Sepsis selepas bersalin

Sepsis selepas bersalin tidak boleh dianggap sebagai hasil daripada tindakan langsung mikroorganisma pada makro organisma, ia adalah akibat daripada gangguan penting dalam sistem imun, yang merupakan peringkat pengaktifan berlebihan negeri ( "fasa gipervospaleniya") dalam pembangunan kepada negeri immunodeficiency ( "fasa immunnoparalicha"). Sistem kekebalan badan adalah peserta aktif dalam proses autodestruktif. Selalunya, tiada septikemia (kehadiran mikrob dalam darah). Persatuan Ahli Anaesthesiologi Amerika pada tahun 1992 mencadangkan klasifikasi keadaan septik berikut, yang diiktiraf oleh kebanyakan saintis.

Sindrom respon keradangan sistemik ini mempunyai dua atau lebih gejala:

1. suhu badan melebihi 38 ° C atau kurang daripada 36 ° C;
2. Kadar jantung lebih daripada 90 dalam 1 min;
3. kadar pernafasan lebih daripada 20 setiap 1 min, Raco _{2 adalah} di bawah 32 mm Hg. P.
4. bilangan leukosit lebih daripada 12х10 ⁹ / l atau kurang 4х10 ⁹ / l, bentuk tidak matang lebih daripada 10%.

Sepsis selepas bersalin adalah tindak balas sistemik terhadap jangkitan yang dapat dikesan dengan selamat sekiranya tiada penyebab lain yang mungkin untuk perubahan yang serupa ciri-ciri SIRS. Ia menunjukkan tanda-tanda klinikal yang sama seperti SIRS.

Sepsis yang teruk - ini sepsis selepas bersalin, yang dicirikan oleh fungsi gangguan organ, hipoperfusi tisu, hipotensi arteri. Asidosis yang mungkin, oliguria, kesedaran terjejas. Dengan perkembangan sepsis yang teruk, gejala berikut ditambah:

• Thrombocytopenia kurang daripada 100 ribu liter, yang tidak dapat dijelaskan oleh sebab-sebab lain;
• peningkatan dalam tahap procalcitonin lebih daripada 6 ng / ml (A);
• budaya darah positif untuk mengesan mikroorganisma yang beredar (A);
• ujian endotoxin positif (B).

Kejutan septik ditakrifkan sebagai sepsis teruk dengan hipotensi arteri, yang berkembang walaupun terapi infusi yang mencukupi. Diagnosis ditubuhkan jika petunjuk klinikal dan makmal yang berikut dilampirkan kepada:

• hipotensi arteri (tekanan sistolik kurang daripada 90 mm Hg atau mengurangkan lebih daripada 40 mm Hg dari garis dasar); -
• kesedaran terjejas;
• oliguria (diuresis kurang daripada 30 ml / j);
• hipoksemia (PaO ₂ kurang daripada 75 mm Hg ketika bernafas udara atmosfera);
• SaO _{2 adalah} kurang daripada 90%;
• peningkatan paras laktat lebih daripada 1.6 mmol / l;
• ruam petechial, nekrosis pada kawasan kulit.

Sindrom kegagalan organ banyak - kehadiran gangguan organ dan sistem yang teruk.

Diagnosis sepsis selepas bersalin

Untuk mendiagnosis bentuk klinikal sepsis, langkah berikut harus diambil dalam puerpera dengan apa-apa bentuk jangkitan selepas bersalin:

• pemantauan: tekanan darah, denyut jantung, tekanan vena pusat, leukosit dan formula darah;
• mengira kadar pernafasan, anggaran tahap gas darah, SaO ₂;
• kawalan jam bagi diuretik,
• pengukuran suhu badan rektum sekurang-kurangnya 4 kali sehari untuk perbandingan dengan suhu badan di tapak axillary;
• penyembur air kencing, darah, perkumuhan dari saluran serviks;
• penentuan keadaan berasaskan asid darah dan tepu tisu dengan oksigen;
• mengira bilangan platelet dan menentukan tahap fibrinogen dan monomer fibrin;
• ECG, ultrasound organ rongga perut dan pemeriksaan sinar-X organ-organ rongga thoracic.

[1], [2], [3],

Rawatan sepsis selepas bersalin

Prinsip asas rawatan:

1. Hospitalisasi di unit rawatan intensif.
2. Pembetulan gangguan hemodinamik oleh terapi inotropik dan sokongan infusi yang mencukupi.

Menilai tekanan darah, tekanan darah nadi, CVP, kadar jantung, diuretik, menentukan jumlah terapi infusi. Penentuan CVP dalam dinamik memungkinkan untuk mengawal penyerapan penyelesaian koloid dan crystalloid dengan anggaran jumlah volum yang disuntik dan hilang cecair dan persiapan darah.

