Tusukan lumbar

Tusukan lumbar (tusukan lumbar, tusukan ruang subarachnoid saraf tunjang, tusukan tulang belakang, tusukan lumbar) ialah memasukkan jarum ke dalam ruang subarachnoid saraf tunjang untuk tujuan diagnostik atau terapeutik.

Tusukan lumbar adalah salah satu kaedah pemeriksaan yang digunakan secara meluas dalam neurologi. Dalam sesetengah kes (penyakit berjangkit sistem saraf pusat, pendarahan subarachnoid) diagnosis sepenuhnya berdasarkan keputusan tusukan lumbar. Datanya melengkapkan gambaran klinikal dan mengesahkan diagnosis dalam polyneuropathies, multiple sclerosis dan neuroleukemia. Perlu diingatkan bahawa pengenalan meluas teknik neuroimaging telah secara mendadak mengurangkan bilangan tusukan lumbar diagnostik. Tusukan kadang-kadang boleh digunakan untuk tujuan terapeutik untuk pentadbiran intratekal antibiotik dan ubat kemoterapi, serta untuk mengurangkan tekanan intrakranial dalam hipertensi intrakranial jinak dan hidrosefalus normotensif.

Jumlah isipadu cecair serebrospinal pada orang dewasa adalah kira-kira 120 ml. Apabila bercakap tentang mengekstrak jumlah kecilnya (dari 10 hingga 20 ml) untuk tujuan diagnostik, perlu diingat bahawa jumlah rembesan harian ialah 500 ml. Oleh itu, pembaharuan lengkap cecair serebrospinal berlaku 5 kali sehari.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Petunjuk untuk prosedur

Tusukan lumbar dilakukan untuk tujuan diagnostik atau terapeutik.

• Untuk tujuan diagnostik, tusukan dilakukan untuk memeriksa cecair serebrospinal. Apabila menganalisis cecair serebrospinal, warna, ketelusan, dan komposisi selular ditentukan. Adalah mungkin untuk mengkaji komposisi biokimia cecair serebrospinal, menjalankan ujian mikrobiologi, termasuk penyemaiannya pada media khas. Semasa tusukan lumbar, tekanan cecair serebrospinal diukur, dan patensi ruang subarachnoid saraf tunjang diperiksa menggunakan ujian mampatan.
• Untuk tujuan terapeutik, tusukan lumbar dilakukan untuk mengeluarkan cecair serebrospinal dan menormalkan peredaran cecair serebrospinal, mengawal keadaan yang berkaitan dengan hidrosefalus berkomunikasi, serta untuk membersihkan cecair serebrospinal dalam meningitis pelbagai etiologi dan mentadbir ubat (antibiotik, antiseptik, sitostatik).

Terdapat petunjuk mutlak dan relatif untuk tusukan lumbar.

• Petunjuk mutlak: jangkitan CNS yang disyaki ( meningitis, ensefalitis, ventrikulitis), lesi onkologi pada membran otak dan saraf tunjang, hidrosefalus normotensif; diagnosis kebocoran cecair serebrospinal dan pengesanan fistula cecair serebrospinal dengan memasukkan bahan pewarna, pendarfluor dan radiopaque ke dalam ruang subarachnoid; diagnosis pendarahan subarachnoid apabila CT tidak mungkin.
• Petunjuk relatif: demam genesis yang tidak diketahui pada kanak-kanak di bawah umur 2 tahun, embolisme vaskular septik, proses demielinasi, polyneuropathies radang, sindrom paraneoplastik, lupus erythematosus sistemik, dsb.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Teknik tusukan lumbar

Tusukan lumbar boleh dilakukan dengan pesakit berbaring atau duduk. Kedudukan terakhir jarang digunakan hari ini. Biasanya, tusukan dilakukan dengan pesakit berbaring di sisinya dengan kepala condong ke hadapan dan kaki dibengkokkan pada sendi pinggul dan lutut. Kon saraf tunjang pada orang dewasa yang sihat biasanya terletak di antara bahagian tengah vertebra L ₁ dan L ₂. Kantung dural biasanya berakhir pada tahap S ₂. Garisan yang menghubungkan puncak iliac bersilang dengan proses spinous L ₄ atau ruang antara proses spinous L ₄ dan L ₅ (garis Jacobi).

