Hipofungsi ovari hipogonadotropik terpencil

Berlaku akibat rangsangan yang tidak mencukupi fungsi ovari oleh hormon gonadotropik (GH) kelenjar pituitari. Rembesan GH yang berkurangan atau tidak mencukupi oleh kelenjar pituitari boleh diperhatikan apabila gonadotrofnya rosak atau apabila rangsangan gonadotrof oleh hormon luteinisasi hipotalamus dikurangkan, iaitu hipofungsi ovari sekunder mungkin disebabkan oleh genesis pituitari, hipotalamus dan, lebih kerap, bercampur - hipotalamus-pituitari. Penurunan dalam fungsi gonadotropik sistem hipotalamus-pituitari (HPS) mungkin primer atau bergantung, iaitu timbul terhadap latar belakang penyakit endokrin dan bukan endokrin yang lain.

[ 1 ]

Punca hipofungsi ovari hipogonadotropik terpencil.

Dengan penurunan utama dalam fungsi gonadotropik HGS, kompleks gejala klinikal terbentuk, dipanggil hipofungsi ovari hipogonadotropik terpencil (IHGO). Kekerapan penyakit ini adalah rendah. Wanita muda lebih kerap terjejas.

Punca dan patogenesis hipofungsi ovari hipogonadotropik terpencil. Hipofungsi ovari hipogonadotropik terpencil mungkin kongenital atau diperoleh. IG Dzenis dan EA Bogdanova mendedahkan peranan penting faktor keturunan. Apabila menganalisis silsilah dan data anamnesis awal, ditunjukkan bahawa pada kanak-kanak perempuan dengan pelbagai bentuk hipogonadisme, dalam 76.9% kes, ibu mengalami gangguan sistem pembiakan; gangguan yang sama diperhatikan dengan kekerapan yang tinggi dalam saudara-mara darjah kedua-tiga persaudaraan kedua-dua di sebelah ibu dan bapa.

Penurunan tahap LH mungkin dikaitkan dengan gangguan dalam peraturan pada tahap katekolamin dalam sistem saraf pusat. GP Koreneva percaya bahawa pada pesakit dengan perkumuhan LH yang rendah, tetapi dengan peningkatan rembesan dopamin, seseorang boleh menganggap kehadiran sama ada gangguan utama pada tahap sel neurosecretory hipotalamus, yang tidak bertindak balas terhadap rangsangan dopaminergik yang mencukupi, atau gangguan pada tahap kelenjar pituitari.

Peranan inhibin dalam patogenesis bentuk pusat hipofungsi ovari belum dikaji sepenuhnya. Inhibins adalah peptida yang diasingkan daripada cecair folikel dan sel granulosa, menghalang sintesis dan rembesan FSH pada tahap pituitari dan rembesan luliberin pada tahap hipotalamus.

Kromatin seks pada pesakit dengan hipofungsi ovari hipogonadotropik terpencil adalah positif, karyotype 46/XX.

Anatomi patologi hipofungsi ovari hipogonadotropik terpencil. Hipofungsi hipogonadotropik sekunder dicirikan oleh kehadiran ovari yang terbentuk dengan betul dengan bilangan folikel primordial yang normal, yang, jika ia berkembang, hanya ke peringkat bentuk matang kecil dengan 1-2 baris sel granulosa. Pembentukan folikel sista, yang cepat mengalami atresia, sangat jarang berlaku. Badan kuning dan putih biasanya tidak dikesan. Dalam tisu interstisial korteks, terdapat penurunan bilangan unsur selular. Semua ciri ini membawa kepada hipoplasia ovari. Dengan kekurangan sebahagian besar LH, hipoplasia dinyatakan pada tahap yang lebih rendah berbanding dengan ketidakcukupan kedua-dua GT; folikel sista dan atretik terdapat di dalamnya.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Gejala hipofungsi ovari hipogonadotropik terpencil.

Gejala hipofungsi ovari hipogonadotropik terpencil. Aduan pesakit adalah terhad kepada amenorea primer atau sekunder yang mengakibatkan ketidaksuburan. Kilasan panas biasanya tidak diperhatikan. Keabnormalan somatik tidak dikesan. Pesakit mempunyai ketinggian sederhana atau tinggi. Binaan perempuan, jarang dengan perkadaran eunuchoid.

Semasa pemeriksaan ginekologi, alat kelamin luar adalah struktur normal, kadang-kadang dengan tanda-tanda hipoplasia. Rahim dan ovari dikurangkan dalam saiz, yang disahkan oleh kaedah penyelidikan objektif (pneumopelvigraphy, ultrasound). Ciri-ciri seksual sekunder berkembang dengan baik, hipoplasia kelenjar susu jarang diperhatikan. Berat badan biasanya normal.

