Anemia hemolitik pada orang dewasa

Pada penghujung jangka hayat normalnya (-120 hari), sel darah merah dikeluarkan daripada aliran darah. Hemolisis memusnahkan secara pramatang dan dengan itu memendekkan jangka hayat sel darah merah (<120 hari). Jika hematopoiesis tidak dapat mengimbangi jangka hayat sel darah merah yang dipendekkan, anemia berkembang, keadaan yang dipanggil anemia hemolitik. Sekiranya sumsum tulang dapat mengimbangi anemia, keadaan ini dipanggil anemia hemolitik pampasan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Punca anemia hemolitik

Hemolisis terhasil daripada keabnormalan struktur atau metabolik sel darah merah atau pengaruh luaran pada sel darah merah.

Penghinaan luaran terhadap sel darah merah termasuk faktor seperti hiperaktif sistem retikuloendothelial ("hipersplenisme"), gangguan imun (cth, anemia hemolitik autoimun, anemia hemolitik isoimun), kecederaan mekanikal (anemia hemolitik yang dikaitkan dengan trauma mekanikal), dan pendedahan kepada agen berjangkit. Ejen berjangkit boleh menyebabkan hemolisis melalui pendedahan langsung kepada toksin (cth, Clostridium perfringens - atau b-hemolytic streptokokus, meningokokus) atau melalui pencerobohan dan pemusnahan sel darah merah oleh mikroorganisma (cth, Plasmodium dan Bartonella spp). Dalam hemolisis akibat luaran, sel darah merah adalah normal dan kedua-dua sel autologous dan penderma dimusnahkan.

Dalam hemolisis disebabkan oleh keabnormalan eritrosit intrinsik, proses ini disebabkan oleh faktor-faktor seperti gangguan keturunan atau diperolehi membran eritrosit (hipofosfatemia, hemoglobinuria nokturnal paroxysmal, stomatocytosis), gangguan metabolisme eritrosit (kecacatan laluan metabolik Emden-Meyerhof, kecacatan laluan metabolik glukosa-6-fosfat hemoglobin, anemia defisiensi glukosa-6-fosfat). talasemia). Mekanisme hemolisis dengan kehadiran keabnormalan kuantitatif dan fungsi protein membran eritrosit tertentu (a- dan b-spektrin, protein 4.1, F-aktin, ankyrin) masih tidak jelas.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patofisiologi anemia hemolitik

Membran sel darah merah tua mengalami kemusnahan secara beransur-ansur, dan ia dibersihkan daripada aliran darah oleh sel fagositik limpa, hati, dan sumsum tulang. Pemusnahan hemoglobin berlaku dalam sel dan hepatosit ini melalui sistem pengoksigenan dengan pemeliharaan (dan penggunaan semula seterusnya) besi, degradasi heme kepada bilirubin melalui satu siri transformasi enzimatik dengan penggunaan semula protein.

Peningkatan bilirubin tidak berkonjugasi (tidak langsung) dan jaundis berlaku apabila penukaran hemoglobin kepada bilirubin melebihi keupayaan hati untuk membentuk bilirubin glukuronida dan mengeluarkannya dengan hempedu. Katabolisme bilirubin menyebabkan peningkatan stercobilin dalam najis dan urobilinogen dalam air kencing dan kadangkala pembentukan batu karang.

Anemia hemolitik

Mekanisme

penyakit

Anemia hemolitik yang dikaitkan dengan keabnormalan sel darah merah intrinsik

Anemia hemolitik keturunan yang berkaitan dengan gangguan struktur atau fungsi membran sel darah merah	Porfiria erythropoietic kongenital. Elliptocytosis keturunan. Sferositosis keturunan
Anemia hemolitik yang diperolehi yang berkaitan dengan gangguan struktur atau fungsi membran eritrosit	Hipofosfatemia. Hemoglobinuria malam paroksismal. Stomatocytosis
Anemia hemolitik yang dikaitkan dengan metabolisme sel darah merah terjejas	Kecacatan Enzim Laluan Embden-Meyerhof. Kekurangan G6PD
Anemia yang berkaitan dengan sintesis globin terjejas	Pengangkutan Hb abnormal yang stabil (CS-CE). Anemia sel sabit. Talasemia