Pada orang dewasa, tusukan lumbar biasanya dilakukan di ruang L3-L4 _; pada _kanak-kanak, prosedur harus dilakukan melalui ruang L4-L5 _. Kulit di kawasan tusukan dirawat dengan larutan antiseptik, diikuti dengan anestesia tempatan dengan memberikan anestetik secara intradermal, subkutaneus, dan sepanjang tusukan _. Jarum khas dengan mandrel digunakan untuk menusuk ruang subarachnoid dalam satah sagital selari dengan proses spinous (pada sudut yang sedikit). Serong jarum hendaklah berorientasikan selari dengan paksi panjang badan. Halangan tulang biasanya berlaku apabila menyimpang dari garis tengah. Selalunya, apabila jarum melepasi ligamen kuning dan dura mater, perasaan kegagalan diperhatikan. Sekiranya tiada mercu tanda sedemikian, kedudukan jarum boleh diperiksa dengan rupa cecair serebrospinal di pavilion jarum; untuk ini, mandrel mesti dikeluarkan secara berkala. Sekiranya sakit radikular biasa berlaku semasa memasukkan jarum, prosedur harus dihentikan serta-merta, jarum harus dikeluarkan pada jarak yang mencukupi, dan tusukan harus dilakukan dengan jarum condong sedikit ke arah kaki kontralateral. Sekiranya jarum terletak pada badan vertebra, ia harus ditarik ke atas sebanyak 0.5-1 cm. Kadangkala lumen jarum boleh menutupi akar saraf tunjang, dalam hal ini sedikit putaran jarum di sekeliling paksinya dan ditarik ke atas sebanyak 2-3 mm dapat membantu. Kadang-kadang, walaupun jarum memasuki kantung dural, tidak mungkin untuk mendapatkan cecair serebrospinal kerana hipotensi cecair serebrospinal yang teruk. Dalam kes ini, menaikkan hujung kepala membantu, pesakit boleh diminta untuk batuk, dan ujian mampatan boleh digunakan. Dengan berbilang tusukan (terutama selepas kemoterapi ), proses pelekat kasar berkembang di tapak tusukan. Jika, walaupun mengikut semua peraturan, tidak mungkin untuk mencapai rupa cecair serebrospinal, percubaan untuk melakukan tusukan pada tahap lain adalah dinasihatkan. Sebab yang jarang berlaku untuk kemustahilan melakukan tusukan lumbar termasuk tumor saluran tulang belakang dan proses purulen lanjutan.

Pengukuran tekanan cecair serebrospinal dan ujian mampatan

Sejurus selepas cecair serebrospinal muncul di pavilion jarum, adalah mungkin untuk mengukur tekanan dalam ruang subarachnoid dengan menyambungkan tiub plastik atau sistem khas ke jarum. Pesakit harus santai mungkin semasa pengukuran tekanan. Tekanan cecair normal dalam kedudukan duduk ialah 300 mm H2O, berbaring - 100-200 mm H2O. Secara tidak langsung, tahap tekanan boleh dianggarkan dengan kadar aliran keluar cecair serebrospinal (60 titis seminit secara konvensional sepadan dengan tekanan normal). Tekanan meningkat dengan proses keradangan meninges dan plexus vaskular, aliran keluar cecair terjejas akibat peningkatan tekanan dalam sistem vena (kesesakan vena). Ujian liquorodynamic digunakan untuk menentukan patensi ruang subarachnoid.

• ujian Queckenstedt. Selepas menentukan tekanan cecair serebrospinal awal, urat jugular dimampatkan tidak lebih daripada 10 saat. Dalam kes ini, tekanan biasanya meningkat secara purata 10-20 cm H2O dan kembali normal 10 saat selepas pemampatan dihentikan.
• Semasa ujian Stukey, perut ditekan dengan penumbuk di kawasan pusar selama 10 saat, mewujudkan kesesakan dalam sistem vena cava inferior, di mana darah mengalir dari bahagian toraks dan lumbosakral saraf tunjang, dan urat epidural. Biasanya, tekanan juga meningkat, tetapi lebih perlahan dan tidak begitu ketara seperti semasa ujian Queckenstedt.

