Penyakit kekurangan iodin dan goiter endemik

Gangguan kekurangan iodin (goiter endemik) - keadaan yang berlaku di kawasan geografi tertentu dengan kekurangan iodin dalam persekitaran dan dicirikan oleh pembesaran kelenjar tiroid (goiter sporadis berkembang pada individu yang tinggal di luar kawasan endemik goiter). Bentuk goiter ini tersebar luas di semua negara.

[ 1 ]

Epidemiologi

Menurut WHO, terdapat lebih 200 juta pesakit goiter endemik di dunia. Penyakit ini biasa di kawasan pergunungan (Alps, Altai, Himalaya, Caucasus, Carpathians, Cordillera, Tien Shan) dan kawasan tanah rendah (Afrika Tengah, Amerika Selatan, Eropah Timur). Maklumat pertama tentang goiter endemik di Rusia tersedia dalam karya Lezhnev "Goiter in Russia" (1904). Penulis bukan sahaja memetik data mengenai kelazimannya di negara ini, tetapi juga mencadangkan bahawa ia adalah penyakit seluruh badan. Di wilayah bekas USSR, gondok endemik ditemui di kawasan tengah Rusia, Ukraine Barat, Belarus, Transcaucasia, Asia Tengah, Transbaikalia, di lembah sungai Siberia yang besar, di Ural, dan Timur Jauh. Sesuatu kawasan dianggap endemik jika lebih daripada 10% penduduk mempunyai tanda-tanda klinikal goiter. Wanita lebih cenderung untuk menghidapinya, tetapi di kawasan endemia yang teruk, lelaki sering mengalaminya juga.

Kelaziman penyakit ini ditentukan oleh bilangan wanita yang terjejas, tahap pembesaran kelenjar tiroid pada pesakit, kekerapan goiter nodular dan nisbah lelaki dan wanita dengan goiter (indeks Lenz-Bauer). Endemisiti dianggap teruk jika insiden populasi melebihi 60%, indeks Lenz-Bauer ialah 1/3-1/1, dan kejadian goiter nodular melebihi 15%, dan terdapat kes kretinisme. Penunjuk keterukannya boleh menjadi kajian kandungan iodin dalam air kencing. Keputusannya dikira dalam μg%. Norma ialah 10-20 μg%. Di kawasan endemisiti teruk, tahap iodin adalah di bawah 5 μg%. Dalam keadaan endemik ringan, insiden populasi melebihi 10%, indeks Lenz-Bauer ialah 1/6, dan bentuk nodular berlaku dalam 5% kes.

Untuk menilai endemisitas goiter, penunjuk yang dicadangkan oleh MG Kolomiytseva juga digunakan. Ia berdasarkan (pekali ketegangan endemisitas goiter) pada nisbah bilangan bentuk awal goiter (I-II darjah) kepada bilangan kes bentuk berikutnya (III-IV darjah), dinyatakan sebagai peratusan. Hasilnya ialah nilai berganda yang menunjukkan berapa kali tahap awal pembesaran kelenjar tiroid mengatasi tahap yang berikutnya. Jika pekali Kolomiytseva kurang daripada 2, endemisiti adalah tegangan tinggi, antara 2 dan 4 - sederhana, lebih daripada 4 - lemah.

Majlis Antarabangsa mengenai Gangguan Kekurangan Iodin, menggunakan data mengenai kelaziman dan manifestasi klinikal kekurangan iodin, mengesyorkan membezakan tiga darjah keterukan kekurangan iodin. Dalam tahap ringan, goiter berlaku dari 5 hingga 20% dalam populasi, tahap purata perkumuhan iodin dalam air kencing adalah 5-9.9 mg%, kekerapan hipotiroidisme kongenital adalah dari 3 hingga 20%.