Anemia hemolitik yang dikaitkan dengan pengaruh luaran

Hiperaktif sistem retikuloendothelial	Hipersplenisme
Anemia hemolitik yang berkaitan dengan antibodi	Anemia hemolitik autoimun: dengan antibodi hangat; dengan antibodi sejuk; hemoglobinuria sejuk paroxysmal
Anemia hemolitik yang berkaitan dengan pendedahan kepada agen berjangkit	Plasmodium. Bartonella spp
Anemia hemolitik yang dikaitkan dengan trauma mekanikal	Anemia yang disebabkan oleh pemusnahan sel darah merah apabila ia bersentuhan dengan injap jantung prostetik. Anemia yang disebabkan oleh trauma. hemoglobinuria Mac

Hemolisis berlaku terutamanya secara ekstravaskular dalam sel fagositik limpa, hati, dan sumsum tulang. Limpa biasanya menyumbang kepada pemendekan kelangsungan hidup sel darah merah dengan memusnahkan sel darah merah yang tidak normal dan mereka yang mempunyai antibodi hangat pada permukaannya. Limpa yang membesar boleh merampas sel darah merah yang normal. Sel darah merah dengan keabnormalan yang teruk dan yang mempunyai antibodi sejuk atau pelengkap (C3) pada permukaan membrannya dimusnahkan dalam aliran darah atau dalam hati, di mana sel-sel yang dimusnahkan boleh dikeluarkan dengan berkesan.

Hemolisis intravaskular jarang berlaku dan mengakibatkan hemoglobinuria apabila jumlah hemoglobin yang dilepaskan ke dalam plasma melebihi kapasiti pengikat hemoglobin protein (cth, haptoglobin, yang biasanya terdapat dalam plasma pada kepekatan kira-kira 1.0 g/L). Hemoglobin yang tidak terikat diserap semula oleh sel-sel tubular renal, di mana besi ditukar kepada hemosiderin, sebahagian daripadanya diasimilasikan untuk digunakan semula, dan sebahagian daripadanya dikumuhkan dalam air kencing apabila sel-sel tiub terlebih beban.

Hemolisis mungkin akut, kronik, atau episodik. Hemolisis kronik mungkin menjadi rumit oleh krisis aplastik (kegagalan sementara erythropoiesis), paling kerap akibat jangkitan, biasanya disebabkan oleh parvovirus.

Gejala anemia hemolitik

Manifestasi sistemik adalah serupa dengan anemia lain. Krisis hemolitik (hemolisis teruk akut) adalah fenomena yang jarang berlaku. Ia mungkin disertai dengan menggigil, demam, sakit di kawasan lumbar dan perut, kelemahan teruk, kejutan. Hemolisis yang teruk mungkin menunjukkan dirinya sebagai jaundis dan splenomegali.

Diagnosis anemia hemolitik

Hemolisis disyaki pada pesakit dengan anemia dan retikulositosis, terutamanya dengan kehadiran splenomegali, serta kemungkinan penyebab hemolisis lain. Jika hemolisis disyaki, smear darah periferal diperiksa, bilirubin serum, LDH, dan ALT ditentukan. Jika kajian ini tidak memberikan hasil, hemosiderin, hemoglobin urin, dan haptoglobin serum ditentukan.

