Standard penjagaan untuk strok iskemia dan hemoragik

Pada tahun 1995, hasil kajian NINDS mengenai pengaktif plasminogen tisu telah diterbitkan. Ini adalah mercu tanda dalam rawatan strok kerana ia memberikan bukti muktamad pertama bahawa kerosakan otak akibat strok boleh dihadkan oleh campur tangan terapeutik. Ini menjadikan strok sebagai kecemasan neurologi yang sebenar. Pada masa ini, pengaktif plasminogen tisu diikuti dengan pentadbiran jangka panjang agen antitrombotik adalah satu-satunya rawatan yang terbukti untuk strok. Walau bagaimanapun, sebilangan ejen dengan kesan neuroprotektif yang diduga sedang menjalani ujian klinikal fasa II dan III. Ada kemungkinan, seperti dalam kes iskemia jantung, gabungan reperfusi dan cytoprotection tidak lama lagi akan digunakan dalam rawatan strok.

Pada masa lalu, secara umum diterima bahawa kecederaan otak iskemia berkembang pesat, kerana defisit neurologi mencapai tahap keterukan maksimum tidak lama selepas permulaan simptom. Adalah dipercayai bahawa walaupun tisu otak yang berisiko dapat diselamatkan, ini tidak akan menjejaskan hasil akhir, kerana defisit fungsi tidak akan berubah. Di samping itu, tiada maklumat mengenai masa yang diperlukan untuk kerosakan otak yang tidak dapat dipulihkan berlaku, kerana tidak ada cara untuk campur tangan dalam proses ini. Analisis data klinikal telah membawa kepada andaian bahawa kerosakan otak berlaku dengan cepat dan mencapai tahap keterukan maksimum pada masa timbulnya gejala.

Kesimpulan ini disokong sedikit sebanyak oleh data yang diperolehi dalam kajian perfusi serebrum dalam kes serangan jantung. Dalam kes ini, jangka masa iskemia serebrum boleh dianggarkan dengan mudah. Apabila aktiviti jantung berhenti, perfusi serebrum dengan cepat menurun kepada sifar, dan reperfusi otak jelas sepadan dengan momen pemulihan tekanan arteri. Otak boleh bertolak ansur dengan pemberhentian bekalan darah tidak lebih daripada 10 minit, selepas itu kerosakan tidak dapat dipulihkan berlaku pada kawasan otak yang paling sensitif. Kawasan otak yang kurang sensitif mampu bertahan dengan iskemia global hanya untuk beberapa minit tambahan. Oleh itu, kerosakan besar pada korteks serebrum berlaku jika pesakit dihidupkan semula lebih daripada 15 minit selepas serangan jantung. Organ lain tidak lebih tahan terhadap iskemia berbanding otak. Buah pinggang, hati, dan jantung biasanya rosak dengan ketara semasa serangan jantung dalam tempoh sedemikian yang mencukupi untuk perkembangan kerosakan otak yang besar. Kemunculan gejala strok secara tiba-tiba telah membawa kepada kepercayaan bahawa kerosakan otak dengan cepat menjadi tidak dapat dipulihkan. Ini telah membawa, sehingga baru-baru ini, kepada kesimpulan bahawa rawatan strok dalam fasa akut tidak mungkin mempunyai sebarang kesan.

Penumbra iskemik

Nasib baik, oklusi arteri yang bertanggungjawab untuk strok iskemia tidak memutuskan bekalan darah ke semua kawasan otak yang terlibat, kerana hanya di beberapa kawasan perfusi menurun ke tahap yang dilihat dalam serangan jantung. Dalam zon tengah iskemia ini, kerosakan tidak dapat dipulihkan mungkin berlaku dalam beberapa minit dan, sekurang-kurangnya pada masa ini, tidak boleh dirawat. Walau bagaimanapun, kebanyakan tisu otak yang terlibat tertakluk kepada tahap iskemia pertengahan, kerana semakin jauh jarak dari zon tengah, semakin tinggi perfusi, sehingga ke kawasan perfusi normal yang disediakan oleh saluran lain. Terdapat beberapa ambang perfusi di atasnya yang mana tisu otak boleh bertahan selama-lamanya; hanya kehilangan fungsi sementara yang mungkin, tetapi infarksi tidak pernah berkembang. Sempadan zon infarksi dalam oklusi arteri serebrum ditakrifkan oleh garis ambang perfusi, yang memisahkan tisu yang akan bertahan daripada tisu yang kemudiannya akan mengalami nekrosis.

Pengurangan perfusi menyebabkan kehilangan fungsi serta-merta, yang menerangkan permulaan cepat gejala yang cepat mencapai perkembangan maksimum mereka. Walaupun gejala muncul dengan cepat, infarksi penuh mengambil sedikit masa untuk berkembang. Model eksperimen iskemia serebrum telah menunjukkan bahawa iskemia ringan mesti dikekalkan selama 3-6 jam untuk memulakan infarksi. Jika infarksi tidak berkembang selepas 6 jam perfusi serebrum yang sedikit berkurangan, ia tidak akan berkembang lagi. Kawasan pengurangan perfusi perantaraan di mana infarksi boleh berkembang dalam beberapa jam dipanggil penumbra iskemia. Ia adalah sasaran utama untuk terapi strok akut. Realiti penumbra iskemia sebagai kawasan otak yang boleh diselamatkan selepas perkembangan gejala strok adalah sukar untuk dibuktikan pada pesakit, tetapi kewujudannya berikutan daripada keputusan yang diperoleh dalam model eksperimen iskemia. Sehingga baru-baru ini, tiada kaedah yang boleh mengkaji perfusi serebrum atau status fungsi otak manusia semasa episod iskemia. Pada masa ini, keupayaan teknik resonans magnetik baharu - difusi-weighted dan perfusi MRI - dalam membezakan lesi otak iskemia yang boleh diterbalikkan dan tidak boleh dipulihkan sedang dikaji.

Kumpulan strok dan konsep "serangan otak"

Memandangkan kesukaran organisasi yang berkaitan dengan menghantar pesakit ke hospital dan menggerakkan doktor untuk melakukan langkah diagnostik dan terapeutik kecemasan, kumpulan khas yang pakar dalam rawatan strok harus dianjurkan di institusi perubatan. Istilah "serangan serebrum" dicadangkan sebagai alternatif kepada istilah "strok" untuk menekankan bahawa iskemia serebrum pada masa ini boleh dirawat sebagai keadaan serangan jantung.

