Choledocholithiasis: punca, gejala, diagnosis, rawatan

Choledocholithiasis adalah pembentukan atau kehadiran batu dalam saluran hempedu. Choledocholithiasis boleh menyebabkan serangan kolik hempedu, halangan hempedu, pankreatitis batu karang, atau jangkitan saluran hempedu ( kolangitis ).

Diagnosis choledocholithiasis biasanya memerlukan pengesahan oleh magnetic resonance cholangiopancreatography atau ERCP. Penyahmampatan endoskopik atau pembedahan yang tepat pada masanya ditunjukkan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Apa yang menyebabkan choledocholithiasis?

Batu primer (biasanya batu pigmen) boleh terbentuk dalam saluran hempedu. Batu sekunder (biasanya batu kolesterol) terbentuk dalam pundi hempedu dan kemudian berhijrah ke saluran hempedu. Batu terlupa adalah batu yang tidak dikesan semasa kolesistektomi. Batu berulang terbentuk dalam saluran lebih daripada 3 tahun selepas pembedahan. Di negara maju, lebih daripada 85% batu saluran hempedu biasa adalah sekunder; pesakit ini juga telah didiagnosis dengan cholelithiasis. Pada masa yang sama, dalam 10% pesakit, gejala batu karang dikaitkan dengan batu saluran hempedu biasa. Selepas kolesistektomi, batu pigmen coklat mungkin terbentuk akibat stasis hempedu (cth, penyempitan selepas pembedahan) dan jangkitan. Terdapat korelasi langsung antara pembentukan batu pigmen duktus dan peningkatan masa selepas kolesistektomi.

Punca halangan bilier (kecuali batu dan tumor):

• Kerosakan pada saluran semasa campur tangan pembedahan (paling biasa)
• Parut akibat pankreatitis kronik
• Halangan saluran akibat mampatan luar oleh sista saluran hempedu biasa (choledochocele) atau pseudocyst pankreas (jarang).
• Penyempitan ekstrahepatik atau intrahepatik akibat kolangitis sclerosing primer
• Kolangiopati atau kolangitis yang disebabkan oleh AIDS; kolangiografi langsung mungkin menunjukkan ciri yang serupa dengan kolangitis sclerosing primer atau stenosis papillary; etiologi berjangkit adalah mungkin, kemungkinan besar jangkitan sitomegalovirus, Cryptosporidium, atau Microsporidia
• Clonorchis sinensis boleh menyebabkan jaundis obstruktif dengan keradangan saluran intrahepatik, stasis proksimal, pembentukan batu dan kolangitis (di Asia Tenggara)
• Penghijrahan Ascaris lumbricoides ke dalam saluran hempedu biasa (jarang berlaku)

Gejala choledocholithiasis

Batu saluran hempedu boleh berhijrah ke duodenum tanpa gejala. Kolik biliari berkembang apabila pergerakan mereka terjejas dan mereka menjadi sebahagian terhalang. Halangan yang lebih lengkap menyebabkan pembesaran saluran hempedu biasa, jaundis, dan akhirnya jangkitan bakteria (kolangitis). Batu yang menyekat ampula Vater boleh menyebabkan pankreatitis batu karang. Dalam sesetengah pesakit (biasanya orang tua), halangan hempedu oleh batu mungkin berlaku tanpa gejala sebelumnya.

Kolangitis akut akibat lesi obstruktif saluran empedu dimulakan oleh flora duodenum. Walaupun kebanyakan (85%) kes berpunca daripada batu saluran hempedu, halangan hempedu mungkin disebabkan oleh tumor atau sebab lain. Flora terdiri terutamanya daripada organisma gram-negatif (cth, Escherichia coli, Klebsiella Enterobacter); kurang biasa, organisma gram-positif (cth, Enterococcus) dan flora anaerobik bercampur (cth, Bacteroides Clostridia). Gejala termasuk sakit perut, jaundis, demam, dan menggigil (Charcot's triad). Palpasi mendedahkan kelembutan perut dan hati yang membesar dan lembut (abses sering terbentuk). Kekeliruan dan hipotensi adalah manifestasi penyakit lanjutan, dan kadar kematian adalah kira-kira 50%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnosis choledocholithiasis

Batu saluran hempedu biasa harus disyaki pada pesakit yang mengalami jaundis dan kolik bilier. Ujian fungsi hati dan pemeriksaan instrumental perlu dilakukan. Peningkatan tahap bilirubin, alkali fosfatase, ALT, dan gamma-glutamyl transferase, ciri-ciri halangan ekstrahepatik, adalah nilai diagnostik, terutamanya pada pesakit dengan tanda-tanda kolesistitis akut.

Ultrasound boleh mengesahkan batu dalam pundi hempedu dan kadang-kadang dalam saluran hempedu biasa. Saluran hempedu biasa diluaskan (> 6 mm diameter jika pundi hempedu tidak dikeluarkan; > 10 mm selepas kolesistektomi). Jika tidak ada pembesaran saluran hempedu biasa (cth pada hari pertama), batu mungkin telah berhijrah. Jika keraguan kekal, kolangiopancreatography resonans magnetik yang lebih bermaklumat (MRCP) perlu dilakukan untuk mendiagnosis batu sisa. ERCP dilakukan jika MRCP tidak bermaklumat; kajian ini boleh menjadi kedua-dua terapeutik dan diagnostik. CT kurang bermaklumat daripada ultrasound.

Jika kolangitis akut disyaki, kiraan darah lengkap dan kultur darah juga perlu dilakukan. Leukositosis adalah ciri, dan peningkatan aminotransferases kepada 1000 IU/L mencadangkan nekrosis hati akut, terutamanya disebabkan oleh pembentukan mikroabses. Pilihan antibiotik harus dipandu oleh hasil kultur darah.

[ 10 ]

Rawatan choledocholithiasis

Jika halangan bilier dikesan, ERCP dengan pembuangan batu dan sphincterotomy perlu dilakukan. Kolesistektomi laparoskopi, yang tidak sepenuhnya sesuai dalam kes di mana kolangiografi intraoperatif diperlukan atau untuk pemeriksaan saluran hempedu biasa secara umum, boleh dilakukan secara ketat secara individu selepas ERCP dan sphincterotomy. Kolesistektomi terbuka dengan pemeriksaan saluran hempedu biasa membawa kadar kematian yang lebih tinggi dan kursus pasca operasi yang lebih teruk. Bagi pesakit yang mempunyai risiko pembedahan tinggi untuk kolesistektomi, seperti orang tua, sphincterotomy adalah satu-satunya alternatif.

Kolangitis akut adalah penyakit yang memerlukan penjagaan kecemasan, terapi kompleks aktif dan penyingkiran batu segera dengan cara endoskopik atau pembedahan. Antibiotik ditetapkan seperti dalam cholecystitis akut. Ubat alternatif yang lebih baik ialah imipenem dan ciprofloxacin; metronidazole ditetapkan kepada pesakit yang sangat teruk untuk menjejaskan jangkitan anaerobik.