Delirium: gambaran keseluruhan maklumat

Delirium adalah pencabulan perhatian, persepsi dan tahap kesedaran yang akut, transit, biasanya berubah-ubah, berubah-ubah. Sebab-sebab yang membawa kepada perkembangan kecelaruan, boleh menjadi hampir apa-apa penyakit, mabuk atau kesan farmakologi. Diagnosis ditubuhkan secara klinikal, menggunakan kajian klinikal dan makmal dan visualisasi untuk menjelaskan sebab yang membawa kepada perkembangan kecelaruan. Rawatan terdiri daripada membetulkan penyebab yang membawa kepada keadaan yang genting, dan terapi penyelenggaraan.

Delirium boleh berkembang di mana-mana umur, tetapi masih lebih biasa pada orang tua. Sekurang-kurangnya 10% pesakit warga tua yang dihantar ke klinik mempunyai delirium; dari 15 hingga 50% telah mengalami kecelaruan di hospitalisasi sebelumnya. Delirium juga sering berlaku pada pesakit yang berada di rumah di bawah naungan anggota perubatan. Sekiranya kecelaruan berkembang pada orang muda, biasanya disebabkan oleh penggunaan ubat-ubatan atau manifestasi sebarang keadaan yang mengancam nyawa.

Dalam DSM-IV, kecelaruan ditakrifkan sebagai "gangguan kesedaran dan perubahan dalam proses kognitif yang berkembang dalam masa yang singkat" (Persatuan Psikiatrik Amerika, DSM-IV). Delirium dicirikan oleh gangguan mudah pesakit, pelanggaran tumpuan perhatian, gangguan ingatan, kekeliruan, gangguan ucapan. Gangguan kognitif ini sukar untuk dinilai kerana ketidakupayaan pesakit untuk menumpukan perhatian dan turun naik pesat dalam gejala. Gejala-gejala yang bersesuaian termasuk gangguan afektif, gangguan psikomotor atau perencatan, gangguan persepsi seperti ilusi dan halusinasi. Gangguan afektif dalam kecelaruan adalah sangat berubah-ubah dan boleh diwakili oleh kebimbangan, ketakutan, sikap acuh tak acuh, kemarahan, kegembiraan, dysphoria, cepat marah, yang sering mengikuti antara satu sama lain dalam masa yang singkat. Kemerosotan persepsi sangat sering diwakili oleh halusinasi visual dan ilusi, kurang kerap mereka mempunyai watak pendengaran, sentuhan atau penciuman. Ilusi dan halusinasi sering mengganggu pesakit dan biasanya digambarkan oleh mereka sebagai imej yang samar, kabur, mimpi atau mimpi buruk. Kekeliruan mungkin disertai dengan manifestasi tingkah laku seperti menarik sistem suntikan intravena dan kateter.

Delirium dikelaskan mengikut tahap kesedaran dan aktiviti psikomotor. Jenis hiperaktif dicirikan oleh aktiviti psikomotor yang ketara, kebimbangan, kewaspadaan, keceriaan cepat, ucapan yang kuat dan berterusan. Untuk jenis hipoaktif, kelambatan psikomotor, ketenangan, detasmen, kelemahan reaktif dan pengeluaran ucapan adalah ciri. Dalam pesakit "ganas", menarik perhatian orang lain, delirium didiagnosis lebih mudah daripada pesakit "tenang" yang tidak mengganggu pesakit lain atau kakitangan perubatan. Sejak kecelakaan membawa risiko peningkatan komplikasi dan kematian yang serius, sukar untuk menilai pentingnya pengiktirafan tepat pada masanya dan kecemasan "tenang" yang mencukupi. Sebaliknya, dalam pesakit yang ganas, rawatan boleh dibatasi untuk menghalang pengujaan dengan bantuan agen farmakologi atau oleh penstabilan mekanik pesakit, dan pemeriksaan yang sesuai tidak dilakukan, yang mampu mewujudkan penyebab kecelaruan.

