Rheumatoid arthritis: diagnosis

Pada masa ini, diagnosis rheumatoid arthritis adalah berdasarkan kriteria klasifikasi (1987).

[1], [2], [3], [4]

Petunjuk untuk perundingan pakar lain

Pesakit-pesakit yang lebih tua, serta mengenal pasti faktor-faktor risiko bagi perkembangan patologi kardiovaskular pada pesakit-pesakit yang berumur di mana-mana, ditunjukkan oleh ahli kardiologi.

Sekiranya penyakit intercurrent dan komplikasi daripada penyakit atau rawatan (jangkitan, diabetes, penyakit buah pinggang diperlukan (biopsi, dan lain-lain) adalah perlu untuk berunding penyakit berjangkit, bernanah pakar bedah, endocrinologist, pakar nefrologi, ENT dan profesional lain.

Untuk manifestasi disyaki sistemik pembangunan RA yang memerlukan pengesahan (scleritis, manifestasi neurologic, kerosakan paru-paru) ditunjukkan pakar mata rundingan, pakar neurologi, ahli terapi pernafasan.

Untuk merancang prostesis atau lain-lain rawatan pembedahan, seorang pakar bedah ortopedik dijemput.

Kriteria diagnostik rheumatoid arthritis

[5], [6], [7], [8]

Kekakuan pagi

Kekakuan pagi di sendi atau kawasan berhampiran artikul kekal sekurang-kurangnya 1 jam hingga peningkatan maksimum (selama 6 minggu atau lebih)

Artritis tiga atau lebih wilayah artikular

Tisu lembut bengkak atau lelehan (penumbuhan yg terlalu cepat tidak bertulang), yang ditentukan oleh doktor, dalam tiga atau lebih daripada 14 bidang berikut: interphalangeal proksimal, metacarpophalangeal, pergelangan tangan, siku, lutut, buku lali, sendi metatarsophalangeal (untuk 6 minggu atau lebih)

[9], [10], [11], [12],

Artritis sendi berus

Bengkak pada sendi interphalangeal, metacarpophalangeal atau radiocarpal proksimal (dalam tempoh 6 minggu atau lebih)

[13], [14],

Kekalahan simetri

Serentak (depan dan belakang) daripada kawasan-kawasan luka artikular sama 14 ini (interphalangeal proksimal, sendi metacarpophalangeal, pergelangan tangan, siku, lutut, buku lali, metatarsophalangeal) (dalam masa 6 minggu atau lebih)

Nodul rheumatoid

Nodul subkutaneus terletak di atas protuberances tulang belakang, permukaan ekstensor bahagian kaki, atau daerah periartikular, yang ditentukan oleh doktor

Faktor reumatoid

Tahap peningkatan RF dalam serum darah (penentuan dibuat oleh mana-mana kaedah yang memberikan hasil yang positif dalam tidak lebih daripada 5% orang yang sihat)

Perubahan sinar-X

Perubahan tipikal arthritis rheumatoid pada radiograf tangan dan sendi pergelangan tangan dalam unjuran langsung, termasuk hakisan tulang atau pengurangan kalsium yang ketara tulang pada sendi terjejas atau kawasan periarticular (perubahan diasingkan ciri osteoarthritis, tidak diambil kira)

Pesakit didiagnosis dengan arthritis rheumatoid, sekurang-kurangnya 4 daripada 7 kriteria yang dinyatakan di atas dikenalpasti, harus ditekankan bahawa 4 kriteria pertama harus ada selama sekurang-kurangnya 6 minggu.

Kriteria ini dikembangkan untuk kajian epidemiologi dan klinikal. Dalam hal ini, mereka tidak mempunyai sensitiviti dan kekhususan yang tidak mencukupi dan tidak boleh digunakan untuk diagnosis awal rheumatoid arthritis.

