Standard rawatan strok iskemia dan hemoragik

Pada tahun 1995, hasil kajian pengaktif plasminogen tisu, yang diterbitkan di Institut Penyakit Neurologi Nasional dan Strok (NINDS), telah diterbitkan. Ini adalah tonggak bersejarah dalam rawatan strok, kerana ia merupakan bukti pertama yang tidak dapat dirasakan bahawa kerosakan otak dalam stroke boleh dibatasi oleh intervensi terapeutik. Terima kasih kepada ini, stroke dalam erti kata sebenar menjadi keadaan neurologi yang mendesak. Pada masa ini, pengaktif tisu plasminogen dengan penggunaan jangka panjang agen antitrombotik yang berikutnya adalah satu-satunya kaedah rawatan stroke, keberkesanan yang telah terbukti. Walau bagaimanapun, beberapa ubat yang mempunyai kesan neuroprotective yang dikatakan sedang menjalani ujian klinikal fasa II-III. Ada kemungkinan bahawa tidak lama lagi, seperti halnya iskemia jantung, kombinasi reperfusion dengan sitoprotection akan digunakan untuk merawat strok.

Pada masa lalu, secara umumnya ia dianggap bahawa kerosakan otak iskemik berkembang pesat, kerana kecacatan neurologi mencapai tahap maksimum sejurus selepas permulaan gejala pertama. Adalah dipercayai bahawa walaupun tisu otak di zon risiko dapat diselamatkan, ini tidak akan mempengaruhi hasil akhir, kerana kecacatan fungsi tidak akan berubah. Di samping itu, tidak ada maklumat mengenai masa yang diperlukan untuk berlakunya kerosakan tidak dapat dipulihkan kepada otak, kerana tidak ada peluang untuk mengganggu proses ini. Analisis data klinikal mencadangkan kerosakan otak berlaku dengan cepat dan mencapai keparahan maksimum pada permulaan gejala.

Kesimpulan ini adalah setakat tertentu yang diperkuat oleh data yang diperolehi dalam kajian perfusi serebral sekiranya serangan jantung. Dalam kes ini, adalah mudah untuk menilai tempoh masa iskemia serebrum. Dengan pemberhentian aktiviti jantung, perfusi serebrum cepat jatuh ke sifar, dan reperfusi otak jelas sepadan dengan masa pemulihan tekanan arteri. Otak boleh bertolak ansur dengan pemberhentian bekalan darah tidak lebih dari 10 minit, setelah itu kerusakan tidak dapat dipulihkan terjadi pada area paling sensitif otak. Kurang kurang kawasan sensitif otak dapat bertahan dengan iskemia global hanya beberapa minit tambahan. Oleh itu, kerosakan besar pada korteks serebrum berlaku jika pesakit resuscitates lebih daripada 15 minit selepas ditangkap jantung. Organ-organ lain tidak lebih tahan terhadap iskemia daripada otak. Buah pinggang, hati, jantung biasanya rosak dengan ketara oleh penangkapan jantung sepanjang tempoh itu, yang mencukupi untuk perkembangan kerosakan otak besar-besaran. Pengembangan segera gejala strok menyebabkan kepercayaan bahawa kerosakan otak dengan cepat menjadi tidak dapat dipulihkan. Ini sehingga baru-baru ini membawa kepada kesimpulan bahawa rawatan strok di fasa akut tidak mungkin mempunyai sebarang kesan.

Penumbra Ischemic

Mujurlah, penghambatan arteri yang bertanggungjawab untuk perkembangan strok iskemia tidak menghentikan bekalan darah semua kawasan otak yang terlibat, kerana hanya di beberapa kawasan pengurangan perfusi jatuh ke tahap yang diperhatikan apabila penangkapan jantung berlaku. Di zon iskemia pusat ini, kerosakan tidak dapat diubah mungkin berkembang dalam masa beberapa minit dan, sekurang-kurangnya pada masa ini, tidak dapat menerima rawatan. Walau bagaimanapun, kebanyakan tisu otak yang terlibat terdedah kepada tahap iskemia pertengahan, memandangkan semakin jauh jarak dari zon pusat, semakin tinggi perfusi - sehingga ke tahap perfusi biasa yang disediakan oleh kapal lain. Terdapat beberapa tahap perfusi, di mana tisu otak dapat bertahan selama-lamanya; hanya mungkin untuk mematikan fungsi sementara, tetapi infark tidak pernah berkembang. Batasan zon infarction dengan penghambatan arteri serebral ditentukan oleh tahap ambang perfusi - ia memisahkan tisu yang akan bertahan dari yang kemudian akan menjalani nekrosis.

Penurunan perfusi menyebabkan kehilangan fungsi segera, yang menerangkan penampilan pesat gejala pesat mencapai perkembangan maksimum. Walaupun gejala-gejala itu muncul dengan cepat, perkembangan serangan jantung penuh mengambil sedikit masa. Pada model eksperimen iskemia serebrum, ditunjukkan bahawa iskemia ringan perlu dikekalkan selama 3-6 jam untuk mengalami serangan jantung. Sekiranya infark tidak terbentuk selepas 6 jam pengurangan serperma mudah, maka di masa hadapan ia tidak akan berkembang. Kawasan penurunan perantaraan dalam pernafasan, di mana infarksi dapat berkembang selama beberapa jam, dipanggil iskemik "penumbra" (penumbra). Ini adalah sasaran utama untuk terapi strok kecemasan. Kenyataan penumbra iskemia sebagai zon otak yang dapat diselamatkan setelah perkembangan gejala-gejala stroke adalah sukar untuk dibuktikan pada pesakit, tetapi kewujudannya adalah dari hasil yang diperoleh dalam model eksperimen iskemia. Sehingga baru-baru ini, tidak ada kaedah yang membolehkan untuk belajar perfusi serebral atau status fungsi otak pada seseorang semasa episod iskemia. Pada masa ini, kemungkinan teknik resonans magnetik baru - MRI difusi dan perfusi MRI - dalam pembezaan lesi iskemik yang boleh diterbalikkan dan tidak dapat dipulihkan yang sedang diteliti.

Kumpulan strok dan konsep "brainstorm"

Memandangkan kesukaran organisasi yang berkaitan dengan penyerahan pesakit ke hospital dan penggerakan doktor untuk melakukan aktiviti diagnostik dan rawatan segera, kumpulan khusus yang pakar dalam rawatan strok harus ditubuhkan di institusi perubatan. Istilah "brainstorm" dicadangkan sebagai alternatif kepada istilah "stroke" untuk menekankan bahawa iskemia serebrum kini dapat dirawat sebagai serangan jantung.

