Meningitis kriptokokus

Keradangan membran lembut otak dapat disebabkan bukan hanya oleh bakteria, virus dan protista, tetapi juga oleh jangkitan jamur. Meningitis kriptokokus berkembang apabila ragi Cryptococcus neoformans, yang tergolong dalam patogen oportunis manusia, terjejas. [1] Ia dinamakan penyakit Busse-Buschke kerana keterangan pertama oleh Otto Busse dan Abraham Buschke pada tahun 1894. [2]

Menurut ICD-10, kod penyakitnya adalah G02.1 (di bahagian penyakit radang sistem saraf pusat), dan juga B45.1 di bahagian mycoses (iaitu penyakit kulat).

Epidemiologi

Lapan daripada sepuluh kes meningitis kriptokokus mempengaruhi orang dengan HIV / AIDS.

Menurut data yang diterbitkan oleh The Lancet Infectious Diseases pada musim bunga tahun 2017, di kalangan orang dengan HIV atau AIDS, kulat ini menyebabkan sekitar 220 ribu kes meningitis kriptokokus setiap tahun, dan lebih dari 180 ribu orang mati. Sebilangan besar kes meningitis kriptokokus berlaku di sub-Sahara Afrika.

Menurut statistik WHO, selama 2017, 165.8 ribu kes meningitis kriptokokus didaftarkan di Afrika, 43.2 ribu di Asia, 9.7 ribu di Amerika, dan 4.4 di negara-negara Eropah. Seribu kes penyakit.

Punca meningitis kriptokokus

Sebab-sebab meningitis jenis ini   adalah jangkitan pada jamur Cryptococcus neoformans (kelas Tremellomycetes, genus Filobasidiella), yang hidup di persekitaran: di dalam tanah (termasuk debu), pada kayu yang membusuk, pada kotoran burung (merpati) dan kelawar, dll... Jangkitan berlaku dengan cara aerogenik - dengan menghirup aerosol basidiospora kulat, walaupun pada kebanyakan orang dengan tahap imuniti yang mencukupi, C. Neoformans tidak membawa kepada perkembangan penyakit dan tetap menjadi mikroorganisma oportunistik intraselular pilihan (yang tidak dapat menjangkiti orang lain) ). Baca juga -  Cryptococci - agen penyebab cryptococcosis [3]

Sebagai peraturan, meningitis kriptokokus berkembang pada yang dijangkiti HIV (tahap IVB) - sebagai jangkitan sekunder, serta pada orang dengan sistem kekebalan tubuh yang tidak berfungsi dengan baik pada penyakit lain yang disertai dengan imunosupresi yang berpanjangan. [4]

Keradangan meninges akibat cryptococci dianggap sebagai bentuk cryptococcosis serebral atau extrapulmonary  , yang berlaku selepas penyebaran hematogen C. Neoformans dari saluran udara dan paru-paru ke otak dan saraf tunjang. [5]

Faktor-faktor risiko

Faktor-faktor yang paling berisiko menghidap meningitis kriptokokus adalah:

• tempoh neonatal (tempoh neonatal) dan pramatang bayi;
• kelemahan sistem imun pada barah (termasuk leukemia, melanoma berganda, limfosarcoma), pada pesakit dengan  jangkitan HIV dan AIDS ;
• diabetes;
• hepatitis virus dan penyakit imunokompleks lain;
• anemia sel sabit;
• kemoterapi dengan adanya diagnosis onkologi;
• melebihi kadar sinaran pengion yang dibenarkan;
• kursus rawatan yang panjang dengan antibiotik atau steroid;
• pemasangan kateter dan shunt intravaskular;
• sumsum tulang atau pemindahan organ dalaman.

Patogenesis

Cryptococci, dilindungi dari sel imun manusia oleh kapsul polisakarida (menekan fagositosis), mengeluarkan protease, urease, fosfolipase dan nuclease, enzim yang dapat memusnahkan sel inang. [6]

Dan patogenesis kriptokokosis terletak pada kenyataan bahawa enzim ini merosakkan sel dengan lisis membran, modifikasi molekul, disfungsi organel sel dan perubahan dalam sitoskeleton. [7]

Protease serin kulat memusnahkan ikatan peptida protein selular, menurunkan imunoglobulin dan protein sel efektor imun, dan C. Neoformans mereplikasi di dalam fagosit mononuklear (makrofag), yang memudahkan percambahan mereka. [8]

Selain itu, dengan melewati sel endotel dan melalui pemindahan ke dalam makrofag yang dijangkiti, cryptococci mengganggu integriti penghalang darah-otak (BBB). Kulat menyebar melalui aliran darah ke cairan serebrospinal dan kemudian ke membran lembut otak dengan pembentukan "koloni" sel-sel kulat dalam tisu otak dalam bentuk pseudocyst gelatin. [9]

Gejala meningitis kriptokokus

Tanda-tanda pertama meningitis cryptococcal adalah demam (suhu meningkat hingga + 38.5-39 ° C) dan sakit kepala yang teruk.

