Kanser pangkal rahim

Kanser serviks jarang muncul di latar belakang epitel tidak berubah. Penyakit ini secara semulajadi didahului oleh displasia dan / atau kanser preinvasive. Kanser serviks adalah neoplasma ganas ketiga yang paling biasa di kalangan wanita di seluruh dunia, dan ia kekal sebagai penyebab utama kematian wanita di negara-negara membangun.

[1], [2], [3],

Epidemiologi

Kematian dari kanser serviks menurun tahun demi tahun, tetapi di negara-negara membangun, penyakit itu terus mengakibatkan kematian 46,000 wanita berusia 15-49 tahun, dan sekitar 109,000 pada usia 50 tahun atau lebih tua setiap tahun.

[4], [5],

Punca kanser serviks

Papillomavirus manusia (HPV) adalah punca utama kanser serviks.

HPV adalah kumpulan virus heterogen yang mempunyai DNA tertutup dua banding. Gen virus 6 protein dikodkan (E1, E2, E3, E4, E6 dan E7), yang bertindak sebagai protein kawal selia, dan dua protein baru-baru ini ditemui (L1 dan L2), yang membentuk capsid virus.

Sehingga kini, kira-kira 115 jenis genotip HPV diketahui. Lebih 90% daripada semua kes kanser di seluruh dunia pangkal rahim yang disebabkan oleh HPV jenis 8, 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, dan 58. Tiga jenis - 16, 18, dan 45 hingga 94% daripada kes-kes yang mencetuskan adenokarsinoma serviks .

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Faktor-faktor risiko

• Jenis dan tempoh jangkitan papillomavirus.
• Imuniti yang lemah (contohnya, pemakanan yang lemah, imunosupresi dan jangkitan HIV).
• Faktor alam sekitar (misalnya, merokok dan kekurangan vitamin).
• Akses miskin kepada pemeriksaan rutin.
• Umur awal hubungan seks pertama dan sebilangan besar pasangan seksual.

Kecenderungan genetik

Perubahan genetik dalam beberapa kelas gen dikaitkan dengan kanser serviks. Faktor nekrosis tumor (TNF) terlibat dalam permulaan apoptosis sel dan gen TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863 dan TNF G-308A dikaitkan dengan insiden yang lebih tinggi. Polimorfisme gen TP53 dikaitkan dengan peningkatan jangkitan HPV, yang sering berubah menjadi kanser serviks.

Chemokine reseptor 2 (CCR2) gen pada kromosom 3p21 dan gen pada kromosom Fas 10q24.1 juga boleh mempengaruhi kecenderungan genetik kepada kanser serviks, mungkin melanggar tindak balas imun untuk HPV.

Gen Casp8 (juga dikenali sebagai FLICE atau MCH5) mempunyai polimorfisme di kawasan promoter, dikaitkan dengan penurunan risiko kanser serviks.

[12], [13]

Gejala kanser serviks

Gejala kanser serviks yang paling biasa:

• Pendarahan faraj tidak normal.
• Ketidakselesaan faraj.
• Bau yang tidak menyenangkan dan pelepasan dari faraj.
• Mengeluh pundi kencing.

kanser serviks Preinvasive (Ca situ in) - lapisan patologi epitelium serviks sepanjang ketebalan yang merupakan ciri histologi kanser, hilang laminasi dan kekutuban tiada pencerobohan ke dalam stroma asas. Ca in situ berada dalam keadaan keseimbangan dinamik, ia adalah "pampasan" kanser.

Preferentially setempat kanser preinvasive adalah sempadan antara berstrata epitelium skuamus dan kolumnar (di kalangan wanita muda - kawasan yang tempoh os luar, sebelum dan selepas putus haid - saluran serviks). Bergantung pada ciri-ciri struktur sel, dua bentuk kanser dibezakan di situ - dibezakan dan tidak dapat dibezakan. Dengan bentuk kanser yang berbeza, sel-sel mempunyai keupayaan untuk matang, untuk bentuk yang tidak dibezakan, terdapat ciri kekurangan ciri-ciri lapisan dalam lapisan epitelium.

Tanda-tanda kanser serviks prainvasive tidak mempunyai tanda-tanda tertentu. Dalam beberapa kes, terdapat sakit di perut bawah, pendarahan, mengesan dari saluran kemaluan.

Kanser serviks mikroinvasive adalah bentuk tumor yang agak berpotensi dan kurang agresif, yang menduduki kedudukan perantaraan antara kanser intra-epitel dan invasif.

