Artroskopi bahu

Kompleks bahu adalah sendi yang paling mudah alih dalam tubuh manusia. Ia terdiri daripada lima sendi: dua fisiologi (atau palsu) dan tiga anatomi.

Sendi fisiologi ialah sendi subhumeral dan scapulothoracic, sendi anatomi ialah sendi sternoclavicular, acromioclavicular dan scapulohumeral. Untuk fungsi normal kompleks bahu, interaksi yang tepat, selaras dan segerak bagi sendi ini adalah perlu.

Apakah yang menyebabkan ketidakstabilan bahu?

Sebilangan besar maklumat telah terkumpul dalam kesusasteraan perubatan mengenai punca dan mekanisme berlakunya kehelan bahu selepas trauma, berulang; walau bagaimanapun, ramai pengarang tidak bersetuju dalam penilaian mereka tentang peranan dan tempat mereka dalam rantaian kompleks daripada dislokasi bahu traumatik akut kepada ketidakstabilan yang berulang. Di kalangan pengarang tempatan, sudut pandangan yang paling berasas ialah pandangan Yu.M. Sverdlov (1978), AF Krasnov, RB Akhmetzyanov (1982), DI Cherkes-Zade et al. (1992): mereka percaya bahawa perkara utama dalam patogenesis penyakit ini adalah pelanggaran keseimbangan otot akibat dislokasi traumatik primer, yang tidak bertindak balas terhadap kaedah rawatan konservatif. Bersama-sama dengan ini, kepentingan tertentu dilampirkan pada perubahan dalam tisu paraartikular, kapsul yang diregangkan dengan ligamen scapulohumeral. Ini adalah pembentukan pertama di laluan kepala terkehel humerus; berlakunya kehelan bergantung kepada kekuatan dan keupayaannya untuk menahan tekanan kepala. Labrum cartilaginous (dilekatkan pada tepi proses glenoid skapula) mempunyai kepentingan tertentu dalam sistem penstabilan sendi bahu; menurut Bankart, ia memainkan peranan sebagai cawan sedutan yang mencipta "kesan vakum" antara kepala humerus dan proses glenoid skapula (kesan ini dengan ketara memudahkan putaran kepala humerus dalam keseluruhan julat gerakan dalam sendi). Kerosakan pada labrum glenoid membawa kepada ketidakstabilan mendatar sendi bahu. Di kalangan pakar ortopedik domestik, pendapat telah terbentuk mengenai peranan sekunder kerosakan ini dalam patogenesis kehelan bahu yang biasa. DI Cherkes-Zade et al. (1992) adalah pengarang domestik pertama yang mencatat fakta yang sangat penting: sebab utama perkembangan terkehel bahu biasa dan kambuh pasca operasi adalah ketidakstabilan sendi bahu, disebabkan oleh kekurangan alat kapsul-ligamen sendi bahu. Ketidakstabilan sendi bahu, sebagai peraturan, adalah hasil daripada kerosakan kepada beberapa elemen yang berbeza dari radas kapsul-ligamen sendi bahu, yang masing-masing mempunyai fungsi penstabilan tertentu. Adalah jelas bahawa pada pesakit sedemikian adalah mustahil untuk memulihkan kestabilan sendi bahu yang hilang dengan kaedah yang tidak mengambil kira peranan setiap elemen yang rosak.

Hari ini, teori ketidakstabilan bahu yang dicadangkan oleh JPJon, Scott Lephart (1995) adalah teori yang paling moden dan terbukti secara saintifik. Marilah kita membincangkannya dengan lebih terperinci.

Oleh itu, struktur kapsul-ligamen boleh menjejaskan kestabilan dengan ketara dengan memberikan maklum balas aferen - penguncupan otot refleks rotator cuff dan bisep brachii sebagai tindak balas kepada putaran berlebihan dan pergerakan translasi kepala humerus. Kerosakan pada struktur ini membawa kepada defisit yang ketara dalam mekanisme maklum balas aferen baik dalam kecederaan traumatik akut dan dalam perkembangan beransur-ansur ketidakstabilan bahu berulang akibat kerosakan gabungan pada struktur kapsul-ligamen. Pemulihan pembedahan anatomi normal sendi yang tidak stabil membawa kepada pemulihan sensitiviti proprioceptive.