Harus diingat bahawa 5 dari 7 kriteria adalah klinikal dan dikenal pasti apabila pesakit diperiksa. Pada masa yang sama, keperluan untuk pendekatan objektif adalah jelas: pembengkakan harus berbeza, doktor menilai, sementara hanya tanda-tanda anamnestic dan aduan terhadap kesakitan pesakit jelas tidak mencukupi.

Diagnosis awal rheumatoid arthritis

Perkembangan proses imunopatologi subklinikal berlaku selama berbulan-bulan (atau tahun) sebelum muncul tanda-tanda penyakit yang jelas. Menurut biopsi membran sinovial, tanda-tanda sinovitis kronik didedahkan sudah pada permulaan penyakit ini, bukan sahaja meradang, tetapi juga "sendi normal". The "bersyarat" individu yang sihat, dalam hal yang berikut artritis reumatoid, mempamerkan gangguan imunologi yang berbeza, ciri-ciri RA (meningkatkan RF-peringkat, anti-CCP antibodi CRP), lama sebelum bermulanya gejala klinikal.

Dalam 2/3 pesakit, perubahan struktur (erosions) berlaku sangat cepat, sudah dalam tempoh dua tahun pertama dari permulaan penyakit. Adalah ditegaskan bahawa pencegahan kerosakan struktur dalam penampilan pertama RA menyumbang kepada pemeliharaan aktiviti fungsi pesakit dalam jangka panjang. Walau bagaimanapun, selang masa apabila terapi DMAP aktif berkesan dapat menghalang perkembangan lesi (yang disebut "tetingkap peluang") sangat pendek dan kadang-kadang hanya beberapa bulan dari permulaan penyakit.

Jelas sekali, arthritis rheumatoid adalah contoh yang jelas tentang penyakit di mana prognosis jangka panjang bergantung pada berapa awal diagnosis dibuat dan farmakoterapi aktif bermula. Dalam hal ini, RA pada tahap tertentu menyerupai penyakit seperti diabetes mellitus dan hipertensi arteri. Walau bagaimanapun, jika diagnosis awal tekanan darah tinggi dan diabetes dalam kebanyakan kes membentangkan tiada masalah, kerana ia adalah berdasarkan kepada penilaian ke atas pengamal perubatan am terkenal manifestasi klinikal dan menggunakan makmal ada atau kaedah instrumental, diagnosis arthritis rheumatoid dalam penyakit pembukaan - lebih sukar (kadang-kadang masalah yang tidak dapat diatasi). Ini disebabkan oleh beberapa keadaan objektif dan subjektif. Pertama, tanda-tanda awal RA sering tidak spesifik, ia boleh diperhatikan dengan pelbagai sangat luas kedua-dua penyakit reumatik dan bukan reumatik, dan kriteria klasifikasi yang diterima umum untuk RA tidak boleh dipercayai sesuai untuk diagnosis awal. Kedua, untuk menubuhkan apa-apa diagnosis yang memerlukan pengetahuan dan kemahiran khas untuk menilai tanda-tanda klinikal dan radiografi kerosakan, serta keupayaan untuk mentafsir makmal (immunologic) ujian, yang baru kepada pengamal umum.

Oleh itu, salah satu sebab bagi ramalan yang tidak baik dalam RA ialah tempoh yang panjang antara permulaan penyakit dan kemasukan pesakit di bawah pengawasan seorang pakar rheumatologi. Jelas, faktor penting yang menyumbang kepada peningkatan prognosis pada pesakit dengan arthritis rheumatoid, diagnosis aktif penyakit ini di peringkat poliklinik oleh pengamal am.

