Arthroscopy bahu

Kompleks bahu adalah yang paling mudah dari sendi-sendi tubuh manusia. Ia terdiri daripada lima sendi: dua fisiologi (atau palsu) dan tiga anatomi.

Sendi fisiologi adalah sub-bahu dan scapular-sternal, anatomi - sternoclavicular, acromioclavicular, dan bahu bahu. Untuk fungsi normal bahu kompleks memerlukan interaksi yang tepat, diselaraskan dan segerak sendi-sendi ini.

Apakah yang menyebabkan ketidakstabilan sendi bahu?

Kesusasteraan perubatan telah mengumpulkan sejumlah besar maklumat yang berkaitan dengan sebab-sebab dan mekanisme post-traumatic dislocation bahu berulang, bagaimanapun, banyak penulis berbeza dalam menilai peranan dan tempat mereka dalam rantaian kompleks dari terokan trauma akut bahu ke ketidakstabilan berulang. Antara penulis tempatan, sudut pandang Yu.M. Sverdlov (1978), A.F. Krasnova, R.B. Akhmetzyanova (1982), D.I. Circassian-Zade et al. (1992): mereka percaya bahawa faktor utama dalam patogenesis penyakit ini adalah ketidakseimbangan otot sebagai akibat daripada kehebatan trauma utama, yang tidak dapat diterima oleh kaedah rawatan konservatif. Seiring dengan ini, kepentingan tertentu dilampirkan kepada perubahan dalam tisu paraartikular, kapsul yang terbentang dengan ligamen bahu-bahu. Ini adalah pembentukan pertama dalam perjalanan kepala bahu yang dislokasi, rupa kehelan bergantung pada kekuatan dan keupayaan untuk menahan tekanan kepala. Lipatan kartilago (bersambung dengan tepi proses artikular skapula) mempunyai nilai tertentu dalam sistem penstabilan sendi bahu, yang, menurut Bankart, memainkan peranan penyedut yang menghasilkan "kesan vakum" di antara kepala humeral dan proses artikular skapula (kesan ini sangat memudahkan giliran kepala humeral sepanjang pelbagai usul dalam sendi). Kerosakan bibir artikular membawa kepada ketidakstabilan mendatar sendi bahu. Antara ortopedi domestik terdapat pendapat tentang peranan sekunder kerosakan ini dalam patogenesis bahu bahu biasa. D.I. Circassian-Zade et al. (1992) yang pertama dari penulis tempatan menyatakan fakta yang sangat penting: penyebab utama perkembangan kehebatan bahu kebiasaan dan kambuh postoperative adalah ketidakstabilan sendi bahu, disebabkan oleh ketidakcukupan aparat bahu pada sendi bahu. Ketidakstabilan sendi bahu, sebagai peraturan, adalah hasil kerusakan pada beberapa elemen yang berbeda dari peralatan summit-ligament pada sendi bahu, yang masing-masing mempunyai fungsi penstabilan tertentu. Adalah jelas bahawa dalam pesakit sedemikian adalah mustahil untuk memulihkan kestabilan sendi bahu yang hilang oleh kaedah yang tidak mengambil kira peranan setiap elemen yang rosak.

Sehingga kini, teori ketidakstabilan bersama bahu, yang dicadangkan oleh JPJon, Scott Lephart (1995), adalah teori yang paling moden dan berasaskan saintifik. Marilah kita meneruskannya dengan lebih terperinci.

Oleh itu, struktur kapsular-ligamentous boleh memberi kesan yang ketara dengan kestabilan dengan memberikan maklum balas afferent - penguncupan otot refleks dari alat pemutar dan bisep bahu sebagai tindak balas kepada putaran yang berlebihan dan pergerakan translasi kepala bahu. Kerosakan pada struktur ini membawa kepada defisit yang signifikan dalam mekanisme maklum balas afferent, baik dalam kecederaan traumatik akut dan dalam perkembangan secara beransur-ansur ketidakstabilan bahu yang berulang disebabkan oleh kerosakan kumulatif pada struktur kapsul-ligamentous. Pemulihan pembedahan anatomi normal sendi tidak stabil membawa kepada pemulihan kepekaan proprioceptif.

Mekanisme kerosakan, kekerapan ketidakstabilan sendi bahu

Kemungkinan kehelan mana-mana bahaya yang sihat, jika kecederaannya cukup kuat. Walau bagaimanapun, dalam sesetengah pesakit, ketidakstabilan sendi bahu boleh berlaku secara spontan, tanpa kecederaan yang ketara akibat saiz kapsul yang berlebihan atau keabnormalan kongenital yang lain.

