Idiopathic fibrosing alveolitis - Diagnosis

Data makmal

1. Analisis darah am - bilangan eritrosit dan paras hemoglobin biasanya normal, bagaimanapun, dengan perkembangan kegagalan pernafasan yang teruk, erythrocytosis muncul dan tahap hemoglobin meningkat. Dalam 25% pesakit, tahap ringan anemia normokromik adalah mungkin. Bilangan leukosit adalah normal atau sederhana meningkat, dengan perjalanan akut penyakit ini, peralihan dalam formula leukosit ke kiri diperhatikan. Peningkatan ESR adalah ciri, paling ketara dengan aktiviti tinggi proses keradangan.
2. Analisis air kencing am tidak menunjukkan perubahan ketara. Dengan perkembangan penyakit jantung pulmonari dekompensasi, proteinuria sederhana dan mikrohematuria dikesan.
3. Ujian darah biokimia - peningkatan kandungan seromucoid, haptoglobin, a2- dan y-globulin dalam darah dicatatkan (penunjuk ini mencerminkan aktiviti proses patologi). Juga ciri adalah peningkatan dalam tahap LDH, sumbernya adalah makrofaj alveolar dan alveolosit jenis 2. Tahap LDH berkorelasi dengan aktiviti proses patologi dalam paru-paru.

Penanda penting aktiviti alveolitis fibrosing idiopatik adalah peningkatan tahap glikoprotein surfaktan A dan D dalam serum darah, yang disebabkan oleh peningkatan mendadak dalam kebolehtelapan membran alveolar-kapilari.

Dengan perkembangan penyakit jantung pulmonari dekompensasi, peningkatan sederhana dalam paras darah bilirubin, alanine aminotransferase, dan gamma-glutamyl transpeptidase adalah mungkin.

4. Ujian darah imunologi - penurunan ciri-ciri dalam bilangan limfosit T-penindas dan peningkatan T-pembantu, peningkatan tahap umum imunoglobulin dan cryoglobulin, peningkatan titer faktor rheumatoid dan antinuklear, kemungkinan penampilan antibodi antipulmonari, kompleks imun yang beredar. Perubahan yang ditunjukkan mencerminkan keamatan proses autoimun dan keradangan interstitium pulmonari.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, kepentingan besar telah dilampirkan pada penentuan antigen mucin dalam darah, yang mencerminkan kedua-dua keamatan keradangan dalam interstitium pulmonari dan keterukan proses autoimun. Musin ialah glikoprotein permukaan yang menyediakan "pelekatan", penyatuan sel epitelium (termasuk alveolosit) dan pembentukan monolayer. Tahap musin dalam darah mencerminkan hiperplasia dan hipertrofi alveolosit jenis 2 dan peningkatan fungsi pembentukan musin mereka. Di samping itu, mucin boleh dihasilkan oleh sel goblet epitelium bronkial dan sel rembesan kelenjar lapisan submukosa. Mucins adalah penanda aktiviti proses patologi dan keterukan tindak balas autoimun. Antigen mucin SSEA-1, KL-6, 3EG5 dikesan dalam serum darah dalam alveolitis fibrosing idiopatik.

5. Kajian mengenai cecair lavage bronkial (diperolehi semasa lavage bronkial) menunjukkan bilangan neutrofil, eosinofil, limfosit, makrofaj alveolar meningkat dengan ketara, peningkatan aktiviti enzim proklitik elastase dan kolagenase (pada peringkat akhir alveolitis fibrosing idiopatik, penurunan dalam aktiviti proteolisis imun yang ketara adalah mungkin) dan

Persatuan neutrofil-eosinofil dan limfositosis yang jelas adalah ciri alveolitis aktif. Eosinofilia yang jelas dari cecair lavage bronkial diperhatikan pada pesakit dengan prognosis yang tidak baik dan tindak balas yang lemah terhadap rawatan glukokortikoid. Merokok menjejaskan komposisi sitologi cecair lavage bronkial: perokok mempunyai bilangan makrofaj alveolar, neutrofil dan eosinofil yang jauh lebih tinggi berbanding pesakit yang tidak merokok.