Mekanisme kecederaan, kejadian ketidakstabilan bahu

Mana-mana bahu yang sihat boleh terkehel jika traumanya cukup teruk. Walau bagaimanapun, dalam sesetengah pesakit, ketidakstabilan bahu boleh berlaku secara spontan, tanpa trauma yang ketara, disebabkan oleh kapsul bersaiz besar atau kelainan kongenital yang lain.

Banyak data yang menganalisis keadaan di mana ketidakstabilan traumatik sendi bahu berlaku menunjukkan bahawa anjakan kepala humeral berlaku dalam kedudukan tertentu anggota atas. Sudah tentu, bahu boleh terkehel oleh trauma langsung yang diarahkan pada bahagian proksimal humerus, tetapi daya tidak langsung, tidak langsung adalah penyebab paling biasa subluksasi traumatik anterior atau dislokasi. Ketidakstabilan anterior berlaku apabila bahu diculik di atas paras mendatar, pada saat menggabungkan daya penculikan, lanjutan, putaran luar dan supinasi. Ketidakstabilan juga boleh berpunca daripada pengecutan atau sawan otot yang sangat kuat.

Penyebab paling biasa ketidakstabilan traumatik akut bahu adalah jatuh dengan sokongan pada tangan. Apabila tapak tangan mencecah tanah, sentuhan berlaku antara bahagian luar atas kepala humerus dan pinggir anteroinferior proses artikular skapula. Sejenis tuil dicipta dengan titik tumpu pada titik sentuhan zon yang disebutkan di atas, distal ke titik ini ialah lengan panjang tuas, dan lengan pendek adalah bahagian paling proksimal kepala humerus. Nisbah panjang lengan ini ialah 1:20, akibatnya tekanan berkembang pada tisu sekeliling pada hujung tuas pendek, berjumlah beberapa ratus kilogram, dan tisu tulang dimusnahkan di bawah daya 300 kg/cm ². Ini adalah mekanisme kehelan bahu yang paling tipikal, walaupun pelbagai penyelewengan mungkin berlaku. Akibat ciri mekanisme kecederaan sedemikian adalah kemusnahan ketara tisu sekeliling. Dengan mekanisme tuil sedemikian, apabila kepala humeral bergerak dari pusat proses artikular skapula, keterukan kecederaan meningkat, oleh itu, kehelan yang lebih rendah lebih kerap disertai dengan patah tulang, kerosakan pada saluran darah dan saraf.

Kekerapan tertinggi bagi semua ketidakstabilan sendi bahu adalah ketidakstabilan anterior: menurut pelbagai pengarang, ia adalah 75-98%.

Dislokasi traumatik belakang bahu adalah jenis ketidakstabilan sendi bahu yang paling jarang: ia berlaku dalam 2% kes. Sebagai peraturan, ia adalah akibat daripada trauma langsung yang teruk, kemalangan kereta, pembedahan, atau rawatan kejutan elektrik. Dengan ketidakstabilan jenis ini, kepala humerus disesarkan di belakang proses artikular skapula secara subacromial, dan fraktur kesan pada bahagian posteriornya sangat kerap berlaku. Dengan jenis ketidakstabilan ini, ralat diagnostik adalah yang paling biasa. Menurut bahan Institut Traumatologi dan Ortopedik Pusat NN Priorov, semua kesilapan adalah disebabkan oleh fakta bahawa pemeriksaan sinar-X dalam unjuran paksi tidak dilakukan.

Ketidakstabilan menegak sendi bahu pertama kali diterangkan pada tahun 1859 oleh M. Meddeldorph sebagai kehelan inferior. Dalam bentuk tulennya, ini adalah arah ketidakstabilan yang sangat jarang berlaku. Ia menyebabkan kerosakan tisu lembut yang teruk, patah tulang pada humerus proksimal dan pinggir bawah proses artikular skapula.

Menurut M. Wirth, dislokasi unggul direkodkan dalam kesusasteraan pada tahun 1834, dan dia juga melaporkan 12 kes. Terdapat beberapa sebutan mengenai jenis kehelan traumatik ini dalam kesusasteraan moden: terdapat laporan pemerhatian terpencil. Punca biasa kerosakan sedemikian adalah daya melampau yang diarahkan ke hadapan dan ke atas dan bertindak pada lengan yang diculik. Dengan anjakan ini, keretakan akromion, sendi akromioklavikular, dan tuberositas yang lebih besar berlaku. Kerosakan tisu lembut yang melampau berlaku dengan kapsul sendi, rotator cuff, dan otot sekeliling. Komplikasi neurovaskular biasanya ada.