Apabila terapi stroke kecemasan menjadi standard penjagaan, satu sistem pemeriksaan yang tepat pada masanya pesakit dengan tanda-tanda iskemia serebrum sepatutnya ditubuhkan di hospital, dengan cara yang sama seperti yang dilakukan untuk iskemia jantung. Sama seperti iskemia jantung akut, pesakit dengan iskemia serebral akut hanya boleh dirawat di hospital-hospital di mana ia boleh dengan cepat memeriksa dan memulakan rawatan.

Satu-satunya kemungkinan semasa terapi kecemasan tertentu untuk stroke iskemia adalah tAP, yang perlu diberikan dalam tempoh 3 jam pertama selepas permulaan simptom. Sebelum pengenalan tPA, imbasan CT kepala harus dilakukan untuk mengecualikan pendarahan otak. Oleh itu, keperluan minimum bagi sumber yang diperlukan untuk merawat strok termasuk kemungkinan pemeriksaan neurologi pesat, ketersediaan tomografi dan keran yang terkomputer.

Strategi terapeutik untuk rawatan strok

Prinsip terapi kecemasan untuk strok adalah sama seperti dalam rawatan iskemia jantung. Dalam iskemia jantung, beberapa strategi digunakan untuk meminimumkan kerosakan pada otot jantung, yang pertama adalah reperfusion adalah kepentingan utama. Aliran darah perlu dipulihkan secepat mungkin untuk mengelakkan kerosakan selanjutnya. Bagi tujuan ini, dalam fasa akut biasanya dibuat trombosis untuk mengembalikan perfusi yang kemudiannya sering ditambah pengurangan arteri struktur sama ada dengan angioplasti belon atau bypass arteri koronari cantuman menggunakan. Terapi cytoprotective juga digunakan untuk meningkatkan kestabilan otot jantung ke iskemia, yang membolehkannya bertahan lebih lama pada tahap perfusi yang rendah. Oleh itu, campur tangan farmakologi mengurangkan beban jantung, membolehkan tisu iskemik untuk bertahan dalam tempoh perfusi yang rendah. Di samping itu, pesakit dengan iskemia jantung diberi ubat untuk mencegah episod berikutnya. Untuk tujuan ini, antikoagulan dan antiagregat digunakan untuk mencegah pembentukan thrombus.

Terapi reperfusi dan thrombolytic

Memandangkan ketidakupayaan untuk cepat dan terpercaya mengukur perfusi pada pesakit dengan gejala iskemia serebrum, sedikit diketahui tentang kursus spontan iskemia. Data yang ada menunjukkan bahawa dalam kes-kes iskemia serebrum, reperfusi spontan sering berlaku. Walau bagaimanapun, reperfusi seperti ini muncul setelah kemungkinan mengehadkan jumlah tisu yang rosak telah hilang.

Pengalaman pertama terapi trombolytik dalam iskemia jantung diperoleh dengan pentadbiran intra-arteri enzim-pembubaran thrombus atau aktivator mereka, contohnya, urokinase, streptokinase atau tAP. Selepas nilai praktikal terapi intraarterial ditunjukkan, kemungkinan lisis intravena trombus di bawah kawalan angiografi koronari disiasat.

Kajian awal trombolisis pada strok juga dilakukan dengan suntikan intra-arteri trombolytik. Hasilnya sering disebut dramatik: setelah melarutkan trombus dan dengan cepat menghilangkan oklusi dari sebuah kapal besar, banyak pesakit mencatatkan pemulihan fungsi neurologi yang signifikan. Walau bagaimanapun, kajian telah menunjukkan bahawa komplikasi utama terapi trombolytik adalah pendarahan, yang sangat kerap apabila trombus dicuba untuk membunuh beberapa jam selepas perkembangan iskemia.

Satu kajian mengenai taktik yang dijalankan oleh Institut Kesihatan Negara (AS) membuktikan keberkesanan thrombolysis intravena dalam strok. Penambahbaikan hasil strok selepas 3 bulan diperhatikan mengikut skala skala 4. Kajian tAP dirancang dengan baik dan mengesahkan keperluan untuk meminimumkan masa antara perkembangan gejala dan permulaan rawatan. Salah satu tujuan kajian ini adalah pengesahan protokol klinikal, yang boleh digunakan dalam mana-mana hospital, di mana pemeriksaan neurologi pesat dan CT Sejak maksud menjalankan kajian ini adalah untuk menilai keberkesanan TPA dalam keadaan klinikal rutin, angiografi tidak dilakukan. Dalam hal ini, andaian kehadiran oklusi kapal dan penilaian keberkesanan rawatan hanya didasarkan pada data klinikal. Tugas penyelidikan tidak termasuk percubaan untuk mengetahui sama ada dadah sebenarnya menyebabkan reperfusion.

Komplikasi utama terapi trombolytik adalah pendarahan serebrum. Insiden pendarahan intrakerebral dalam kajian tAP ialah 6.4%. Penunjuk ini lebih rendah daripada kajian Eropah streptokinase (21%), yang gagal mengesahkan kesan terapi trombolisis. Walaupun pentadbiran tAP menyebabkan beberapa kes pendarahan intracerebral dengan hasil yang mematikan, tidak terdapat perbezaan yang signifikan dalam tahap kematian dalam 3 bulan antara kumpulan rawatan dan kumpulan kawalan.

Protokol untuk rawatan pengaktif plasminogen tisu (tAP)

Kriteria Kemasukan

• Strok iskemia akut yang disyaki
• Kemungkinan memperkenalkan tAP dalam masa 3 jam selepas munculnya gejala pertama
• Ketiadaan perubahan baru dalam CT (tidak termasuk tanda awal iskemia awal)

Kriteria pengecualian

• Intracerebral perdarahan atau kecurigaan pendarahan subarachnoid spontan
• Peningkatan pantas, menunjukkan TIA
• Keparahan gejala minimum (penilaian oleh National Stroke Health Stroke Scale, Amerika Syarikat - kurang daripada 5 mata)
• Strok atau kecederaan kepala teruk dalam tempoh 3 bulan yang lalu
• Kehadiran dalam anamnesis pendarahan intracerebral, yang boleh meningkatkan risiko pendarahan berikutnya dalam pesakit ini
• Campur tangan pembedahan serius dalam 14 hari sebelumnya
• Pendarahan dari saluran gastrousus atau saluran urogenital dalam 3 minggu yang lalu
• Tenggelam arteri tidak terkompresi dalam 7 hari sebelum ini
• Tumbukan lumbar dalam 7 hari sebelumnya
• Tekanan sistolik> 185 mm Hg. Seni. Atau tekanan diastolik> 110 mm Hg. Seni. Atau keperluan untuk terapi antihipertensi aktif (contohnya, dengan nitroprusside)
• Penggunaan warfarin atau heparin dalam 48 jam sebelumnya (penggunaan aspirin atau ticlopidine dibenarkan)
• Coagulopathy (dengan peningkatan tromboplastin separa dan masa prothrombin atau penurunan bilangan platelet - di bawah 100,000 dalam 1 μl)
• Kemungkinan kehamilan (wanita subur harus mempunyai ujian kehamilan negatif)
• Suspek perikarditis
• Tanda penyakit hati yang teruk atau tahap penyakit buah pinggang
• Rampasan epileptik pada permulaan strok
• Coma pada masa penerimaan
• Hipoglisemia simptomatik