Oleh kerana terapi strok kecemasan menjadi standard penjagaan, hospital harus mewujudkan sistem untuk memeriksa dengan segera pesakit dengan tanda-tanda iskemia serebrum, sama seperti yang mereka lakukan untuk iskemia jantung. Seperti iskemia jantung akut, pesakit dengan iskemia serebrum akut harus dimasukkan ke hospital hanya di hospital-hospital tersebut di mana ia boleh membuat pemeriksaan dan memulakan rawatan dengan cepat.

Satu-satunya terapi akut khusus yang tersedia pada masa ini untuk strok iskemia ialah tPA, yang harus diberikan dalam masa 3 jam dari permulaan simptom. Sebelum tPA diberikan, imbasan CT kepala perlu dilakukan untuk menolak pendarahan intracerebral. Oleh itu, keperluan sumber minimum untuk pengurusan strok termasuk keupayaan untuk melakukan pemeriksaan neurologi pantas, pengimbasan CT, dan tPA.

Strategi terapeutik untuk rawatan strok

Prinsip rawatan kecemasan strok adalah sama seperti yang digunakan dalam rawatan iskemia jantung. Dalam iskemia jantung, beberapa strategi digunakan untuk meminimumkan kerosakan pada otot jantung, yang pertama, reperfusi, adalah penting. Aliran darah mesti dipulihkan secepat mungkin untuk mengelakkan kerosakan selanjutnya. Untuk tujuan ini, trombolisis biasanya dilakukan dalam fasa akut untuk memulihkan perfusi, yang kemudiannya sering ditambah dengan pemulihan struktur arteri, sama ada dengan angioplasti belon atau dengan cantuman pintasan arteri koronari. Terapi sitoprotektif juga digunakan untuk meningkatkan daya tahan otot jantung terhadap iskemia, membolehkan ia bertahan lebih lama pada tahap perfusi yang rendah. Oleh itu, campur tangan farmakologi mengurangkan beban pada jantung, membolehkan tisu iskemia bertahan dalam tempoh perfusi yang rendah. Di samping itu, pesakit dengan iskemia jantung diberi ubat untuk mencegah episod iskemia berikutnya. Antikoagulan dan agen antiplatelet digunakan untuk tujuan ini, menghalang pembentukan trombus.

Terapi reperfusi dan trombolytik

Memandangkan ketidakupayaan untuk mengukur perfusi dengan cepat dan boleh dipercayai pada pesakit dengan iskemia serebrum bergejala, sedikit yang diketahui tentang perjalanan iskemia spontan. Data sedia ada menunjukkan bahawa reperfusi spontan sering berlaku dalam iskemia serebrum. Walau bagaimanapun, reperfusi sedemikian nampaknya berlaku selepas peluang untuk mengehadkan jumlah tisu yang rosak telah hilang.

Pengalaman pertama dengan terapi trombolytik dalam iskemia jantung diperoleh dengan pentadbiran intra-arteri enzim pelarut trombus atau pengaktifnya, seperti urokinase, streptokinase, atau tPA. Selepas nilai praktikal terapi intra-arteri ditunjukkan, kemungkinan trombolisis intravena di bawah kawalan angiografi koronari telah disiasat.

Kajian awal trombolisis dalam strok juga melibatkan pentadbiran intra-arteri trombolytik. Hasilnya selalunya dramatik: selepas pembubaran trombus dan pembersihan cepat oklusi saluran besar, ramai pesakit mengalami pemulihan fungsi neurologi yang ketara. Walau bagaimanapun, kajian telah menunjukkan bahawa komplikasi utama terapi trombolytik adalah pendarahan, yang sangat biasa apabila percubaan dibuat untuk melisiskan trombus beberapa jam selepas bermulanya iskemia.

Percubaan tPA yang dijalankan oleh National Institutes of Health (USA) menunjukkan keberkesanan trombolisis intravena dalam strok. Peningkatan dalam hasil strok dicatatkan pada 3 bulan, seperti yang diukur dengan 4 skala penggredan. Percubaan tPA direka dengan baik dan mengesahkan keperluan untuk meminimumkan masa antara permulaan gejala dan rawatan. Salah satu matlamat percubaan adalah untuk menguji protokol klinikal yang boleh digunakan di mana-mana hospital di mana pemeriksaan neurologi pantas dan imbasan CT tersedia. Oleh kerana tujuan percubaan adalah untuk menilai keberkesanan tPA dalam tetapan klinikal rutin, angiografi tidak dilakukan. Oleh itu, andaian oklusi kapal dan penilaian keberkesanan rawatan hanya berdasarkan data klinikal. Bukan tujuan perbicaraan untuk menentukan sama ada ubat itu sebenarnya menyebabkan reperfusi.

Komplikasi utama terapi trombolytik ialah pendarahan serebrum. Insiden pendarahan intracerebral dalam kajian tPA ialah 6.4%. Kadar ini jauh lebih rendah daripada Kajian Streptokinase Eropah (21%), yang gagal menunjukkan kesan terapeutik trombolisis. Walaupun pentadbiran tPA menyebabkan beberapa kes pendarahan intracerebral maut, tidak terdapat perbezaan yang signifikan dalam kadar kematian pada 3 bulan antara kumpulan rawatan dan kawalan.

Protokol Rawatan Pengaktif Plasminogen Tisu (tPA).

Kriteria Kemasukan

• Disyaki strok iskemia akut
• Kemungkinan pentadbiran tPA dalam masa 3 jam selepas permulaan simptom pertama
• Tiada perubahan terkini pada CT (tidak termasuk tanda-tanda awal iskemia yang ringan)

Kriteria pengecualian

• Pendarahan intracerebral atau disyaki pendarahan subarachnoid spontan
• Peningkatan pesat menunjukkan TIA
• Keterukan gejala minimum (skor Skala Strok Institut Kesihatan Kebangsaan, AS - kurang daripada 5 mata)
• Strok atau kecederaan kepala besar dalam tempoh 3 bulan yang lalu
• Sejarah pendarahan intracerebral yang boleh meningkatkan risiko pesakit untuk pendarahan berikutnya
• Pembedahan besar dalam 14 hari sebelumnya
• Pendarahan saluran gastrousus atau genitouriner dalam 3 minggu yang lalu
• Tusukan arteri tidak mampat dalam 7 hari sebelumnya
• Tusukan lumbar dalam 7 hari sebelumnya
• Tekanan sistolik >185 mmHg atau tekanan diastolik >110 mmHg atau keperluan untuk terapi antihipertensi aktif (cth, dengan nitroprusside)
• Penggunaan warfarin atau heparin dalam 48 jam sebelumnya (penggunaan aspirin atau ticlopidine dibenarkan)
• Koagulopati (dengan peningkatan dalam separa tromboplastin dan masa protrombin atau penurunan dalam kiraan platelet - di bawah 100,000 dalam 1 μl)
• Kemungkinan kehamilan (wanita yang subur mesti mempunyai ujian kehamilan negatif)
• Kecurigaan perikarditis
• Tanda-tanda penyakit hati lanjutan atau penyakit buah pinggang peringkat akhir
• Kejang epilepsi pada permulaan strok
• Koma semasa kemasukan
• Hipoglikemia simptomatik