Ketidakstabilan akut dan berulang traumatik sendi bahu pada pesakit berumur 20 hingga 30 tahun berlaku dalam 55-78% kes semasa aktiviti sukan.

Ketidakstabilan traumatik sendi bahu

Penerangan terawal dan paling terperinci tentang ketidakstabilan scapulohumeral traumatik bermula pada 460 BCE dan dikaitkan dengan Hippocrates. Dia adalah orang pertama yang menerangkan anatomi sendi bahu, jenis terkehelnya, dan prosedur pembedahan pertama yang dia bangunkan untuk mengurangkan "ruang luas di mana kepala humerus terkehel." Penerangan yang lebih tepat mengenai patologi traumatik kehelan bahu telah diterbitkan pada abad-abad berikutnya, tetapi persoalan "lesi utama" masih menjadi perdebatan.

Kecacatan traumatik yang berlaku di bahagian posterolateral kepala humeral akibat sentuhan dengan tepi anterior proses artikular skapula semasa dislokasi telah dikenal pasti untuk masa yang lama.

Pada tahun 1940, Hill dan Sachs menerbitkan ulasan yang sangat jelas dan khusus memberikan maklumat mengenai anatomi patologi kepala humeral dalam kehelan bahu. Intipati laporan mereka adalah seperti berikut.

• Patah kesan pada kepala humeral berlaku dalam kebanyakan kehelan bahu.
• Semakin lama kepala humerus kekal terkehel, semakin besar kecacatannya.
• Patah kesan ini biasanya lebih besar dalam kehelan anteroinferior berbanding kehelan anterior.
• Kecacatan kepala humerus biasanya lebih besar dan lebih meluas dalam kehelan bahu anterior berulang.

Sepanjang dekad yang lalu, ramai pengarang telah mengenal pasti kecederaan ini secara arthroscopically dalam 82-96% kes menggunakan data klinikal yang besar.

Selain itu, kemungkinan pembedahan arthroscopic telah membolehkan kami mendalami pemahaman morfologi kerosakan Bankart dengan ketara. Terima kasih kepada kerja R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995), klasifikasi pelbagai varian kerosakan ini dicipta. Kerosakan pada kompleks kapsul-ligamen sendi bahu dengan kehelan bahu berulang dibahagikan kepada lima jenis.

• Lesi Bankart klasik - labrum dipisahkan dari sempadan anterior proses glenoid skapula bersama-sama dengan kapsul dan ligamen glenohumeral.
• Lesi Bankart yang tidak lengkap - labrum dan kapsul sendi bahu tidak sepenuhnya terkoyak dari proses glenoid skapula.
• Kapsul itu koyak dari leher skapula, labrum kartilaginus terkoyak dan diasingkan. Dalam kes ini, kapsul menjadi jelas berlebihan, ligamen glenohumeral inferior diregangkan secara berlebihan dan disesarkan ke bawah. Di pinggir anterior proses glenoid skapula, pada kedudukan 2-4 jam, lesi osteochondral ditentukan, disebabkan oleh kesan traumatik bahagian posterolateral kepala humeral semasa kehelan pertama. Ini adalah kecederaan biasa dan paling kerap dalam kehelan bahu anterior berulang.
• Patah rim tulang anteroinferior proses artikular skapula, ligamen glenohumeral inferior disesarkan ke bawah, kapsul diregangkan, labrum cartilaginous mungkin tidak hadir pada kedudukan 2-6 jam.
• Kemerosotan labral dengan lebihan kapsul anterior. Dalam kes ini, lesi sukar dikenali kerana degenerasi cicatricial kompleks ligamen labrum dan glenohumeral.

Persediaan

Persediaan praoperasi adalah tipikal untuk pesakit ortopedik dan tidak khusus. Operasi dilakukan di bawah anestesia endotrakeal am. Selepas pemeriksaan perbandingan kedua-dua sendi bahu di bawah anestesia, pesakit diletakkan di atas meja operasi di sisi yang sihat, anggota yang dikendalikan ditetapkan dalam keadaan tergantung dengan penculikan 30° dan sisihan anterior 15°, dalam putaran dalaman, dengan daya tarikan sepanjang paksi anggota dengan beban 5 kg pada splint khas dari syarikat "Artrex".