Penyebab kecelaruan tidak dapat ditentukan secara tepat oleh tahap aktiviti. Tahap aktiviti pesakit semasa satu episod boleh berubah atau tidak termasuk dalam kategori di atas. Walau bagaimanapun, hiperaktif sering diperhatikan dengan anticholinergics mabuk, sindrom pengeluaran alkohol, thyrotoxicosis, manakala hypoactive lebih ciri-ciri hepatic encephalopathy. Jenis-jenis ini dibezakan berdasarkan fenomenologi, mereka tidak sesuai dengan sebarang perubahan spesifik dalam EEG, aliran darah serebrum atau tahap kesedaran. Delirium juga dibahagikan kepada akut dan kronik, kortikal dan subcortical, depan kortikal dan belakang, korteks kanan dan kiri, psikotik dan nonpsychotic. VDSM-IV delirium dikelaskan mengikut etiologi.

Kepentingan masalah kecemasan

Delirium adalah masalah kesihatan yang mendesak, kerana sindrom yang sangat biasa ini boleh menyebabkan komplikasi dan kematian yang serius. Pesakit dengan delirium dimasukkan ke hospital lebih lama dan lebih sering dipindahkan ke institusi psiko-kronik. Gangguan kelakuan boleh mengganggu rawatan. Dalam keadaan ini, pesakit sering enggan berkonsultasi dengan pakar psikiatri.

Delirium dan psikiatri forensik

Ini keadaan ketakutan digabungkan dengan kekeliruan, kekeliruan, mungkin dengan khayalan, halusinasi atau ilusi terang. Keadaan ini boleh menyebabkan banyak punca organik. Pada masa yang sama, berdasarkan perlindungan sebab-sebab perubatan terletak betul-betul keadaan fikiran ini, dan bukan apa yang menyebabkannya. Pelakuan jenayah dalam keadaan kecelaruan organik merujuk kepada kes-kes yang sangat jarang berlaku. Keputusan mahkamah untuk menghantar jenayah itu kepada perkhidmatan yang sesuai akan bergantung kepada keperluan klinikal orang itu. Pilihan pilihan perlindungan juga bergantung kepada keadaan tertentu. Ia mungkin sesuai untuk memohon tidak bersalah kerana ketiadaan niat atau bertanya tentang hospital waran (atau beberapa bentuk lain rawatan) atas alasan penyakit mental atau tuntutan (dalam kes-kes yang teruk) gila mengikut peraturan McNaught (Peraturan McNaughten ).

[1], [2], [3]

Delegasi Epidemiologi

Antara pesakit yang dimasukkan ke hospital, kejadian kecelaruan adalah 4-10% pesakit setahun, dan kelazimannya ialah 11-16%. Oleh

Menurut satu kajian, yang paling sering kecelaruan postoperative berlaku pada pesakit dengan keretakan pinggul (28-44%), sekurang-kurangnya - dalam pesakit yang menjalani pembedahan penggantian pinggul (26%) dan revascularization miokardium (6.8%). Penyebaran delirium bergantung pada ciri-ciri pesakit itu sendiri dan hospital. Sebagai contoh, delirium lebih kerap diperhatikan di hospital-hospital di mana campur tangan pembedahan yang kompleks dilakukan, atau pusat-pusat khusus yang dihantar kepada pesakit-pesakit yang teruk. Di kawasan yang mempunyai jangkitan HIV yang lebih tinggi, kecelaruan adalah lebih biasa, disebabkan oleh komplikasi jangkitan HIV atau rawatannya. Kelaziman Penyalahgunaan Bahan yang berbeza - satu lagi punca kerap kecelaruan - sebaliknya ia berbeza dalam komuniti yang berbeza, yang, bersama-sama dengan sifat-sifat bahan-bahan sendiri dan umur pesakit, sangat menjejaskan kadar kecelaruan. Delirium didaftarkan di 38.5% pesakit lebih daripada 65 orang yang dibawa ke hospital psikiatri. Pada masa yang sama, delirium dikesan dalam 1.1% orang lebih daripada 55 yang telah berdaftar dengan Perkhidmatan Kesihatan Mental Baltimore Timur.