Banyak data yang menganalisis keadaan di mana terdapat ketidakstabilan trauma pada sendi bahu, menunjukkan bahawa anjakan kepala bahu berlaku pada kedudukan tertentu anggota atas. Sudah tentu, bahu boleh digunakan di bawah pengaruh kecederaan langsung yang diarahkan ke bahu proksimal, tetapi daya tak langsung dan tidak langsung adalah penyebab utama penyebaran atau dislokasi trauma anterior. Ketidakstabilan anterior berlaku apabila bahu dilepaskan di atas paras mendatar, pada masa gabungan kekuatan penculikan, lanjutan dan putaran luar dan supian. Ketidakstabilan juga boleh berlaku akibat penguncupan otot yang sangat kuat atau kejang kejang.

Penyebab yang paling biasa ketidakstabilan akut traumatik bahu adalah kejatuhan dengan penekanan pada lengan. Pada masa kesan sawit di atas tanah, hubungi bahagian atas kepala kepala humeral dengan margin anterior dari proses artikular skapula berlaku. Tuas pelik dengan fulcrum muncul pada titik hubungan antara zon di atas, lengan panjang tuil terletak jauh ke titik ini, dan bahagian proksimal kepala humeral menjadi lengan pendek. Nisbah panjang senjata ini adalah 01:20, menyebabkan hujung lengan pendek membangunkan tekanan kepada tisu sekeliling daripada beberapa ratus kilogram, dan tisu tulang dimusnahkan dengan daya 300 kg / cm ². Ini adalah mekanisme yang paling tipikal untuk berlakunya dislokasi bahu, walaupun pelbagai penyimpangan adalah mungkin. Konsekuensi ciri seperti mekanisme kecederaan adalah kemusnahan besar tisu di sekitarnya. Dengan mekanisme tuil sedemikian, sebagai kepala bahu bergerak jauh dari pusat proses artikular skapula, keparahan kerosakan meningkat, maka dislokasi lebih rendah lebih sering disertai dengan keretakan tulang, kerosakan pada saluran darah dan saraf.

Kekerapan terbesar di antara semua ketidakstabilan sendi bahu jatuh pada ketidakstabilan anterior: menurut pelbagai penulis, ia adalah 75-98%.

Dislokasi bahu trauma belakang adalah jenis ketidakstabilan bersama bahaya yang paling jarang: ia ditemui dalam 2% kes. Sebagai peraturan, ia adalah akibat kecederaan langsung yang teruk, kemalangan kereta, pembedahan, rawatan elektrosok. Dalam ketidakstabilan jenis ini, ketua bahu dilepaskan secara subacromially di belakang proses artikular skapula, dan kerapnya fraktur kesan bahagian posterior berlaku. Dengan ketidakstabilan sedemikian, kesilapan diagnostik paling kerap. Menurut bahan-bahan Cyto mereka. N.N. Priorov, semua kesilapan disebabkan oleh fakta bahawa mereka tidak melakukan pemeriksaan x-ray dalam unjuran paksi.

Ketidakstabilan menegak bersama bahu pertama kali dijelaskan pada tahun 1859 oleh M. Meddeldorph dalam bentuk dislokasi yang lebih rendah. Dalam bentuk tulen, ini adalah satu arah ketidakstabilan yang sangat jarang berlaku. Ini menyebabkan kerosakan teruk pada tisu-tisu lembut, patah tulang bahu proksimal dan kelebihan bawah proses artikular skapula.

Dislokasi atas, menurut M. Wirth, didaftarkan dalam kesusasteraan pada 1834, dia juga melaporkan 12 kes yang dijelaskan. Dalam kesusasteraan moden terdapat sedikit menyebut tentang jenis dislokasi trauma: terdapat laporan pemerhatian terpencil. Alasan biasa untuk berlakunya kerosakan tersebut adalah daya yang melampau, diarahkan ke depan dan ke atas dan bertindak pada lengan yang ditarik. Dengan anjakan ini, patah acromion, sendi acromioclavicular, tuberosity besar berlaku. Kecederaan tisu yang melampau secara lembut berlaku dengan kapsul sendi, alat pemutar rotator, otot sekeliling. Komplikasi neurovaskular biasanya hadir.