Cadangan untuk penggunaan paip klinikal mematuhi protokol kajian. Dos ubat haruslah 0.9 mg / kg dan tidak melebihi 90 mg. Terutama penting adalah keperluan pesakit itu harus menjalani tidak lebih daripada 3 jam dari masa kemunculan gejala pertama (masa yang perlu ditakrifkan dengan jelas) sebelum ubat ditadbir. Pesakit dengan simptom yang ringan atau cepat tidak dinyatakan. Kontra untuk penggunaan paip adalah tanda-tanda perencatan intracerebral mengikut CT. Percubaan klinikal tidak termasuk pesakit yang tekanan sistolik melebihi 185 mm Hg. Seni. Atau tekanan diastolik melebihi 110 mm Hg. Seni. Dalam beberapa kes, antihipertensi ringan digunakan - supaya tekanan darah memenuhi kriteria inklusi. Walaupun keperluan protokol ini mesti diikuti, penjagaan perlu diambil untuk mengelakkan penurunan tekanan darah yang berlebihan.

Penjagaan harus diambil untuk menetapkan keran dan pada pesakit dengan fokus awal hipodensitif pada CT. Walaupun pesakit itu tidak dikecualikan daripada kajian TPA, keputusan menunjukkan bahawa perubahan kekerapan gipodensivnyh pada pesakit dengan pendarahan intrakranial gejala telah mencapai 9% (empat pesakit itu telah diperkenalkan TPA, 2 - plasebo), manakala dalam jumlah kumpulan indeks ini adalah 4%. Sejak perubahan penampilan awal gipodensivnyh pada imbasan CT mungkin menunjukkan kesilapan dalam masa bermulanya gejala dan bilangan pesakit adalah kecil, kumpulan ini pesakit, menahan diri mungkin lebih baik daripada melantik TPA.

Berdasarkan keputusan ujian TAP, sesetengah pakar menentang penggunaan ubat ini, dengan alasan pendapat mereka tentang komplikasi risiko yang agak tinggi. Walau bagaimanapun, walaupun batasan-batasan ini diambil kira, harus diperhatikan bahawa, secara umum, penggunaan ubat menghasilkan peningkatan yang signifikan secara statistik dalam hasil strok. Nampaknya pengalaman pengunaan dadah berkumpul, penggunaannya akan berkembang. Pada masa ini, percubaan sedang dilakukan untuk mengoptimumkan protokol untuk meminimumkan komplikasi berdarah dan menentukan sama ada gabungan paip dengan ubat-ubatan lain adalah berkesan, terutamanya dengan agen-agen neuroprotective.

Aktivis Plasminogen Tisu dan Reperfusion

Semasa ujian, keadaan kapal cerebral tidak diperiksa. Ujian ini dibahagikan kepada dua bahagian. Yang pertama selesai dengan memeriksa pesakit 24 jam selepas pengenalan tAP - pada masa kesan pengobatan belum dapat ditunjukkan menggunakan skala klinik. Kesan terapi menjadi lebih jelas semasa peringkat kedua kajian - 3 bulan selepas pentadbiran dadah. Sesetengah kajian menggunakan pentafsiran intraarterial paip termasuk pengenalan arteri occluded, yang memungkinkan untuk mengaitkan patensi arteri dengan manifestasi klinikal. Kerana dalam beberapa kes, pemulihan aliran darah disertai dengan regresi dramatik gejala, ia boleh dianggap bahawa kesan TPA boleh dikaitkan bukan sahaja dengan tindakan langsung pada arteri tersumbat, tetapi pengaruhnya ke atas cagaran utama yang menjalani stalemate menengah disebabkan oleh aliran darah yang rendah. Sebaliknya, tidak ada keraguan bahawa tAP menggalakkan reperfusi kawasan yang terjejas oleh otak, kerana kelewatan dalam menetapkan ubat itu dikaitkan dengan perkembangan pendarahan yang menunjukkan reperfusion.

Strategi lain yang menggalakkan reperfusi

Mengenai model oklusi terbalik arteri serebral pertengahan dalam tikus, ia menunjukkan bahawa menyekat lekatan leukosit mengurangkan saiz tumpuan iskemia. Selepas iskemia, sel endothelial di kawasan yang terkena otak meningkatkan ungkapan molekul lekatan leukosit ICAM-1. Sejak saiz kawasan iskemia dikurangkan dengan model eksperimen dengan antibodi monoklonal untuk ICAM-1, diperkenalkan pada reperfusion, kita boleh mengandaikan bahawa dalam iskemia, tindak balas endothelial melambatkan pemulihan pada reperfusion. Oleh itu, pemulihan perfusi mungkin lebih lengkap apabila menghalang lekatan leukosit.

Satu lagi faktor yang mampu mengurangkan aliran darah serebrum semasa reperfusion adalah trombosis kecil cagak. Adalah mungkin bahawa pembubaran trombi ini adalah komponen penting dari tindakan tAP. Agen antitrombotik, misalnya, aspirin atau heparin, juga berguna dalam kes-kes ini.

Untuk meningkatkan perfusi selepas iskemia, strategi lain dapat dilaksanakan, keberkesanannya telah dikaji dalam haiwan eksperimen dan pada pesakit. Daripada jumlah ini, hipertensi dan hemodilusi arteri dikaji secara intensif. Kemungkinan induksi hipertensi arteri dikaji dengan teliti dalam contoh trauma kraniocerebral, di mana peningkatan tekanan intrakranial membekukan perfusi serebral. Hipertensi arteri biasanya digunakan dalam rawatan pendarahan subarachnoid, di mana vasospasme dari saluran cerebral mengurangkan perfusi dan boleh membawa kepada kerosakan otak iskemik sekunder.