Mikroskopi, serta kanser di situ, adalah bentuk pramatang proses malignan dan oleh itu tidak mempunyai tanda-tanda klinikal tertentu.

Gejala utama kanser invasif adalah sakit, pendarahan, leucorrhoea. Nyeri diletakkan di kawasan sakrum, bahagian bawah belakang, rektum dan bahagian bawah abdomen. Dengan kanser leher yang biasa dengan luka tisu parametrik dan kelenjar getah bening pelvik, sakit boleh disinari ke pinggul.

Pendarahan dari saluran genital berlaku akibat kerosakan kepada saluran kecil tumor yang kecil yang trauma pada tumor (semasa tindakan peluh, buang air besar, mengangkat graviti, pemeriksaan vagina)

Beli mempunyai watak serous atau berdarah, selalunya dengan bau yang tidak menyenangkan; penampilan putih adalah disebabkan oleh pembukaan salur limfa semasa kerosakan tumor.

Dengan peralihan kanser ke pundi kencing, dorongan yang kerap dan kencing kerap diperhatikan. Mampatan ureter membawa kepada pembentukan hidro dan pionefrosis, dan pada masa akan datang - perkembangan uremia. Apabila tumor rektum rosak, sembelit berkembang, lendir dan darah muncul dalam tinja, fistula vagina dan rektum terbentuk.

[14], [15], [16], [17]

Tahap

• 0 peringkat - kanser pra invasif (Ca in situ).
• Tahap 1a - tumor adalah terhad kepada serviks uterus dan pencerobohan di stroma tidak lebih daripada 3 mm (diameter tumor tidak boleh melebihi 1 cm) - kanser mikroinvasive
• Tahap 1b - tumor adalah terhad kepada serviks dengan pencerobohan lebih dari 3 mm
• 2a peringkat - kanser menyusup vagina, tidak melepasi ke bawah yang ketiga dan / atau menyebar ke badan rahim
• Tahap 2b - kanser menyusupkan parameter pada satu atau kedua belah pihak tanpa berpindah ke dinding pelvis
• Tahap 3 - kanser menyusup ke bahagian bawah vagina yang lebih rendah dan / atau terdapat metastasis di dalam rahim rahim, metastase serantau tidak hadir
• Langkah 3b - Kanser menyusup parameter pada satu atau kedua-dua pihak untuk dinding pelvik dan / atau telah metastasis ke nodus limfa pelvis dan hydronephrosis atau ditakrifkan dan buah pinggang tidak berfungsi, ureter stenosis disebabkan
• Tahap IVa - kanser pucuk pundi kencing dan / atau rektum
• Tahap IVb - metastasis jauh di luar pelvis ditakrifkan

Klasifikasi antarabangsa kanser serviks oleh TNM (1989)

T - keadaan tumor

• Tis - in situ carcinoma
• T1 - kanser serviks terhad kepada rahim
  • T1a - kanser hanya didiagnosis secara mikroskopik
    • T1a1 - pencerobohan minimum stroma
    • T1a2 - kedalaman <5 mm, mendatar <7 mm
  • T1b - tumor lebih daripada T1a2
• T2 - merebak ke rahim, tetapi tanpa dinding pelvis atau bahagian bawah vagina
  • T2a - tanpa menjejaskan parameter
  • T2b - dengan kekalahan parameter
• T3 - ketiga bahagian bawah vagina dipengaruhi atau merebak ke dinding pelvis, hidronephrosis
  • T3a - bahagian ketiga dari vagina dipengaruhi
  • T3b - tersebar ke dinding pelvis (hidronephrosis)
• T4 - membran mukus pundi kencing, rektum, merebak ke luar pelvis

N - Nodus limfa serantau

• NX - data tidak mencukupi untuk menilai keadaan nodus limfa serantau
• N0 - tiada tanda metastasis serantau nodus limfa
• N1 - metastasis dalam nodus limfa serantau

M - metastasis jauh

• Mx - data tidak mencukupi untuk menentukan metastase jauh
• M0 - tiada tanda metastasis
• M1 - terdapat metastase berasingan

Diagnostik kanser serviks

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Diagnosis kanser pangkal rahim yang prainvasive

Kaedah utama untuk mendiagnosis kanser preinvasive adalah kajian kolposkopi, sitologi dan histologi.

• Kolposkopi. Kanser preinvasive dicirikan oleh perubahan yang sesuai dengan epitel atipikal, dan kapal atipikal.
• Pemeriksaan Cytological. Dengan kanser di situ, ada tanda-tanda displasia teruk dan penyusupan limfoid dengan sel-sel epithelial yang tidak normal.
• Pemeriksaan histologi membolehkan mengesan epitel atipikal tanpa melanggar integriti membran basal dan, dengan itu, mewujudkan diagnosis definitif.

