Endometriosis dengan menopaus

Endometriosis dalam menopaus - bukan kejadian yang kerap berlaku, kerana hanya versi akhir endometriosis penawar penuh dianggap bermulanya menopause, tetapi hari ini terdapat satu trend yang jelas berlakunya endometriosis hanya awal menopause. Akhir sekali, patogenesis penyakit ini tidak dikaji dalam menopaus, tetapi ia adalah perlu untuk membezakan dengan jelas menopause dan gejala endometriosis sebagai satu penyakit di kalangan wanita lebih tua mempunyai kesan yang lebih serius.

[1], [2], [3], [4]

Punca endometriosis dengan menopaus

Endometriosis adalah penyakit yang intinya terletak pada penampilan pusat endometrium tidak hanya dalam rongga rahim, tetapi juga di luarnya, yang disertai dengan perubahan siklik dari laman-laman ini dalam bentuk haid, tanpa mengira penyetempatan. Patogenesis akhir perkembangan penyakit ini belum dipelajari, tetapi terdapat banyak faktor risiko. Endometriosis membezakan alat kelamin, apabila fokus ini terletak pada organ kelamin wanita, dan extragenital, apabila batuan boleh ke mana-mana organ dalaman - paru-paru, diafragma, hati, peritoneum. Sebaliknya, endometriosis alat kelamin membezakan dalaman - pada organ genital dalaman, dan luaran - pada organ kelamin luar. Pengkelasan ini adalah penting, kerana pelepasan darah bulanan dari pertunjukan endometriotik ini sesuai dengan klinik penyakit tertentu, jadi penting untuk menentukan diagnosis dengan betul.

Penyebab perkembangan endometriosis adalah campur tangan pembedahan yang kerap pada alat kelamin, serta pada organ panggul, terhadap latar belakang homeostasis hormon, yang menyumbang kepada pembentukan endometriosis foci. Penyebab perkembangan endometriosis dalam menopaus tidak difahami sepenuhnya, kerana fenomena ini tidak tipikal untuk usia ini, tetapi terdapat faktor risiko untuk perkembangan patologi ini dalam menopaus. Faktor-faktor seperti obesiti, kencing manis, penyakit radang kemaluan, pembedahan kerap, trauma postpartum.

[5], [6], [7], [8], [9]

Patogenesis

Patogenesis perkembangan endometriosis extragenital terdiri daripada fakta bahawa semasa intervensi operasi pada alat kelamin atau organ pelvis kecil, atau selepas kecederaan, endometrium secara rawak tersebar. Dari tiub fallopian atau kontak melalui luka pembedahan, kawasan mikroskopik endometrium datang ke peritoneum, di mana mereka boleh menyebar ke hati, diafragma, dan seterusnya. Ini fokus endometriosis dengan fasa pertama kitaran haid yang aktif, terutamanya jika seorang wanita mempunyai gangguan hormon dan hiperestrogenia diperhatikan, mula aktif membiak. Oleh kerana proses ini, kawasan mikroskopik berkembang dan di bawah pengaruh penurunan estrogen dan permulaan fasa kedua kitaran haid juga aktif dirembes, yang disertai dengan pembebasan darah.

Patogenesis endometriosis tidak dikaji dalam menopaus, kerana terhadap latar belakang hypoestrogenism fisiologi lesi endometrium perlu beransur-ansur hilang, tetapi terdapat fenomena yang bertentangan. Adalah dipercayai bahawa pembangunan proses ini dalam menopaus boleh dicetuskan oleh pembedahan terkini bagi penyakit-penyakit lain, disertai dengan pelesapan endometrium prinsip yang sama. Di bawah pengaruh estrogen masih beroperasi, bahagian ini mula berfungsi dan kekurangan estrogen, yang bermula pada menopause menyumbang tiada proses pengecilan, kerana bahagian ini menjadi kurang sensitif kepada tindakan hormon kerana faktor usia mengurangkan reseptor. Itulah sebabnya hipoestrogeni pada menopaus tidak disertai oleh regresi endometriosis. Oleh itu, penyebab utama perkembangan endometriosis dalam menopaus boleh dianggap campur tangan pembedahan baru-baru ini pada organ panggul. Fakta bahawa endometriosis tidak dijumpai di banyak wanita dengan menopaus juga boleh dijelaskan oleh perbezaan kuantitatif antara estrogen dan reseptor.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Gejala endometriosis dengan menopaus

Gejala perkembangan endometriosis dalam menopaus berbeza, bergantung kepada lokalisasi fokus patologi. Titik yang sangat penting adalah diagnosis yang betul dan tepat pada masanya, selalunya gejala endometriosis boleh dianggap oleh wanita sebagai permulaan menopaus.