Endothelium yang dikeluarkan oleh nitric oxide juga memainkan peranan penting dalam reperfusi tisu otak. Nitrik oksida dihasilkan dalam pelbagai tisu, termasuk endothelium, di mana ia berfungsi sebagai mediator intraselular dan intercellular. Nitrik oksida, yang mempunyai kesan vasodilasi kuat, biasanya mengekalkan aliran darah arteri, tetapi juga boleh menjadi mediator kerosakan neuron iskemia. Kesan pada tahap nitrik oksida pada model eksperimental iskemia serebrum memberikan hasil yang bercanggah, kerana hasilnya bergantung pada hubungan antara kesannya pada perfusi serebral dan efek neurotoksik.

Dalam keadaan klinikal dalam fasa akut strok, ia tidak semestinya perlu untuk mengendalikan tekanan darah yang ketat dalam julat sempit, kecuali keadaan yang telah disebutkan ketika pesakit disuntik dengan tAP. Walaupun dalam jangka masa panjang, hipertensi adalah faktor risiko strok, dalam fasa akut strok, ia dapat membantu meningkatkan perfusi. Hanya apabila peningkatan tekanan darah mencapai had berbahaya, campur tangan yang sesuai menjadi perlu. Dalam fasa akut strok ubat-ubatan antihipertensi sering terbalik, tetapi ia adalah contraindicated dalam pesakit yang mengambil beta-blockers, kerana penamatan kemasukan mereka boleh menyebabkan iskemia miokardium, ejen oleh itu, pilihan yang mengurangkan gejala stalemate arteri. Kesan farmakodinamik ubat-ubatan tersebut harus menjejaskan tindak balas kontraksi saluran darah, aliran darah serebrum dan sifat reologi darah.

Halidor (bcycliklan) secara signifikan meningkatkan aliran darah serebral intravena di kawasan iskemia, tanpa menyebabkan kesan "mencuri". Dalam hubungan ini, data yang sesuai dengan mana bacciclan boleh melonggarkan kapal yang diubahsuai secara sclerotically patut disebutkan. Dengan iskemia, kebarangkalian menekan keupayaan eritrosit untuk bergerak meningkat. Penggunaan bcycliklene menyebabkan dua kesan patogenetik: penindasan plasmolysis osmosis dan kelikatan sitosol erythrocyte, dan juga menghilangkan pembahagian protein membran yang tidak berperikemanusiaan.

Kekerapan re-occlusion dari stenotic vessels selepas deobliteration katabolik oleh kaedah Dotter boleh dikurangkan dengan penggunaan bicyclan. Dalam satu kajian double blind Zeitler (1976) yang ditubuhkan bencyclane bahawa 600 mg setiap hari melalui mulut mengurangkan kekerapan semula trombosis-dengan memulihkan patensi setakat yang sama seperti ACK.

Komponen individu kelikatan keseluruhan darah - agregasi dan keanjalan platelet, koagulabiliti - berbeza dengan kesan farmakologi tertentu. Analisis korelasi mendedahkan hubungan linear antara kepekatan bikiclane dan penurunan pengagregatan spontan platelet. Ubat ini mengurangkan penangkapan adenosin oleh platelet, sambil menghalang pelepasan serotonin yang disebabkan kandungan platelet. Ini, pada mulanya, menyangkut protein beta-thromboglobulin (P-TG). Menurut data terkini, kandungan beta-TG harus dikaitkan dengan AH. Dengan penggunaan bicyclic, tahap beta-TG dalam plasma darah berkurangan.

Blok Bencyclane saluran Ca, mengurangkan kepekatan intraselular Ca ²⁺, mengaktifkan NO-synthetase, meningkatkan pengeluaran NO. Pada masa yang sama terpilih ingibiruetfosfodiesterazu menyekat 5-HT reseptor serotonin dalam platelet dan eritrosit, dan pengumpulan AMP kitaran, yang secara tidak langsung memberi kesan kepada penurunan leukocyte lekatan, yang membolehkan untuk memulihkan aliran darah di microvessels.

Oleh itu, penggunaan Galidor pada pesakit dengan strok menjadi mudah difahami. Dos yang disyorkan ubat harus sekurang-kurangnya 400 mg dalam dos harian. Tempoh ubat bergantung kepada patologi vaskular yang dinyatakan dan berkisar dari 3 minggu hingga 3 bulan, diikuti oleh kursus berulang dalam enam bulan.

Pada masa yang sama kita tidak harus lupa hakikat bahawa penggunaan bencyclane pada pesakit dengan patologi jantung yang teruk boleh menyebabkan peningkatan tachyarrhythmias, bagaimanapun menunjukkan bahawa dalam 90% daripada pesakit yang mengalami kesan sampingan dan komplikasi dalam menggunakan bencyclane.

Kontraindikasi untuk pelantikan dadah adalah tachyarrhythmia, kekurangan buah pinggang atau hepatik, berumur sehingga 18 tahun.

Halidorum serasi dengan persiapan kumpulan farmakologi lain, bagaimanapun, apabila digabungkan dengan glikosida jantung dan diuretik, ia adalah perlu untuk memantau tahap kalium dalam serum darah pembangunan kemungkinan hypokalemia. Apabila digabungkan dengan ubat-ubatan dan ubat-ubatan yang menekan miokardium, dos Halidor dikurangkan menjadi 200 mg sehari.

Pencegahan episod iskemia berulang

Kajian secara konsisten menunjukkan risiko tinggi meluaskan zon iskemia atau berlakunya strok berulang di bahagian lain otak. Ini sepadan dengan konsep bahawa majoriti strok iskemia adalah secara semulajadi embolisme, dengan embolisme menjadi plak jantung atau atheromatous di dalam kapal besar. Oleh itu, dipercayai bahawa inisiasi awal rawatan dengan agen antitrombotik boleh membawa kepada pengurangan risiko episod berulang-ulang. Walau bagaimanapun, keberkesanan pendekatan ini tidak dapat dibuktikan, kerana kebanyakan kajian yang diterbitkan telah menganggarkan kekerapan relaps pada pesakit yang dimasukkan dalam kajian ini beberapa minggu atau bulan selepas stroke. Pada masa ini, beberapa ujian klinikal sedang dijalankan untuk menilai keberkesanan terapi awal dengan agen antitrombotik untuk mencegah perkembangan zon iskemik dan mencegah episod berikutnya.

Pembentukan dan peningkatan trombus berlaku dengan penyertaan platelet dan thrombin. Walaupun pertama atau kedua elemen ini boleh memainkan peranan yang lebih penting dalam kes tertentu, kedua-duanya mungkin menyumbang kepada pengulangan awal strok. Kebanyakan kajian yang diterbitkan dikhaskan untuk menilai keberkesanan agen antiplatelet dan berdasarkan penggunaan jangka panjang aspirin atau ticlopidine untuk mencegah pengulangan strok pada pesakit tanpa etiologi strok yang jelas. Kajian sedemikian perlu besar, kerana risiko strok walaupun dalam populasi ini agak kecil. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, beberapa ujian telah dilakukan untuk menilai keberkesanan ubat-ubatan dalam tempoh selepas pertengahan, apabila risiko pengulangan strok adalah tinggi.