[27], [28], [29], [30], [31]

Diagnosis kanser serviks mikroinvasive

• Kolposkopi. Terdapat perubahan dalam bahagian vagina serviks dengan jenis epitel atipikal.
• Pemeriksaan Cytological. Dengan microcarcinoma, tanda-tanda displasia teruk dan athenia latar belakang sel telah didiagnosis.
• Pemeriksaan histologi. Kajian persediaan mikro mendedahkan pelanggaran keutuhan membran basal, pengenalan kepada lapisan asas sel tumor individu dan kumpulan mereka; pencerobohan unsur-unsur malignan tidak melebihi 3 mm.

[32], [33], [34]

Diagnosis kanser serviks invasif

Pemeriksaan serviks di cermin. Pemeriksaan pesakit bermula dengan pemeriksaan serviks dalam cermin. Untuk mengelakkan kecederaan pada organ yang terjejas oleh tumor, serviks didedahkan dengan menggunakan cermin berbentuk sudu dan angkat. Dalam bentuk exophytic kanser, pembentukan tuberous warna kemerahan didapati, dengan kawasan nekrosis yang mempunyai warna kelabu.

Bentuk endophytic dicirikan oleh peningkatan dan penyatuan serviks, ulser di kawasan tekak luaran.

Kolposkopi. Dalam bentuk kanser exophytic, pembentukan kuning-merah dengan kapal periferi yang berkontur jelas yang mempunyai bentuk corkscrew divisualisasikan. Dalam bentuk endophytic, tumor ditakrifkan sebagai kawah dengan tepi yang tidak rata dan bahagian bawah tanah yang ditutup dengan massa nekrotik.

Ujian Schiller tidak khusus untuk diagnosis kanser pangkal rahim, kerana ia hanya membezakan kawasan yang normal dan patologis yang diubah dari bahagian vagina pada serviks.

Colposomyroscopy membantu menubuhkan polimorfisme sel dan nukleus mereka dengan susunan elemen selular yang tidak sesuai. Peperiksaan Cytological mendedahkan sebilangan besar sel-sel atipikal.

Pemeriksaan histologi biopsi serviks adalah penting dalam diagnosis proses malignan. Ketepatan pemeriksaan pathomorphological bergantung kepada kaedah mendapatkan bahan untuk belajar. Oleh itu, biopsi perlu dilakukan secara sengaja di bawah kawalan kolposkopi.

Metastasis kanser serviks dan diagnosisnya. Metastasis kanser serviks dijalankan terutamanya pada sistem limfa, pada peringkat akhir penyakit limfatik penyakit kanser boleh digabungkan dengan hematogen. Chromolymphography, urography excretory, rectoscopy, tomografi yang dikira dan spektroskopi NMR digunakan untuk mengesan metastasis kanser serviks.

[35],

Rawatan kanser serviks

Rawatan untuk kanser serviks berbeza-beza bergantung pada peringkat penyakit:

• Peringkat 0: Kanser in situ (peringkat 0) - rawatan topikal, ablasi laser, cryosurgery, pengasingan tapak patologi; Pembuangan pembedahan tapak patologi adalah lebih disukai.
• Tahap IA1: Kaedah rawatan pilihan dalam langkah IA1 adalah pembedahan; jumlah histerektomi, histerektomi radikal dan penumpuan.
• Tahap IA2, IB, IIA: Brachytherapy rasuk terpadu dan histerektomi radikal dengan limfadenektomi pelvik untuk pesakit dengan peringkat IB atau penyakit IIA; trakeektomi vagina radikal dengan limfodiseks pelvik.
• Peringkat IIB, III atau IVA: Kemoterapi dengan cisplatin dan penyinaran.
• Peringkat IVB dan kambuh kanser: terapi peribadi paliatif; Terapi radiasi digunakan untuk menghentikan pendarahan dan mengurangkan keamatan rasa sakit; Kemoterapi sistemik digunakan untuk pelbagai metastase.