Pengesyoran untuk penggunaan klinikal tPA adalah mengikut protokol kajian. Dos hendaklah 0.9 mg/kg dan tidak boleh melebihi 90 mg. Yang paling penting ialah keperluan bahawa tidak lebih daripada 3 jam harus berlalu dari permulaan simptom (masa yang harus ditakrifkan dengan jelas) kepada pentadbiran ubat. Ubat ini tidak ditunjukkan untuk pesakit yang mengalami gejala yang ringan atau cepat menurun. Kontraindikasi terhadap penggunaan tPA adalah bukti pendarahan intracerebral pada CT. Percubaan klinikal tidak termasuk pesakit dengan tekanan sistolik melebihi 185 mm Hg atau tekanan diastolik melebihi 110 mm Hg. Dalam sesetengah kes, agen antihipertensi ringan digunakan untuk memastikan tekanan darah memenuhi kriteria kemasukan. Walaupun keperluan protokol ini harus dipatuhi, berhati-hati harus dilakukan untuk mengelakkan pengurangan tekanan darah yang berlebihan.

Berhati-hati juga harus dilakukan dalam mentadbir tPA kepada pesakit dengan lesi hipodens awal pada CT. Walaupun pesakit sedemikian tidak dikecualikan daripada percubaan tPA, keputusan menunjukkan bahawa kejadian lesi hipodens pada pesakit dengan pendarahan intrakranial bergejala adalah 9% (4 pesakit menerima tPA, 2 menerima plasebo), berbanding dengan 4% dalam kumpulan keseluruhan. Oleh kerana lesi hipodens awal pada CT mungkin menunjukkan ralat dalam masa permulaan simptom dan bilangan pesakit sedemikian adalah kecil, mungkin lebih baik untuk menahan tPA dalam kumpulan pesakit ini.

Berdasarkan keputusan percubaan tPA, sesetengah pakar membantah penggunaan ubat ini, memetik risiko komplikasi yang agak tinggi. Walau bagaimanapun, walaupun mengambil kira batasan ini, perlu diingatkan bahawa secara keseluruhan penggunaan ubat membawa kepada peningkatan yang ketara secara statistik dalam hasil strok. Nampaknya apabila pengalaman dengan ubat terkumpul, penggunaannya akan berkembang. Percubaan sedang dijalankan untuk mengoptimumkan protokol untuk meminimumkan komplikasi hemoragik dan untuk menentukan sama ada gabungan tPA dengan ubat lain, terutamanya agen pelindung saraf, berkesan.

Pengaktif plasminogen tisu dan reperfusi

Pembuluh darah serebrum tidak diperiksa semasa percubaan tPA. Perbicaraan dibahagikan kepada dua bahagian. Yang pertama berakhir dengan pesakit diperiksa 24 jam selepas pentadbiran tPA, pada masa apabila kesan rawatan belum dapat ditunjukkan menggunakan skala klinikal. Kesan terapeutik menjadi lebih jelas semasa bahagian kedua kajian, 3 bulan selepas ubat diberikan. Beberapa kajian menggunakan tPA intra-arteri termasuk pengenalpastian arteri tersumbat, yang membenarkan patensi arteri dikaitkan dengan manifestasi klinikal. Oleh kerana pemulihan aliran darah disertai dengan regresi dramatik gejala dalam beberapa kes, boleh diandaikan bahawa kesan tPA mungkin dikaitkan bukan sahaja dengan kesan langsung pada arteri yang tersumbat, tetapi juga dengan kesannya pada cagaran primer, yang tertakluk kepada oklusi sekunder akibat aliran darah yang rendah. Sebaliknya, tidak syak lagi bahawa tPA menggalakkan reperfusi kawasan otak yang terjejas, kerana kelewatan dalam mentadbir ubat dikaitkan dengan perkembangan pendarahan yang menunjukkan reperfusi.

Strategi lain untuk menggalakkan reperfusi

Dalam model oklusi arteri serebrum tengah yang boleh diterbalikkan pada tikus, menyekat lekatan leukosit mengurangkan saiz lesi iskemia. Selepas iskemia, sel endothelial di kawasan otak yang terjejas meningkatkan ekspresi molekul lekatan leukosit ICAM-1. Oleh kerana saiz zon iskemia dikurangkan dalam model eksperimen menggunakan antibodi monoklonal kepada ICAM-1 yang diberikan semasa reperfusi, boleh diandaikan bahawa tindak balas endothelial terhadap iskemia melambatkan pemulihan semasa reperfusi. Oleh itu, pemulihan perfusi mungkin lebih lengkap dengan perencatan lekatan leukosit.

Faktor lain yang boleh mengurangkan aliran darah serebrum semasa reperfusi ialah trombosis saluran cagaran kecil. Ada kemungkinan bahawa pembubaran trombi ini merupakan komponen penting dalam tindakan tPA. Ejen antitrombotik seperti aspirin atau heparin mungkin juga berguna dalam kes ini.

Strategi lain boleh digunakan untuk meningkatkan perfusi selepas iskemia dan keberkesanannya telah dikaji dalam kedua-dua model haiwan dan pesakit. Daripada jumlah ini, hipertensi dan hemodilusi telah dikaji secara intensif. Potensi untuk mendorong hipertensi telah dikaji dengan baik dalam kecederaan otak traumatik, di mana peningkatan tekanan intrakranial mengehadkan perfusi serebrum. Hipertensi sering digunakan dalam rawatan pendarahan subarachnoid, di mana vasospasme serebrum mengurangkan perfusi dan boleh menyebabkan kecederaan otak iskemia sekunder.