Pada pesakit yang dirawat di hospital psikiatri dari kemudahan rawatan, kecelaruan adalah lebih biasa (64.9%) daripada pesakit yang tinggal sebelum dimasukkan ke hospital dalam keadaan biasa (24.2%). Ini tidak menghairankan, kerana pesakit yang ditempatkan di institusi penjagaan biasanya lebih tua dan mempunyai penyakit yang lebih serius. Perubahan berkaitan dengan usia di farmakokinetik dan farmakodinamik ubat boleh menjelaskan sebahagian besar kejadian kecelaruan yang tinggi pada orang tua. 

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Apa yang menyebabkan kecelaruan?

Banyak negeri dan ubat-ubatan (terutamanya antikolinergik, psikotropik dan opioid) boleh menyebabkan kecelaruan. Dalam 10-20% pesakit, penyebab delirium tidak dapat diwujudkan.

Mekanisme penampilan delirium belum dapat dijelaskan, tetapi dapat disertai oleh gangguan balik metabolisme otak redoks, berbagai perubahan dalam metabolisme neurotransmiter dan pengeluaran sitokin. Tekanan dan sebarang keadaan yang membawa kepada pengaktifan sistem saraf simpatetik, penurunan pengaruh parasympathetic, pencabulan fungsi cholinergik menyumbang kepada perkembangan kecelaruan. Di kalangan orang tua, terutamanya sensitif terhadap penurunan dalam penyebaran cholinergic, risiko peningkatan delirium meningkat. Ia juga mustahil untuk tidak mengambil kira, tentu saja, pencabulan aktiviti fungsional hemisfera serebrum dan thalamus dan penurunan pengaruh batang yang mengaktifkan formasi retikular.

Diagnosis perbezaan delirium dan demensia

Gejala	Delirium	Dementia
Pembangunan	Tiba-tiba, dengan kemungkinan menentukan masa timbul gejala	Secara beransur-ansur dan beransur-ansur, dengan masa tidak pasti gejala
Tempoh	Hari atau minggu, tetapi mungkin lebih lama	Biasanya malar
Sebab	Biasanya ia selalu mungkin untuk mengenal pasti hubungan kausal (termasuk jangkitan, dehidrasi, penggunaan atau penarikan ubat)	Biasanya terdapat penyakit otak kronik (penyakit Alzheimer, demensia dengan badan Levy, demensia vaskular)
Semasa	Biasanya terbalik	Perlahan perlahan
Keparahan gejala pada waktu malam	Hampir selalu lebih jelas	Selalunya lebih ketara
Fungsi perhatian	Teruk terjejas	Tidak berubah sehingga demensia menjadi teruk
Keparahan kesedaran terjejas	Berbeza dari kelambatan menjadi normal	Tidak berubah sehingga demensia menjadi teruk
Orientasi dalam masa dan tempat	Ia boleh berbeza	Terganggu
Ucapan	Kelihatan lambat, kerap tidak berkaitan dan tidak sesuai	Kadang-kadang terdapat kesukaran dalam pemilihan kata-kata
Memori	Wobbles	Terganggu, terutamanya pada peristiwa baru-baru ini
Keperluan untuk rawatan perubatan	Segera	Diperlukan, tetapi kurang mendesak

Perbezaan, sebagai peraturan, adalah penting dan dapat membantu menentukan diagnosis, tetapi pengecualian mungkin. Sebagai contoh, kerosakan otak traumatik berlaku secara tiba-tiba, tetapi boleh membawa kepada demensia yang berat dan tidak dapat dipulihkan: hipotiroidisme boleh membawa kepada demensia yang progresif perlahan, yang sepenuhnya boleh diterbalikkan dalam rawatan.