Amat penting ialah penentuan lipid dan beberapa protein dalam cecair lavage bronkial, mencerminkan sintesis dan fungsi surfaktan. Perubahan berikut telah ditetapkan:

• tahap keseluruhan fosfolipid berkurangan (semakin rendah tahapnya, semakin teruk prognosis);
• komposisi pecahan jumlah fosfolipid berubah (nisbah phosphatidylglycol kepada phosphatidylinositol berkurangan);
• kandungan protein surfaktan-A berkurangan (tanda ini berkorelasi dengan aktiviti alveolitis).

Aktiviti proses keradangan dalam alveolitis fibrosing idiopatik juga dibuktikan oleh kepekatan tinggi komponen berikut dalam cecair lavage bronkial:

• antigen mucin KL-6 - produk rembesan sel alveolar jenis 2;
• procollagen-3 peptidase (dirembeskan oleh fibroblas);
• elastase (dihasilkan oleh sel neutrofil);
• histamin dan tryptase (dilepaskan semasa degranulasi sel mast);
• enzim penukar angiotensin (dihasilkan oleh sel endothelial);
• fibronektin dan vitronektin - komponen matriks ekstraselular.

6. Analisis sputum - tiada perubahan ketara. Apabila bronkitis kronik ditambah, bilangan leukosit neutrofilik meningkat.

Penyelidikan instrumental

X-ray dada adalah kaedah diagnostik yang paling penting untuk alveolitis fibrosing idiopatik. Perubahan dua hala dikesan, terutamanya di bahagian bawah paru-paru.

MM Ilkovich (1998) mengenal pasti tiga varian perubahan radiologi dalam alveolitis fibrosing idiopatik:

• kerosakan utama pada tisu interstisial paru-paru (varian mural);
• kerosakan utama pada alveoli (varian desquamative);
• Gambar X-ray sepadan dengan "paru-paru sarang lebah".

Varian dengan kerosakan utama pada tisu interstisial dicirikan pada peringkat awal penyakit dengan penurunan ketelusan paru-paru jenis "kaca tanah", beberapa penurunan dalam jumlah lobus bawah paru-paru, penurunan struktur akar, ubah bentuk retikular corak pulmonari, perubahan seperti cuff peribronchial-perivaskular. Semasa IFA berkembang, dengan latar belakang kekakuan yang kasar dan penstrukturan semula corak pulmonari, pencerahan sista bulat dengan diameter 0.5-2 cm ("paru-paru sarang lebah") muncul. Pada peringkat akhir alveolitis fibrosing idiopatik, trakeomegali dan sisihan trakea ke kanan adalah mungkin.

Varian dengan kerosakan utama pada alveoli (varian desquamative) dicirikan oleh kegelapan infiltratif dua hala dengan keparahan dan tahap yang berbeza-beza.

Apabila hipertensi pulmonari berkembang, cawangan utama arteri pulmonari menjadi melebar.

Johnson et al. (1997) menganggap tanda radiografi berikut sebagai ciri yang paling ciri alveolitis fibrosing idiopatik:

• kelegapan nodular-linear yang digariskan (51%);
• perubahan jenis "paru-paru sarang lebah" (15%);
• perubahan jenis "kaca beku" (5%).

Pengiraan tomografi paru-paru adalah kaedah yang sangat bermaklumat untuk mendiagnosis kerosakan paru-paru dalam alveolitis fibrosing idiopatik dan membolehkan pengesanan perubahan dalam interstitium pulmonari pada peringkat penyakit apabila radiografi dada konvensional tidak mengesannya.

Tanda-tanda paling ciri alveolitis fibrosing idiopatik pada tomografi paru-paru yang dikira adalah:

• penebalan tidak sekata septa interalveolar dan interlobular (corak retikulasi paru-paru, paling ketara di bahagian subpleural dan basal paru-paru);
• penurunan ketelusan medan paru-paru mengikut jenis "kaca tanah" (tanda ini didedahkan dengan penebalan minimum dinding alveolar, interstitium atau pengisian separa alveoli dengan sel, cecair, detritus);
• tanda-tanda "paru-paru sarang lebah" (dikesan dalam 90% kes) dalam bentuk sel udara bersaiz antara 2 hingga 20 mm diameter (dikesan dengan ketara lebih awal daripada dengan X-ray dada).

