Tumbukan lumbar

Lumbar tusukan (tusukan lumbar, ruang tusukan subaraknoid saraf tunjang, ketik tulang belakang, lumbar puncture), - memasukkan jarum ke dalam ruang subaraknoid saraf tunjang dengan tujuan diagnostik atau terapeutik.

Tumbukan lumbar adalah salah satu kaedah penyelidikan yang digunakan secara meluas dalam bidang neurologi. Dalam sesetengah kes (penyakit berjangkit sistem saraf pusat, pendarahan subarachnoid), diagnosis sepenuhnya berdasarkan kepada kesan lumbar. Data beliau melengkapkan gambar klinikal dan mengesahkan diagnosis untuk polyneuropathies, multiple sclerosis dan neiroleukemia. Harus diingat bahawa pengenalan luas kaedah neuroimaging telah secara dramatik mengurangkan bilangan punca lumbar diagnostik. Tuntutan kadang-kadang boleh digunakan untuk tujuan terapeutik untuk pentadbiran intrathek antibiotik dan ubat kemoterapi, serta untuk mengurangkan tekanan intrakranial dalam hipertensi intrakranial jinak dan dalam hidrosefalus normotif.

Jumlah jumlah cecair cerebrospinal adalah kira-kira 120 ml pada orang dewasa. Bercakap mengenai pengekstrakan jumlah kecil (dari 10 hingga 20 ml) untuk tujuan diagnostik, perlu diingat bahawa jumlah rembesan harian adalah 500 ml. Oleh itu, kemas kini penuh cecair cerebro-spinal berlaku 5 kali sehari.

[1], [2], [3], [4], [5]

Petunjuk untuk prosedur

Pukulan lumbar dilakukan untuk tujuan diagnostik atau terapeutik.

• Dengan tujuan diagnostik, tusukan dilakukan untuk penyiasatan cecair serebrospinal. Apabila menganalisis CSF, perlu menentukan warna, ketelusan, komposisi selular. Ia adalah mungkin untuk mengkaji komposisi biokimia minuman keras, menjalankan ujian mikrobiologi, termasuk penyebarannya pada media khas. Semasa pukulan lumbar, tekanan minuman keras diukur, patensi ruang subarachnoid dari saraf tunjang diperiksa dengan bantuan ujian mampatan.
• Dengan tujuan tusukan rawatan lumbar dilakukan untuk mengeluarkan peredaran arak minuman keras dan normalisasi, negeri-negeri kawalan yang berkaitan dengan berkomunikasi hydrocephalus, dan untuk kebersihan minuman keras apabila meningitis etiologi yang berbeza dan pentadbiran ubat-ubatan (antibiotik, antiseptik, cytostatics).

Alokasikan petunjuk mutlak dan relatif untuk tusuk lumbar.

• Petunjuk mutlak: kecurigaan terhadap jangkitan CNS ( meningitis, ensefalitis, ventriculitis), kerosakan onkologi ke membran otak dan kord rahim, hidrosefalus normotif; diagnostik liquorrhea dan pengesanan fistula serebrospinal dengan memperkenalkan agen pewarna, fluorescents dan radiocontrast ke dalam ruang subarachnoid; Diagnosis pendarahan subarachnoid apabila CT tidak mungkin.
• tanda-tanda yang relatif: demam yang tidak diketahui asal pada kanak-kanak di bawah 2 tahun, septik embolisme vaskular, proses demyelinating, polyneuropathy radang, sindrom paraneoplastic, systemic lupus erythematosus, dan lain-lain.

[6], [7], [8],

Teknik tusukan lumbar

Pukulan lumbar boleh dilakukan dalam posisi pesakit berbaring atau duduk. Peruntukan kedua kini jarang digunakan. Biasanya tusukan dilakukan pada kedudukan pesakit yang berbaring di sisinya dengan kepala condong ke depan dan membungkuk di pinggul dan sendi lutut dengan kakinya. Kon pangkal saraf tunjang pada orang dewasa yang sihat adalah dalam kebanyakan kes yang terletak di antara bahagian tengah vertebra L ₁  dan L ₂. Beg dural biasanya berakhir pada tahap S ₂. Garis yang menghubungkan tengkorak tulang iliac merentasi proses spinous L ₄  atau selang antara proses spinous L ₄  dan L ₅  (garis Jacobi).