Sekumpulan rheumatologists Eropah dan Amerika Syarikat (di bawah naungan Eropah antirheumatic League) telah membangunkan satu algoritma yang membolehkan anda untuk mengenal pasti pesakit yang lebih aktif dengan awal RA pada peringkat poliklinik. Ciri diagnostik awal RA (serta penyakit indeks aktiviti) mengambil kira tempoh, kekakuan pagi (lebih 10 min) dan apabila dilihat dari pesakit "mampatan sisi ujian" metacarpophalangeal dan metatarsophalangeal sendi. Hasil positif mencerminkan permulaan radang sendi. Walaupun fakta bahawa perkembangan pesat luka lebih kerap berlaku di titers tinggi faktor reumatoid, peningkatan tahap ESR dan CRP, perlu diingat bahawa angka-angka ini di peringkat awal penyakit ini sering normal. Dalam hal ini, keputusan negatif diagnosis makmal tidak mengecualikan diagnosis rheumatoid arthritis, dan, oleh itu, mencadangkan keperluan untuk merujuk pesakit kepada ahli reumatologi.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Anamnesis

Apabila mengumpul anamnesis, adalah perlu untuk menjelaskan maklumat berikut.

• Tempoh gejala.
• Tempoh kekakuan pagi (RA dicirikan oleh tempoh 1 jam atau lebih, pada peringkat awal penyakit 30 minit atau lebih).
• Kehadiran irama harian kesakitan di sendi dengan peningkatan ciri pada waktu pagi.
• Kegigihan tanda-tanda kekalahan (6 minggu atau lebih).
• Di samping itu, maklumat perlu diperolehi daripada patologi yang bersamaan, rawatan terdahulu, serta tabiat buruk (merokok, penyalahgunaan alkohol, dan sebagainya). Data-data ini mungkin mempengaruhi pilihan kaedah rawatan rheumatoid arthritis dan prognosis jangka panjang.

[22], [23]

Pemeriksaan fizikal

Dalam pemeriksaan fizikal sendi, parameter berikut harus dinilai.

• Tanda-tanda keradangan (bengkak, defogurasi akibat pengaliran, hiperthermia kulit tempatan).
• Menyakitkan pada palpasi dan pergerakan.
• Jumlah pergerakan.
• Kemunculan ubah bentuk berterusan disebabkan oleh peningkatan tisu, subluxations, contractures.

Diagnosis Makmal Rheumatoid Arthritis

Objektif menjalankan kajian makmal.

• Pengesahan diagnosis.
• Pengecualian penyakit lain.
• Penilaian aktiviti penyakit.
• Anggaran ramalan.
• Penilaian keberkesanan rawatan.
• Pengesanan komplikasi penyakit.

Perubahan dalam petunjuk makmal yang diturunkan dalam rheumatoid arthritis.