Endothelial nitric oxide juga memainkan peranan penting dalam reperfusi tisu otak. Nitrik oksida dihasilkan dalam pelbagai tisu, termasuk endothelium, di mana ia berfungsi sebagai mediator intrasel dan antara sel. Nitrik oksida, vasodilator yang kuat, biasanya mengekalkan aliran darah arteri, tetapi juga boleh menjadi perantara kecederaan neuron iskemia. Kesan ke atas paras nitrik oksida dalam model eksperimen iskemia serebrum telah menghasilkan keputusan yang bercanggah, kerana hasilnya bergantung pada hubungan antara kesannya terhadap perfusi serebrum dan kesan neurotoksiknya.

Dalam keadaan klinikal, ia tidak selalunya perlu untuk menyasarkan kawalan ketat tekanan darah dalam julat sempit dalam fasa akut strok, dengan pengecualian situasi yang telah disebutkan apabila pesakit menerima tPA. Walaupun hipertensi adalah faktor risiko strok dalam jangka panjang, ia boleh meningkatkan perfusi dalam fasa akut strok. Hanya apabila tekanan darah meningkat ke tahap berbahaya, campur tangan menjadi perlu. Ubat antihipertensi sering dihentikan dalam fasa akut strok, tetapi ini adalah kontraindikasi pada pesakit yang mengambil beta-blocker, kerana pemberhentian mereka boleh mencetuskan iskemia miokardium, jadi keutamaan diberikan kepada agen yang mengurangkan gejala oklusi arteri. Kesan farmakodinamik ubat tersebut harus mempengaruhi tindak balas kontraktil saluran darah, aliran darah serebrum, dan sifat reologi darah.

Halidor (bencyclane) boleh meningkatkan tahap aliran darah serebrum di kawasan iskemia apabila diberikan secara intravena, tanpa menyebabkan kesan "mencuri". Dalam hal ini, adalah bernilai menyebut data mengikut mana bensiklan boleh mengendurkan kapal yang diubah secara sklerotik. Semasa iskemia, kebarangkalian penindasan keupayaan eritrosit untuk bergerak meningkat. Penggunaan bencyclane menyebabkan dua kesan patogenetik: penindasan plasmolisis osmotik dan kelikatan sitosol eritrosit, dan juga menghapuskan pengagihan protein membran yang tidak homogen.

Kekerapan penyumbatan semula vesel stenos selepas penyahobliterasi kateterisasi oleh kaedah Dotter boleh dikurangkan dengan ketara dengan penggunaan bensiklan. Dalam kajian dua buta, Zeitler (1976) mendapati bahawa bensiklan pada dos 600 mg sehari secara lisan mengurangkan kekerapan trombosis semula saluran dengan pemulihan patensi pada tahap yang sama seperti ASA.

Komponen individu kelikatan darah keseluruhan - pengagregatan dan keanjalan platelet, kebolehutuan - berubah dengan kesan farmakologi tertentu. Analisis korelasi mendedahkan hubungan linear antara kepekatan bensiklan dan penurunan dalam pengagregatan platelet spontan. Ubat ini mengurangkan pengambilan adenosin oleh platelet, sementara pada masa yang sama menghalang reaksi serotonin yang disebabkan oleh pelepasan kandungan platelet. Ini terutamanya berkaitan dengan protein beta-thromboglobulin (P-TG). Menurut data terkini, kandungan beta-TG harus dikaitkan dengan AG. Apabila menggunakan bencyclane, paras beta-TG dalam plasma darah menurun dengan ketara.

Bensiklan menyekat saluran Ca, mengurangkan kepekatan intraselular Ca ²⁺, mengaktifkan NO sintase, meningkatkan pengeluaran NO. Pada masa yang sama, ia menghalang fosfodiesterase, secara selektif menyekat reseptor serotonin 5-HT dalam eritrosit dan platelet, yang membawa kepada pengumpulan AMP kitaran, yang secara tidak langsung menjejaskan pengurangan lekatan leukosit, membolehkan untuk memulihkan aliran darah dalam saluran mikro.

Oleh itu, fakta menggunakan Galidor pada pesakit strok menjadi difahami. Dos ubat yang disyorkan hendaklah sekurang-kurangnya 400 mg sehari. Tempoh penggunaan ubat bergantung kepada keparahan patologi vaskular dan berkisar antara 3 minggu hingga 3 bulan, dengan kursus ulangan berikutnya selepas enam bulan.

Pada masa yang sama, seseorang tidak sepatutnya melupakan hakikat bahawa penggunaan bencyclane pada pesakit dengan patologi jantung yang teruk boleh menyebabkan peningkatan takiarrhythmia, tetapi telah terbukti bahawa 90% pesakit tidak mengalami kesan sampingan dan komplikasi apabila menggunakan bencyclane.

Kontraindikasi untuk menetapkan ubat adalah tachyarrhythmia, kekurangan buah pinggang atau hepatik, umur di bawah 18 tahun.

Halidor serasi dengan ubat-ubatan kumpulan farmakologi lain, bagaimanapun, apabila digabungkan dengan glikosida jantung dan diuretik, adalah perlu untuk memantau tahap kalium dalam serum darah kerana kemungkinan perkembangan hipokalemia. Apabila digabungkan dengan ubat-ubatan dan ubat-ubatan yang menekan miokardium ini, dos Halidor dikurangkan kepada 200 mg sehari.

Pencegahan episod iskemia berulang

Kajian secara konsisten menunjukkan risiko pembesaran iskemia yang tinggi dari semasa ke semasa atau strok berulang di bahagian lain otak. Ini konsisten dengan konsep bahawa kebanyakan strok iskemia adalah bersifat emboli, dengan embolisme berasal dari jantung atau plak ateromatosa dalam salur besar. Sehubungan itu, rawatan awal dengan agen antitrombotik dianggap dapat mengurangkan risiko kejadian iskemia berulang. Walau bagaimanapun, keberkesanan pendekatan ini tidak terbukti kerana kebanyakan kajian yang diterbitkan telah menilai kejadian lewat berulang pada pesakit yang mendaftar minggu atau bulan selepas strok. Beberapa ujian klinikal sedang dijalankan untuk menilai keberkesanan terapi antitrombotik awal dalam mencegah pembesaran iskemia dan mencegah kejadian iskemia berikutnya.