Keterukan purata dicirikan oleh kekerapan goiter 20-29%, tahap perkumuhan iodin 2-4.9%, dan kekerapan hipotiroidisme kongenital 20-40%. Dalam kes yang teruk, kekerapan goiter adalah lebih daripada 30%, tahap perkumuhan iodin dalam air kencing adalah di bawah 2 μg%, dan kekerapan hipotiroidisme kongenital adalah lebih daripada 40%. Kretinisme berlaku dengan kekerapan sehingga 10%.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Punca Penyakit kekurangan iodin (goiter endemik)

Pada pertengahan abad ke-19, Chatin dan Prevost mengemukakan teori bahawa goiter endemik disebabkan oleh kekurangan iodin. Pada tahun-tahun berikutnya, teori kekurangan iodin telah disahkan lagi oleh penyelidikan oleh saintis lain dan kini diterima secara meluas.

Sebagai tambahan kepada kekurangan iodin, perkembangan goiter endemik terjejas dengan ketara oleh pengambilan bahan goitrogenik (thiocyanates dan thio-oxyzolidones yang terkandung dalam jenis sayur-sayuran tertentu), iodin dalam bentuk yang tidak tersedia untuk penyerapan, gangguan genetik metabolisme iodin intratiroid dan biosintesis hormon tiroid, dan autoimun. Kejadian penyakit ini terjejas dengan ketara oleh pengurangan kandungan mikroelemen dalam biosfera, seperti kobalt, tembaga, zink, molibdenum, yang ditunjukkan secara terperinci dalam kajian VN Vernadsky dan AP Vinogradov, serta pencemaran bakteria dan helminthic alam sekitar. Goiter keluarga dan kekerapan goiter yang tinggi dalam kembar monozigotik berbanding kembar dizigotik mencadangkan kehadiran faktor genetik.

Sebagai tindak balas badan terhadap kekurangan iodin yang berpanjangan dan teruk, goiter berkembang, beberapa mekanisme penyesuaian diaktifkan, yang utama ialah peningkatan pelepasan tiroid iodin bukan organik, hiperplasia kelenjar tiroid, penurunan sintesis tiroglobulin, pengubahsuaian iodin yang mengandungi asid amino oleh sintesis kelenjar tiroid, peningkatan asid amino yang mengandungi iodin, peningkatan sintesis kelenjar tiroid, dalam penukaran T4 _kepada T3 _dalam tisu periferal dan pengeluaran hormon tiroid.

Peningkatan metabolisme iodin dalam badan mencerminkan rangsangan kelenjar tiroid oleh hormon perangsang tiroid. Walau bagaimanapun, mekanisme pengawalan sintesis hormon tiroid bergantung terutamanya pada kepekatan iodin intratiroid. Dalam tikus-tikus pituitari-ectomized disimpan dalam diet dengan iodin yang tidak mencukupi, peningkatan dalam penyerapan ¹³¹ 1 oleh kelenjar tiroid diperhatikan.

Dalam neonat dan kanak-kanak di kawasan endemik, hiperplasia epitelium kelenjar tiroid tanpa hipertrofi selular dan pengurangan relatif folikel diperhatikan. Di kawasan kekurangan iodin sederhana, goiter parenchymatous dengan pembentukan nod pada asas hiperplastik ditemui pada orang dewasa. Penurunan progresif dalam kandungan iodin didedahkan, masing-masing, peningkatan dalam nisbah monoiodotyrosine kepada diiodotyrosine (MIT/DIT) dan penurunan dalam iodothyronines. Satu lagi hasil penting penurunan kepekatan iodin ialah peningkatan dalam sintesis T3 _dan pengekalan tahapnya dalam serum, walaupun penurunan tahap T4 _. Dalam kes ini, tahap TSH juga boleh ditingkatkan, kadang-kadang sangat ketara.

G. Stockigt percaya bahawa terdapat korelasi langsung antara saiz gondok dan kandungan TSH.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenesis

Dalam goiter endemik, varian morfologi goiter berikut ditemui.