Aspirin

Aspirin (asid acetylsalicylic) tidak dapat dipulihkan menghalangi cyclooxygenase dengan asetilasi residu serina secara signifikan signifikan enzim. Cyclooxygenase menggalakkan penukaran asid arakidonik ke dalam pelbagai eikosanoid, termasuk prostaglandin dan thromboxan. Walaupun aspirin boleh mempunyai kesan yang berbeza, perencatan cyclooxygenase adalah penting untuk mencegah trombosis. Oleh kerana platelet tidak mempunyai nukleus, mereka tidak dapat mensintesis enzim baru selepas cyclooxygenase yang ada dihalang oleh aspirin. Oleh itu, untuk tujuan ini, ubat perlu diambil sekali sehari, walaupun tempoh separuh penghapusan tidak melebihi 3 jam, tetapi tempoh kesannya sepadan dengan jangka hayat platelet.

Aspirin adalah ubat yang paling sering digunakan untuk mengurangkan risiko pengulangan strok. Sekurang-kurangnya empat ujian klinikal utama telah menunjukkan keberkesanan aspirin pada pesakit yang menjalani TIA atau strok. Kelemahan ujian ini adalah, secara umum, penilaian ke atas keberkesanan ubat termasuk bukan sahaja sebatan yang berulang, tetapi juga peristiwa lain, misalnya, hasil yang mematikan. Oleh itu, kesan pencegahan aspirin pada iskemia jantung menjadikannya sukar untuk menafsirkan hasil beberapa kajian ini untuk stroke berulang. Walau bagaimanapun, aspirin disyorkan untuk semua pesakit yang tidak mengambil agen antiplatelet lain atau antikoagulan.

Walaupun bukti keupayaan aspirin untuk mengurangkan risiko stroke berulang tidak ragu, analisis hasil kajian ini perlu memahami spesifik masalah ini. Oleh itu, risiko stroke berulang biasanya agak rendah - 5-10% setahun. Apabila dirawat dengan aspirin, penunjuk ini menurun sebanyak kira-kira 25%. Kadangkala keperluan untuk sebilangan besar pesakit, yang diperlukan untuk menjalankan kajian sedemikian, secara tersilap ditafsirkan sebagai tanda keberkesanan rendah aspirin. Kumpulan besar pesakit perlu disiasat walaupun individu yang mempunyai risiko berulangnya strok dipilih, kerana dalam hal ini kemungkinan kemungkinan episode tersebut agak kecil. Sebaliknya, kadang-kadang ada kesan salah bahawa antiagregat sepenuhnya menghalang strok. Walau bagaimanapun, ubat hanya mengurangkan risiko strok, sementara risiko pengulangan strok dikurangkan hanya dengan kurang daripada separuh. Oleh itu, orang yang mengalami strok harus dimaklumkan tentang risiko stroke dan keberkesanan aspirin. Pesakit yang berisiko tinggi berulangnya strok harus dimaklumkan mengenai kaedah rawatan moden yang boleh digunakan sekiranya strok baru. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini ia menunjukkan bahawa aspirin ditetapkan oleh fasa strok akut (yang pertama 48 jam selepas bermulanya gejala), mengurangkan kematian awal dan kekerapan strok berulang berulang, tetapi nampaknya tidak memberi kesan yang ketara kepada tahap kecacatan sisa.

Terdapat kontroversi mengenai dos optimal aspirin dalam pencegahan sekunder strok. Bukti klinikal menunjukkan bahawa pada dos 75 mg / hari, aspirin berkesan dapat mengurangkan risiko strok dan mengurangkan kemungkinan kematian akibat infark miokard. Data makmal eksperimen menunjukkan bahawa dos rendah aspirin dapat menghalang sepenuhnya cyclooxygenase. Oleh kerana kesan sampingan gastrousus adalah bergantung kepada dos, penggunaan dos yang lebih rendah kelihatan lebih baik. Walau bagaimanapun, ia tetap menjadi persoalan terbuka sama ada dos yang tinggi dadah mempunyai kesan perlindungan tambahan yang melebihi risiko kesan sampingan. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, pakar-pakar berpendapat bahawa dos rendah aspirin berkesan dalam mengubati penyakit kardiovaskular, tetapi tidak ada konsensus mengenai penggunaan aspirin dalam rawatan stroke.

Pendapat bercanggah mengenai dos aspirin diperlukan untuk mengurangkan risiko strok, kerana tidak ada penyelidikan yang membolehkan keazaman tidak berbelah bagi masalah ini. Ia membuktikan bahawa lebih tinggi dos aspirin boleh menjadi efektif dalam sesetengah pesakit yang tahan kepada dos rendah kesan antiplatelet aspirin. Ia adalah mungkin bahawa perencatan aktiviti cyclooxygenase - bukan satu-satunya mekanisme tindakan aspirin dalam penyakit serebrovaskular, kerana ia acetylates dan pelbagai protein lain. Sejak aspirin dos rendah yang berkesan untuk mencegah kematian akibat penyakit jantung iskemia dan tidak ada bukti bahawa mekanisme stalemate kapal serebrum adalah berbeza daripada stalemate vaskular jantung, ia mungkin bahawa dos rendah aspirin harus berkesan pada pesakit dengan strok.

Amalan semasa adalah untuk menetapkan aspirin dos rendah (75 mg / hari) untuk mengurangkan risiko penyakit vaskular dalam populasi umum dan dos sederhana (325 mg / d) - pada pesakit dengan risiko yang lebih tinggi, dengan kemunculan kesan sampingan yang ketara, dos boleh dikurangkan . Dosur tinggi aspirin (1300 mg / hari) hanya ditunjukkan apabila episod serebrovaskular berlaku terhadap latar belakang terapi piawai.

Kesan sampingan yang paling umum dari aspirin adalah gangguan gastrointestinal, yang berlaku dalam 2-10% pesakit yang mengambil dos analgesik standard. Peratusan ini meningkat dengan ketara (sehingga 30-90%), apabila aspirin diberikan kepada orang yang terdedah kepada ulser peptik atau gastritis. Kesan sampingan gastrousus termasuk pedih ulu hati, loya, ketidakselesaan epigastrik. Kesan-kesan ini bergantung kepada dos dan dijelaskan (sekurang-kurangnya sebahagiannya) oleh kesan perengsa tempatan pada dadanya pada mukosa saluran gastrointestinal. Secara amnya, persediaan dalam kulit yang dibubarkan di usus lebih baik diterima oleh majoriti pesakit, termasuk mereka yang pernah mengalami ulser peptik atau gastritis. Di samping itu, untuk mengelakkan kesan sampingan, disyorkan untuk mengambil aspirin semasa makan atau bersama-sama dengan antacid.