• Anemia (tahap hemoglobin kurang daripada 130 g / l pada lelaki dan 120 g / l pada wanita). Indeks aktiviti penyakit. Anemia dikesan dalam 30-50% kes. Terdapat sebarang bentuk anemia, tetapi lebih kerap anemia keradangan kronik dan, lebih jarang, anemia kekurangan zat besi. Sekiranya keadaan ini didapati, pendarahan gastrousus perlu dielakkan.
• Peningkatan ESR dan tahap SRV. Kriteria bagi diagnosis pembezaan arthritis rheumatoid dan penyakit sendi bukan keradangan. Untuk menilai aktiviti radang, keberkesanan rawatan, tahap penyakit itu, risiko perkembangan kemusnahan.
• Hipoalbuminemia. Sering disebabkan oleh nefrotoxicity ubat yang digunakan untuk merawat RA.
• Tahap kreatinin meningkat. Kerana nefrotoxicity ubat yang digunakan untuk merawat RA.
• Leukositosis (trombositosis, eosinofilia). Petunjuk RA yang teruk, selalunya dengan manifestasi tambahan-artikular (sistemik). Mereka memerhatikan gabungan dengan tahap RF tinggi. Pertimbangkan satu petunjuk untuk pelantikan GC. Apabila mengenal pasti keadaan ini, perlu untuk mengecualikan perkembangan proses menular.
• Neutropenia. Tanda perkembangan sindrom Felty.
• Meningkatkan tahap enzim hati. Indeks aktiviti penyakit. Perubahan ini juga mungkin disebabkan oleh hepatotoksisiti ubat yang digunakan untuk rawatan, atau dikaitkan dengan jangkitan dengan virus hepatitis B atau C.
• Tahap glukosa meningkat. Ia dikaitkan dengan penggunaan HA.
• Dislipidemia. Ia dikaitkan dengan penggunaan HA, tetapi boleh disebabkan oleh aktiviti keradangan.
• Peningkatan tahap RF. 70-90% pesakit didiagnosis. Titer yang tinggi dalam penampilan penyakit ini berkait rapat dengan keparahan, kelajuan perkembangan proses patologi dan perkembangan manifestasi sistemik. Walau bagaimanapun, dinamika titres tidak selalu mencerminkan keberkesanan rawatan. Walau bagaimanapun, tahap RF tidak cukup sensitif dan penanda spesifik peringkat awal RA (dalam debutnya diturunkan pada kira-kira 50% pesakit). Spesifikasi juga rendah di kalangan warga tua.
• Peningkatan tahap antibodi anti-CCP. Tanda penanda yang lebih spesifik daripada tahap RF. Peningkatan antibodi titres dan RF, dan antibodi anti-PKP menjadikannya mungkin untuk mendiagnosis RA dengan sensitiviti dan kekhususan yang lebih tinggi daripada peningkatan hanya satu indikator ini. Pengesanan antibodi anti-CCP mencari kriteria untuk diagnosis pembezaan RA pada peringkat awal penyakit-penyakit lain yang berlaku dengan arthritis (utama sindrom Sjogren, SLE, hepatitis B dan C, dan lain-lain). Di samping itu, untuk meningkatkan tahap antibodi anti-CCP meramalkan risiko kemusnahan pada pesakit dengan RA awal.
• Peningkatan tahap ANF. Kenal pasti dalam 30-40% kes, biasanya dengan RA teruk.
• Meningkatkan tahap imunoglobulin (^ C. ^ M, 1 & A), kepekatan komponen pelengkap. CEC. Perubahan tidak khusus, oleh itu, tidak digalakkan untuk menggunakan takrif penunjuk ini sebagai penyelidikan rutin.
• Definisi HbA CD4. Penanda arus berat RA dan ramalan yang kurang baik.
• Pengenalpastian penanda virus hepatitis B, C dan HIV. Dalam kes ini, pelantikan ubat hepatotoxicik harus dielakkan.
• Perubahan dalam bendalir serebrospina (penurunan kelikatan, rumpun longgar mucin, leukocytosis (lebih daripada 6 -109l) neutrophilia (25-90%). Kajian ini adalah penting menengah. Menggunakan untuk diagnosis pembezaan RA Je penyakit sendi lain. Yang pertama dan microcrystalline keradangan septik .
• Perubahan dan cecair pleural | protein adalah lebih daripada 3 g / l (exudate), glukosa lebih S mmol / l LDH 1000 U / ml, pH = 7.0, RF titer lebih tinggi daripada 1: 320, tahap pelengkap (CH50) dikurangkan, limfosit (neutrophils, eosinophils)]. Kajian ini perlu untuk diagnosis pembezaan dengan penyakit-penyakit lain pada paru-paru dan pleura.

Harus diingat bahawa kajian makmal yang khusus untuk diagnosis arthritis rheumatoid belum dikembangkan.

Diagnosis instrumen rheumatoid arthritis

Diagnosis instrumental adalah penting untuk mengesahkan diagnosis dan diagnosis pembezaan rheumatoid arthritis.

Diagnostik sinar-X. Radiografi berus dan gop adalah perlu untuk mengesahkan diagnosis RA, untuk menubuhkan peringkat dan menilai perkembangan kemusnahan. Ciri-ciri perubahan RA pada sendi lain (sekurang-kurangnya pada peringkat awal penyakit) tidak diperhatikan. Untuk menilai perkembangan kemusnahan bersama oleh X-ray, kaedah Sharpe yang diubah suai dan kaedah Larsen digunakan.

Pakar liga anti-reumatik Eropah mengesyorkan kaedah Parsen apabila perubahan dinilai oleh beberapa penyelidik. Sekiranya penilaian pemusnahan dijalankan oleh satu pakar, lebih baik menggunakan kaedah Sharpe yang diubah suai (lebih sensitif).