Penstabilan artroskopik sendi bahu

Kepentingan ligamen glenohumeral dan kompleks labrum untuk fungsi stabil sendi bahu diketahui daripada karya Perthes dan Bankart. Dalam peratusan kes yang sangat tinggi (lebih daripada 90%) semasa rawatan pembedahan kehelan bahu traumatik, ramai penulis telah menemui pecah ligamen dan labrum ini dari sempadan anteroinferior proses glenoid skapula. Ligamen glenohumeral inferior berfungsi sebagai penghad statik utama, menghalang anjakan anterior kepala humeral semasa penculikan bahu. Di samping itu, labrum sebagai struktur anatomi menyumbang kepada pembentukan 25-50% daripada jumlah lekuk soket skapula yang agak rata. Labrum yang utuh berfungsi seperti rim cawan sedutan, menghasilkan kesan vakum pada bahu yang dimuatkan, yang membantu otot cuff pemutar memusatkan kepala humerus dalam fossa glenoid skapula semasa julat pergerakan aktif. Selepas dislokasi bahu traumatik, fungsi ligamen glenohumeral dan labrum hilang, terutamanya disebabkan oleh kehilangan sambungan anatomi mereka dengan skapula.

Bekalan darah ke labrum cartilaginous disediakan, di satu pihak, oleh periosteum, sebaliknya, oleh kapsul sendi. Selepas pecah traumatik labrum cartilaginous, proses penyembuhan hanya boleh bermula disebabkan oleh tisu lembut di sekelilingnya. Penyembuhan fibroblastik berisiko dalam kes ini. Atas sebab-sebab ini, langkah-langkah rekonstruktif yang berkaitan dengan kerosakan pada struktur anatomi ini harus ditujukan terutamanya kepada penyambungan semula mereka kepada proses glenoid skapula seawal mungkin.

Teknik pembedahan untuk rawatan arthroscopic ketidakstabilan bahu adalah berdasarkan kaedah yang diterangkan oleh Morgan dan Bodenstab untuk pembaikan lesi Bankart. Kit Arthroskopik daripada Storz dan Stryker dengan alat pembedahan daripada Arthrex telah digunakan untuk pembedahan.

Selepas medan pembedahan telah dirawat dan tanda tanda sendi bahu telah ditandakan pada kulit, sendi bahu dicucuk dengan picagari dan jarum tusukan dari pendekatan posterior ke arah bahagian medial puncak proses coracoid skapula. Jarum yang memasuki sendi bahu dirasakan sebagai "jurang" yang sedikit, selepas itu cecair sinovial mula mengalir dari jarum. Seterusnya, 50-60 ml larutan fisiologi untuk rongga sendinya disuntik ke dalam rongga sendi. Selepas ini, hirisan kulit sepanjang 0.5 cm dibuat dalam unjuran pendekatan posterior. Melaluinya, menggunakan trocar tumpul, mengulangi arah jarum tusukan, bekas arthroscope dimasukkan ke dalam sendi, trocar ditukar kepada arthroscope optik dengan kamera video. Melalui pendekatan anterior, terletak di antara puncak proses coracoid dan kepala humerus, kanula plastik dimasukkan ke dalam sendi sepanjang wayar panduan untuk mengalirkan cecair dari sendi. Instrumen arthroscopic yang diperlukan dimasukkan ke dalam sendi melalui kanula ini, selepas itu arthroscopy diagnostik sendi bahu dilakukan menggunakan arthroscope 30 darjah standard dengan diameter 4 mm.

Cecair disuntik ke dalam sendi melalui selongsong arthroscope menggunakan pam mekanikal (untuk mengekalkan tekanan berterusan larutan garam dalam sendi). Pengalaman menunjukkan bahawa penggunaan pam mekanikal adalah selamat dan membantu pakar bedah untuk sentiasa memantau kemungkinan pendarahan tisu. Selepas lesi Bankart telah didiagnosis secara visual (koyak bahagian anteroinferior labrum tulang rawan dengan ligamen glenohumeral tengah dan bawah dan kapsul sendi bahu daripada proses artikular skapula, kadang-kadang dengan serpihan tulang), tahap mobiliti dan kedalaman pemisahan tisu lembut dari tepi leher dan scapular ditentukan menggunakan tepi cangkuk.

Apabila detasmen labrum cartilaginous adalah kecil, ia mesti ditingkatkan menggunakan raspatory manual khas.