Juga, gejala klinikal ditunjukkan oleh loya dan muntah, sawan, kekakuan (kekakuan) leher, peningkatan kepekaan mata terhadap cahaya, gangguan kesedaran dan tingkah laku. [10]

Menurut pakar, perkembangan  sindrom meningeal  lebih lambat daripada dengan kerosakan bakteria pada meninges.

 

Komplikasi dan akibatnya

Komplikasi dan akibat meningitis kulat yang disebabkan oleh cryptococcus adalah:

• peningkatan tekanan intrakranial yang ketara;
• kerosakan terpencil pada saraf kranial dengan paresis / kelumpuhan pada muka dan perubahan atrofi pada saraf optik (membawa kepada masalah oftalmik);
• penyebaran proses keradangan ke tisu subkorteks dan hemisfera serebrum - meningoencephalitis cryptococcal;
• perkembangan abses otak (cryptococcoma);
• efusi ke ruang subdural (di bawah dura mater);
• kecederaan saraf tunjang;
• perubahan mental dan penurunan fungsi kognitif.

Diagnostik meningitis kriptokokus

Sebagai tambahan kepada sejarah perubatan dan pemeriksaan perubatan, diagnosis jangkitan C. Neoformans pada meningitis semestinya merangkumi ujian darah: klinikal dan biokimia umum, analisis serum darah untuk antibodi terhadap protein C. Neoformans, kultur darah.

A  tusukan lumbar dilakukan  dan analisis bendalir serebrospina dilakukan   untuk antigen dan analisis bacterioscopic (budaya bakteria) bendalir serebrospina. [11]

Diagnostik instrumental dijalankan menggunakan sinar-X dada dan pencitraan resonans magnetik otak.

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan termasuk meningitis dan meningoencephalitis etiologi bakteria dan virus, kerosakan otak oleh Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatidis, atau amoebae (termasuk Naegleria fowleri).

Rawatan meningitis kriptokokus

Rawatan etiologi bertujuan untuk membasmi kriptokokus, yang mana ubat antijamur digunakan.

Rejimen rawatan merangkumi pemberian intravena (titisan, melalui kateter vena pusat atau dengan infus peritoneal) antibiotik antikulat poliena Amphotericin B (Amphocyl) dalam kombinasi dengan agen antikulat Flucytosine (5-fluorocytosine) atau Fluconon, yang mempunyai kesan fungisida dan fungistatik. Dos ubat ini dikira bergantung pada berat badan pesakit.

Pemantauan berterusan terhadap keadaan pesakit adalah perlu, kerana Amphotericin B mempunyai kesan toksik pada buah pinggang, dan kesan sampingan Flucytosine dapat menjadi penghambatan fungsi hematopoietik sumsum tulang, pernafasan atau serangan jantung, perkembangan lesi kulit dalam bentuk nekrolisis epidermis, dll. 

Menurut cadangan yang diterbitkan dalam kemas kini IDSA (Infectious Diseases Society of America) 2010, rawatan tidak berubah selama sepuluh tahun. Rawatan antikulat pertama berdasarkan induksi, penyatuan dan pemeliharaan tiga jenis pesakit berikut: [12]

Penyakit yang berkaitan dengan HIV

• Terapi induksi
  • Amphotericin B deoxycholate (0,7-1,0 mg / kg / hari) + flucytosine (100 mg / kg / hari secara lisan) selama 2 minggu (bukti A1)
  • Liposomal amphotericin B (3-4 mg / kg / hari) atau kompleks amphotericin B lipid (5 mg / kg / hari; memantau fungsi buah pinggang) + flucytosine (100 mg / kg / hari) selama 2 minggu (bukti B2)
  • Amphotericin B deoxycholate (0,7 hingga 1,0 mg / kg / hari) atau liposomal amphotericin B (3 hingga 4 mg / kg / hari) atau kompleks lipid amphotericin B (5 mg / kg / hari, untuk pesakit yang tidak bertoleransi terhadap flucytosine) selama 4 hingga 6 minggu (bukti B2)
• Alternatif terapi induksi
• Amphotericin B deoxycholate + fluconazole (bukti B1)
• Fluconazole + flucytosine (bukti B2)
• Fluconazole (bukti B2)
• Itraconazole (bukti C2)
• Fluconazole (400 mg / hari) selama 8 minggu (data A1)
• Fluconazole (200 mg / hari) selama 1 tahun atau lebih (bukti A1)
• Itraconazole (400 mg / hari) selama 1 tahun atau lebih (bukti C1)
• Amphotericin B deoxycholate (1 mg / kg / minggu) selama 1 tahun atau lebih (bukti C1)
• Terapi penyatuan
• Terapi sokongan
• Alternatif penjagaan sokongan