Pembentukan dan pembesaran trombus melibatkan platelet dan trombin. Walaupun satu atau yang lain mungkin lebih penting dalam satu tetapan, kedua-duanya mungkin menyumbang kepada pengulangan awal strok. Kebanyakan kajian yang diterbitkan telah menilai keberkesanan agen antiplatelet dan telah berdasarkan penggunaan jangka panjang aspirin atau ticlopidine untuk mencegah berulangnya strok pada pesakit yang tidak mempunyai etiologi yang jelas untuk strok. Kajian sedemikian mestilah besar kerana risiko strok walaupun dalam populasi ini agak rendah. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, beberapa ujian telah menilai keberkesanan ubat-ubatan dalam tempoh pertengahan selepas strok, apabila risiko strok berulang sangat tinggi.

Aspirin

Aspirin (asid acetylsalicylic) menghalang siklooksigenase secara tidak dapat dipulihkan dengan mengasetilasi sisa serin yang berfungsi penting bagi enzim. Cyclooxygenase menggalakkan penukaran asid arakidonik kepada banyak eicosanoids, termasuk prostaglandin dan tromboksan. Walaupun aspirin mungkin mempunyai kesan lain, perencatan siklooksigenase adalah penting untuk mencegah trombosis. Oleh kerana platelet tidak mempunyai nukleus, mereka tidak dapat mensintesis enzim baru selepas siklooksigenase sedia ada dihalang oleh aspirin. Oleh itu, untuk tujuan ini, ubat hanya perlu diambil sekali sehari, walaupun separuh hayatnya tidak melebihi 3 jam, tetapi tempoh kesannya sepadan dengan jangka hayat platelet.

Aspirin adalah ubat yang paling kerap digunakan untuk mengurangkan risiko strok berulang. Sekurang-kurangnya empat ujian klinikal besar telah menunjukkan keberkesanan aspirin pada pesakit yang mengalami TIA atau strok. Batasan ujian ini ialah, secara amnya, penilaian keberkesanan ubat termasuk bukan sahaja strok berulang tetapi juga peristiwa lain, seperti kematian. Oleh itu, kesan pencegahan aspirin terhadap iskemia jantung telah merumitkan tafsiran hasil beberapa kajian ini mengenai strok berulang. Walau bagaimanapun, aspirin disyorkan untuk semua pesakit yang tidak mengambil ubat antiplatelet atau antikoagulan lain.

Walaupun bukti untuk keupayaan aspirin untuk mengurangkan risiko strok berulang adalah jelas, adalah penting untuk memahami konteks kajian ini dijalankan. Risiko strok berulang secara amnya rendah, iaitu 5-10% setahun. Dengan aspirin, risiko ini dikurangkan sebanyak kira-kira 25%. Bilangan besar pesakit yang diperlukan untuk kajian sedemikian kadangkala disalahtafsirkan sebagai tanda keberkesanan aspirin yang rendah. Kumpulan besar pesakit harus dikaji walaupun subjek berisiko tinggi untuk strok berulang, kerana kemungkinan kejadian sedemikian masih rendah. Sebaliknya, kadangkala terdapat salah tanggapan bahawa ubat antiplatelet menghalang strok sepenuhnya. Walau bagaimanapun, ubat-ubatan ini hanya mengurangkan risiko strok, dan kemungkinan strok berulang dikurangkan kurang daripada separuh. Oleh itu, mangsa strok harus dimaklumkan tentang risiko strok yang berterusan dan keberkesanan relatif aspirin. Pesakit yang berisiko tinggi untuk strok berulang harus dimaklumkan tentang pilihan rawatan semasa yang boleh digunakan jika strok baru berlaku. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, aspirin yang diberikan dalam fasa akut strok (dalam tempoh 48 jam dari permulaan simptom) telah ditunjukkan dapat mengurangkan kematian dan strok berulang awal, tetapi nampaknya tidak mempunyai kesan yang ketara pada tahap kecacatan sisa.

Terdapat beberapa perdebatan tentang dos optimum aspirin untuk pencegahan strok sekunder. Data klinikal mencadangkan bahawa aspirin 75 mg/hari boleh mengurangkan risiko strok dan mengurangkan risiko kematian akibat infarksi miokardium. Data makmal eksperimen menunjukkan bahawa dos aspirin yang rendah boleh menghalang cyclooxygenase sepenuhnya. Oleh kerana kesan sampingan gastrousus bergantung kepada dos, dos yang lebih rendah kelihatan lebih baik. Walau bagaimanapun, persoalannya tetap sama ada dos yang lebih tinggi memberikan perlindungan tambahan yang mengatasi risiko kesan sampingan. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, terdapat konsensus di kalangan pakar bahawa dos aspirin yang rendah berkesan dalam rawatan penyakit kardiovaskular, tetapi tidak ada konsensus sedemikian mengenai penggunaan aspirin dalam rawatan strok.

Terdapat kontroversi mengenai dos aspirin yang diperlukan untuk mengurangkan risiko strok, kerana tiada kajian yang telah menyelesaikan masalah ini secara muktamad. Telah ditunjukkan bahawa dos aspirin yang lebih tinggi mungkin berkesan pada sesetengah pesakit yang tahan terhadap kesan antiplatelet aspirin dos rendah. Ada kemungkinan perencatan aktiviti cyclooxygenase bukanlah satu-satunya mekanisme tindakan aspirin dalam penyakit serebrovaskular, kerana aspirin juga asetilasi sejumlah protein lain. Memandangkan dos aspirin yang rendah berkesan dalam mencegah kematian akibat penyakit jantung koronari dan tiada data yang mengesahkan bahawa oklusi vaskular serebrum berbeza dalam mekanisme daripada oklusi vaskular jantung, nampaknya dos aspirin yang rendah sepatutnya agak berkesan pada pesakit strok.

Amalan semasa adalah untuk menetapkan aspirin dos rendah (75 mg/hari) untuk mengurangkan risiko penyakit vaskular dalam populasi umum dan dos pertengahan (325 mg/hari) pada pesakit yang berisiko lebih tinggi, dengan dos dikurangkan jika kesan sampingan yang ketara berlaku. Aspirin dos tinggi (1300 mg/hari) hanya ditunjukkan apabila kejadian serebrovaskular berlaku semasa terapi standard.

Kesan sampingan aspirin yang paling biasa adalah gangguan gastrousus, berlaku dalam 2-10% pesakit yang mengambil dos analgesik standard. Peratusan ini meningkat dengan ketara (sehingga 30-90%) apabila aspirin ditetapkan kepada individu yang mempunyai sejarah penyakit ulser peptik atau gastritis. Kesan sampingan gastrousus termasuk pedih ulu hati, loya, dan ketidakselesaan epigastrik. Kesan ini bergantung kepada dos dan dijelaskan (sekurang-kurangnya sebahagiannya) oleh kesan perengsa tempatan ubat pada mukosa gastrousus. Secara umum, ubat bersalut enterik lebih diterima oleh kebanyakan pesakit, termasuk mereka yang mempunyai sejarah penyakit ulser peptik atau gastritis. Di samping itu, untuk mengelakkan kesan sampingan, disyorkan untuk mengambil aspirin dengan makanan atau dengan antasid.