Untuk infusi, derivatif kanji hidroksietil (refortan, voluven, stabilazole) dan crystalloids (larutan natrium klorida isotonik, larutan Ringer) digunakan dalam nisbah 1: 2. Untuk tujuan membetulkan hipoproteinemia, hanya 20-25% penyelesaian albumin ditetapkan. Penggunaan albumin 5% dalam keadaan kritikal meningkatkan risiko kematian (A).

Dalam terapi infusi, perlu memasukkan plasma beku segar 600-1000 ml kerana kehadiran antitrombin (B).

Penggunaan glukosa adalah tidak praktikal (B), kerana tujuannya pada pesakit dengan negeri-negeri kritikal meningkatkan pengeluaran lactate dan CO ₂ kenaikan kerosakan otak iskemia dan tisu-tisu lain. Penyebaran glukosa hanya digunakan dalam kes hipoglikemia dan hypernatremia,

3. Sokongan inotropik digunakan jika CVP kekal rendah. Dopamin dikendalikan pada dos 5-10 μg / (kg-min) (maksimum 20 μg / (kg-min)) atau dobutamine 5-20 μg / (kg-min). Dalam ketiadaan tekanan darah peningkatan norepinephrine tartrate stabil ditadbir 0,1-0,5 mg / (kg-m), di samping mengurangkan dopamin dos kepada 2.4 mg / (kg-m) (A). Pada masa yang sama, pentadbiran naloxone secara serentak kepada 2 mg, yang menyebabkan peningkatan tekanan darah (A). Sekiranya tidak mencukupi terapi hemodinamik kompleks adalah mungkin untuk menggunakan kortikosteroid (hydrocortisone 2000 mg / hari) (C) dengan H ₂ blockers (ranitidine, famotidine) (B).
4. Sokongan ventilasi yang mencukupi dan pertukaran gas. Petunjuk untuk pengudaraan mekanikal adalah: PaO ₂, kurang daripada 60 mm. Gt; st, Razo ₂ lebih daripada 50 mm. Gt; Seni. Atau kurang daripada 25 mm. Gt; paO _{2 adalah} kurang daripada 85%, kadar pernafasan lebih daripada 40 setiap 1 min.
5. Normalisasi fungsi usus dan pemakanan awal enteral.
6. Pembetulan metabolisme tepat pada masanya di bawah kawalan makmal yang berterusan.

Rawatan antibakteria sepsis selepas bersalin

Faktor penentu adalah pilihan rasional agen antimikrobial, khususnya antibiotik. Malangnya, yang disasarkan terapi antibiotik mungkin, dalam kes ini, tidak lebih awal daripada 48 jam. Menunggu pengenalan memohon terapi antibiotik empirikal, dengan mengambil kira sifat tapak utama jangkitan, negeri fungsi hati, buah pinggang, sistem imun pesakit.

Trend semasa terapi antibakteria bernanah jangkitan septik termasuk penggunaan antibiotik bakteria dan tidak bacteriostatic, penggunaan analog kurang toksik (contohnya, generasi baru aminoglycosides atau menggantikan mereka fluoroquinolones), digabungkan penggantian antibiotik monoantibiotikoterapiey sama berkesan, menggantikan antibiotik immunopodavlyayushih immunostimulating, menggunakan mencukupi dos dan rejim pentadbiran.

Berdasarkan keperluan menghalang pertumbuhan semua jangkitan diramalkan penyeri spektrum obstetrik (gram-negatif dan gram-positif termasuk kiraan dan anaerobes), dengan terapi antimikrob empirikal memohon litar gabungan terapi triple antimikrob (mis penitsildiny semisynthetic, tsefalosioriny + aminoglycosides + imidazoline), antibiotik double (mis clindamycin + aminoglycosides) monoantibiotikoterapii (cephalosporins III generasi, carbapenems, ureidopenitsilliny, aminopenicillins et al.).

Terapi antimikrob Triple walaupun spektrum yang agak aktif patogen, tetapi penggunaan sejumlah besar ubat-ubatan memberikan beban tambahan ke atas organ-organ dan sistem dan peningkatan jumlah kesan sampingan ubat-ubatan meningkat antibiotik. Terapi ini melibatkan penggunaan yang kerap penisilin kumpulan antibiotik lolusinteticheskih (ampicillin, oxacillin) atau cephalosporins generasi I-II (cefazolin, cephalexin, cefuroxime), yang paling berkesan terhadap patogen aerobik gram-positif (staphylococci) adalah kurang berkesan dalam patogen aerobik gram-negatif, mempunyai kesan ke atas Pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa), dan bakteria anaerobik. Keberkesanan seperti kompleks dipertingkatkan dengan aminoglycosides destinasi (gentamicin, tobramycin, amikacin, netromycin), berprestasi tinggi terhadap bakteria aerobik gram-negatif (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa). Kecekapan yang tinggi terhadap anaerobes, termasuk Bacteroides, ciri-ciri penyediaan imidazole (metronidazole, ornidazole, tinidazole). Sehubungan dengan perkara di atas, mod antibiotikoteraiii triple popular dalam penyakit septik yang teruk tidak boleh dianggap rasional.