Untuk mengenal pasti subluxation dalam articulation atlanto-axial atau spondylolisthesis serviks, disarankan untuk melakukan roentgenography tulang belakang serviks.

Ultrasonografi Doppler. Kaedah yang lebih sensitif untuk mengesan sinovitis lutut daripada radiografi, tetapi bukan untuk diagnosis sinovitis sendi kecil tangan dan kaki.

Diagnostik MRI. Kaedah yang lebih sensitif untuk mengesan sinovitis pada permulaan RA daripada radiografi. Perubahan yang dikesan oleh MRI (synovitis, edema dan hakisan tisu tulang) membolehkan kita meramalkan kemajuan pemusnahan sendi (menurut kajian sinar X). Walau bagaimanapun, perubahan yang serupa kadang-kadang ditemui dalam sendi klinikal "normal", jadi kepentingan MRI untuk diagnosis awal dan ramalan hasil RA memerlukan kajian lanjut. Di samping itu, MRI boleh digunakan untuk diagnosis awal osteonecrosis.

Diagnostik CT. Untuk mengesan lesi paru-paru, disarankan untuk menggunakan CT dengan resolusi tinggi.

Arthroscopy. Ia adalah perlu untuk diagnosis pembezaan arthritis rheumatoid dengan synovitis vinous-nodular, arthrosis, kecederaan traumatik bersama dan lain-lain.

Radiografi oleh organ toraks. Mereka digunakan untuk mengesan dan membezakan diagnosis penglibatan rheumatoid organ dada dengan sarcoidosis, tumor penyetempatan, batuk kering dan lain-lain proses menular.

Esophagogastroduodenoscopy. Dilakukan untuk pesakit yang menerima NSAID dan untuk mengesan anemia.

Echocardiography. Diterapkan untuk diagnosis arthritis rheumatoid, yang rumit oleh perikarditis dan myocarditis, lesi jantung yang berkaitan dengan proses atherosklerosis.

Biopsi. Kajian ini mengambil sampel tisu (membran mukus saluran gastrousus, lapisan lemak subkutan, gusi, ginjal dan organ lain) dengan amyloidosis yang disyaki.

Absorptiometri sinar-X. Kaedah ini digunakan untuk mendiagnosis osteoporosis. Dengan bantuannya menentukan MGTK. Penyiasatan IPC berguna dalam mengenal pasti faktor risiko berikut untuk perkembangan osteoporosis.

• Umur (wanita lebih daripada 50, lelaki - 60 tahun).
• Aktiviti tinggi penyakit (peningkatan berterusan dalam tahap SRV lebih daripada 20 mg / l atau ESR lebih daripada 20 mm / h).
• Taraf fungsi yang bersesuaian adalah peringkat Steinbroker III-IV atau nilai indeks HAQ (Health Assessment Questionnaire) lebih daripada 1.25.
• Berat badan kurang daripada 60 kg.
• Penerimaan GK.

Kepekaan (dalam pengenalpastian tiga daripada lima kriteria) untuk diagnosis osteoporosis dalam rheumatoid arthritis adalah 76% pada wanita, 83% pada lelaki dan 54% dalam kekhususan.

Rheumatoid arthritis: diagnosis pembezaan

Pelbagai penyakit yang diperlukan untuk membezakan arthritis rheumatoid adalah sangat luas.

Selalunya, keperluan diagnosis pembezaan berlaku pada permulaan penyakit dengan kerosakan sendi dalam bentuk mono- dan oligoarthritis. Ia adalah perlu, pertama sekali, memberi perhatian kepada tanda-tanda biasa seperti RA artritis simetri, penglibatan utama sendi tangan melanggar fungsi mereka, pembangunan proses yg menyebabkan hakisan pada sendi tangan, penemuan Persekutuan Rusia dan, terutamanya, antibodi anti-PKC.