Aspirin harus digunakan dengan berhati-hati pada pesakit yang mengalami gangguan gastrousus aktif (seperti gastritis atau ulser) atau dengan sejarah gangguan ini. Dalam pesakit ini, pemantauan tetap, aspirin dos rendah, dan ujian untuk pendarahan gastrousus ghaib adalah disyorkan. Berhati-hati juga harus dilakukan apabila menetapkan aspirin kepada pesakit yang mengambil alkohol atau mengambil kortikosteroid. Satu-satunya kontraindikasi mutlak kepada aspirin adalah hipersensitiviti yang jarang berlaku kepada salisilat.

Kerengsaan gastrik yang disebabkan oleh penggunaan aspirin jangka panjang boleh menyebabkan pendarahan gastrousus yang tersembunyi dan tidak menyakitkan. Jika kehilangan darah yang ketara berlaku, anemia kekurangan zat besi mungkin berkembang.

Kebanyakan kes ketoksikan aspirin disebabkan oleh dos yang jauh lebih tinggi daripada dos yang digunakan untuk mencegah strok. Gejala pertama mabuk akut atau kronik selalunya adalah tinnitus dan kehilangan pendengaran. Gejala ini biasanya hilang apabila dos aspirin dikurangkan. Overdosis aspirin akut menyebabkan asidosis metabolik, yang merangkumi rasa mengantuk, kekeliruan, loya, dan hiperventilasi. Terlebih dos aspirin boleh membawa maut kerana kegagalan pelbagai organ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ticlopidine

Ubat ini menyekat pengagregatan platelet dengan menghalang laluan adenosin difosfat. Seperti aspirin, kesan ticlopidine tidak dapat dipulihkan.

Kajian Ticlopidine Aspirin Stroke (TASS) membandingkan keberkesanan aspirin dan ticlopidine dalam mencegah strok berulang. Keputusan menunjukkan bahawa ticlopidine adalah lebih baik daripada aspirin dalam keberkesanannya. Kajian itu melibatkan 3,069 pesakit - kadar strok berulang dengan atau tanpa hasil yang membawa maut selepas 3 tahun rawatan adalah 10% untuk ticlopidine dan 13% untuk aspirin, oleh itu kesan perlindungan ticlopidine adalah 21% lebih tinggi. Kelebihan ticlopidine dikekalkan sepanjang tempoh kajian 5 tahun.

Cirit-birit, selalunya disertai dengan kekejangan perut, adalah kesan sampingan yang paling biasa dari ticlopidine. Ia biasanya bertambah baik dengan pengurangan sementara dalam dos. Lebam, petechiae, epistaksis, dan hematuria mikroskopik juga dilaporkan dalam percubaan klinikal, tetapi pendarahan gastrousus jarang berlaku. Seperti aspirin, ticlopidine harus dihentikan seminggu sebelum pembedahan elektif.

Dalam peratusan kecil pesakit, ticlopidine menyebabkan perubahan darah, biasanya dalam 3 bulan pertama rawatan. Neutropenia adalah yang paling biasa (2.4%). Agranulositosis diperhatikan kurang kerap, dan komplikasi yang lebih jarang termasuk anemia aplastik, pansitopenia, trombositopenia, purpura trombositopenik trombotik, dan trombositopenia imun. Ujian darah klinikal dengan kiraan platelet dan kiraan sel darah putih perlu dilakukan setiap 2 minggu dalam tempoh 3 bulan pertama rawatan dengan ticlopidine. Ticlopidine harus dihentikan serta-merta jika perubahan darah dikesan atau jika jangkitan atau pendarahan berkembang.

Di samping itu, ruam kulit dan gatal-gatal adalah mungkin apabila mengambil ticlopidine, tetapi ia jarang teruk. Dalam ujian klinikal ticlopidine, ruam dikesan dalam 5% pesakit. Ia biasanya berlaku dalam 3 bulan pertama rawatan. Dalam sesetengah kes, ticlopidine mungkin ditetapkan semula selepas cuti ubat yang mencukupi untuk ruam hilang - kesan sampingan ini mungkin tidak berkembang lagi.

Seperti aspirin, ticlopidine harus digunakan dengan berhati-hati pada pesakit dengan penyakit ulser peptik atau gastritis dalam fasa akut. Walau bagaimanapun, kerana, tidak seperti aspirin, ticlopidine tidak merengsakan mukosa gastrousus, ia harus diutamakan daripada aspirin dalam kategori pesakit ini. Ticlopidine juga harus digunakan dengan berhati-hati pada pesakit dengan peningkatan pendarahan. Keselamatan gabungan ubat dengan aspirin, warfarin dan trombolytik belum dikaji.

Oleh kerana ticlopidine dimetabolisme dalam hati, berhati-hati harus dilakukan apabila menetapkannya kepada pesakit dengan penyakit hati. Ia adalah kontraindikasi dalam kegagalan hati.

Clopidogrel

Dadah, yang berkaitan secara kimia dengan ticlopidine, mempunyai mekanisme tindakan yang serupa. Kajian itu menunjukkan keberkesanannya sebagai cara pencegahan sekunder episod iskemia. Apabila membandingkan hasil kajian pada pesakit dengan strok, infarksi miokardium dan penyakit vaskular periferal, ditunjukkan bahawa dalam kumpulan yang mengambil clopidogrel, strok, infarksi miokardium atau kematian yang berkaitan dengan penyakit vaskular dicatatkan pada 9.78% pesakit, manakala dalam kumpulan yang mengambil aspirin, episod yang sama berlaku pada 10.64% pesakit. Tidak seperti ticlopidine, clopidogrel tidak menyebabkan perubahan darah. Pada masa ini, penggunaan ubat untuk pencegahan strok sekunder diluluskan oleh FDA.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Dipyridamole

Percubaan ESPS2 menunjukkan bahawa dipyridamole 200 mg dua kali sehari (sebagai tablet pelepasan lanjutan) adalah sama berkesannya dengan aspirin (25 mg dua kali sehari) dalam mencegah strok, infarksi miokardium, dan kematian vaskular pada pesakit dengan TIA atau strok kecil. Berbanding dengan plasebo, pengurangan risiko relatif untuk strok atau kematian ialah 13% untuk aspirin dan 15% untuk dipyridamole. Gabungan dipyridamole (sebagai tablet pelepasan lanjutan) dan aspirin juga terbukti lebih berkesan dalam mengurangkan risiko strok berulang (37%) daripada plasebo dan aspirin sahaja (22%). Borang dos yang mengandungi 200 mg dipyridamole (pelepasan lanjutan) dan 25 mg aspirin pada masa ini diluluskan oleh FDA untuk digunakan dalam pencegahan strok sekunder.