Angiopulmonografi - membolehkan untuk menilai keadaan aliran darah pulmonari pada pesakit dengan alveolitis fibrosing idiopatik. Ia mendedahkan pengembangan cawangan pusat arteri pulmonari, menyempitkan dan kontur yang tidak jelas di pinggir, memperlahankan fasa arteri aliran darah, kehadiran kawasan shunting arteriovenous yang cepat, kontras yang dipercepatkan dari katil vena.

Pemeriksaan Scintigraphic paru-paru dengan radioaktif Ga - kaedah ini membolehkan kita menilai aktiviti alveolitis, kerana isotop ini tertumpu pada tisu yang diubah oleh keradangan. Gallium mengikat kepada reseptor transferrin, yang hanya dinyatakan pada membran makrofaj alveolar aktif dan oleh itu pengumpulan galium yang lebih intensif diperhatikan dalam alveolitis aktif. Pekali pengumpulan isotop bergantung pada keparahan alveolitis dan tidak bergantung pada kelazimannya.

Pengimbasan tomografi positron paru-paru selepas penyedutan diethylene triamine pentaacetate berlabel technetium-99 C-Tc-DTPA) - membolehkan menilai kebolehtelapan membran alveolar-kapilari dan mengenal pasti kerosakan alveolar yang meresap. Dalam kes proses keradangan aktif yang ketara, separuh hayat isotop (T1/2) dikurangkan dengan ketara.

Bronkoskopi tidak memainkan peranan penting dalam diagnosis alveolitis fibrosing idiopatik. Bronkoskopi boleh mendedahkan gambaran bronkitis katarrhal sederhana.

Pemeriksaan fungsi pernafasan luaran. Alveolitis fibrosing idiopatik dicirikan oleh kompleks gejala gangguan kapasiti pengudaraan paru-paru:

• peningkatan kadar pernafasan;
• pengurangan dalam jumlah inspirasi;
• penurunan kapasiti vital, sisa isipadu paru-paru, jumlah kapasiti paru-paru;
• peningkatan rintangan elastik paru-paru;
• mengurangkan kapasiti resapan paru-paru;
• ketiadaan halangan bronkial atau perubahan kecil di dalamnya.

Perlu diingatkan bahawa nilai spirografi mungkin normal pada peringkat awal penyakit, tetapi pada masa yang sama mungkin terdapat penurunan dalam nilai jumlah kapasiti paru-paru, kapasiti sisa berfungsi dan isipadu sisa, yang dikesan menggunakan plethysmography badan atau kaedah pencairan gas. Penurunan dalam jumlah kapasiti paru-paru berkorelasi dengan keterukan tindak balas keradangan dalam tisu paru-paru dan, malangnya, dengan prognosis yang tidak menguntungkan.

Kaedah yang sangat sensitif pada peringkat awal ELISA ialah analisis keluk tekanan-isipadu (dengan mengukur tekanan pada sepertiga tengah esofagus, yang sepadan dengan tekanan intrapleural, dan kemudian merekodkan tekanan dan isipadu paru-paru ke atas julat keseluruhan kapasiti penting). Teknik ini mendedahkan penurunan pematuhan paru-paru dan penurunan dalam jumlah paru-paru.

Sangat penting juga penentuan kapasiti resapan paru-paru, yang dikaji menggunakan kaedah penyedutan tunggal gas ujian (karbon monoksida) dengan menahan nafas. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, kaedah penyedutan tunggal karbon monoksida tanpa menahan nafas dengan pernafasan lancar secara beransur-ansur telah digunakan. Alveolitis fibrosing idiopatik dicirikan oleh penurunan kapasiti resapan paru-paru, yang disebabkan oleh penurunan jumlah paru-paru, penebalan membran alveolar-kapilari, dan penurunan dalam rangkaian kapilari.

Dengan perkembangan proses patologi yang ketara dalam alveolitis fibrosing idiopatik, gangguan obstruktif boleh terbentuk pada tahap saluran pernafasan periferal, yang boleh menampakkan dirinya sebagai penurunan dalam jumlah ekspirasi paksa pada saat pertama.