Aspirin harus digunakan dengan berhati-hati pada pesakit yang mengalami gangguan gastrointestinal aktif (seperti gastritis atau ulser), serta jalan-jalan yang menderita penyakit-penyakit ini pada masa lalu. Untuk pesakit kategori ini, susulan biasa, aspirin dosis rendah, dan ujian untuk pendarahan gastrousus penderaan adalah disyorkan. Perhatian juga perlu diperhatikan apabila menetapkan aspirin kepada pesakit yang mengambil alkohol atau mengambil kortikosteroid. Satu-satunya contraindication mutlak untuk perlantikan aspirin adalah hipersensitiviti yang jarang berlaku untuk salicylates.

Kerengsaan perut yang disebabkan oleh pengambilan aspirin yang berpanjangan boleh membawa kepada pendarahan gastrousus usus tidak sembuh. Dengan kehilangan darah yang ketara, anemia kekurangan zat besi mungkin berkembang.

Kebanyakan kes kesan toksik aspirin adalah disebabkan oleh penggunaan dos yang jauh melebihi yang digunakan untuk pencegahan strok. Gejala pertama intoksikasi akut atau kronik sering kali tinnitus dan kehilangan pendengaran. Manifestasi ini biasanya berlaku dengan penurunan dos aspirin. Apabila berlebihan asid aspirin berlaku asidosis metabolik, ditunjukkan oleh mengantuk, kekeliruan, loya, hiperventilasi. Dengan overdosis aspirin, hasil yang mematikan adalah mungkin, dikaitkan dengan pelbagai disfungsi organ.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Ticlopidine

Obat menghalang pengagregatan platelet, menghalang laluan adenosin difosfat. Seperti aspirin, kesan ticlopidine tidak dapat dipulihkan.

Kajian ticlopidine dan aspirin strok (Kajian Stroke Ticlopidine Aspirin - TASS) berbanding keberkesanan aspirin dan ticlopidine dalam pencegahan strok berulang. Hasil kajian menunjukkan bahawa ticlopidine lebih tinggi daripada aspirin dalam keberkesanannya. Perbicaraan termasuk 3069 pesakit - kekerapan strok berulang membawa maut atau nonfatal 3 tahun selepas bermulanya rawatan adalah 10% untuk ticlopidine dan aspirin untuk - 13%, dengan itu, kesan perlindungan ticlopidine adalah 21% lebih tinggi. Kelebihan ticlopidine kekal sepanjang tempoh kajian selama 5 tahun.

Cirit-birit, selalunya disertai dengan kekejangan di bahagian perut, adalah kesan sampingan yang paling biasa dari ticlopidine. Ia biasanya dilemahkan oleh pengurangan sementara dalam dos ubat. Pembiakan, petechiae, pendarahan hidung, mikrohematuria juga diperhatikan dalam percubaan klinikal, tetapi pendarahan gastrointestinal jarang terjadi. Seperti aspirin, ticlopidine perlu dibatalkan satu minggu sebelum pembedahan yang dirancang.

Dalam peratusan kecil pesakit, ticlopidine menyebabkan perubahan darah, biasanya dalam 3 bulan pertama rawatan. Dalam kes ini, neutropenia adalah yang paling biasa (2.4%). Jarang diperhatikan agranulocytosis, walaupun komplikasi yang lebih jarang berlaku - anemia aplastik, pancytopenia, thrombocytopenia, Thrombocytopenic Purpura trombotik, thrombocytopenia imun. Setiap 2 minggu selama 3 bulan pertama rawatan dengan ticlopidine, ujian darah klinikal perlu dilakukan untuk menghitung kiraan platelet dan menentukan formula leukosit. Ticlopidine perlu segera dikeluarkan jika perubahan darah dikesan, sama ada dengan jangkitan atau pendarahan.

Di samping itu, apabila mengambil ticlopidine, ruam dan gatal-gatal kulit mungkin, tetapi ia jarang dinyatakan. Dalam percubaan klinikal ticlopidine, ruam dikesan pada 5% pesakit. Biasanya mereka berlaku dalam tempoh 3 bulan pertama rawatan. Dalam sesetengah kes, ticlopidine boleh diresepkan semula selepas pelepasan perubatan yang mencukupi untuk kehilangan ruam - kesan sampingan ini mungkin tidak berulang.

Seperti aspirin, ticlopidine harus digunakan dengan berhati-hati pada pesakit dengan ulser peptik atau gastritis dalam fase keterpurukan. Tetapi kerana, tidak seperti aspirin, ticlopidine tidak mempunyai kesan merengsa pada mukosa saluran gastrousus, ia harus disukai untuk aspirin dalam kategori pesakit ini. Ticlopidine harus digunakan dengan berhati-hati pada pesakit yang mengalami pendarahan yang meningkat. Keselamatan gabungan dadah dengan aspirin, warfarin dan thrombolytics belum dipelajari.

Oleh kerana ticlopidine dimetabolisme di hati, penjagaan perlu diambil apabila mentadbirkannya kepada pesakit yang mengalami kerosakan hati. Dengan kegagalan hepatik, ia adalah kontraindikasi.

clopidogrel

Dadah, kimia dekat dengan ticlopidine, mempunyai mekanisme tindakan yang sama. Kajian menunjukkan keberkesanannya sebagai cara pencegahan sekunder episod iskemia. Apabila membandingkan hasil kajian pada pesakit dengan strok, infarksi miokardium dan penyakit vaskular periferal telah mendapati bahawa dalam kumpulan yang menerima clopidogrel, strok, serangan jantung atau kematian yang dikaitkan dengan penyakit vaskular, dilihat dalam 9.78% daripada pesakit, manakala dalam kumpulan , yang mengambil aspirin, episod serupa berlaku pada 10.64% pesakit. Tidak seperti ticlopidine, clopidogrel tidak menyebabkan perubahan darah. Pada masa ini, penggunaan ubat untuk tujuan pencegahan sekunder strok telah diluluskan oleh FDA.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Pengukir

Percubaan ESPS2 menunjukkan bahawa mengambil dipyridamole 200 mg dua kali sehari (dalam bentuk tablet yang dikeluarkan secara berterusan) adalah berkesan sebagai mengambil aspirin (25 mg dua kali sehari) pada pesakit dengan TIA atau strok kecil berkenaan dengan pencegahan strok, infark miokard dan hasil maut yang berkaitan dengan lesi vaskular. Sebagai perbandingan dengan plasebo, penurunan risiko risiko stroke atau kematian adalah 13% untuk aspirin dan 15% untuk dipyridamole. Ia juga menunjukkan bahawa gabungan dipyridamole (dalam bentuk tablet berterusan-siaran) aspirin dan berkesan mengurangkan risiko strok berulang (37%) daripada placebo dan penggunaan aspirin sahaja (22%). Bentuk dos yang mengandungi 200 mg dipyridamole (dengan pelepasan yang berterusan) dan 25 mg aspirin kini telah diluluskan oleh FDA untuk digunakan sebagai cara untuk mencegah pencegahan sekunder.