Tanda-tanda awal endometriosis dalam menopaus adalah gangguan fungsi haid, yang boleh mempunyai ciri-ciri yang berbeza. Jika endometriosis terletak di ovari, maka sista terbentuk, yang secara signifikan mengganggu kitaran haid ovari normal. Pelanggaran ini boleh menjadi jenis polymenoria, oligomenorrhoea, menorahia, metroragia. Oleh kerana pelanggaran tersebut adalah sifat menopaus, wanita itu tidak banyak memberi perhatian terhadap manifestasi tersebut, yang salah. Selalunya, manifestasi klinikal endometriosis dengan menopaus berakar umbi yang bermula beberapa hari sebelum haid yang dijangka dan berlangsung lebih dari seminggu. Kitaran ini disertai dengan sakit menarik yang kuat di bahagian bawah abdomen lama sebelum kemunculan haid. Jika seorang wanita telah melalui menopaus dan tidak mempunyai tempoh haid selama tiga hingga enam bulan, awal endometriosis juga boleh disertai oleh gejala-gejala seperti haid, tetapi peruntukan lebih memakan masa.

Satu lagi gejala endometriosis dalam menopaus mungkin sindrom kesakitan yang teruk, yang sering diiringi oleh manifestasi klinikal abdomen akut. Hal ini berlaku agak kerap, kerana tumpuan endometriosis paling sering terletak di ovari atau di peritoneum, dan rembesan darah menyumbang kepada kerengsaan peritoneum dengan reaksi yang sama. Oleh itu, selalunya wanita menjalani pembedahan dengan klinik abdomen akut atau menopaus, apabila tiada siapa yang berfikir mengenai endometriosis, tetapi kemungkinan diagnosis mungkin diambil kira.

Ia jarang berlaku bahawa gejala endometriosis dalam menopaus mungkin ditunjukkan oleh klinik pendarahan dari organ-organ lain, contohnya pendarahan paru-paru. Dalam kes ini, tumpuan endometriosis terletak pada ketebalan tisu paru-paru dan mungkin ada batuk dengan pelepasan berdarah berdarah, yang menunjukkan edema paru-paru. Oleh itu, perlu mengambil kira data anamnestic mengenai penyakit bersamaan dan tempoh kitaran haid.

Kursus endometriosis dengan menopaus mungkin tidak bersifat asimptomatik dalam bidang kecil endometriosis. Maka tahap pendarahan tidak mencukupi untuk manifestasi sebarang simptom-simptom lokal dan perlu memberi perhatian kepada keadaan umum wanita. Satu-satunya tanda klinikal mungkin merupakan manifestasi anemia posturoragik kronik. Ini akan disertai dengan kelemahan umum, pucat, selera makan miskin, penurunan prestasi, pening, pengsan. Adalah perlu untuk memberi perhatian kepada simptom-simptom ini untuk diagnosis dan pengesahan selanjutnya mengenai punca anemia tersebut.

[16], [17], [18], [19]

Komplikasi dan akibatnya

Akibat endometriosis dengan menopaus pada wanita pada zaman ini sering kali menjadi keganasan. Terutama ia boleh dengan bentuk endometriosis yang tidak didiagnosis, kerana terdapat percambahan sel yang tidak dapat dikawal, dan terutama sekali ia menyangkut keadaan dengan disregulasi latar belakang hormon. Akibat endometriosis juga boleh menjadi perdarahan ke rongga abdomen dengan klinik seterusnya abdomen akut.

Diagnostik endometriosis dengan menopaus

Memandangkan ciri-ciri tipikal dalam perjalanan penyakit endometriosis, diagnosis yang sering berlaku dalam menopaus mungkin rumit. Ini disebabkan oleh fakta bahawa dalam kes klasik, endometriosis hilang apabila menopaus berlaku, tetapi dalam kes ini, ini tidak berlaku.