Darah dalam cecair serebrospinal

Darah dalam cecair serebrospinal adalah yang paling tipikal untuk pendarahan subarachnoid. Dalam sesetengah kes, kapal mungkin rosak semasa tusukan lumbar, dan campuran "darah mengembara" muncul dalam cecair serebrospinal. Dalam kes pendarahan yang teruk dan jika mustahil untuk mendapatkan cecair serebrospinal, adalah perlu untuk menukar arah atau menusuk tahap lain. Apabila mendapatkan cecair serebrospinal dengan darah, diagnostik pembezaan harus dilakukan antara pendarahan subarachnoid dan campuran "darah perjalanan". Untuk tujuan ini, cecair serebrospinal dikumpulkan dalam tiga tabung uji. Dalam kes pendarahan subarachnoid, cecair serebrospinal dalam ketiga-tiga tabung uji berwarna hampir sama. Dalam kes tusukan traumatik, cecair serebrospinal dari tabung uji pertama hingga ketiga akan beransur-ansur bersih. Kaedah lain ialah menilai warna supernatan: cecair serebrospinal kuning (xanthochromic) adalah tanda pendarahan yang boleh dipercayai. Xanthochromia muncul dalam masa 2-4 jam selepas pendarahan subarachnoid (hasil degradasi hemoglobin daripada sel darah merah yang pecah). Pendarahan subarachnoid yang kecil mungkin sukar untuk dibezakan secara visual daripada perubahan keradangan, di mana seseorang harus menunggu keputusan ujian makmal. Jarang sekali, xanthochromia boleh menjadi akibat daripada hiperbilirubinemia.

Kontraindikasi kepada prosedur

Dengan kehadiran pembentukan volumetrik otak, hidrosefalus oklusif, tanda-tanda edema serebrum yang teruk dan hipertensi intrakranial, terdapat risiko wedging paksi semasa tusukan lumbar, kebarangkaliannya meningkat apabila menggunakan jarum tebal dan mengeluarkan sejumlah besar cecair serebrospinal. Dalam keadaan ini, tusukan lumbar hanya dilakukan dalam kes keperluan yang melampau, dan jumlah cecair serebrospinal yang dikeluarkan harus minimum. Jika gejala wedging muncul semasa tusukan (pada masa ini keadaan yang sangat jarang berlaku), pentadbiran endolumbar segera bagi jumlah cecair yang diperlukan adalah disyorkan. Kontraindikasi lain untuk tusukan lumbar tidak dianggap begitu mutlak. Ini termasuk proses berjangkit di kawasan lumbosacral, gangguan pembekuan darah, mengambil antikoagulan dan agen antiplatelet (risiko pendarahan epidural atau subdural dengan mampatan sekunder saraf tunjang). Berhati-hati semasa melakukan tusukan lumbar (mengeluarkan jumlah minimum cecair serebrospinal) adalah perlu jika terdapat syak wasangka pendarahan akibat pecah aneurisma saluran otak (risiko pecah berulang) dan sekatan ruang subarachnoid saraf tunjang (risiko penampilan atau kemerosotan defisit neurologi).

[ 9 ]

Prestasi biasa

Untuk kajian standard, cecair serebrospinal dibawa ke dalam tiga tabung uji: untuk analisis am, biokimia dan mikrobiologi.

Analisis klinikal standard cecair serebrospinal termasuk penilaian ketumpatan, pH, warna dan ketelusan cecair serebrospinal sebelum dan selepas sentrifugasi, penilaian jumlah sitosis (biasanya tidak lebih daripada 5 sel setiap 1 μl), penentuan kandungan protein. Bergantung kepada keperluan dan keupayaan makmal, bilangan limfosit, eosinofil, neutrofil, makrofaj, sel yang diubah, poblas, sel plasma, sel arachnoendothelial, sel epidermis, bola berbutir, sel tumor juga diperiksa.

Ketumpatan relatif cecair serebrospinal biasanya 1.005-1.008, ia meningkat dalam proses keradangan, menurun dalam pembentukan cecair yang berlebihan. Biasanya, pH adalah 7.35-7.8, ia berkurangan dalam meningitis, ensefalitis, lumpuh, peningkatan lumpuh (sebelum rawatan), sifilis otak, epilepsi, alkoholisme kronik.

Warna kuning cecair serebrospinal mungkin dengan kandungan protein yang tinggi, sekiranya berlaku pendarahan subarachnoid dan hiperbilirubinemia sebelumnya. Dalam kes metastasis melanoma dan jaundis, cecair serebrospinal mungkin gelap. Sitosis neutrofilik yang ketara adalah ciri jangkitan bakteria, limfositik - penyakit virus dan kronik. Eosinofil adalah ciri penyakit parasit. Dengan 200-300 leukosit dalam 1 μl, cecair serebrospinal menjadi keruh. Untuk membezakan leukositosis yang disebabkan oleh pendarahan subarachnoid, adalah perlu untuk mengira leukosit, dengan mengambil kira bahawa dalam darah terdapat kira-kira 1 leukosit untuk 700 eritrosit. Kandungan protein biasanya tidak melebihi 0.45 g/l dan peningkatan dalam meningitis, ensefalitis, saraf tunjang dan tumor otak, pelbagai bentuk hidrosefalus, blok ruang subarachnoid saraf tunjang, karsinomatosis, neurosifilis, GBS, penyakit radang. Tindak balas koloid juga memainkan peranan penting - tindak balas Lange ("tindak balas emas"), tindak balas mastik koloid, tindak balas Takata-Ara, dsb.