Ketidakstabilan traumatik dan ketidakstabilan berulang pada sendi bahu antara umur pesakit dari 20 hingga 30 tahun dalam 55-78% kes berlaku semasa sukan.

Ketidakstabilan traumatik sendi bahu

Deskripsi pertama dan terperinci ketidakstabilan bahu bahu merujuk kepada 460 SM. E., ia tergolong dalam Hippocrates. Beliau mula-mula menggambarkan anatomi sendi bahu, jenis-jenis kehelannya dan operasi pembedahan pertama yang dia sendiri telah maju untuk mengurangkan "ruang luas di mana kepala bahu terputus-putus." Pada abad berikut, penerangan yang lebih tepat tentang patologi traumatik kehalusan sendi bahu telah diterbitkan, tetapi persoalan mengenai "lesi utama" masih menjadi subjek kontroversi.

Kecacatan traumatik yang berlaku di bahagian luar bahagian kepala humeral akibat dari hubungan dengan tepi depan proses artikular skapula semasa dislokasi telah lama dikenalpasti.

Pada tahun 1940, Hill dan Sachs menerbitkan ulasan yang sangat jelas dan spesifik, memberikan maklumat tentang anatomi patologi kepala humeral dengan dislokasi bahu. Intipati mesej mereka adalah seperti berikut.

• Fraktur kesan kepala humeral berlaku dengan kebanyakan dislokasi bahu.
• Semakin lama kepala humerus tetap ditempatkan, semakin besar kecacatan ini.
• Fraktur kesan ini biasanya lebih besar dengan dislokasi anterior daripada dengan dislokasi anterior.
• Kecacatan kepala humeral biasanya lebih besar dan lebih besar dengan dislokasi anterior di bahu.

Sepanjang dekad yang lalu, banyak penulis telah mengenal pasti kerosakan ini secara arthroscopically dalam 82-96% kes-kes pada bahan klinikal yang besar.

Selain itu, kemungkinan pembedahan arthroscopic memungkinkan untuk mendalamkan pemahaman morfologi terhadap kerosakan Bankart. Terima kasih kepada karya R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995), satu klasifikasi pelbagai varian kerosakan ini telah dibuat. Kerosakan kepada kompleks kapsul-ligamentous bersama bahu dengan kehelan bahu berulang dibahagikan kepada lima jenis.

• Kerosakan klasik Bankart - bibir kartilaginus dipisahkan dari tepi depan proses artikular skapula, bersama dengan kapsul dan ligamen bahu bahu.
• Kerosakan tidak lengkap kepada Bankart - bibir kartilaginus dan kapsul sendi bahu tidak sepenuhnya terlepas dari proses artikular skapula.
• Kapsul dipotong dari leher skapula, bibir kartilaginus dipotong dan terpencil. Dalam kes ini, kapsul menjadi jelas berlebihan, ligamen bahu humeral yang lebih rendah terlalu diregangkan dan beralih ke bawah. Di margin anterior dari proses artikular skapula, pada kedudukan 2-4 jam, lesi tulang dan rawan yang disebabkan oleh kesan traumatik bahagian luar bahagian kepala humeral semasa dislokasi pertama ditentukan. Ini adalah kecederaan biasa yang sering terjadi dengan kehelan bahu anterior berulang.
• Pecah tulang belakang tulang belakang yang anterior dari proses artikular skapula, ligamen bahu yang lebih rendah dialihkan ke bawah, kapsulnya diregangkan, bibir kartilaginus mungkin tidak berada pada posisi 2-6 jam.
• Kemerosotan labral dengan kelebihan kapsul anterior. Dalam kes ini, lesi adalah sukar untuk diakui disebabkan oleh kemerosotan cicatricial lipil kartilaginus dan kompleks ligamen bahu bahu.

Persediaan

Penyediaan praoperasi adalah tipikal untuk pesakit ortopedik dan tidak dibezakan oleh kekhususan. Operasi dilakukan di bawah anestesia endotracheal umum. Selepas pemeriksaan perbandingan, di bawah anestesia, kedua-dua sendi bahu pesakit ditempatkan di atas meja operasi pada bahagian yang sihat, anggota yang dikendalikan ditetapkan dalam keadaan yang digantung dengan membawa 30 ° dan sisihan anterior 15 °, dalam putaran dalaman, dengan beban 5 kg pada paksi anggota Artrex.