Adalah perlu untuk mengkaji dengan teliti seorang wanita dengan keluhan terperinci dan koleksi akurat yang tepat. Ia perlu menjelaskan jenis kitaran haid sepanjang hayat, tempoh kitaran, tahap pendarahan, kehadiran sindrom kesakitan. Ia juga perlu untuk mengetahui apabila klimaks bermula, kursus, ciri, gejala dari organ-organ lain, dan juga ciri-ciri klinikal. Pada pemeriksaan, anda boleh mengenal pasti gejala anemia dalam bentuk kulit pucat dan membran mukus, bunyi sistolik di bahagian atas, pucat sclera.

Apabila dilihat di dalam cermin, tiada perubahan khas boleh dikenalpasti, kerana fokus ini boleh diletakkan di mana-mana sahaja.

Menganalisis yang membolehkan anda untuk mengesyaki patologi ini, ia boleh menjadi umum dan khusus. Ujian darah am boleh menunjukkan anemia dan darjahnya, serta anemia akut atau kronik dari segi jumlah retikulosit. Sekiranya pesakit memasuki klinik abdomen akut, maka formula leukosit normal dalam ujian darah umum membolehkan untuk mengecualikan proses keradangan akut rongga abdomen. Di antara ujian tertentu, adalah disyorkan untuk melakukan ujian untuk tahap hormon seks dalam darah, yang membolehkan kita bercakap tentang tahap perubahan. Ia juga perlu untuk menjalankan ujian untuk tahap kalsium dalam darah, yang disebabkan oleh permulaan tempoh menopaus.

Untuk menjelaskan diagnosis, perlu melakukan pemeriksaan sitologi terhadap pembuangan berdarah untuk mengecualikan transformasi ganas. Untuk ini, pengikisan diagnostik rongga rahim boleh dilakukan.

Diagnosis instrumental sangat berkesan dalam mengesan endometriosis di ovari. Kemudian sista "coklat" terbentuk di ovari, yang didiagnosis oleh ultrasound. Ini menentukan pembentukan ovari tidak seragam yang tidak seragam, yang mempunyai struktur yang tidak seragam kerana kehadiran sel-sel endometrium yang dapat mengeluarkan darah. Dalam hal ini, rongga tidak terbentuk, atau terdapat rongga kecil dimensi yang mengandung darah di dalamnya, dan karena darah mempunyai kepadatan yang lebih tinggi daripada cairan, struktur kabur pembentukan ditentukan.

"Standard emas" untuk diagnosis instrumen endometriosis rongga perut adalah laparoskopi diagnostik . Ia sering berlaku bahawa manifestasi endometriosis dalam bentuk perut akut tidak dapat dibezakan, dan diagnosis diletakkan hanya pada jadual operasi dengan tanda objektif bahagian endometrioid pada peritoneum.

Kadang-kadang, dengan perdarahan yang teruk ke dalam rongga pelvis, yang menggantikan faraj vagina posterior ditentukan semasa pemeriksaan, yang memerlukan prosedur diagnostik tambahan - menusuk fornix vagina posterior.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan endometriosis dalam menopaus harus dilakukan terutamanya dengan bentuk-bentuk malignan endometrium. Kanser endometrium boleh disertai dengan klinik ciri - kemunculan pelepasan berdarah dalam beberapa bulan atau tahun selepas bermulanya menopaus. Tetapi dengan karsinoma endometrium terdapat tindak balas nodus limfa serantau, dan ultrasonografi menentukan heterogenitas rongga rahim. Satu elemen penting untuk pembezaan yang tepat keadaan adalah pemeriksaan histologi, yang dalam kanser mempunyai sel-sel malignan.

Juga, endometriosis dengan menopaus, yang terletak di ovari dengan pembentukan sista, mesti dibezakan dari kanser ovari dan sista lain. Di dalam peranan utama ini dimainkan oleh ultrasound, yang membolehkan untuk mendedahkan sifat pendidikan, tahap bekalan darahnya, kepadatan strukturnya. Dalam kanser ovari, struktur ovari itu sendiri tidak jelas, adalah mustahil untuk membezakan konturnya. Kista lain mempunyai kapsul nipis dan struktur homogen.