Dalam hemolisis, seseorang boleh mengandaikan kehadiran perubahan morfologi dalam sel darah merah. Yang paling tipikal untuk hemolisis aktif ialah sferositosis eritrosit. Serpihan sel darah merah (schistocytes) atau erythrophagocytosis dalam smear darah mencadangkan kehadiran hemolisis intravaskular. Dalam sferositosis, terdapat peningkatan dalam indeks MCHC. Kehadiran hemolisis boleh disyaki oleh peningkatan tahap LDH serum dan bilirubin tidak langsung dengan nilai ALT normal dan kehadiran urobilinogen kencing. Hemolisis intravaskular diandaikan dengan mengesan tahap haptoglobin serum yang rendah, tetapi penunjuk ini boleh dikurangkan dalam disfungsi hati dan meningkat dengan kehadiran keradangan sistemik. Hemolisis intravaskular juga diandaikan dengan mengesan hemosiderin atau hemoglobin dalam air kencing. Kehadiran hemoglobin dalam air kencing, serta hematuria dan myoglobinuria, ditentukan oleh ujian benzidin yang positif. Diagnosis pembezaan hemolisis dan hematuria adalah mungkin berdasarkan ketiadaan sel darah merah semasa mikroskop air kencing. Hemoglobin bebas, tidak seperti mioglobin, boleh mengotorkan coklat plasma, yang jelas selepas sentrifugasi darah.

Perubahan morfologi dalam eritrosit dalam anemia hemolitik

Morfologi	Sebab-sebab
Spherocytes	Sel darah merah yang ditransfusikan, anemia hemolitik antibodi panas, sferositosis keturunan
Schistocytes	Mikroangiopati, prostetik intravaskular
Berbentuk sasaran	Hemoglobinopati (Hb S, C, talasemia), patologi hati
Berbentuk sabit	Anemia sel sabit
Sel beragglutinasi	Penyakit aglutinin sejuk
Badan Heinz	Pengaktifan peroksidasi, Hb tidak stabil (cth, kekurangan G6PD)
Sel darah merah bernukleus dan basofilia	Talasemia beta major
Akanthosit	Anemia sel terdorong

G6PD - glukosa-6-fosfat dehidrogenase.

Walaupun kehadiran hemolisis boleh ditentukan melalui ujian mudah ini, kriteria penentu ialah penentuan jangka hayat sel darah merah dengan menguji dengan pengesan radioaktif seperti ⁵¹ Cr. Menentukan jangka hayat sel darah merah yang berlabel boleh mendedahkan kehadiran hemolisis dan lokasi pemusnahannya. Walau bagaimanapun, ujian ini jarang digunakan.

Apabila hemolisis dikesan, adalah perlu untuk menubuhkan penyakit yang menimbulkannya. Satu cara untuk mengehadkan pencarian pembezaan untuk anemia hemolitik adalah dengan menganalisis faktor risiko pesakit (cth, lokasi geografi negara, keturunan, penyakit sedia ada), mengenal pasti splenomegali, menentukan ujian antiglobulin langsung (Coombs), dan mengkaji smear darah. Kebanyakan anemia hemolitik mempunyai penyimpangan dalam salah satu varian ini, yang boleh mengarahkan carian selanjutnya. Ujian makmal lain yang boleh membantu dalam menentukan punca hemolisis ialah elektroforesis hemoglobin kuantitatif, ujian enzim eritrosit, sitometri aliran, penentuan aglutinin sejuk, rintangan osmotik eritrosit, hemolisis asid, ujian glukosa.

Walaupun ujian tertentu boleh membantu membezakan intravaskular daripada hemolisis ekstravaskular, membuat perbezaan ini boleh menjadi sukar. Semasa pemusnahan sel darah merah yang teruk, kedua-dua mekanisme berlaku, walaupun pada tahap yang berbeza-beza.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Rawatan anemia hemolitik

Rawatan bergantung pada mekanisme khusus hemolisis. Hemoglobinuria dan hemosiderinuria mungkin memerlukan terapi penggantian zat besi. Terapi transfusi jangka panjang menghasilkan pemendapan besi yang meluas, memerlukan terapi khelasi. Splenektomi mungkin berkesan dalam beberapa kes, terutamanya apabila penyerapan splenik adalah punca utama kemusnahan sel darah merah. Splenektomi perlu ditangguhkan selama 2 minggu selepas pemberian vaksin pneumokokal, meningokokus dan Haemophilus influenzae.