Penstabilan Arthroscopic sendi bahu

Dari karya Perthes dan Bankart, diketahui tentang kepentingan kompleks ligamentum-bahu ligamen dan bibir kartilaginous dalam fungsi stabil sendi bahu. Dalam peratusan yang sangat besar kes-kes (lebih daripada 90%) dalam rawatan pembedahan kehadiran bahu traumatik, banyak penulis mendapati bahawa ligamen dan bibir kartilaginus itu terpisah dari bahagian depan tepi bawah proses artikulasi scapular. Fungsi ligamentum bahu yang lebih rendah berfungsi sebagai stop statik utama, menghalang kepala humeral dari bergerak anterior semasa penculikan bahu. Di samping itu, bibir kartilaginus sebagai pembentukan anatomik menyumbang kepada pembentukan 25-50% keseluruhan keruntuhan rongga skapular yang agak rata. Fungsi biri-biri cartilaginous yang utuh seperti pinggir cawan dengan penyedut, menghasilkan kesan vakum di bahu yang dimuatkan, yang membantu otot-otot pusat cuff berputar kepala bahu dalam fossa artikular skapula dengan amplitud aktif pergerakan. Selepas kehelan bahu trauma, fungsi ligamen-bahu ligamen dan bibir kartilaginus hilang, terutamanya disebabkan kehilangan hubungan anatomi dengan skapula.

Bekalan darah bibir kartilaginus dilakukan, di satu pihak, dengan mengorbankan periosteum, sebaliknya, dengan mengorbankan kapsul sendi. Selepas pemisahan traumatik bibir kartilaginus, proses pemulihan hanya boleh bermula dengan mengorbankan tisu lembut di sekelilingnya. Penyembuhan fibroblastik dalam kes-kes ini berisiko. Atas sebab-sebab ini, langkah-langkah rekonstruktif yang dikaitkan dengan kerosakan kepada struktur anatomi ini hendaklah terlebih dahulu diarahkan kepada penetapan mereka kepada proses artikular skapula seawal mungkin.

Asas teknik bedah rawatan arthroscopic ketidakstabilan sendi bahu, kami meletakkan kaedah yang dijelaskan oleh Morgan dan Bodenstab dalam memulihkan kerosakan kepada Bankart. Untuk operasi, set arthroscopic firma Storz dan Stryker dengan instrumen pembedahan syarikat Artrex telah digunakan.

Selepas memproses medan koperatif dan menggunakan penanda pada kulit mercu tanda sendi bahu, dari akses belakang ke arah bahagian medial bahagian atas proses corakoid skapula, sendi bahu disuntik dengan jarum suntik dengan jarum tusuk. Pada masa yang sama, jarum yang memukul sendi bahu dirasai dalam bentuk "dip" cahaya, dan selepas itu cecair sinovial mula mengalir dari jarum. Seterusnya, 50-60 ml garam untuk rongga sendi disuntik ke dalam rongga sendi. Selepas itu, hirisan kulit 0.5-cm panjang dibuat dalam unjuran akses belakang. Melaluinya, menggunakan trocar tumpul, mengulang arah jarum tusukan, kes arthroscope dimasukkan ke dalam sendi, trocar digantikan dengan arthroscope optik dengan kamera video. Melalui akses depan, terletak di antara bahagian atas proses corakoid dan kepala humerus, kanvas plastik dimasukkan ke dalam sambungan di sepanjang saluran panduan untuk mengalirkan bendalir dari sendi. Melalui kanula ini, instrumen arthroscopic yang diperlukan dimasukkan ke dalam sendi, selepas itu arthroscopy diagnostik sendi bahu dilakukan menggunakan arthroscope 30 darjah standard dengan diameter 4 mm.

Aliran cecair ke dalam sendi dijalankan melalui perumahan arthroscope menggunakan pam mekanikal (untuk mengekalkan tekanan tetap garam dalam sendi). Pengalaman menunjukkan bahawa penggunaan pam mekanikal selamat dan membantu pakar bedah untuk sentiasa memantau pendarahan yang mungkin dari tisu. Selepas kerosakan Bankard didiagnosis secara visual (merobek bahagian bawah pangkal bibir kartilaginus dari ligamen humeroscapular tengah dan bawah dan kapsul sendi bahu dari proses artikular skapula, kadangkala dengan serpihan tulang), tahap mobiliti dan kedalaman pemisahan tisu lembut dari margin skapular dan leher.

Apabila detasmen bibir kartilaginus kecil, ia mesti ditingkatkan dengan bantuan seorang raspator tangan yang istimewa.