Tumbukan lumbar dewasa biasanya dilakukan dalam selang L ₃ -L ₄, kanak-kanak harus cuba melakukan prosedur melalui selang L ₄ -L ₅. Menjalankan rawatan kulit di kawasan tusukan dengan larutan antiseptik, kemudian anestesia tempatan dengan menyuntik anestetik intradermally, subcutaneously dan sepanjang tusuk. Jarum khas dengan mandrel dilakukan dengan memusnahkan ruang subarachnoid dalam satah sagittal selari dengan proses spinous (pada sudut yang sedikit). Potongan jarum mesti selari dengan panjang badan. Halangan tulang, sebagai peraturan, berlaku apabila sisihan dari garis tengah. Seringkali, apabila jarum melepasi ligamen kuning dan medulla pepejal, rasa kegagalan dicatat. Sekiranya tiada garis panduan sedemikian, kedudukan jarum boleh diperiksa dengan rupa cecair serebrospinal dalam paviliun jarum, kerana ini adalah perlu untuk menghapus mandril secara berkala. Apabila sakit radicular biasa semasa prosedur kemasukan jarum perlu dihentikan serta-merta, permainan untuk mendapatkan jarak yang mencukupi, dan menjalankan jarum tusukan dengan kecenderungan tertentu ke arah kaki contralateral. Jika jarum terletak di dalam badan vertebra, ia adalah perlu untuk mengetatkan kepada 0,5-1 cm. Kadang-kadang lumen jarum boleh menutup tulang belakang saraf tunjang, dalam kes ini, boleh membantu putaran mudah jarum paksinya dan kedudukan menarik 2-3 mm. Kadang-kadang walaupun jarum memasuki kantung dural, cecair serebrospinal tidak dapat diperoleh kerana hipotensi cecair cerebrospinal yang ketara. Dalam kes ini, membantu mengangkat hujung kepala, anda boleh meminta pesakit untuk batuk, memohon ujian mampatan. Dengan pelbagai punca (terutamanya selepas kemoterapi ), proses perekat kasar berkembang di tapak tebuk. Jika, jika semua peraturan untuk kemunculan CSF tidak dipenuhi, ia adalah dinasihatkan untuk mencuba tusukan pada tahap yang berbeza. Penyebab jarang bagi ketidakupayaan untuk melakukan pukulan lumbar adalah tumor tulang belakang tulang belakang dan proses purulen yang jauh.

Pengukuran tekanan minuman keras dan ujian mampatan

Sejurus selepas kemunculan minuman keras dalam pavilion jarum, adalah mungkin untuk mengukur tekanan di ruang subarachnoid dengan menghubungkan tiub plastik atau sistem khas ke jarum. Pesakit harus sedih mungkin dalam proses mengukur tekanan. Tekanan cecair biasa dalam kedudukan duduk adalah 300 mm air, berbaring - 100-200 mm air. Secara tidak langsung, tahap tekanan boleh dianggarkan dari kadar kebocoran CSF (60 tetes per minit bersamaan dengan tekanan biasa). Tekanan bertambah dengan proses keradangan meninges dan plexus vaskular, pelanggaran aliran keluar cecair akibat peningkatan tekanan dalam sistem vena (kesesakan vena). Ujian kecairan digunakan untuk menentukan patensi ruang subarachnoid.

• Ujian Québecstedt. Selepas menentukan tekanan awal cecair cerebrospinal, urat jugular dikompresi tidak lebih daripada 10 s. Pada masa yang sama, tekanan normal meningkat secara purata sebanyak 10-20 cm air. Dan ia dinormalisasi selepas 10 saat selepas penamatan mampatan.
• Apabila sampel Stukeya selama 10 dengan genggaman beliau ditekan terhadap abdomen dalam pusat, mewujudkan kesesakan dalam sistem cava vena yang lebih rendah, di mana darah mengalir jauh dari saraf tunjang toraks dan lumbosacral, urat epidural. Biasanya, tekanan juga meningkat, tetapi lebih perlahan dan tidak sebanyak pada sampel Kvekkenshtedta itu.