[ 17 ], [ 18 ]

Heparin

Ia adalah keluarga molekul semulajadi yang terdapat dalam sel mast. Ubat ini biasanya diperoleh daripada paru-paru atau tisu gastrousus lembu. Heparin adalah glikosaminoglikan. Purata berat molekulnya adalah kira-kira 12,000. Oleh kerana heparin diberikan secara intravena dan oleh itu mempunyai permulaan tindakan yang cepat, ia digunakan apabila kesan antikoagulan yang cepat diperlukan, seperti untuk pencegahan strok sekunder segera. Heparin digunakan pada pesakit dengan risiko strok tertinggi di bawah pemantauan makmal. Warfarin, antikoagulan oral, digunakan untuk rawatan jangka panjang.

Walaupun agen antiplatelet menyekat pengagregatan platelet dan memperlahankan pembentukan dan pertumbuhan trombus, heparin dan warfarin secara langsung menghalang pembekuan darah. Apabila diberikan dalam dos yang mencukupi, heparin boleh menyekat sepenuhnya proses pembekuan darah.

Heparin bertindak sebagai pemangkin, mempercepatkan tindak balas yang mana antitrombin III meneutralkan trombin, enzim yang membantu menukar fibrinogen kepada fibrin. Oleh kerana fibrin adalah protein pembentuk bekuan utama dalam plasma, menghalang pengeluarannya menghalang pembentukan trombus. Pada dos yang lebih rendah, heparin menghalang penukaran faktor X kepada protrombin dan kemudian kepada trombin.

Walaupun tiada bukti klinikal langsung untuk menyokong keberkesanan heparin dalam fasa akut strok, penggunaannya disokong oleh data yang menunjukkan keberkesanan terapeutik warfarin, kerana kedua-dua ubat menghalang pembekuan, walaupun melalui mekanisme yang berbeza. Memandangkan kesan antikoagulan warfarin lambat nyata, heparin digunakan dalam situasi kecemasan apabila kesan pantas diperlukan (contohnya, apabila terdapat risiko strok emboli berulang dalam beberapa hari pertama selepas kemalangan serebrovaskular). Heparin ialah antikoagulan bertindak pantas yang digunakan sehingga kesan terapeutik penuh warfarin telah nyata.

Oleh kerana heparin dos rendah hanya menghalang pengaktifan trombin, ia mungkin paling berguna dalam mencegah pembentukan trombus dan mungkin serupa dalam tindakan dengan agen antiplatelet dalam mencegah pengagregatan platelet (Internastional Stroke Trial, 1996). Heparin dos tinggi menyahaktifkan trombin dan oleh itu lebih berguna dalam kes di mana pengaktifan trombin telah berlaku dan matlamat rawatan adalah untuk mencegah pertumbuhan trombus. Oleh itu, dari sudut pandangan teori, tujuan utama heparin adalah untuk mencegah perkembangan oklusi lengkap arteri yang sebahagiannya trombosis atau untuk mengelakkan penyebaran trombus dari satu arteri ke arteri yang lain.

Oleh kerana heparin sepatutnya berguna terutamanya dalam situasi di mana pembentukan trombus berlaku, ia biasanya digunakan pada pesakit dengan iskemia serebrum dengan gejala progresif atau berkelip, apabila hanya sebahagian daripada lembangan arteri yang terjejas terlibat. Oleh itu, heparin ditunjukkan jika simptom iskemia serebrum, bersifat sementara, sentiasa berulang atau meningkat ("TIA crescendo") atau, setelah menjadi berterusan, cenderung berkembang (strok sedang berlangsung). Sekiranya gejala iskemia telah stabil dan strok dianggap lengkap, heparin tidak digunakan. Oleh kerana sukar untuk meramalkan bagaimana episod vaskular tertentu akan berkembang pada masa hadapan, masuk akal untuk menetapkan heparin dalam fasa akut strok iskemia. Selepas permulaan simptom, gejala sering meningkat, dan strok, yang nampaknya telah berakhir, sebenarnya mungkin berkembang. Mungkin sudah terlambat untuk memulakan rawatan yang bertujuan untuk mencegah penyebaran strok selepas pengembangan mendadak zon iskemia akibat penglibatan bahagian tambahan katil vaskular.

Penggunaan heparin molekul rendah dengan ketara mengembangkan pilihan terapeutik. Percubaan pecahan heparin molekul rendah pada pesakit dengan trombosis vena dalam pada bahagian bawah kaki menunjukkan bahawa dalam keadaan ini ia adalah ubat yang lebih berkesan dan mudah daripada penyediaan heparin standard.

Dalam percubaan klinikal rawak kecil, heparin berat molekul rendah diberikan kepada pesakit strok. Keputusan menunjukkan bahawa ia boleh meningkatkan hasil neurologi pada 6 bulan (berbanding dengan plasebo) dengan risiko komplikasi pendarahan yang rendah. Rawatan dimulakan dalam masa 48 jam dari permulaan simptom dan diteruskan selama 10 hari, selepas itu aspirin diberikan (walaupun aspirin biasanya tidak ditangguhkan sehingga hari 10-12). Oleh kerana terapi aspirin awal diiktiraf sebagai berkesan, adalah penting untuk membandingkan keberkesanan heparin berat molekul rendah dengan aspirin dalam situasi ini.

Kesan sampingan heparin hanya berkaitan dengan tindakan antikoagulannya. Kesan sampingan utama ialah pendarahan, yang boleh berbeza-beza dari segi keterukan daripada lebam kecil kepada pendarahan besar. Kebimbangan khusus adalah keupayaan heparin untuk menyebabkan pendarahan intrakranial dan menggalakkan transformasi hemoragik infarksi. Ini memerlukan berhati-hati apabila memberikan terapi antikoagulan kepada pesakit dengan strok kardioembolik. Risiko transformasi hemoragik adalah tertinggi dalam 3 hari pertama selepas infarksi. Dalam hal ini, adalah disyorkan untuk menangguhkan pentadbiran antikoagulan pada pesakit dengan strok kardioembolik utama. Tiada kriteria yang diterima umum untuk tahap strok, tetapi diterima umum bahawa sebarang infarksi yang melibatkan lebih daripada satu pertiga hemisfera serebrum harus dimasukkan ke dalam kategori ini.