Seterusnya, melalui kanvas plastik, sebuah boron elektro-rotasi disuntik ke dalam sendi untuk merawat permukaan tulang (arthroscheuver), dengan bantuan seluruh kelebihan utama proses artikular skapula diproses untuk luka tulang pendarahan.

Tahap ini sangat penting, kerana ia mewujudkan syarat-syarat untuk penyembuhan fibroblastic antara kerusakan Bankart dan proses artikular dari scapula. Saya terutamanya ingin memberi perhatian kepada rawatan seragam rapi permukaan tulang, supaya tidak merosakkan tulang rawan artikular dan tidak mengganggu permukaan sfera proses artikular skapula. Apabila titik berdarah dari tulang diperoleh, kedalaman rawatan dianggap cukup.

Kompleks bahu bahu (bahu bahu bawah bahu + bibir kartilaginus bawah) dicengkeram dengan panduan pengikat khas, beralih ke tapak anatomi lampiran pada proses artikular skapula dan dipegang dalam kedudukan ini.

Tahap yang sangat penting seterusnya ialah pengenaan jahitan transglenoid. Jarum dengan telinga (30 cm panjang, diameter 2 mm) disuntik melalui kepala penjepit, bibir kartilaginus ditembusi, keseluruhan kompleks dipindahkan ke maksimum (krani) sebanyak 5-10 mm. Ini adalah titik yang sangat penting dalam ketegangan fisiologi bilah bahu bawah dan penekanannya di tapak anatomi lampiran di pinggir anterior proses artikular skapula. Pada masa yang sama, jarum perlu pergi 2-3 mm di bawah pinggir proses artikular, melalui leher skapula pada sudut 30 ° dan 10-15 ° medial ke pesawat glenoid. Jarum dilakukan dengan bantuan gerudi, ujung tajam jarum keluar melalui permukaan belakang leher scapula dan di bawah otot rasul di bawah kulit. Tudung panjang 1 cm dibuat dengan pisau bedah, hujung jari yang tajam dimasukkan ke dalamnya. Tempat keluar dari jurucakap pada permukaan skapular ditentukan terlebih dahulu menggunakan arka stereoskopik, yang dipasang pada pangkalan pemandu penjuru, dengan itu mengelakkan kerosakan secara tidak sengaja terhadap saraf supra-scapular (n Suprascapularis). Bulu jahitan monophilic "polydioxanone" No. 1 dimasukkan ke dalam jarum jarum. Mengeluarkan jarum pada ujung tajam, benang jahitan diluluskan melalui kompleks tisu lembut dan leher skapula. Jarum kedua dilakukan dengan cara yang sama 1 cm di atas (tengkorak) terlebih dahulu, ujung bebas benang pertama diikat ke telinga, benang kedua terikat kepadanya. Dengan laluan melalui skapula, benang dimasukkan ke dalam hirisan kulit 1 cm di atas yang pertama. Hujung benang pertama diikat bersama di bawah fascia subskapularis apabila mengeluarkan daya tarikan dari anggota badan dan lengan memberikan kedudukan hantu dan putaran dalaman.

Sejumlah 3-4 jahitan tersebut diletakkan, disusun dalam siri dari bawah ke atas. Jahitannya dengan pasti membetulkan bibir kartilaginus pada proses artikular skapula dalam kedudukan anatomis. Dalam kes ini, kompleks yang diperbaiki daripada ligamen bahu-humus dan bibir kartilaginus sepatutnya kelihatan seperti struktur yang diregangkan, dan bibir harus terletak di atas tepi depan proses artikular skapula, sama rata sepanjang perimeter.

Luka kulit dijahit dan berpakaian aseptik. Badan anggota diperbaiki dalam putaran dalaman dalam tayar imobilisasi.

Oleh itu, prinsip operasi utama bagi jahitan Bankcard arthroscopic dalam kes ketidakstabilan post-traumatik primer atau berulang pada sendi bahu adalah pembetulan semula yang berasaskan anatomi labu glenoid dengan kompleks lig. Glenohumerale ke margin anterior dari proses artikular skapula. Selepas penetapan semula arthroscopic, bibir kartilaginus sekali lagi boleh berfungsi sebagai tapak lampiran ligamen ini dan sebagai cincin pengedap antara proses artikular skapula dan kepala humerus, memberikan kesan sedutan akibat tekanan negatif dalam ruang ini sepanjang seluruh pergerakan di sendi bahu.

[1], [2], [3]