Penyebab kecelaruan

Kategori	Contohnya
Produk ubat	Alkohol, anticholinergics, antihistamin (termasuk diphenhydramine), antihipertensi, ubat-ubatan anti-Parkinsonian (levodopa), antipsikotik, antispasmodics, benzodiazepin, cimetidine, glucocorticoids, digoxin, dadah gipnogennye, penenang otot, opioid, sedatif, antidepresan tricyclic, ubat menguatkan
Gangguan endokrin	Hiperparatiroidisme, hipertiroidisme, hipotiroidisme
Jangkitan	Selesema, ensefalitis, meningitis, pneumonia, sepsis, jangkitan sistemik, jangkitan saluran kencing (UTI)
Gangguan metabolik	Melanggar keseimbangan asid-bes, mengubah keseimbangan air dan elektrolit, hepatik atau uremic encephalopathy, hyperthermia, hipoglisemia, hipoksia, encephalopathy Wernicke
Penyakit neurologi	Sindrom selepas kontraksi, keadaan selepas rawan epilepsi, iskemia sementara
Penyakit organik sistem saraf	Abses otak, pendarahan otak, infark serebral, tumor otak primer atau metastatik, pendarahan subarachnoid, hematoma subdural, oklusi kapal
Gangguan vaskular / peredaran darah (gangguan peredaran darah)	Anemia, gangguan irama jantung, kegagalan jantung, voli, kejutan
Kekurangan vitamin	Thiamine, vitamin B 12
Sindrom Pembatalan	Alkohol, barbiturat, benzodiazepin, opioid
Sebab lain	Perubahan dalam alam sekitar, sembelit yang berpanjangan, tinggal berpanjangan dalam unit rawatan intensif (ICU), keadaan pasca operasi, kekurangan deria, kekurangan tidur, pengekalan kencing

Faktor predisposing termasuk penyakit-penyakit CNS (contohnya demensia, stroke, penyakit Parkinson), usia lanjut, mengurangkan persepsi terhadap alam sekitar, pelbagai penyakit. Faktor yang memprovokasi termasuk penggunaan lebih daripada 3 ubat baru, jangkitan, dehidrasi, imobilitas, kekurangan zat makanan dan penggunaan kateter kencing. Penggunaan anestesia baru-baru ini juga meningkatkan risiko, terutamanya dalam keadaan di mana penggunaan anestesia telah berlanjutan dan ubat antikolinergik telah digunakan semasa pembedahan. Penurunan rangsangan deria pada waktu malam boleh menjadi pencetus untuk perkembangan kecelaruan pada pesakit yang berisiko. Bagi pesakit tua dalam unit rawatan intensif, risiko kecelaruan (psikosis unit penjagaan rapi) amat tinggi.

Delirium - Punca dan patogenesis

Kecelaruan diagnostik

Diagnosis ditubuhkan secara klinikal. Semua pesakit yang mengalami masalah kognitif memerlukan penilaian formal terhadap status mental mereka. Pertama sekali, perhatian mesti diberi perhatian. Ujian mudah termasuk mengulangi nama-nama 3 objek (objek), sebuah akaun digital (keupayaan untuk mengulangi 7 digit dalam garisan lurus dan 5 digit dalam susunan terbalik), menamakan hari-hari minggu dalam pesanan ke hadapan dan terbalik. Ketidakhadiran (pesakit tidak melihat arahan atau maklumat lain) mesti dibezakan dari pengurangan dalam ingatan jangka pendek (iaitu, apabila pesakit melihat maklumat, tetapi dengan cepat melupakannya). Ujian kognitif seterusnya tidak berguna pada pesakit yang tidak mencatatkan maklumat.

Selepas penilaian awal, kriteria diagnostik standard digunakan, seperti Manual Diagnostik dan Statistik untuk Gangguan Mental (DSM) atau Kaedah Penilaian Kekeliruan (CAM). Kriteria untuk diagnosis adalah segera membangunkan pemikiran yang tidak normal dengan turun naik pada waktu siang dan waktu malam perhatian kepada pelanggaran (s tumpuan dan perhatian ustroychivosti) serta ciri-ciri tambahan: untuk DSM - kesedaran terjejas; oleh CAM - atau perubahan dalam tahap kesedaran (iaitu, hasutan, sifat tidur, pengsan, koma), atau pemikiran tidak teratur (iaitu lompat dari satu pemikiran yang lain, perbualan tidak relevan, aliran tidak logik idea).