Goiter parenchymatous meresap berlaku pada kanak-kanak. Pembesaran kelenjar dinyatakan pada tahap yang berbeza-beza, tetapi selalunya jisimnya adalah 1.5-2 kali lebih besar daripada jisim tisu tiroid pada kanak-kanak yang sihat pada usia yang sama. Dalam bahagian, bahan kelenjar adalah struktur homogen, konsistensi elastik lembut. Kelenjar ini dibentuk oleh folikel kecil yang terletak berdekatan yang dipenuhi dengan epitelium padu atau rata; koloid, sebagai peraturan, tidak terkumpul di dalam rongga folikel. Dalam lobul individu, pulau kecil interfollicular ditemui. Kelenjar ini banyak bervaskular.

Goiter koloid meresap ialah kelenjar seberat 30-150 g atau lebih dengan permukaan licin. Pada bahagian, bahannya berwarna kuning ambar, berkilat. Kemasukan koloid besar, dari beberapa milimeter hingga diameter 1-1.5 cm, dikelilingi oleh helai berserabut nipis mudah dibezakan. Folikel regangan besar yang dipenuhi dengan epitelium rata dikesan secara mikroskopik. Rongga mereka dipenuhi dengan koloid oksifilik yang kurang atau tidak boleh diserap. Di kawasan penyerapan, epitelium kebanyakannya adalah kubik. Di antara folikel besar, terdapat foci folikel kecil yang aktif berfungsi yang dilapisi dengan epitelium kubik, kadangkala membiak. Dalam folikel terbesar, iodinasi tiroglobulin terjejas.

Goiter koloid nodular - boleh bersendirian, multinodular dan konglomerat, apabila nod bercantum rapat, tidak seperti goiter multinodular. Goiter sedemikian boleh mencapai 500 g atau lebih. Permukaan kelenjar tidak rata, ditutup dengan kapsul berserabut padat. Diameter nod berbeza dari beberapa milimeter hingga beberapa sentimeter. Bilangan mereka berbeza-beza, kadangkala mereka menggantikan keseluruhan kelenjar. Nod biasanya terletak dalam tisu tiroid goitrus. Mereka dibentuk oleh folikel dengan saiz yang berbeza, dipenuhi dengan epitelium dengan ketinggian yang berbeza-beza. Nod besar menyebabkan mampatan tisu tiroid dan rangkaian vaskular di sekelilingnya dengan perkembangan nekrosis iskemia, fibrosis interstisial, dll. Dalam fokus nekrosis dan di luarnya, sebahagian daripada sel folikel dimuatkan dengan hemosiderin. Osifikasi boleh diperhatikan di kawasan pemendapan kapur. Pendarahan dan atheroma yang segar dan lama sering dijumpai dalam folikel. Kerosakan tempatan menyebabkan hiperplasia folikel. Oleh itu, asas proses patologi dalam goiter koloid nodular adalah proses degenerasi dan regenerasi. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, penyusupan limfoid stroma nod dan terutamanya tisu tiroid di sekeliling dengan perubahan yang diperhatikan dalam tiroiditis autoimun telah menjadi kejadian biasa.

Terhadap latar belakang goiter nodular, dalam nod itu sendiri dan / atau dalam tisu sekitarnya, dalam kira-kira 17-22% kes, adenokarsinoma terbentuk, lebih kerap mikrofoci kanser yang sangat berbeza. Oleh itu, komplikasi utama goiter nodular adalah pendarahan akut, kadang-kadang dengan peningkatan mendadak dalam kelenjar, penyusupan limfoid dengan struma autoimun, lebih kerap fokus, dan perkembangan kanser.

Goiter famili adalah salah satu daripada varian goiter endemik dengan pewarisan resesif autosomal. Bentuk penyakit ini disahkan secara histologi. Ia dicirikan oleh folikel seragam, biasanya bersaiz sederhana yang dipenuhi dengan epitelium padu, vakuolisasi higroskopik sitoplasma, polimorfisme nuklear; peningkatan neoformasi folikel sering diperhatikan. Koloid adalah cecair dengan banyak vakuol parietal. Kes-kes dengan tanda-tanda kanser tidak jarang: kawasan tisu kelenjar dari sel anaplastik, fenomena angioinvasion dan penembusan kapsul kelenjar, badan psammoma.