Rawatan kanser pangkal rahim yang prainvasive

Kaedah pilihan dalam rawatan pesakit dengan kanser serviks preinvasive adalah kerucut electroexcision. Petunjuk untuk pembedahan radikal - pemusnahan rahim - adalah:

1. umur lebih 50;
2. penyetempatan tumor keutamaan dalam kanal serviks;
3. varian anaplastik yang biasa dengan ingrowth ke dalam kelenjar;
4. Ketiadaan dalam persediaan dikeluarkan semasa penularan laman web yang terdahulu daripada sel-sel tumor;
5. kemustahilan pengasingan yang luas;
6. kombinasi kanser preinvasive dengan penyakit genital lain yang memerlukan campur tangan pembedahan;
7. kambuh tumor.

Dengan adanya kontraindikasi terhadap rawatan pembedahan, penyinaran gamma intrakavitari dilakukan.

Rawatan kanser serviks mikroinvasive

Kaedah pilihan dalam rawatan microcarcinoma adalah extrafpcial extrospation uterus, dengan adanya kontraindikasi untuk campur tangan pembedahan - uterus intracavitary. Pengangkatan yang meluas untuk rawatan kanser pra-invasif digunakan untuk kombinasi petunjuk:

1. umur lebih muda dari 40 tahun;
2. pencerobohan stromal awal (sehingga 1 mm);
3. ketiadaan sel-sel tumor di bahagian distal biopsi;
4. bentuk kanser yang sangat dibezakan, terhad kepada ectocervix;
5. kemungkinan kawalan dinamik, klinikal, sitologi dan kolposkopik.

Rawatan kanser serviks invasif

• Tahap 1b - rawatan gabungan dalam dua varian: penyinaran jauh atau intracavitasi diikuti oleh extirpation extrocation uterus dengan pelengkap atau extirpation extrospation dari rahim diikuti dengan terapi gamma jarak jauh. Di hadapan kontraindikasi untuk campur tangan pembedahan - gabungan radiasi terapi (radiasi jauh dan intrakavitasi).
• Peringkat 2 - dalam kebanyakan kes kaedah radial gabungan digunakan; Rawatan pembedahan ditunjukkan untuk pesakit yang mana terapi radiasi tidak dapat dijalankan sepenuhnya, dan tahap penyebaran tumor tempatan membolehkan intervensi pembedahan radikal.
• Tahap 3 - terapi sinaran yang digabungkan dengan rawatan pengukuhan dan detoksifikasi umum.
• Peringkat 4 - rawatan simptomatik.

Pada bulan Ogos 2014, FDA meluluskan bevacizumab (Avastin) untuk rawatan peringkat akhir (metastatik) kanser serviks. Ubat ini diluluskan untuk kombinasi kemoterapi dengan paclitaxel dan cisplatin atau paclitaxel dan topotecan.

Pencegahan

1. Penyelarasan berdasarkan sistematik dan saintifik di kalangan wanita yang memerlukan pemeriksaan perubatan berkala untuk mengenal pasti peringkat awal tumor.
2. Peperiksaan pencegahan wanita, bermula dari usia 30 tahun, termasuk kajian sitologi terhadap pundi kencing.
3. Pemeriksaan klinikal wanita dengan penyakit latar belakang serviks.

[36], [37], [38], [39],

Ramalan

Prognosis untuk kanser serviks adalah individu dan bergantung kepada struktur morfologi tumor dan tahap penyebaran proses ganas. Dengan pelaksanaan langkah-langkah perubatan yang sesuai, survival lima tahun pesakit dengan microcarcinoma adalah 80-90%, tahap I kanser serviks 75-80%, tahap II 60%, tahap III 35-40%.

Rawatan pesakit dengan kanser serviks, digabungkan dengan kehamilan. Apabila memilih strategi rawatan untuk wanita hamil dengan kanser pangkal rahim, diambil kira bahawa kehamilan merangsang pertumbuhan sel-sel malignan.

Pengesanan kanser preinvasive pada trimester kehamilan yang pertama adalah petunjuk untuk gangguannya, dengan pengikatan wajib terusan serviks dan penumpuan berikutnya dari serviks; dalam trimester II dan III, kehamilan boleh dikekalkan sehingga tempoh buruh dengan kawalan kolposkopik dan sitologi yang dinamik.

Dalam peringkat I dan II peringkat kanser pada trimester I dan II, pemusnahan rahim yang luas dengan pelengkap diikuti oleh terapi sinaran dilakukan; Pada trimester ketiga kehamilan, rawatan kanser serviks didahului oleh seksyen cesarean.

Pesakit dengan kanser tahap III dalam trimester I dan II terganggu kehamilan atau amputasi badan rahim diikuti dengan terapi radiasi; pada trimester ketiga kehamilan - bahagian caesar, amputasi badan rahim, terapi sinaran gabungan.

[40], [41],