda yang cukup sensitif dan khusus bagi peringkat awal RA (dikesan pada permulaan dalam kira-kira 50% pesakit). Kekhususan juga rendah pada orang tua.
• Peningkatan tahap antibodi anti-CCP. Penanda RA yang lebih spesifik daripada tahap RF. Peningkatan titer kedua-dua antibodi RF dan anti-CCP membolehkan mendiagnosis RA dengan sensitiviti dan kekhususan yang lebih tinggi daripada peningkatan dalam tahap hanya satu daripada penunjuk ini. Pengesanan antibodi anti-CCP dianggap sebagai kriteria untuk diagnosis pembezaan RA pada peringkat awal dengan penyakit lain yang berlaku dengan poliartritis (sindrom Sjogren primer, SLE, hepatitis B dan C virus, dsb.). Di samping itu, risiko membina kemusnahan pada pesakit dengan RA awal diramalkan oleh peningkatan tahap antibodi anti-CCP.
• Peningkatan tahap ANF. Dikesan dalam 30-40% kes, biasanya dalam RA yang teruk.
• Peningkatan tahap imunoglobulin (IgC, IgM, IgA), kepekatan komponen pelengkap. CIC. Perubahan adalah tidak spesifik, dan oleh itu tidak digalakkan untuk menggunakan penentuan penunjuk ini sebagai kajian rutin.
• Penentuan HbA CD4. Penanda RA yang teruk dan prognosis yang tidak menguntungkan.
• Pengesanan penanda virus hepatitis B, C dan HIV. Dalam kes ini, adalah perlu untuk mengelak daripada menetapkan ubat hepatotoksik.
• Perubahan dalam cecair serebrospinal (kelikatan berkurangan, bekuan musin longgar, leukositosis (lebih daripada 6-109 l), neutrofilia (25-90%). Kajian ini mempunyai nilai tambahan. Ia digunakan untuk diagnostik pembezaan RA dan penyakit sendi lain. Pertama sekali, proses keradangan mikrokristalin dan septik.
• Perubahan dalam cecair pleura | protein melebihi 3 g/l (eksudat), glukosa melebihi 8 mmol/l, dehidrogenase laktat melebihi 1000 U/ml, pH = 7.0, titer RF melebihi 1:320, tahap pelengkap (CH50) menurun, limfosit (neutrofil, eosinofil)]. Kajian ini diperlukan untuk diagnosis pembezaan dengan penyakit lain pada paru-paru dan pleura.

Adalah penting untuk diingat bahawa ujian makmal khusus untuk diagnosis arthritis rheumatoid belum dibangunkan.

Diagnostik instrumental rheumatoid arthritis

Diagnostik instrumental adalah penting untuk mengesahkan diagnosis dan diagnosis pembezaan rheumatoid arthritis.

Diagnostik sinar-X. X-ray tangan dan sendi adalah perlu untuk mengesahkan diagnosis RA, menetapkan peringkat dan menilai perkembangan kemusnahan. Perubahan ciri RA pada sendi lain (sekurang-kurangnya pada peringkat awal penyakit) tidak diperhatikan. Untuk menilai perkembangan kemusnahan sendi oleh tanda X-ray, kaedah Sharp yang diubah suai dan kaedah Larsen digunakan.

Pakar dari Liga Eropah Menentang Rheumatism mengesyorkan kaedah Parsen apabila perubahan dinilai oleh beberapa penyelidik. Jika kemusnahan dinilai oleh seorang pakar, lebih baik menggunakan kaedah Sharp yang diubah suai (lebih sensitif).

Untuk mengesan subluksasi sendi atlantoaxial atau spondylolisthesis serviks, adalah dinasihatkan untuk melakukan X-ray tulang belakang serviks.

Ultrasonografi Doppler. Lebih sensitif daripada radiografi untuk mengesan sinovitis lutut, tetapi bukan untuk mendiagnosis sinovitis sendi kecil tangan dan kaki.

Diagnostik MRI. Kaedah yang lebih sensitif untuk mengesan sinovitis pada permulaan RA daripada radiografi. Perubahan yang dikesan oleh MRI (sinovitis, edema dan hakisan tisu tulang) membolehkan meramalkan perkembangan kemusnahan sendi (mengikut data pemeriksaan sinar-X). Walau bagaimanapun, perubahan yang serupa kadangkala dikesan pada sendi "normal" secara klinikal, jadi nilai MRI untuk diagnosis awal dan prognosis hasil RA memerlukan kajian lanjut. Di samping itu, MRI boleh digunakan untuk diagnosis awal osteonekrosis.

Diagnostik CT. Untuk mengesan lesi paru-paru, adalah dinasihatkan untuk menggunakan CT resolusi tinggi.

Artroskopi. Diperlukan untuk diagnostik pembezaan arthritis rheumatoid dengan sinovitis nodular, arthrosis, kecederaan sendi traumatik, dsb.

X-ray dada. Digunakan untuk mengesan dan membezakan lesi rheumatoid organ dada daripada sarcoidosis, tumor penyetempatan yang sama, batuk kering dan proses berjangkit lain.

Esophagogastroduodenoscopy. Dilakukan pada pesakit yang menerima NSAID dan apabila anemia dikesan.

EchoCG. Digunakan untuk mendiagnosis arthritis rheumatoid yang rumit oleh perikarditis dan miokarditis, lesi jantung yang berkaitan dengan proses aterosklerotik.

Biopsi. Sampel tisu (mukosa gastrousus, lapisan lemak subkutaneus, gusi, buah pinggang dan organ lain) diambil untuk pemeriksaan jika disyaki amiloidosis.

Absorptiometri sinar-X. Kaedah ini digunakan untuk mendiagnosis osteoporosis. Ia digunakan untuk menentukan MGTC. Kajian BMD adalah dinasihatkan apabila mengenal pasti faktor risiko berikut untuk perkembangan osteoporosis.

• Umur (wanita lebih 50 tahun, lelaki lebih 60 tahun).
• Aktiviti penyakit yang tinggi (peningkatan berterusan dalam tahap CRP melebihi 20 mg/l atau ESR melebihi 20 mm/j).
• Status fungsi yang sepadan ialah Steinbrocker peringkat III-IV atau nilai indeks HAQ (Soal Selidik Penilaian Kesihatan) lebih daripada 1.25.
• Berat badan kurang daripada 60 kg.
• Penerimaan GC.

Kepekaan (apabila tiga daripada lima kriteria dikesan) untuk diagnosis osteoporosis dalam arthritis rheumatoid ialah 76% pada wanita dan 83% pada lelaki, dan kekhususan adalah 54 dan 50%, masing-masing.

Rheumatoid arthritis: diagnosis pembezaan

Pelbagai penyakit dengan arthritis rheumatoid mesti dibezakan adalah sangat luas.

Selalunya, keperluan untuk diagnostik pembezaan timbul pada permulaan penyakit dengan kerosakan sendi dalam bentuk mono- dan oligoarthritis. Dalam kes ini, adalah perlu, pertama sekali, untuk memberi perhatian kepada tanda-tanda tipikal RA seperti simetri arthritis, kerosakan utama pada sendi tangan dengan kemerosotan fungsi mereka, perkembangan proses erosif pada sendi tangan, pengesanan RF dan, terutamanya, antibodi anti-CCP.