Ciri-ciri perjalanan penyakit ini terutamanya ditentukan oleh masa mematikan fungsi gonadotropik dan tahap penurunan GG. Dalam varian prapubertal sindrom hipofungsi ovari hipogonadotropik terpencil, gejala hipogonadisme paling ketara, sehingga eunuchoidism, ketiadaan perkembangan ciri seksual sekunder, osteoporosis. Dalam manifestasi lewat penyakit, gejala klinikal, sebagai peraturan, dinyatakan dengan lemah. Pada masa yang sama, kedua-dua tahap hipoestrogenisme dan tahap penurunan tahap GG juga kurang ketara. Perbezaan ini sebahagian besarnya menentukan taktik rawatan dan prognosis penyakit. Komplikasi yang membawa kepada penurunan kapasiti kerja tidak diperhatikan.

Pada sinar-X tengkorak, patologi sama ada tidak didedahkan, atau tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial dan endokrianosis dikesan dalam bentuk kawasan kalsifikasi dura mater di kawasan frontal-parietal dan di belakang belakang sella turcica, saiz kecil dan kelurusan belakang ("juvenilization"). Tanda-tanda hipogonadisme sinar-X yang paling biasa ialah osteoporosis hipertropik, yang biasanya terdapat pada tulang sendi pergelangan tangan dan tulang belakang.

EEG mendedahkan tanda-tanda patologi otak organik, gangguan diencephalic, dan ciri-ciri ketidakmatangan. Walau bagaimanapun, ketiadaan perubahan dalam EEG tidak mengecualikan diagnosis hipofungsi ovari hipogonadotropik terpencil.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostik hipofungsi ovari hipogonadotropik terpencil.

Diagnostik hipofungsi ovari hipogonadotropik terpencil. Pemeriksaan mukus serviks mendedahkan hipoestrogenisme, gejala "murid" adalah negatif dan lemah dinyatakan. CI turun naik dari 0 hingga 10%, IS mendedahkan terutamanya sel perantaraan epitelium faraj, sel basal dan parabasal ditemui (contohnya, 10/90/0). Suhu rektum adalah monophasic.

Pemeriksaan hormon mendedahkan hipoestrogenisme sederhana, kurang kerap diucapkan. Tahap estrogen adalah rendah dan monoton. Tahap HG (LH dan FSH) sama ada dikurangkan atau berada pada had bawah paras basal biasa dan membosankan. Tahap prolaktin tidak berubah.

Ujian progesteron biasanya negatif, menunjukkan tahap hipoestrogenisme. Ujian dengan ubat estrogen-gestagen adalah positif dan menunjukkan pemeliharaan fungsi endometrium.

Ujian hormon yang merangsang fungsi ovari adalah positif. Pentadbiran 75-150 U MCG secara intramuskular atau 1500 U hCG secara intramuskular selama 2-3 hari menyebabkan peningkatan dalam tahap estrogen darah, peningkatan dalam CI, peralihan ke kanan SI (sel dangkal muncul), dan gejala "murid" dan ferning dicatatkan. Reaksi subjektif juga mungkin berlaku dalam bentuk rasa berat dan sakit di kawasan ovari, dan peningkatan leucorrhoea.

Ujian klomifen positif (100 mg/hari selama 5 hari). Seiring dengan peningkatan tahap estrogen, peningkatan tahap LH dan FSH dalam darah ditentukan. Walau bagaimanapun, dalam bentuk penyakit yang teruk dengan penurunan mendadak dalam tahap estrogen, LH dan FSH, ujian clomiphene memberikan hasil negatif.

Untuk diagnostik tahap kerosakan hipotalamus atau pituitari dalam hipofungsi ovari hipogonadotropik terpencil, ujian dengan LH-RH (luliberin) sebanyak 100 mcg secara intravena, melalui aliran jet, dicadangkan. Peningkatan tahap LH dan FSH sebagai tindak balas kepada pentadbirannya harus menunjukkan genesis hipotalamus penyakit, ketiadaan tindak balas gonadotropik menunjukkan genesis pituitari. Walau bagaimanapun, diketahui bahawa tindak balas gonadotropik kelenjar pituitari ditentukan oleh banyak faktor dan sebahagian besarnya bergantung pada keadaan fungsi ovari, khususnya pada tahap estrogen dalam darah. Keadaan ini membolehkan kita mempertimbangkan bahawa dalam kes hipoestrogenisme yang mendalam, ketiadaan peningkatan dalam rembesan hormon gonadotropik selepas pentadbiran luliberin bukanlah penunjuk kerosakan yang boleh dipercayai pada fungsi gonadotropik pada tahap gonadotrophs.

Dalam sesetengah kes, laparoskopi dengan biopsi ovari digunakan untuk menjelaskan diagnosis.

Diagnostik pembezaan. Sindrom hipofungsi ovari hipogonadotropik terpencil harus terlebih dahulu dibezakan daripada hipofungsi ovari sekunder terhadap latar belakang pelbagai penyakit endokrin (hipotiroidisme, adenoma pituitari, sindrom Sheehan, bentuk fungsi kekurangan interstisial-pituitari, dll.).

Hipogonadisme hiperprolaktinemia yang dipanggil, yang merangkumi bentuk fungsi hiperprolaktinemia dan tumor (mikro dan makroprolaktinoma), mempunyai gambaran klinikal yang hampir sama. Kriteria diagnostik pembezaan utama ialah tahap prolaktin dan kaedah pemeriksaan radiologi.