Dual antibiotik paling kerap melibatkan dadah mentadbir daripada lincosamides (clindamycin), yang mempunyai spektrum luas terhadap bakteria anaerobik dan aerobik gram-positif dan gram-negatif untuk mempengaruhi mikroflora aminoglycosides lagi dilantik. Kombinasi cephalosporins generasi ketiga dengan imidazol, antibiotik beta-laktam dengan aminoglikosida juga dicadangkan.

Monoantibiotikoterapiya persediaan boleh dijalankan, bakteria aerobik dan anaerobik aktiviti spektrum meliputi gram-negatif dan gram-positif: cephalosporins III generasi (ingatlah pelepasan besar endotoksin), carbapenems. Dalam sepsis yang teruk, ubat yang paling sesuai ialah karbapenem (imipenem + natrium cilastin Meropsenem).

Memandangkan pencapaian saintifik terkini dalam bidang mengkaji patogenesis sepsis dan SIRS. Terutamanya kepentingan klinikal pembebasan endotoksin (LPS), yang disebabkan oleh antibiotik, harus dipertimbangkan. Pembentukan endotoksin, yang disebabkan oleh antibiotik, meningkatkan urutan berikut: karbapenem adalah yang paling kurang; aminoglycosides, fluoroquinolones, cephalosporins - paling penting.

Ubat antimikrobial adalah mandatori dalam terapi antimikrobial.

7. Penilaian penyahkawalseliaan pathophysiological dan pathobiochemical, yang boleh diperuntukkan dalam sindrom berikut: buah pinggang, hati, versi kegagalan kardiovaskular dan pernafasan, DIC, pelanggaran mikrotsirkulyathii, disfungsi saluran penghadaman dengan gejala translokasi flora bakteria di dalam sistem limfa, dan kemudian di peredaran sistemik dengan perkembangan sindrom disfungsi organ berganda. Pathobiochemical penyahkawalseliaan pelanggaran yang nyata daripada baki air elektrolit dan status asid-bes, dan lain-lain. Setiap satu daripada sindrom memerlukan pendekatan sendiri, kegunaan individu kaedah dan cara tertentu, yang meliputi semua bahagian unit rawatan rapi.
8. Peningkatan peredaran mikro (penggunaan pentoxifylline atau dipyridamole). Penggunaan pentoxifylline (trentala) memperbaiki peredaran mikro dan reologi darah, mempunyai kesan vasodilating dan meningkatkan bekalan oksigen ke tisu-tisu, yang penting dalam mencegah enjin pembakaran dalaman dan nedosgatnosti organ berganda.
9. Terapi antimediator. Memandangkan peranan penting dalam pembangunan SIRS pelepasan besar-besaran pengantara keradangan (cytokines) dalam aliran darah, terapi penggunaan antimediatornoy rasional. Kaedah-kaedah ini berada di peringkat pembangunan thymic, walaupun ada yang disyorkan untuk kegunaan klinikal: antioksidan (vitamin E, N-acetylcysteine, glutathione), kortikosteroid (dexamethasone), lizofilin inhibitors fosfodiesgerazy (amrinone, milrinone, pentoxifylline) dan adenozindezamiiazy (dipyridamole) trifosfat dan adrenoblockers. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, kepentingan khas adalah persediaan yang "drotrecogin alfa» (Drotrecogin alfa) - rekombinan manusia diaktifkan protein C.

Ia adalah ubat baru yang hanya bertujuan untuk rawatan bentuk sepsis yang teruk dan kegagalan organ banyak. Diaktifkan protein C adalah protein endogen yang menyokong fibrinolisis, menghalang kekerasan, dan juga mempunyai sifat anti-radang. Standard rawatan yang telah digunakan di UK sejak 2004 ialah drotrekotin-alpha 24 μg / kg selama 96 jam.

[4], [5], [6], [7]

Rawatan pembedahan sepsis selepas bersalin dengan penyingkiran fokus jangkitan

Petunjuk untuk laparotomi dan pemansuhan rahim dengan tiub rahim adalah:

1. ketiadaan kesan daripada penjagaan rapi (24 jam);
2. endometriometritis, yang tidak sesuai dengan rawatan konservatif (24-48 jam);
3. pendarahan rahim yang tidak boleh dirawat oleh kaedah lain dan mengancam kehidupan pesakit;
4. pembentukan purulen dalam pelengkap rahim dalam pembangunan SIRS;
5. perkembangan SIRS yang disebabkan oleh kehadiran residu plasenta dalam rahim (disahkan oleh ultrasound).

Pembersihan darah extracorporeal (detoksifikasi) adalah arah yang menjanjikan dalam pembetulan gangguan homeostatik dalam kes-kes yang teruk. Untuk tujuan ini, mereka memohon: hemodialisis, ultrafiltrasi, hemofiltrasi, hemodiafiltration, plasmapheresis.