Temu bual dengan ahli keluarga, penjaga dan rakan-rakan boleh menentukan, terdapat perubahan dalam status mental baru-baru ini atau mereka telah sebelum ini. Pengumpulan anamnesis membantu memisahkan gangguan psikiatri dari kecemasan. Gangguan psikiatri tidak seperti kecelaruan hampir tidak pernah menyebabkan tidak memberi tumpuan atau turun naik kesedaran, dan permulaan mereka biasanya subakut. Sejarah juga perlu termasuk spesifikasi isu penggunaan alkohol dan ubat-ubatan haram, OTC, mengemas kini senarai preskripsi (dimakan) ubat, perlu memberi perhatian khusus kepada mengambil ubat, mempunyai kesan ke atas sistem saraf pusat, interaksi dadah, pemberhentian ubat, menukar dos, termasuk berlebihan.

Sekiranya pemeriksaan fizikal, perhatian harus dibayar untuk mengenal pasti tanda-tanda trauma atau jangkitan CNS (termasuk demam, meningisme, gejala Kernig dan Brudzinsky). Tremor dan myoclonus menunjukkan uremia, kekurangan hepatik, atau mabuk dadah. Ophthalmoplegia dan ataxia memberi keterangan kepada sindrom Wernicke-Korsakov. Simptom neurologi focal (termasuk paresis saraf kranial, motor atau kekurangan deria) atau edema cakera optik menunjukkan kerosakan organik (struktur) kepada SSP.

Kaji selidik itu hendaklah termasuk pengenalpastian tahap glukosa darah, penilaian fungsi tiroid, pemeriksaan toksikologi, penilaian tahap elektrolit dalam plasma darah, air kencing, mengikut kekuatan mikroorganisma (terutamanya dalam air kencing), pemeriksaan sistem dan paru-paru (ECG kardiovaskular, nadi Oximetry, radiografi dada ).

CT atau MRI harus dilakukan jika kajian klinikal menyokong kerosakan sistem saraf pusat, atau dalam kes-kes di mana pemeriksaan awal tidak mendedahkan punca-punca kecelaruan, terutama di kalangan pesakit lebih 65 tahun kerana mereka berkemungkinan besar kerosakan CNS utama. Pukulan lumbar boleh ditunjukkan untuk pengecualian meningitis, ensefalitis atau CAA. Jika anda berniat untuk membangunkan dalam epilepticus status bukan sawan pesakit, yang jarang berlaku (berdasarkan data dari sejarah perubatan, gerenyet motor halus, automatisms atau kehadiran kekal, tetapi manifestasi kurang sengit mengantuk dan kekeliruan), EEG harus dilakukan. 

Delirium - Diagnosis

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Rawatan delirium

Rawatan terdiri daripada menghapuskan sebab dan menghapuskan faktor-faktor yang memprovokasi (iaitu menghentikan penggunaan ubat-ubatan, menghalang komplikasi berjangkit), memberikan sokongan pesakit kepada anggota keluarga, memperbaiki kecemasan untuk memastikan keselamatan pesakit. Minuman dan pemakanan yang mencukupi perlu disediakan, sekiranya terdapat kekurangan nutrien, avitaminosis (termasuk tiamin dan vitamin B ₁₂ ) perlu diperbetulkan .

Persekitaran harus stabil, tenang, mesra dan termasuk mata rujukan visual (dalam bentuk kalendar, jam, gambar keluarga). Orientasi pesakit yang kerap dalam persekitaran dan insurans pesakit dengan bantuan kakitangan perubatan atau ahli keluarga juga boleh membantu. Kekurangan sensori pada pesakit harus dikurangkan (termasuk penggantian bateri tetap dalam alat bantu dengar, dorongan pesakit yang memerlukan cermin mata dan alat bantuan pendengaran ketika menggunakannya).

Pendekatan rawatan perlu menjadi pelbagai disiplin (melibatkan seorang doktor, ahli terapi pekerjaan, jururawat, pekerja sosial), ia sepatutnya mengandungi strategi untuk meningkatkan mobiliti dan pelbagai aktiviti fizikal, rawatan sakit dan ketidakselesaan, mencegah kerosakan kulit, mengurangkan masalah dengan masalah lemah kawalan kencing dan mengurangkan risiko aspirasi.