Endometriosis rongga perut, yang memulakan klinik perut akut, mesti dibezakan daripada:

• cholecystitis akut,
• apendisitis akut,
• kolik buah pinggang,
• kolik hepatik,
• kista pecah,
• kilasan kaki pada sista,
• nekrosis nodus myomatous.

Semua syarat ini mesti dihapuskan, kerana mereka memerlukan pembedahan kecemasan. Untuk ini, adalah perlu untuk mengumpul anamnesis dan mengecualikan semua kemungkinan penyakit saluran gastrousus, serta penyakit sistem pembiakan. Kadangkala pembezaan diagnosis tanpa laparoskopi diagnostik tidak lengkap.

Pertama sekali, adalah perlu untuk mengecualikan sifat ganas proses itu, dan kemudian menjalankan diagnostik tambahan.

Rawatan endometriosis dengan menopaus

Rawatan endometriosis dengan klimaks boleh menjadi konservatif dan beroperasi, yang bergantung kepada penyetempatan proses, tahap manifestasi klinikal, dan bilangan dan saiz fosil endometriotik. Tetapi pilihan kaedah rawatan agak rumit kerana keadaan menopause dan gangguan hormon, perhatian khusus dan pendekatan individu untuk rawatan setiap kes adalah perlu.

Rawatan ubat endometriosis dengan menopaus perlu dijalankan, dengan mengambil kira latar belakang hormon wanita, serta keunikan organisme dalam menopaus.

Rawatan ubat melibatkan penggunaan terapi hormon. Untuk melakukan ini, dengan mengambil kira ciri patogenetik proses ini, gunakan ubat-ubatan yang mempunyai tahap progesteron yang tinggi. Dalam kes ini, pengurangan jumlah estrogen meningkatkan regresi percambahan dan rembesan fosil endometriotik.

Tetapi, memandangkan tubuh wanita semasa menopaus terdapat pengurangan fisiologi dalam rembesan estrogen, penindasan tambahan tahap estrogen boleh meningkatkan perubahan organ-organ dan sistem lain, jadi rawatan ini hendaklah menetapkan dengan berhati-hati dalam kombinasi dengan ubat-ubatan lain yang melindungi jantung dan tulang. Ubat-ubatan asas adalah yang terbaik digunakan untuk merawat endometriosis dalam menopaus adalah kombinasi dadah, dan yang mengandungi sejumlah kecil estrogen dan progesteron, yang menyumbang kepada rawatan kesan yang lebih lembut. Ubat utama yang digunakan untuk tujuan ini adalah:

1. Triziston adalah gabungan estrogen-progesteron. Ia menggalakkan regresi endometriosis akibat penindasan percambahan sel dan rembesan. Penyediaan ini boleh didapati dalam bentuk pil tiga warna, yang digunakan pada jadual khas selama tiga minggu, kemudian berehat selama seminggu. Kursus rawatan tidak kurang dari tiga hingga enam bulan. Kontraindikasi untuk preskripsi ubat adalah pembentukan malignan sebarang penyetempatan, patologi saluran darah dalam bentuk trombosis dalam anamnesis, hepatitis. Ia harus digunakan dengan berhati-hati diabetis, kerana ubat ini boleh mengubah toleransi glukosa, serta dengan hipertensi. Kesan sampingan boleh muncul dalam bentuk kolestasis, fungsi hati yang merosakkan, embolisme, serta tindak balas alergi dan tindak balas.
2. Janine adalah dos yang rendah, dua fasa, gabungan estrogen-progesteron yang dapat membantu tahap hormon dan menekan rembesan tapak endometrioid. Ia boleh didapati dalam bentuk pil, iaitu 21. Penerimaan bermula dari hari pertama kitaran haid. Terima kasih kepada kandungan estrogen dan progesteron, ubat ini boleh mengawal sebarang ketidakseimbangan hormon. Menerima satu pil setiap hari selama 21 hari, kemudian berehat selama 7 hari, kemudian penerimaan diteruskan. Kesan sampingan boleh berkembang dalam bentuk manifestasi dyspeptik, tindak balas alahan kulit, perubahan payudara sebagai sakit, pembengkakan, dan pembuangan rahim berdarah. Kontraindikasi terhadap penggunaan dadah - adalah diabetes, trombosis dan masalah lain dengan saluran darah, migrain, serta kehamilan dan penyusuan.
3. Marvelon adalah gabungan estrogen-progesteron yang mengandungi lebih banyak progesteron sebanyak 5 kali. Prinsip tindakan ubat endometriosis, termasuk sista endometriosis, ditentukan oleh peraturan latar belakang hormon. Ubat ini dikeluarkan dalam tablet 100 mg dan diambil satu tablet setiap hari pada masa yang sama dari 1 hingga 21 hari kitaran. Ini memastikan kepekatan normal hormon dalam darah. Kesan sampingan ubat ini adalah manifestasi alahan, manifestasi dyspeptik dalam bentuk mual, muntah, ketidakselesaan pada kelenjar susu, pelanggaran libido, peningkatan berat badan. Kontraindikasi untuk digunakan adalah pencabulan akut fungsi hati, kolesitisitis akut, proses-proses malignan sebarang penyetempatan.
4. Antevin adalah gabungan dua fasa estrogen-progesteron yang menindas kitaran haid yang normal dengan mengawal latar belakang hormon dan menghalang proses ovulasi. Ini menyumbang kepada kemusnahan sista berfungsi. Ubat ini boleh didapati dalam bentuk tablet sebanyak 21 keping setiap pek. Antaranya 11 putih, dan 10 - merah jambu, masing-masing, perbezaan dalam komposisi. Satu tablet diambil dengan kitaran 5 hari. Kesan sampingan boleh berkembang dalam bentuk manifestasi dyspeptik, ketidakselesaan pada kelenjar susu dan rasa ketegangan mereka. Kontraindikasi untuk mengambil dadah adalah diabetes, hipertensi arteri, epilepsi, urat varikos, dan merokok tidak digalakkan semasa mengambil ubat ini.