Perlu diingatkan bahawa kajian keupayaan fungsi paru-paru harus dijalankan bukan sahaja semasa rehat, tetapi juga semasa aktiviti fizikal, yang sangat penting untuk mengenal pasti gangguan pada peringkat awal penyakit.

Kajian komposisi gas darah arteri. Pada peringkat awal penyakit, penurunan ketegangan oksigen separa diperhatikan hanya semasa melakukan senaman fizikal, tetapi apabila penyakit itu berlanjutan, hipoksemia juga dikesan semasa rehat. Pada peringkat terminal alveolitis fibrosing idiopatik, hiperkapnia (peningkatan mendadak dalam ketepuan darah dengan karbon dioksida) berkembang.

Biopsi paru-paru terbuka - kaedah ini dianggap sebagai "standard emas" untuk mendiagnosis alveolitis fibrosing idiopatik. Kemakluman kaedah melebihi 94%. Biopsi dilakukan dari beberapa kawasan paru-paru - dengan perubahan terbesar dan paling sedikit mengikut X-ray dan tomografi berkomputer paru-paru. Adalah disyorkan untuk mengambil 2-4 sampel dari lobus atas dan bawah paru-paru. Sampel biopsi tertakluk kepada kajian morfologi, bakteriologi, virologi, imunofluoresen, imunogastokimia dan mikroskop elektron. Kaedah ini mendedahkan perubahan tipikal untuk alveolitis fibrosing idiopatik.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, biopsi paru-paru dengan bantuan televisyen telah menjadi semakin meluas.

Biopsi tusukan perkutaneus paru-paru juga telah dicadangkan untuk diagnosis alveolitis fibrosing idiopatik; kandungan maklumatnya adalah kira-kira 90%, tetapi bilangan komplikasi (terutamanya pneumothorax) adalah kira-kira 30%.

Biopsi paru-paru transbronkial jarang digunakan kerana kandungan maklumatnya yang rendah dalam diagnosis alveolitis fibrosing idiopatik, tetapi ia penting untuk diagnosis pembezaan dengan sarcoidosis, bronkiolitis yang melenyapkan, dan kanser bronkogenik.

ECG - perubahan ciri penyakit jantung pulmonari kronik ditentukan (tanda hipertrofi miokardium ventrikel kanan, sisihan paksi elektrik jantung ke kanan).

Kriteria diagnostik untuk alveolitis fibrosing idiopatik

Kriteria utama yang membolehkan diagnosis alveolitis fibrosing idiopatik boleh dianggap sebagai berikut:

• sesak nafas progresif (tidak disebabkan oleh sebarang penyakit lain);
• sianosis abu-kelabu meresap;
• memendekkan fasa penyedutan dan pernafasan;
• krepitasi "lembut" berterusan kedengaran pada kedua-dua paru-paru;
• terutamanya perubahan interstisial dalam kedua-dua paru-paru,
• kegelapan infiltratif dua hala dengan keparahan dan tahap yang berbeza-beza, corak "paru-paru sarang lebah" dalam pemeriksaan X-ray paru-paru);
• jenis kegagalan pernafasan yang terhad (mengikut data spirografi);
• hipoksia tanpa hiperkapnia semasa rehat atau hanya semasa senaman fizikal;
• gambaran morfologi ciri biopsi paru-paru;
• ketiadaan hubungan antara penampilan kriteria yang dinamakan dan sebarang faktor etiologi yang boleh dipercayai.

Diagnosis pembezaan

Selalunya, alveolitis fibrosing idiopatik mesti dibezakan daripada penyakit berikut.