[17], [18],

Heparin

Ia adalah keluarga molekul semula jadi yang terdapat dalam sel mast. Ubat biasanya diperolehi daripada paru-paru atau tisu gastrousus dari lembu. Heparin adalah glycosaminoglycan. Purata berat molekul kira-kira 12 000. Kerana heparin intravena ditadbirkan dan, dengan itu, mempunyai ciri-ciri bertindak cepat untuk itu, ia digunakan dalam kes-kes apabila ia adalah perlu untuk mendapatkan kesan antikoagulan yang cepat, sebagai contoh, untuk pencegahan sekunder segera strok. Heparin digunakan pada pesakit dengan risiko terkena strok di bawah kawalan penunjuk makmal. Untuk rawatan jangka panjang penggunaan warfarin - antikoagulan, dilantik di dalam.

Walaupun antiagregat menghalang agregasi platelet dan melambatkan pembentukan dan pertumbuhan trombus, heparin dan warfarin terus menghalang pembekuan darah. Apabila ditadbir dalam dos yang mencukupi, heparin dapat menghalang proses pembekuan darah sepenuhnya.

Heparin bertindak sebagai pemangkin, mempercepat tindak balas, di mana antithrombin III meneutralkan trombin, enzim yang memudahkan penukaran fibrinogen kepada fibrin. Oleh kerana fibrin adalah protein plasma trombogen utama, sekatan produknya menghalang pembentukan trombus. Dalam dos yang lebih rendah, heparin menghalang penukaran faktor X ke prothrombin dan kemudian ke thrombin.

Walaupun tidak ada bukti klinikal terus menyokong keberkesanan heparin dalam fasa akut strok, permohonan disokong oleh data yang menunjukkan keberkesanan terapeutik warfarin sejak kedua-dua ubat menghalang pembekuan, walaupun disebabkan oleh mekanisme yang berbeza. Sejak tindakan antikoagulan warfarin ditunjukkan perlahan-lahan dalam keadaan kecemasan di mana ia adalah perlu untuk mendapatkan kesan yang cepat (contohnya, pada risiko strok embolus semula dalam beberapa hari pertama selepas kemalangan serebrovaskular) yang digunakan heparin. Heparin adalah antikoagulan yang berkelajuan tinggi yang digunakan sehingga kesan terapeutik warfarin sepenuhnya dimanifestasikan.

Sejak heparin dos rendah hanya menghalang pengaktifan thrombin, mereka mungkin akan menjadi amat berguna untuk mencegah trombosis dan mungkin sama dengan tindakan ejen antiplatelet, amaran pengagregatan platelet (Internastional Stroke Trial, 1996). Dosis tinggi heparin tidak mengaktifkan trombin, jadi ia lebih berguna dalam kes-kes di mana pengaktifan trombin telah berlaku dan matlamat rawatan adalah untuk mencegah pertumbuhan thrombus. Oleh itu, dari sudut pandangan teoretikal, tujuan utama heparin adalah untuk mencegah perkembangan oklusi lengkap arteri sebahagian kecil atau untuk mengelakkan penyebaran trombus dari satu arteri ke yang lain.

Oleh kerana heparin sangat berguna dalam situasi di mana terdapat trombosis, ia biasanya digunakan pada pesakit dengan iskemia serebral dengan gejala progresif atau berkedip, ketika hanya sebahagian dari cekungan arteri yang terlibat. Jadi, heparin ditunjukkan jika gejala iskemia otak, yang mempunyai sifat sementara, sentiasa diperbaharui atau meningkat ("TIA-crescendo") atau, menjadi gigih, cenderung berkembang (strok dalam pembangunan). Sekiranya gejala iskemia stabil dan strok dianggap lengkap, heparin tidak digunakan. Oleh kerana pada mulanya ia sukar untuk meramalkan bagaimana ini atau episod vaskular akan berkembang pada masa akan datang, masuk akal untuk menetapkan heparin dalam fasa iskemia iskemia paling akut. Selepas bermulanya gejala, gejala sering timbul, dan strok yang seolah-olah selesai, sebenarnya, boleh berkembang. Untuk memulakan rawatan yang bertujuan untuk mencegah penyebaran strok selepas perkembangan zon iskemik secara tiba-tiba akibat penglibatan sebahagian tambahan kolam renang vaskular mungkin terlambat.

Penggunaan heparin berat molekul rendah dengan ketara mengembang kemungkinan terapeutik. Ujian berat frékuensi berat molekul rendah heparin pada pesakit dengan trombosis urat mendalam anggota bawah menunjukkan bahawa dalam keadaan ini ia lebih berkesan dan mudah daripada penyediaan standard heparin.

Dalam percubaan klinikal rawak yang kecil, heparin berat molekul rendah ditetapkan pada pesakit dengan strok. Hasilnya menunjukkan kemungkinan meningkatkan hasil neurologi dalam tempoh 6 bulan (berbanding plasebo) dengan risiko komplikasi hemoragik yang rendah. Rawatan bermula pada 48 jam pertama selepas permulaan simptom dan berlangsung selama 10 hari, selepas aspirin diresepkan (walaupun, sebagai peraturan, pelantikan aspirin biasanya tidak ditunda sehingga 10-12 hari). Oleh kerana terapi awal dengan aspirin diakui sebagai berkesan, adalah penting untuk membandingkan keberkesanan heparin berat molekul rendah dengan aspirin dalam keadaan ini.

Kesan sampingan heparin hanya dikaitkan dengan kesan antikoagulannya. Kesan sampingan utama adalah pendarahan, yang boleh berbeza-beza dalam keterukan dari lebam kecil kepada pendarahan besar. Kebimbangan khusus adalah keupayaan heparin untuk membawa kepada perkembangan pendarahan intrakranial dan untuk menggalakkan transformasi hemorrhagic infark. Ini memerlukan berhati-hati dalam menjalankan terapi antikoagulan pada pesakit dengan strok kardioembolik. Risiko perubahan hemorrhagic adalah tertinggi dalam 3 hari pertama selepas serangan jantung. Dalam hal ini, adalah disyorkan untuk melambatkan pelantikan antikoagulan pada pesakit dengan strok cardioembolic utama. Tidak ada kriteria yang diterima secara universal untuk kelebihan stroke, tetapi secara amnya diterima bahawa sebarang infark yang melibatkan lebih dari satu pertiga dari hemisfera otak harus dimasukkan dalam kategori ini.