Campuran darah dalam minuman keras

Campuran darah dalam cecair serebrospinal adalah paling biasa untuk  pendarahan subarachnoid. Dalam sesetengah kes, dengan tusukan lumbar, kapal mungkin rosak, dan campuran "darah darat" muncul dalam cecair cerebrospinal. Sekiranya pendarahan intensif dan jika tidak mustahil untuk mendapatkan cecair serebrospinal, adalah perlu untuk mengubah arah atau menusuk tahap yang lain. Apabila menerima cecair serebrospinal dengan darah, diagnosis pembezaan perlu dibuat antara pendarahan subarachnoid dan campuran "darah darat". Untuk tujuan ini, minuman keras dikumpulkan dalam tiga tiub ujian. Dengan pendarahan subarachnoid, arak dalam ketiga-tiga tiub ujian hampir sama warna. Dalam kes tusukan traumatik, minuman keras dari tiub pertama hingga ketiga akan dibersihkan secara beransur-ansur. Kaedah lain adalah untuk menilai warna supernatan: minuman keras kuning (xanthochromic) adalah tanda pendarahan yang boleh dipercayai. Xanthochromia hanya muncul 2-4 jam selepas pendarahan subarachnoid (hasil daripada degradasi hemoglobin daripada sel darah merah yang dihancurkan). Pendarahan subarachnoid kecil boleh menjadi sukar untuk membezakan secara visual daripada perubahan keradangan, dalam kes ini, anda harus menunggu keputusan kajian makmal. Jarang, xanthrochromia boleh menjadi akibat hiperbilirubinemia.

Kontraindikasi kepada prosedur

Di hadapan pembentukan isipadu otak, hydrocephalus occlusive, bukti ketara edema otak dan tekanan darah tinggi intrakranial terdapat risiko herniasi paksi semasa lumbar tusukan, ia meningkatkan kemungkinan menggunakan jarum tebal dan perkumuhan yang banyak minuman keras. Dalam keadaan ini, tusukan lumbar dilakukan hanya dalam kes-kes keperluan yang melampau, dan kuantiti output minuman keras perlu dikurangkan. Apabila gejala herniasi semasa tusukan (kini keadaan yang amat jarang berlaku) disyorkan endolyumbalnoe segera mentadbir Amaun yang dikehendaki cecair. Kontraindikasi lain pada tusukan lumbar tidak dianggap sangat mutlak. Ini termasuk proses berjangkit di rantau ini lumbosacral, pelanggaran pembekuan darah, pencegahan penggumpalan darah dan teknik terapi antiplatelet (risiko pendarahan epidural atau subdural menengah untuk pemampatan saraf tunjang). Berhati-hati semasa tusukan lumbar (pembuangan jumlah minimum CSF) perlu bagi pendarahan disyaki daripada aneurisme pecah saluran darah serebrum (risiko semula pecah) dan sekatan ruang kord subaraknoid tunjang (risiko membangunkan atau meningkatkan defisit neurologi).

[9]

Prestasi biasa

Untuk kajian standard, minuman keras diambil dalam tiga tiub ujian: untuk analisis am, biokimia dan mikrobiologi.

Analisis klinikal standard termasuk penilaian terhadap kepadatan CSF, pH, warna dan ketelusan minuman keras sebelum dan selepas pengemparan, jumlah cytosis penilaian (biasanya tidak lebih daripada 5 sel setiap 1 L), penentuan kandungan protein. Bergantung kepada keperluan dan makmal juga meneroka kemungkinan jumlah limfosit, eosinofil, neutrofil, makrofaj, diubah suai sel polyblasts, sel-sel plasma, sel-sel arahnoendoteliya, sel-sel epidermis, sfera berbutir sel-sel tumor.

Ketumpatan relatif cecair serebrospinal biasanya 1.005-1.008, ia meningkat dalam proses keradangan, dikurangkan dengan pembentukan cecair yang berlebihan. Biasanya, pH ialah 7.35-7.8, ia berkurangan dengan meningitis, ensefalitis, lumpuh, peningkatan lumpuh (sebelum rawatan), sifilis otak, epilepsi, alkoholisme kronik .

Arak kuning adalah mungkin dengan kandungan protein yang tinggi, sekiranya mengalami pendarahan subaraknoid dan hiperbilirubinemia. Dengan metastasis melanoma dan jaundis, cecair serebrospinal boleh menjadi gelap. Sititis neutrophilic yang ketara adalah ciri untuk jangkitan bakteria, limfositik - untuk penyakit virus dan kronik. Eosinophils adalah ciri-ciri penyakit parasit. Jika terdapat 200-300 leukosit dalam 1 μl, CSF menjadi keruh. Untuk leukocytosis pembezaan akibat daripada pendarahan subaraknoid, memerlukan leukosit kiraan memandangkan hakikat bahawa eritrosit darah dengan 700 untuk kira-kira satu leukocyte. Kandungan protein biasanya tidak melebihi 0.45 g / liter dan meningkat dengan meningitis, ensefalitis, tumor otak dan saraf tunjang, dan pelbagai bentuk hydrocephalus, saraf tunjang subaraknoid blok ruang, carcinomatosis, neurosyphilis, GBS, penyakit radang. Ia memainkan peranan penting sebagai koloid tindak balas - tindak balas Lange ( "reaksi emas"), tindak balas warna kuning muda koloid, tindak balas Takata-Ara et al.