Perubahan ini amat ketara dalam goiter kongenital dengan organ iodin terjejas. Kelenjar sedemikian mempunyai struktur berlobul halus. Lobul dibentuk oleh untaian dan gugusan sel epitelium atipikal besar dengan nukleus polimorfik, selalunya cacat bentuk, daripada embrio dan, kurang kerap, struktur janin atau folikel. Sel folikel telah menyatakan vakuolisasi higroskopik sitoplasma, dan nukleus adalah polimorfik, selalunya hiperkromik. Goiter ini mungkin berulang (dengan tiroidektomi separa).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gejala Penyakit kekurangan iodin (goiter endemik)

Gejala goiter endemik ditentukan oleh bentuk, saiz goiter, dan keadaan berfungsi kelenjar tiroid. Pesakit terganggu oleh kelemahan umum, peningkatan keletihan, sakit kepala, dan ketidakselesaan di kawasan jantung. Dengan goiter besar, gejala tekanan pada organ berdekatan berlaku. Apabila trakea dimampatkan, serangan sesak nafas dan batuk kering boleh diperhatikan. Kadang-kadang terdapat kesukaran untuk menelan kerana mampatan esofagus.

Terdapat bentuk goiter yang meresap, bernodular dan bercampur. Mengikut konsistensi, ia boleh menjadi lembut, padat, elastik, sista. Di kawasan endemia yang teruk, nod muncul lebih awal dan ditemui dalam 20-30% kanak-kanak. Selalunya, terutamanya pada wanita, kelenjar tiroid diwakili oleh pelbagai nod dan penurunan yang jelas dalam sintesis hormon tiroid diperhatikan dengan kemunculan tanda-tanda klinikal hipotiroidisme.

^{Dalam goiter endemik, peningkatan dalam penyerapan 131} 1 oleh kelenjar tiroid diperhatikan. Apabila menjalankan ujian dengan triiodothyronine, penindasan penyerapan I didedahkan, yang menunjukkan autonomi nodul tiroid. Di kawasan endemia sederhana, dengan goiter meresap, kekurangan tindak balas hormon perangsang tiroid terhadap pengenalan thyroliberin didapati. Kadang-kadang di kawasan kekurangan iodin, pesakit dengan kelenjar tiroid yang tidak membesar, peningkatan pelepasan tiroid sebanyak ¹³¹ 1 dan pertumbuhan selanjutnya selepas pengenalan TSH ditemui. Mekanisme perkembangan atrofi tiroid masih tidak diketahui sehingga hari ini.

Di kawasan endemisiti yang ketara, manifestasi paling tipikal goiter endemik ialah hipotiroidisme. Kemunculan pesakit (muka pucat bengkak, kekeringan kulit yang ketara, keguguran rambut), kelesuan, bradikardia, bunyi jantung tersekat, hipotensi, amenorea, pertuturan perlahan - semuanya menunjukkan penurunan dalam fungsi tiroid.

Salah satu manifestasi hipotiroidisme dalam goiter endemik, terutamanya dalam kes-kes yang teruk, adalah kretinisme, kekerapannya berfluktuasi dari 0.3 hingga 10%. Hubungan rapat antara goiter endemik, pekak-bisu dan kretinisme di satu kawasan menunjukkan bahawa punca utama yang terakhir adalah kekurangan iodin. Menjalankan profilaksis iodin di kawasan endemik membawa kepada penurunan yang jelas dalam kekerapannya. Cretinism dikaitkan dengan patologi yang mendalam, bermula pada tempoh pranatal dari awal kanak-kanak.