Berhati-hati khusus diperlukan apabila mengendalikan heparin kepada pesakit yang mempunyai risiko komplikasi hemoragik yang tinggi. Kategori ini termasuk pesakit pasca operasi, pesakit dengan penyakit saluran gastrousus, contohnya, ulser peptik, diverticulitis atau kolitis. Kekurangan maklumat yang boleh dipercayai tentang keberkesanan heparin terapeutik pada pesakit dengan strok menjadikannya sukar untuk menilai nisbah risiko-manfaat heparin. Adalah dicadangkan bahawa agen antiplatelet atau dosis rendah warfarin boleh digunakan sebagai pengganti heparin dengan risiko pendarahan yang ketara.

Heparin juga mampu menyebabkan trombositopenia yang boleh diubah secara akut, secara langsung mempengaruhi platelet atau merangsang pengeluaran antibodi yang mempromosikan agregasi platelet yang bergantung kepada heparin. Kerana thrombocytopenia boleh ringan, walaupun dengan terapi berpanjangan, rawatan dengan heparin mesti dihentikan hanya jika terdapat penurunan yang ketara dalam jumlah platelet (di bawah 100,000 / mm ³ ). Walaupun tindak balas alahan adalah mungkin, mereka jarang diperhatikan.

Warfarin

Beberapa faktor pembekuan dalam proses pengaktifan adalah tertakluk kepada Pengkarboksilan - tindak balas enzim yang berlaku dengan penyertaan vitamin K. Breaking metabolisme vitamin K, warfarin mengurangkan pengeluaran faktor-faktor ini dan, dengan itu, menghalang trombosis.

Adalah penting untuk diperhatikan bahawa warfarin tidak secara langsung mempengaruhi proses pembekuan darah dan tidak mengaktifkan faktor pembekuan yang sudah berfungsi, jadi permulaan tindakannya bergantung pada masa di mana metabolisme faktor-faktor yang diaktifkan berlaku. Biasanya, untuk mencapai kesan maksimum warfarin, beberapa hari pentadbiran tetap diperlukan. Mengambil dos yang meningkat dalam beberapa hari pertama rawatan tidak mempercepatkan permulaan kesan, tetapi boleh menjadikannya sukar untuk mencapai dos yang stabil.

Keupayaan warfarin untuk mengurangkan risiko strok kardioembolik adalah mantap. Keberkesanannya dibuktikan oleh pengalaman bertahun-tahun dalam pesakit dengan cacat jantung dan injap tiruan, di mana risiko stroke adalah tertinggi. Sehingga baru-baru ini, fibrilasi atrium, yang tidak dikaitkan dengan penyakit jantung valvular, tidak dianggap sebagai petunjuk untuk perlantikan warfarin. Walau bagaimanapun, beberapa ujian klinikal baru-baru ini telah menunjukkan bahawa pesakit-pesakit ini warfarin mengurangkan risiko strok sebanyak 68% tanpa meningkatkan kemungkinan komplikasi pendarahan utama. Dalam dua kajian warfarin ini dibandingkan dengan aspirin. Dalam satu kajian, aspirin pada dos 75 mg / hari tidak menyebabkan sebarang kesan positif yang signifikan dalam lain - aspirin pada dos 325 mg / hari mengurangkan risiko strok di kalangan pesakit ini, dan kesan itu paling ketara pada pesakit dengan tekanan darah tinggi.

Telah ditunjukkan bahawa warfarin adalah sebagai berkesan sebagai aspirin, dan risiko komplikasi hemorrhagic dalam penggunaannya tidak setinggi yang biasa dipercayai. Oleh itu, warfarin boleh dianggap ubat pilihan dalam pesakit yang mematuhi fibrilasi atrium. Pengecualian dibuat oleh orang muda yang tidak mempunyai faktor risiko lain untuk strok (contohnya, hipertensi arteri, diabetes, merokok, penyakit jantung). Risiko stroke pada pesakit-pesakit ini dengan fibrillation atrial terpencil tidak begitu tinggi untuk membenarkan penggunaan warfarin.

Warfarin jarang menyebabkan sebarang kesan sampingan yang signifikan yang tidak dikaitkan dengan kesan antikoagulannya. Seperti dalam kes heparin, pendarahan daripada lebam kecil kepada episod pendarahan besar adalah kesan sampingan utama warfarin.

Keselamatan pengambilan warfarin jangka panjang disahkan dalam banyak kajian mengenai pelbagai petunjuk. Komplikasi hemoragik biasanya dikaitkan dengan tahap peningkatan antikoagulan dalam plasma, yang memerlukan pemantauan secara tetap terhadap keadaan pesakit. Walau bagaimanapun, komplikasi hemoragik boleh berlaku walaupun dengan kepekatan terapeutik ubat dalam darah - apabila terdapat ulser perut atau trauma.

Warfarin boleh mendorong perkembangan nekrosis, tetapi komplikasi ini jarang berlaku. Kebanyakan kes ini dicatatkan pada wanita dan berlaku pada permulaan rawatan, walaupun tidak selalu selepas pentadbiran pertama ubat. Nekrosis melibatkan kulit dan tisu subkutaneus di kawasan tersebut di mana lemak subkutaneus adalah paling ketara - di dalam perut, dada, punggung, paha.

Kadang kala, ketika merawat warfarin, reaksi alergi dan dermatitis berlaku. Dijelaskan dan beberapa gangguan gastrousus (mual, muntah, cirit-birit).

Rawatan lain untuk strok

Rawatan pembedahan strok

Kajian Amerika Utara karotid endarterektomi pada pesakit dengan gejala carotid stenosis dimanifestasikan (The American North simptomatik karotid endarterektomi Percubaan - NASCET) menunjukkan keberkesanan karotid endarterektomi pada pesakit dengan stenosis karotid lebih besar daripada 70% di sebelah terjejas. Adalah penting untuk ambil perhatian bahawa kajian ini tidak membezakan luka-luka yang berkaitan dengan penglibatan kapal besar dan kecil, dan juga strok dan TIA. Kajian ini menunjukkan bahawa daripada kumpulan berisiko tinggi strok berulang, terutama dalam beberapa minggu pertama selepas episod iskemia. Ini mengesahkan pandangan bahawa kesan maksimum dicapai dalam endarterektomi apabila pembedahan dilakukan secepat mungkin - dalam masa beberapa hari selepas episod iskemia awal.