1. Sindrom fibrosing alveolitis dalam penyakit tisu penghubung yang meresap. Tanda-tanda yang membezakan sindrom ini daripada alveolitis fibrosing idiopatik ialah:
   • kehadiran manifestasi sistemik yang jelas (kerosakan pada kulit, buah pinggang, otot, sendi, sistem saraf); ciri klinikal manifestasi ini adalah ciri bentuk nosologi tertentu penyakit tisu penghubung yang meresap;
   • kehadiran kerap sindrom polyserositis (terutamanya dalam lupus erythematosus sistemik);
   • sindrom artikular;
   • penentuan autoantibodi dalam darah yang khusus untuk bentuk nosologi tertentu penyakit tisu penghubung yang meresap (antibodi antinuklear dalam lupus erythematosus sistemik, faktor reumatoid dalam arthritis rheumatoid, dll.);
   • ketiadaan sesak nafas yang berterusan.
2. Sarcoidosis paru-paru berbeza daripada alveolitis fibrosing idiopatik dalam ciri ciri berikut:
   • sifat sistemik lesi (selalunya nodus limfa hilar, paru-paru, kulit, sendi terjejas, kurang kerap hati, limpa, jantung, sistem saraf dan endokrin);
   • kehadiran sindrom Löfgren (gabungan limfadenopati, erythema nodosum, polyarthritis);
   • tindak balas Kveim positif (lihat " Sarcoidosis ");
   • peningkatan tahap enzim penukar angiotensin dalam darah;
   • ketiadaan kegagalan pernafasan progresif yang teruk dari jenis sekatan (dalam sesetengah pesakit, manifestasi sederhananya mungkin);
   • kursus yang agak jinak dan tanpa gejala;
   • kehadiran tuberkel sarcoid tertentu pada mukosa bronkial (dikesan semasa bronkoskopi);
   • pengesanan granuloma sel epiteloid ciri dalam biopsi tisu paru-paru yang diperoleh semasa biopsi transbronkial.
3. Tuberkulosis pulmonari yang disebarkan. Tidak seperti alveolitis fibrosing idiopatik, tuberkulosis pulmonari disebarkan dicirikan oleh:
   • data anamnesis (berhubung dengan pesakit dengan batuk kering, batuk kering paru-paru sebelumnya atau organ lain);
   • pleurisy fibrinous atau eksudatif berulang;
   • batuk kering yang kerap pada organ dan sistem lain (buah pinggang, tulang belakang, dll.);
   • perubahan radiologi ciri (berbilang bayang-bayang fokus kecil simetri di semua bidang paru-paru berukuran 1-2 mm dengan zon keradangan perifokal, kadang-kadang pembentukan rongga);
   • ujian tuberkulin positif;
   • pengesanan bakteria tuberkulosis dalam kahak dan basuhan bronkial.
4. Alveolitis alergi eksogen. Ciri ciri alveolitis alergi eksogen adalah hubungan yang jelas antara perkembangan penyakit dan faktor etiologi yang diketahui.
5. Pneumokoniosis. Ciri yang paling penting yang membezakan pneumokoniosis daripada alveolitis fibrosing idiopatik ialah:
   • hubungan antara perkembangan penyakit dan bekerja di kemudahan pengeluaran berdebu;
   • penyetempatan utama perubahan radiologi dalam medan pulmonari pertengahan sisi dan kecenderungan untuk bayang-bayang fokus kecil bergabung menjadi sederhana dan besar;
   • pengesanan granuloma silikotik dalam biopsi tisu paru-paru.
6. Hemosiderosis idiopatik paru-paru. Ciri pembezaan utama hemosiderosis paru-paru adalah gabungan hemoptisis, anemia, dan kegagalan pernafasan yang ketat.

Program tinjauan

1. Kiraan darah lengkap.
2. Kajian imunologi: penentuan kandungan B- dan T-limfosit, subpopulasi T-limfosit, imunoglobulin, kompleks imun yang beredar.
3. Ujian darah biokimia: penentuan jumlah protein, pecahan protein, haptoglobin, seromucoid, bilirubin, alanin dan aspartat aminotransferases, urea, kreatinin.
4. ECG.
5. X-ray dada (tomografi berkomputer paru-paru lebih disukai).
6. Penentuan komposisi gas darah.
7. Spirometri.
8. Kajian cecair lavage bronkial: penentuan komposisi selular, lipid dan protein surfaktan, enzim proteolitik, antigen musin.
9. Biopsi paru-paru terbuka.

Contoh rumusan diagnosis

1. Alveolitis fibrosing idiopatik, kursus akut, kegagalan pernafasan tahap II.
2. Alveolitis fibrosing idiopatik, kursus kronik, varian progresif perlahan-lahan, kegagalan pernafasan tahap II, penyakit jantung paru-paru berkompensasi kronik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]