Semasa analisis biokimia cecair serebrospinal, kandungan glukosa (biasanya dalam 2.2-3.9 mmol/l) dan laktat (biasanya dalam 1.1-2.4 mmol/l) dinilai. Penilaian perlu dijalankan dengan mengambil kira bahawa kandungan glukosa cecair serebrospinal bergantung kepada kepekatan glukosa darah (40-60% daripada nilai ini). Penurunan kandungan glukosa adalah gejala biasa meningitis pelbagai etiologi (biasanya berasal dari bakteria, termasuk tuberkulosis), peningkatan dalam kepekatan glukosa cecair serebrospinal adalah mungkin dengan strok iskemia dan hemoragik.

Penurunan kandungan klorida dalam cecair serebrospinal adalah ciri meningitis, terutamanya tuberkulosis, neurosifilis, brucellosis, dan peningkatan adalah ciri tumor otak, abses otak, dan echinococcosis.

Dalam makmal mikrobiologi, sapuan atau sedimen cecair serebrospinal boleh diwarnakan bergantung pada etiologi patogen yang disyaki: menurut Gram - jika jangkitan bakteria disyaki, untuk mikroorganisma tahan asid - jika batuk kering disyaki, dengan dakwat India - jika jangkitan kulat disyaki. Kultur cecair serebrospinal dijalankan pada media khas, termasuk media yang menyerap antibiotik (dalam kes terapi antibiotik besar-besaran).

Terdapat sejumlah besar ujian untuk mengenal pasti penyakit tertentu, seperti tindak balas Wasserman, RIF dan RIBT untuk mengecualikan neurosifilis, ujian untuk pelbagai antigen untuk menaip antigen tumor, menentukan antibodi kepada pelbagai virus, dan lain-lain. Semasa pemeriksaan bakteriologi, adalah mungkin untuk mengenal pasti meningococci, pneumococci, staphylococci, streptococci, Haemophilus lipococci, staphylococci, dan streptococci. mycobacterium tuberculosis. Kajian bakteriologi cecair serebrospinal bertujuan untuk mengenal pasti patogen pelbagai jangkitan: kumpulan coccal (meningo-, pneumo-, staphylo- dan streptokokus) dalam meningitis dan abses otak, treponema pucat - dalam neurosifilis, mycobacterium tuberculosis - dalam meningitis tuberkulosis, toxoplasma intestinal - toksoplasma toksoplasmosis. cysticercosis. Kajian virologi cecair serebrospinal bertujuan untuk menubuhkan etiologi virus penyakit (beberapa bentuk ensefalitis).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Komplikasi selepas prosedur

Jumlah risiko komplikasi dianggarkan pada 0.1-0.5%. Komplikasi yang mungkin termasuk yang berikut.

• Baji paksi:
  • baji akut semasa tusukan dalam keadaan hipertensi intrakranial;
  • baji kronik akibat tusukan lumbar berulang;
• Meningismus.
• Komplikasi berjangkit.
• Sakit kepala biasanya hilang apabila berbaring.
• Komplikasi hemoragik, biasanya dikaitkan dengan gangguan pembekuan darah.
• Sista epidermoid akibat menggunakan jarum atau jarum berkualiti rendah tanpa mandrin.
• Kerosakan pada akar (kemungkinan perkembangan sindrom kesakitan yang berterusan).
• Kerosakan pada cakera intervertebral dengan pembentukan herniasi cakera.

Pengenalan agen kontras, anestetik, agen kemoterapi dan agen antibakteria ke dalam ruang subarachnoid boleh menyebabkan tindak balas meningeal. Ia dicirikan oleh peningkatan sitosis kepada 1000 sel pada hari pertama, peningkatan kandungan protein dengan kandungan glukosa normal dan pembenihan steril. Tindak balas ini biasanya merosot dengan cepat, tetapi dalam kes yang jarang berlaku, ia boleh menyebabkan arachnoiditis, radiculitis, atau mielitis.

[ 15 ]

Penjagaan selepas prosedur

Selepas tusukan lumbar, adalah kebiasaan untuk kekal di atas katil selama 2-3 jam untuk mengelakkan sindrom selepas tusukan yang disebabkan oleh kebocoran berterusan cecair serebrospinal melalui kecacatan pada dura mater.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]