Seterusnya, burr berputar elektrik dimasukkan ke dalam sendi melalui kanula plastik untuk merawat permukaan tulang (arthroshaver), dengan bantuannya seluruh tepi anterior proses artikular skapula dirawat sehingga luka tulang yang berdarah.

Peringkat ini sangat penting, kerana ia mewujudkan keadaan untuk penyembuhan fibroblastik antara lesi Bankart dan proses glenoid skapula. Perhatian khusus harus diberikan kepada rawatan permukaan tulang yang teliti dan seragam, supaya tidak merosakkan rawan artikular dan tidak mengganggu permukaan sfera proses glenoid skapula. Apabila pendarahan tepat dari tulang diperolehi, kedalaman rawatan dianggap mencukupi.

Kompleks scapulohumeral yang terpisah (ligamen glenohumeral inferior + labrum) ditangkap dengan panduan pengapit khas, dipindahkan ke tapak lampiran anatomi pada proses artikular skapula dan dipegang dalam kedudukan ini.

Peringkat penting seterusnya ialah penggunaan jahitan transglenoid. Pin dengan mata (panjang 30 cm, diameter 2 mm) dimasukkan melalui pengapit panduan, labrum tulang rawan ditikam, dan keseluruhan kompleks dialihkan ke atas yang mungkin (secara tengkorak) sebanyak 5-10 mm. Ini adalah saat yang sangat penting dalam ketegangan fisiologi ligamen glenohumeral inferior dan penetapannya di tapak lampiran anatomi di pinggir anterior proses glenoid skapula. Dalam kes ini, pin harus melepasi 2-3 mm di bawah pinggir proses glenoid, melalui leher skapula pada sudut 30° dan 10-15° secara medial ke satah glenoid. Pin dimasukkan menggunakan gerudi, hujung pin yang tajam keluar melalui permukaan belakang leher skapula dan otot infraspinatus di bawah kulit. Senggatan sepanjang 1 cm dibuat dengan pisau bedah, dan hujung tajam pin dimasukkan ke dalamnya. Titik keluar jarum pada permukaan scapular ditentukan terlebih dahulu menggunakan arka stereoskopik, yang dipasang pada dasar pengapit panduan, yang membantu untuk mengelakkan kerosakan tidak sengaja pada saraf suprascapular (n. suprascapularis). Benang jahitan monofilamen "polydioxanone" No. 1 dimasukkan ke dalam mata jarum. Mengeluarkan jarum dengan hujung yang tajam, benang jahitan disalurkan melalui kompleks tisu lembut dan leher skapula. Jarum kedua disalurkan dengan cara yang sama 1 cm lebih tinggi (cranial) daripada yang pertama, hujung bebas benang pertama diikat di matanya, dan benang kedua diikat padanya. Apabila melalui skapula, benang dibawa keluar ke dalam hirisan kulit 1 cm lebih tinggi daripada yang pertama. Hujung benang pertama diikat bersama di bawah fascia otot subscapularis apabila daya tarikan dikeluarkan dari anggota badan dan lengan diberi kedudukan adduksi dan putaran dalaman.

Sebanyak 3-4 jahitan serupa digunakan, diletakkan secara berurutan dari bawah ke atas. Jahitan dengan selamat membetulkan labrum cartilaginous pada proses glenoid skapula dalam kedudukan anatomi. Dalam kes ini, kompleks ligamen scapulohumeral dan labrum cartilaginous yang dipulihkan harus kelihatan seperti struktur yang diregangkan, dan labrum harus terletak di atas pinggir anterior proses glenoid skapula, sama rata di sepanjang perimeter.

Luka kulit dijahit dan pembalut aseptik digunakan. Anggota badan diikat dalam putaran dalaman dalam bidai imobilisasi.

Oleh itu, prinsip operasi asas jahitan Bankart arthroscopic untuk ketidakstabilan posttraumatik primer atau berulang pada sendi bahu adalah pembiasan semula bunyi anatomi labrum glenoid dengan lig. kompleks glenohumerale ke pinggir anterior proses glenoid skapula. Selepas refiksasi arthroscopic, labrum sekali lagi boleh berfungsi sebagai tapak lampiran untuk ligamen ini dan sebagai cincin pengedap antara proses glenoid skapula dan kepala humerus, memberikan kesan sedutan akibat tekanan negatif dalam ruang ini sepanjang julat keseluruhan gerakan dalam sendi bahu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]