Dalam analisis biokimia cecair serebrospinal, kandungan glukosa (biasanya dalam julat 2.2-3.9 mmol / l) dan laktat (dalam julat 1.1-2.4 mmol / l) dinilai. Penilaian harus dijalankan dengan mengambil kira kandungan glukosa glukosa bergantung kepada kepekatan glukosa darah (40-60% daripada nilai ini). Mengurangkan glukosa - tanda kerap meningitis pelbagai etiologi (biasanya berpunca daripada bakteria, termasuk bersakit paru-paru), meningkatkan kepekatan minuman keras glukosa adalah mungkin dengan iskemia dan berdarah strok.

Kandungan arak rendah klorida dalam meningitis ciri, bersakit paru-paru terutamanya, neurosyphilis, brucellosis, peningkatan - untuk tumor otak, bernanah otak, echinococcosis.

Makmal mikrobiologi boleh berwarna smear atau sedimen cecair serebrospina, bergantung kepada etiologi dianggap patogen: Gram - untuk jangkitan bakteria disyaki, bagi mikroorganisma asid - untuk batuk kering disyaki, dakwat - untuk jangkitan kulat disyaki. Tanaman arak dijalankan di media khas, termasuk ke atas alam sekitar, antibiotik sorbent (dalam hal terapi antibiotik besar-besaran).

Terdapat sebilangan besar ujian untuk mengesan penyakit tertentu, seperti p eaktsiya Wasserman, RIF dan RIBT untuk mengecualikan neurosyphilis, ujian untuk pelbagai antigen untuk menaip antigen tumor, penentuan antibodi kepada pelbagai virus, dan lain-lain pemeriksaan bakteriologi boleh dibezakan meningokokus, pneumococci, Haemophilus, Streptococcus, Staphylococcus, Listeria, Mycobacterium tuberculosis. Kajian bakteriologi bertujuan untuk mengenal pasti patogen arak pelbagai jangkitan: Kumpulan coccal (meningoensefalitis, pneumatik, staphylo- dan Streptococcus) seperti meningitis dan bernanah otak, Treponema pallidum - neurosyphilis, Mycobacterium tuberculosis - dalam meningitis bersakit paru-paru, Toxoplasma - dengan TOXOPLASMOSIS, buih cysticercosis - dengan cysticercosis. Kajian virologi bertujuan untuk mewujudkan penyakit virus CSF (beberapa bentuk encephalitis).

[10], [11], [12], [13], [14],

Komplikasi selepas prosedur

Jumlah risiko komplikasi dianggarkan pada 0.1-0.5%. Komplikasi yang mungkin termasuk perkara berikut.

• Baji aksen:
  • pengetatan akut dengan tusuk dalam keadaan hipertensi intrakranial;
  • suntikan kronik akibat daripada punca lumbar berulang;
• Meningisme.
• Komplikasi berjangkit.
• Sakit kepala, biasanya melepasi dalam posisi berbaring.
• Komplikasi hemoragik, biasanya dikaitkan dengan gangguan pembekuan darah.
• Sista epidermoid akibat penggunaan jarum atau jarum yang tidak bermutu tanpa mandril.
• Kerosakan kepada akar (kemungkinan perkembangan sindrom kesakitan yang berterusan).
• Kerosakan cakera intervertebral dengan pembentukan cakera herniated .

Pengenalan agen kontras, anestetik, kemoterapi, ubat antibakteria ke ruang subarachnoid boleh menyebabkan reaksi meningeal. Ia dicirikan oleh peningkatan pada hari pertama sitosis hingga 1000 sel, peningkatan kandungan protein dengan kandungan glukosa normal dan penyebaran steril. Tindak balas ini biasanya cepat meresap, tetapi dalam kes yang jarang berlaku boleh menyebabkan arachnoiditis, radiculitis atau myelitis.

[15]

Penjagaan selepas prosedur

Selepas tusuk lumbar, rehat tidur diambil selama 2-3 jam untuk mengelakkan sindrom pasca tusukan, disebabkan oleh kebocoran kebocoran cecair serebrospinal melalui kecacatan pada dura mater.

[16], [17], [18]