Di samping itu, sindrom hipofungsi ovari hipogonadotropik terpencil harus dibezakan daripada semua bentuk hipofungsi ovari primer. Di sini, penunjuk diagnostik utama ialah tahap FSH dan LH.

[ 8 ], [ 9 ]

Rawatan hipofungsi ovari hipogonadotropik terpencil.

Rawatan hipofungsi ovari hipogonadotropik terpencil terdiri daripada rangsangan sistem hipotalamus-pituitari untuk mengaktifkan fungsi gonadotropik. Untuk menilai tahap estrogenisasi endogen, rawatan harus dimulakan dengan ujian progesteron: penyediaan 1%, 1 ml intramuskular selama 6 hari. Tindak balas seperti haid yang berikutnya menunjukkan tahap estrogen yang mencukupi dalam badan dan kemungkinan penggunaan clostilbegyt yang berkesan. Penggunaan gestagens sebagai monoterapi untuk hipofungsi ovari hipogonadotropik terpencil biasanya tidak berkesan.

Perlu diingatkan bahawa penggunaan ubat estrogen-gestagen sintetik seperti bisecurin dengan ujian progesteron positif dengan jangkaan kesan pemulihan juga tidak membawa kepada pemulihan fungsi ovulasi ovari. Terapi dengan ubat-ubatan ini ditunjukkan dengan ujian progesteron negatif untuk penyediaan reseptor endometrium dan sistem hipotalamus-pituitari. Untuk penyediaan estrogen bagi radas reseptor, mikrofolin boleh digunakan pada 0.05 mg (1/2-1/4 tablet sehari) dari hari ke-5 hingga ke-25 kitaran teraruh.

Biasanya 3-6 kursus dijalankan, selepas itu adalah mungkin untuk beralih kepada terapi merangsang. Untuk tujuan ini, clostilbegyt paling kerap digunakan, yang diberikan pada dos 100-150 mg / hari selama 5-7 hari, bermula dari hari ke-5 kitaran teraruh. Keberkesanan rawatan dipantau oleh ujian diagnostik berfungsi (FDT). Pemulihan suhu basal dua fasa menunjukkan kesan positif. Kemunculan tindak balas seperti haid terhadap latar belakang fasa tunggal dan suhu hipoluteal yang tajam menunjukkan kesan separa, yang dalam kes ini boleh dipertingkatkan dengan pentadbiran tambahan hCG pada dos 3000-9000 IU secara intramuskular semasa tempoh ovulasi yang dijangkakan pada hari ke-14-16 kitaran. Rawatan diteruskan sehingga kitaran dua fasa penuh diperolehi (sehingga 6 kursus boleh dijalankan berturut-turut). Apabila kesannya dicapai, rawatan harus dihentikan dan pemeliharaan kesan harus dipantau oleh suhu rektum. Sekiranya kambuh, rawatan diulang.

Sekiranya terapi clostilbegit tidak berkesan dan tahap HG dikurangkan dengan ketara, adalah mungkin untuk menggunakan gonadotropin manusia menopaus atau analognya, pergonal-500. Dari hari ke-3 kitaran teraruh, HMG ditadbir pada dos 75-300 IU secara intramuskular setiap hari selama 10-14 hari sehingga puncak preovulasi estrogen dicapai pada 1104-2576 pmol/l. Memantau kematangan folikel ke peringkat folikel Graafian menggunakan ultrasound adalah berkesan. Secara selari, pemantauan dijalankan menggunakan TFD (simptom "murid", arborization, CI, IS).

Apabila mencapai peringkat praovulasi, rehat satu hari dalam rawatan diambil, selepas itu dos besar hCG diberikan sekali (4500-12000 IU), mengakibatkan ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Rawatan dengan MCCG menimbulkan kesukaran tertentu, kerana hiperstimulasi ovari adalah mungkin, kajian hormon atau penggunaan ultrasound diperlukan. Apabila menggunakan MCCG, pemantauan ginekologi harian adalah perlu. Keberkesanan rangsangan ovulasi mencapai 70-90%, pemulihan kesuburan - 30-60%. Kehamilan berganda mungkin.

Kaedah yang menjanjikan dan paling berkesan untuk merawat hipofungsi ovari hipogonadotropik terpencil ialah penggunaan luliberin. Biasanya 50-100 mcg ubat diberikan secara intramuskular atau intravena, pentadbiran intranasal adalah mungkin. Luliberin ditadbir selama 10-14 hari sebelum ovulasi, masa yang ditentukan oleh TFD, ultrasound dan kajian hormon.

Ramalan

Prognosis adalah menggalakkan. Kapasiti kerja tidak terjejas. Pesakit tertakluk kepada pendaftaran dispensari untuk mengelakkan berlakunya tumor sistem hipotalamus-pituitari dan pengesanan tepat pada masanya proses hiperplastik dalam sistem pembiakan terhadap latar belakang terapi hormon. Dalam kes kehamilan, mereka termasuk dalam kumpulan risiko untuk menanggungnya.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]