Pengujaan pesakit boleh membahayakannya, menjaga dia dan kakitangan medis. Pemudahan dadah dan mod kegagalan intravena, Foley kateter dan batasan aktiviti (terutamanya apabila tinggal lama pesakit di hospital) boleh menghalang rangsangan pesakit dan mengurangkan risiko kerosakan. Walau bagaimanapun, dalam beberapa keadaan, menghadkan aktiviti fizikal dapat mencegah kerosakan pada pesakit dan persekitarannya. Sekatan aktiviti pesakit hanya boleh digunakan di bawah pengawasan kakitangan yang terlatih, yang harus diganti sekurang-kurangnya setiap 2 jam untuk mencegah kerusakan dan menghapuskannya secepat mungkin. Penggunaan kakitangan hospital (jururawat) sebagai pemerhati tetap boleh membantu mengelakkan keperluan untuk membatasi aktiviti fizikal.

Formulasi farmaseutikal biasanya pada dos yang rendah haloperidol (0.5 kepada 1.0 mg secara lisan atau intraotot), mengurangkan kebimbangan dan gejala psikotik, tetapi tidak punca membetulkan penyakit yang mendasari dan boleh menyumbang kepada pemanjangan atau kepahitan kecelaruan. Generasi kedua sebaliknya, mereka boleh digunakan antipsikotik atipikal (termasuk risperidone dalam dos 0,5-3,0 mg setiap 12 jam, dalam dos olanzipin 2,5-15 mg sekali setiap hari), yang mempunyai kesan sampingan yang kurang ektstrapiramidnyh tetapi penggunaan jangka panjang di kalangan orang tua, mereka meningkatkan risiko strok.

Ubat-ubatan ini biasanya tidak diberikan secara intravena atau intramuskular. Benzodiazepin (termasuk Lorazepam 0.5-1.0 mg) mempunyai kesan permulaan yang lebih pesat tindakan (5 min selepas pentadbiran parenteral) daripada antipsikotik, tetapi biasanya akan membawa kepada semakin teruk kekeliruan dan ubat pelali pada pesakit dengan kecelaruan.

Secara umum, sebagai antipsikotik dan ben zodiazepiny sama berkesan dalam merawat keresahan pada pesakit dengan kecelaruan, tetapi antipsikotik mempunyai kesan sampingan yang kurang. Benzodiazepines lebih disukai pada pesakit dengan kecemasan untuk menghilangkan sindrom penarikan sedatif dan pada pesakit yang bertolak ansur dengan antipsikotik (termasuk penyakit Parkinson, demensia dengan badan Lewy). Dos dari ubat ini harus dikurangkan secepat mungkin.

Delirium - Rawatan

Ramalan kecemasan

Morbiditi dan mortaliti adalah lebih tinggi pada pesakit yang dirawat di hospital dengan kecelaruan, dan pada mereka yang telah mengalami kecelaruan semasa dimasukkan ke hospital.

Sesetengah punca kecelaruan (contohnya hypoglycemia, mabuk, jangkitan, faktor iatrogenik, mabuk dadah, ketidakseimbangan elektrolit) diselesaikan dengan cepat semasa rawatan. Walau bagaimanapun, pemulihan boleh menjadi perlahan (untuk hari dan bahkan minggu atau bulan), terutamanya di kalangan orang tua, akibat daripada kemasukan ke hospital yang berpanjangan, disebabkan peningkatan komplikasi, peningkatan kos rawatan, dan penyesuaian yang berterusan. Sesetengah pesakit selepas perkembangan delirium tidak sepenuhnya mendapat status mereka. Dalam tempoh 2 tahun akan datang, risiko kognitif dan keabnormalan fungsi meningkat, mengubahnya menjadi perubahan organik dan meningkatkan risiko kematian.

Aliran dan hasil delirium

Sekiranya kecelakaan berkembang di hospital, maka kira-kira separuh daripada kes-kes yang berlaku pada hari ketiga di hospital, dan pada masa pelepasan dari hospital, manifestasi-manifestasinya mungkin berterusan. Secara purata, untuk setiap pesakit keenam, gejala delirium berterusan selama 6 bulan selepas keluar dari hospital. Pada pemerhatian dua tahun berikutnya dalam pesakit sedemikian terdapat risiko kematian yang lebih tinggi dan kemerosotan kemerdekaan domestik yang lebih cepat.