Ia perlu selari dengan terapi penggantian hormon untuk melakukan penguatkuasaan umum dan rawatan imunomodulasi dalam bentuk terapi vitamin. Vitamin A dan E yang disyorkan, dan sebaik-baiknya kompleks multivitamin. Antara kaedah rawatan fisioterapeutik, ionophoresis dan elektroforesis adalah disyorkan, serta terapi radio-nadi. Ia juga perlu menetapkan persiapan kalsium dan dos pencegahan asid acetylsalicylic.

Kaedah rawatan untuk endometriosis dalam menopaus mempunyai keutamaan dalam menopaus, kerana rawatan tersebut adalah radikal dan risiko komplikasi berkurangan. Rawatan sedemikian amat berkesan dalam endometriosis dalam ovari. Pada masa yang sama, penyingkiran sista sedemikian menyumbang kepada regresi lengkap simptomologi. Rawatan pembedahan juga perlu dilakukan dengan bentuk extrenital endometriosis, kerana mereka tidak dapat menerima rawatan pembedahan.

Rawatan alternatif terhadap endometriosis dengan menopaus

Rawatan alternatif untuk endometriosis dalam menopaus adalah keutamaan, kerana sering terapi hormon adalah kontraindikasi atau terhad digunakan, dan campur tangan pembedahan ditangguhkan. Oleh itu, banyak kaedah ubat alternatif digunakan, serta persiapan herba untuk mengawal siklus haid dan menghentikan pendarahan.

Resipi utama menggunakan terapi alternatif adalah:

1. Rawatan dengan madu - satu sudu madu harus dicairkan dalam liter air rebus dan douching dua kali sehari. Kursus ini mesti diselesaikan dalam masa 7-10 hari. Madu mempunyai kesan santai pada rahim myometrium, dan ia juga mempunyai kesan bacteriostatic dan immunomodulating. Ia menggalakkan normalisasi membran sel dan mengurangkan hipersecretion endometrium, yang boleh digunakan untuk bentuk genital endometriosis dalaman.
2. Penggunaan celandine adalah berkesan untuk membetulkan ketidakseimbangan hormon dan mengurangkan sindrom kesakitan dalam endometriosis. Untuk menyediakan kuah satu sendok makan daun celandine kering perlu dituangkan segelas air rebus dan rebus selama lima minit, kemudian biarkan sejuk dan terikan. Sup ini harus diminum setengah cawan tiga kali sehari selama kira-kira seminggu.
3. Jus bit membantu mengembalikan kekuatan dan penciptaan darah selepas anemia kronik dalam endometriosis. Untuk rawatan, jus bit yang baru dimakan diambil pada perut kosong pada 50 mililiter selama dua minggu.
4. Daun jelatang dan barberry nettle juga menyumbang kepada pemulihan hemopoiesis dan melonggarkan myometrium dengan penurunan dalam perkembangan aktif fosil endometriotik. Untuk melakukan ini, sediakan sebatian teh dari herba, yang mempunyai kesan hysterotropic. Daun jelatang dan jelatang jelatang ditegaskan dalam air rebus dan direbus selama lima hingga sepuluh minit, selepas itu mereka minum bukannya teh empat kali sehari.
5. Teh dari viburnum boleh diambil sepanjang hari beberapa kali dan bukannya minuman cair, anda boleh menambah sudu madu.
6. Jelatang juga boleh digunakan segar, kerana ia mempunyai sifat-sifat perubatan dan pada masa yang sama menyumbang kepada pemulihan kehilangan darah dengan pelepasan berdarah yang kuat. Untuk rawatan menggunakan jus dari batang jelatang, diperah baru, yang diregregated dengan tampon dan dimasukkan ke dalam vagina selama 2 jam pada waktu petang selama tidak kurang dari lima hari.

ubat-ubatan homeopati untuk rawatan endometriosis semasa menopaus juga digunakan secara meluas, kerana mereka tidak adalah sebahagian daripada hormon, tetapi boleh mengawal hormon, yang meningkatkan kedua-dua manifestasi klinikal endometriosis dan menopaus. Persiapan asas:

• Ginekohel - penyediaan homeopati gabungan, yang boleh didapati dalam bentuk titisan dan sapukan 10 titisan tiga kali sehari, sebelum ia mesti dibubarkan dalam air suam. Kesan sampingan diperhatikan jarang dalam bentuk fenomena alahan.
• Likopodium adalah penyediaan homeopati monokomponen yang mempunyai keberkesanan endometriosis ovari kanan. Penyediaan dibebaskan dalam bentuk butiran homeopati 10 g dalam balang, juga dalam bentuk berwarna 15 ml. Ambil antara makanan, larut di bawah lidah sehingga dibubarkan sepenuhnya dengan 1 granul 4 kali sehari. Tidak disyorkan untuk wanita hamil. Kejadian buruk tidak dikesan.
• Cyclodinone adalah persiapan homeopati yang menormalkan siklus ovari-haid apabila fasa kedua tidak mencukupi. Dadah dikeluarkan dalam tablet atau tetes. Dos - 1 tablet pada waktu pagi atau 40 tetes sekali sehari. Kursus rawatan tidak kurang daripada tiga bulan. Kontraindikasi untuk digunakan adalah kehamilan dan hypersensitivity alahan terhadap komponen ubat.

[26], [27], [28], [29], [30]

Pencegahan

Pembangunan langkah-langkah pencegahan endometriosis di kemuncak - langkah yang tidak spesifik dalam bentuk rawatan tepat pada masanya penyakit keradangan dan kecederaan kemaluan, mengelakkan campur tangan pembedahan bukti, perundingan tepat pada masanya dan tahunan dengan pakar sakit puan. Ia adalah penting untuk menghubungi doktor jika anda merupakan manifestasi awal menopause untuk membetulkan keadaan dan memantau tahap hormon untuk mencegah bukan sahaja endometriosis, tetapi juga penyakit organ-organ dan sistem lain.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Ramalan

Prognosis endometriosis adalah positif dalam kes sista endometrioid, kerana ini adalah lokalisasi yang paling mudah didiagnosis dan paling mudah dirawat. Dalam hal penyebaran endometriosis extragenital, prognosis untuk pemulihan agak baik, kerana sukar untuk didiagnosis.

Endometriosis dalam menopaus - patologi yang mungkin mempunyai manifestasi yang berbeza klinik abdomen akut asimptomatik, tetapi memandangkan keganasan kemungkinan proses itu, perlu segera berjumpa doktor. Kaedah rawatan dipilih secara individu dan boleh digabungkan. Sekiranya berlaku sebarang pelanggaran keadaan - anda perlu menghubungi doktor, maka kesihatan anda akan berada dalam tangan yang selamat.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]