Penyakit yang berkaitan dengan pemindahan

• Terapi induksi
  • Liposomal amphotericin B (3-4 mg / kg / hari) atau kompleks lipid amphotericin B (5 mg / kg / hari) + flucytosine (100 mg / kg / hari) selama 2 minggu (bukti B3)
• Alternatif terapi induksi
• Liposomal amphotericin B (6 mg / kg / hari) atau kompleks amphotericin B lipid (5 mg / kg / hari) selama 4-6 minggu (bukti B3)
• Amphotericin B deoxycholate (0,7 mg / kg / hari) selama 4-6 minggu (bukti B3)
• Fluconazole (400 hingga 800 mg / hari) selama 8 minggu (bukti B3)
• Fluconazole (200 hingga 400 mg / hari) 6 bulan hingga 1 tahun (bukti B3)
• Terapi penyatuan 
• Terapi sokongan

Penyakit Tidak Berkaitan HIV / Transplantasi

• Terapi induksi
  • Amphotericin B deoxycholate (0,7 hingga 1,0 mg / kg / hari) + flucytosine (100 mg / kg / hari) selama 4 minggu atau lebih (bukti B2)
  • Amphotericin B deoxycholate (0,7-1,0 mg / kg / hari) selama 6 minggu (bukti B2)
  • Liposomal amphotericin B (3-4 mg / kg / hari) atau kompleks amfoterisin B lipid (5 mg / kg / hari) ditambah flucytosine, 4 minggu (bukti B3)
  • Amphotericin B deoxycholate (0,7 mg / kg / hari) + flucytosine (100 mg / kg / hari) selama 2 minggu (bukti B2)
• Terapi penyatuan
• Fluconazole (400 hingga 800 mg / hari) selama 8 minggu (bukti B3)
• Fluconazole (200 mg / hari) selama 6-12 bulan (bukti B3)
• Terapi sokongan

Kombinasi amphotericin B dan flucytosine didapati sebagai langkah paling berkesan untuk menghilangkan jangkitan dan menunjukkan manfaat survival yang lebih besar berbanding dengan amfoterisin sahaja. Walau bagaimanapun, kerana harganya, flucytosine sering tidak tersedia dalam keadaan terhad sumber daya di mana beban penyakit adalah signifikan. Gabungan amphotericin B dan fluconazole telah dikaji dan telah mendapat keputusan yang terbaik berbanding satu dengan amphotericin B.  [13],  [14], [15]

Tanpa rawatan, kursus klinikal berjalan menjadi kebingungan, sawan, penurunan tahap kesedaran dan koma.

Sakit kepala yang tahan sakit dapat diubati dengan penyahmampatan tulang belakang setelah penilaian neuroimaging yang mencukupi dengan tomografi yang dikira atau MRI. Isipadu maksimum cecair serebrospinal yang dapat disalirkan dalam tusukan lumbal tunggal tidak jelas, tetapi hingga 30 ml sering dikeluarkan dengan pemeriksaan tekanan setelah setiap 10 ml dikeluarkan. [16]

Pencegahan

Pencegahan jangkitan oleh kulat Cryptococcus neoformans adalah perlu, pertama sekali, dengan sistem imun yang lemah. [17]Dianjurkan untuk mengelakkan kawasan berdebu dan bekerja di darat, dan orang yang positif HIV harus menerima terapi antiretroviral yang berterusan.

Ramalan

Tanpa rawatan, prognosis untuk meningitis kulat adalah buruk. 

Prognosis awal bergantung kepada ramalan kematian, seperti yang berikut  [18],  [19]:

• Tekanan bukaan cecair serebrospinal lebih daripada 25 cm air. Seni.
• Kiraan sel darah putih rendah dalam cecair serebrospinal
• Kerosakan deria
• Diagnosis lewat
• Titik antigen CSF meningkat
• Kadar pelepasan jangkitan
• Jumlah ragi di CSF melebihi 10 mm ³  (amalan biasa di Brazil) [20]
• Pesakit bukan HIV dan faktor prognostik pada pesakit ini, selain yang telah disebutkan:
  • Penanda tindak balas keradangan yang lemah
  • Tanpa sakit kepala
  • Neoplasma malignan hematologi utama
  • Penyakit buah pinggang atau hati yang kronik

Kematian berbeza dari satu negara ke negara yang lain bergantung pada tetapan sumber. Ini tetap tinggi di Amerika Syarikat dan Perancis, dengan kadar kematian 10 minggu antara 15% hingga 26%, dan bahkan lebih tinggi pada pesakit bebas HIV kerana diagnosis lewat dan tindak balas imun yang tidak berfungsi. Sebaliknya, dalam keadaan terhad sumber daya, kematian meningkat dari 30% hingga 70% dalam 10 minggu kerana akses lewat rawatan dan kekurangan akses kepada ubat-ubatan, alat pengukur tekanan dan pemantauan yang optimum.