Ciri cirinya ialah: terencat mental dan fizikal yang ketara, perawakan pendek dengan perkembangan bahagian individu badan yang tidak seimbang, kekurangan mental yang teruk. Cretins adalah lembap, tidak aktif, dengan koordinasi pergerakan terjejas, mereka mengalami kesukaran untuk membuat hubungan. McKarrison mengenal pasti dua bentuk kretinisme: kretinisme "myxedema" dengan gambaran yang jelas tentang hipotiroidisme dan kecacatan pertumbuhan dan kretinisme "saraf" yang kurang biasa dengan patologi sistem saraf pusat. Ciri ciri kedua-dua jenis adalah terencat akal dan pekak-bisu. Di kawasan endemik Afrika Tengah, "myxedema" dan kretinisme aterogenik adalah lebih biasa, manakala di kawasan pergunungan Amerika dan Himalaya, bentuk kretinisme "saraf" lebih biasa.

Dalam kretin "myxedematous", gambaran klinikal dicirikan oleh tanda-tanda hipotiroidisme yang ketara, terencat akal, kecacatan pertumbuhan, dan kematangan tulang yang tertangguh. Kelenjar tiroid biasanya tidak dapat dirasai; apabila mengimbas, tisu sisanya berada di lokasi biasa. T3, T4, dan tahap TSH plasma yang rendah dicatatkan.

Manifestasi klinikal kretinisme "saraf" diterangkan secara terperinci oleh R. Horna-brook. Terdapat kelembapan awal dalam kematangan neuromuskular, kelewatan perkembangan nukleus osifikasi, gangguan pendengaran dan pertuturan, strabismus, dan terencat akal. Kebanyakannya mempunyai goiter, keadaan berfungsi kelenjar tiroid adalah euthyroid. Pesakit mempunyai berat badan yang normal.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostik Penyakit kekurangan iodin (goiter endemik)

Diagnosis goiter endemik adalah berdasarkan pemeriksaan klinikal individu dengan kelenjar tiroid yang diperbesarkan, maklumat tentang kelaziman penyakit dan tempat kediaman. Pemeriksaan ultrasound dilakukan untuk menentukan jumlah kelenjar tiroid dan strukturnya. Keadaan fungsi kelenjar tiroid dinilai berdasarkan ¹³¹ 1 diagnostik, kandungan TSH dan hormon tiroid.

Diagnosis pembezaan harus dibuat dengan tiroiditis autoimun, kanser tiroid. Peningkatan ketumpatan tiroid, peningkatan titer antibodi antitiroid, gambar "bervariasi" pada skanogram, biopsi tusukan boleh membantu dalam mendiagnosis tiroiditis autoimun.

Perkembangan tumor yang cepat dan tidak sekata, kontur nod tidak sekata, tuberositas, mobiliti terhad, penurunan berat badan mungkin mencurigakan kanser tiroid. Dalam kes lanjut, peningkatan nodus limfa serantau diperhatikan. Untuk diagnosis yang betul dan tepat pada masanya, keputusan biopsi tusukan, imbasan kelenjar, dan echography ultrasound adalah penting.

[ 16 ], [ 17 ]

Rawatan Penyakit kekurangan iodin (goiter endemik)

Untuk rawatan goiter euthyroid pada kanak-kanak dan remaja, persediaan iodin digunakan dalam dos fisiologi, 100-200 mcg sehari. Terhadap latar belakang rawatan iodin, kelenjar tiroid berkurangan dan menormalkan saiznya. Pada orang dewasa, terdapat 3 kaedah rawatan: monoterapi dengan I-thyroxine pada dos 75-150 mcg sehari, monoterapi dengan iodin (potassium iodide pada dos 200 mcg sehari) dan rawatan gabungan dengan levothyroxine dengan iodin (iodthyrox mengandungi 100 mcg T 1 1 tablet per hari, mcg T ₄ dan 100 mcg. - 70 mcg T ₄ dan 150 mcg iodin). Kelenjar tiroid biasanya mengecil dalam saiz 6-9 bulan selepas permulaan rawatan. Tempoh kursus rawatan hendaklah dari 6 bulan hingga 2 tahun. Pada masa akan datang, untuk mengelakkan kambuh, dos prophylactic penyediaan iodin 100-200 mcg ditetapkan. Pemeriksaan kawalan dijalankan pada selang 3-6 bulan (mengukur lilitan leher, palpasi goiter untuk mengesan nod, pemeriksaan ultrasound).