Perhatian khusus diperlukan apabila menetapkan heparin kepada pesakit yang berisiko tinggi mengalami komplikasi hemoragik. Kategori ini termasuk pesakit selepas pembedahan, pesakit dengan penyakit gastrousus, seperti penyakit ulser peptik, diverticulitis, atau kolitis. Kekurangan maklumat yang boleh dipercayai tentang keberkesanan terapeutik heparin pada pesakit strok menjadikannya sukar untuk menilai nisbah risiko-manfaat heparin. Adalah dicadangkan bahawa agen antiplatelet atau dos rendah warfarin boleh digunakan sebagai ganti heparin jika risiko pendarahan adalah ketara.

Heparin juga boleh menyebabkan trombositopenia boleh balik akut dengan menjejaskan platelet secara langsung atau dengan merangsang pengeluaran antibodi yang menggalakkan pengagregatan platelet yang bergantung kepada heparin. Oleh kerana trombositopenia mungkin ringan, walaupun dengan terapi jangka panjang, terapi heparin harus dihentikan hanya jika kiraan platelet menurun dengan ketara (di bawah 100,000/mm ³ ). Walaupun tindak balas alahan adalah mungkin, ia jarang berlaku.

Warfarin

Beberapa faktor pembekuan darah menjalani karboksilasi semasa pengaktifan, tindak balas enzimatik yang melibatkan vitamin K. Dengan mengganggu metabolisme vitamin K, warfarin mengurangkan pengeluaran faktor-faktor ini dan, oleh itu, menghalang pembentukan trombus.

Adalah penting untuk ambil perhatian bahawa warfarin tidak secara langsung menjejaskan proses pembekuan darah dan tidak menyahaktifkan faktor pembekuan yang sudah berfungsi, jadi permulaan tindakannya bergantung pada masa yang diambil untuk faktor yang diaktifkan untuk dimetabolismekan. Ia biasanya mengambil masa beberapa hari penggunaan biasa untuk mencapai kesan maksimum warfarin. Mengambil dos yang lebih tinggi dalam beberapa hari pertama rawatan tidak mempercepatkan permulaan kesan, tetapi mungkin menjadikannya lebih sukar untuk mencapai dos yang stabil.

Keupayaan warfarin untuk mengurangkan risiko strok kardioembolik adalah mantap. Keberkesanannya telah ditunjukkan selama bertahun-tahun pada pesakit dengan penyakit jantung injap dan injap buatan, yang mempunyai risiko strok tertinggi. Sehingga baru-baru ini, fibrilasi atrium yang tidak dikaitkan dengan penyakit jantung injap tidak dianggap sebagai petunjuk untuk warfarin. Walau bagaimanapun, beberapa ujian klinikal baru-baru ini telah menunjukkan bahawa dalam kategori pesakit ini, warfarin mengurangkan risiko strok sebanyak 68% tanpa meningkatkan kemungkinan komplikasi hemoragik utama. Dua daripada kajian ini membandingkan warfarin dengan aspirin. Dalam satu kajian, aspirin pada dos 75 mg/hari tidak mempunyai kesan berfaedah yang ketara, manakala dalam satu lagi, aspirin pada dos 325 mg/hari mengurangkan risiko strok dalam kategori pesakit ini, dengan kesannya amat ketara pada pesakit hipertensi arteri.

Warfarin telah terbukti lebih berkesan daripada aspirin, dan risiko komplikasi hemoragik dengan penggunaannya tidak setinggi yang dipercayai. Oleh itu, warfarin boleh dianggap sebagai ubat pilihan dalam pesakit yang mematuhi fibrilasi atrium. Pengecualian adalah individu yang lebih muda yang tidak mempunyai faktor risiko lain untuk strok (cth, hipertensi, diabetes, merokok, penyakit jantung). Risiko strok pada pesakit dengan fibrilasi atrium terpencil ini tidak begitu tinggi untuk membenarkan penggunaan warfarin.

Warfarin jarang menyebabkan sebarang kesan sampingan yang ketara yang tidak berkaitan dengan tindakan antikoagulannya. Seperti heparin, pendarahan, daripada lebam kecil hingga episod pendarahan besar-besaran, adalah kesan sampingan utama warfarin.

Keselamatan penggunaan jangka panjang warfarin telah disahkan dalam banyak kajian merentasi pelbagai petunjuk. Komplikasi hemoragik biasanya dikaitkan dengan peningkatan tahap antikoagulan dalam plasma, yang memerlukan pemantauan berkala terhadap keadaan pesakit. Walau bagaimanapun, komplikasi hemoragik mungkin berlaku walaupun dengan kepekatan terapeutik ubat dalam darah - sekiranya berlaku ulser perut atau kecederaan.

Warfarin boleh menyebabkan nekrosis, tetapi komplikasi ini jarang berlaku. Kebanyakan kes berlaku pada wanita dan berlaku pada awal rawatan, walaupun tidak selalu selepas dos pertama. Nekrosis melibatkan kulit dan tisu subkutaneus di kawasan di mana lemak subkutan paling banyak - perut, dada, punggung, dan peha.

Jarang, tindak balas alahan dan dermatitis berlaku semasa rawatan dengan warfarin. Beberapa gangguan gastrousus (loya, muntah, cirit-birit) juga telah diterangkan.

Rawatan Strok Lain

Rawatan pembedahan strok

Percubaan Endarterektomi Karotid Amerika Utara (NASCET) menunjukkan keberkesanan endarterektomi pada pesakit dengan stenosis karotid lebih daripada 70% pada bahagian yang terjejas. Yang penting, kajian itu tidak membezakan antara lesi kapal besar dan kecil, atau antara strok dan TIA. Kajian menunjukkan bahawa kumpulan ini mempunyai risiko tinggi untuk strok berulang, terutamanya dalam beberapa minggu pertama selepas episod iskemia. Ini menyokong idea bahawa faedah maksimum endarterektomi dicapai apabila pembedahan dilakukan secepat mungkin - dalam masa beberapa hari selepas episod iskemia pertama.