Pesakit dengan tanda-tanda penurunan fungsi tiroid dirawat dengan hormon tiroid dalam dos yang mencukupi untuk mengimbangi keadaan tersebut. Rawatan juga diberikan kepada pesakit dengan tahap TSH yang tinggi, penurunan T3, T4, dan titer antibodi thyroglobulin yang tinggi, iaitu bentuk subklinikal hipotiroidisme dan tiroiditis autoimun diperhatikan.

Dalam kes goiter nodular, saiznya yang besar dan gejala mampatan organ sekeliling, pesakit disyorkan untuk menjalani campur tangan pembedahan.

Pencegahan

Sejak tahun 1930-an, rangkaian dispensari anti-goiter telah diwujudkan di negara kita, yang aktivitinya bertujuan untuk mengatur langkah-langkah untuk mencegah dan merawat goiter endemik. Kaedah profilaksis iodin jisim yang paling mudah ialah penggunaan garam beryodium. Justifikasi saintifik untuk profilaksis iodin pertama kali dicadangkan pada tahun 1921 oleh D. Marine dan S. Kimball. Di USSR, OV Nikolaev, IA Aslanishvili, BV Aleshin, IK Akhunbaev, Ya. Kh. Turakulov dan ramai lagi memberi sumbangan besar untuk menyelesaikan masalah goiter endemik.

Pada tahun 1998, piawaian baru untuk garam meja beryodium telah diterima pakai di Rusia, yang memerlukan penambahan 40±15 mg iodin setiap 1 kg garam dalam bentuk garam yang stabil - kalium iodat. Pemantauan kandungan kalium iodida dalam garam beryodium dijalankan oleh stesen kebersihan dan epidemiologi. Bekalan mandatori garam beryodium kepada penduduk di kawasan yang terkena goiter telah dianjurkan.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, disebabkan oleh kurang perhatian terhadap profilaksis iodin di negara kita, terdapat kecenderungan ke arah peningkatan morbiditi. Oleh itu, menurut VV Talantov, kekerapan goiter endemik darjah I-II ialah 20-40%, darjah III-IV - 3-4%.

Sebagai tambahan kepada profilaksis massa, profilaksis iodin kumpulan dan individu dijalankan di kawasan endemik. Yang pertama - dengan antistrumin (1 tablet mengandungi 0.001 g kalium iodida) atau ubat kalium iodida 200, 1 tablet setiap hari - dijalankan dalam kumpulan kanak-kanak yang teratur, wanita hamil dan menyusu, dengan mengambil kira peningkatan keperluan badan yang semakin meningkat untuk hormon tiroid di bawah kawalan menentukan perkumuhan iodin dalam air kencing, yang boleh dipercayai mencerminkan badan iodin. Profilaksis iodin individu dijalankan untuk orang yang telah menjalani pembedahan untuk goiter endemik; pesakit yang, atas sebab tertentu, tidak boleh dirawat; orang yang tinggal sementara di kawasan endemik goiter.

Di negara-negara tropika di dunia, pencegahan penyakit kekurangan iodin dengan mentadbir minyak beryodium digunakan secara meluas. Lipiodol digunakan - penyediaan minyak beryodium dalam kapsul untuk pentadbiran per os atau ampul untuk pentadbiran intramuskular.

1 ml minyak beryodium (1 kapsul) mengandungi 0.3 g iodin, yang menyediakan badan dengan jumlah yang diperlukan selama setahun.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]