Inkontinens kencing pada wanita

Selalunya, prolaps organ kemaluan disertai dengan tekanan inkontinensia kencing (SUI) dan cystocele. Penyebab utama cystocele adalah kelemahan fascia pubocervical, divergensi ligamen kardinal, dan kecacatan otot detrusor itu sendiri. Pembentukan cystocele disertai dengan prolaps dinding faraj anterior, segmen urethrovesical dan, dengan itu, gangguan kencing.

Inkontinensia kencing adalah keadaan patologi di mana kawalan sukarela ke atas perbuatan buang air kecil hilang, dan aduan tentang sebarang kebocoran air kencing yang tidak disengajakan.

Epidemiologi

Rasa malu dan sikap wanita terhadap masalah ini sebagai tanda penuaan penting membawa kepada fakta bahawa angka itu tidak mencerminkan kelaziman penyakit, tetapi perlu diperhatikan bahawa 50% wanita berumur 45 hingga 60 tahun pernah mencatatkan inkontinensia kencing yang tidak disengajakan. Dalam kajian yang dijalankan di Amerika Syarikat, daripada 2000 wanita lebih 65 tahun, kencing mendesak berlaku dalam 36% responden. Menurut D. Yu. Pushkar (1996), prevalens inkontinensia kencing di kalangan wanita adalah 36.8%, menurut IA Apolikhina (2006) - 33.6%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Punca inkontinens kencing wanita

Penyebab utama inkontinensia kencing dianggap sebagai melahirkan anak: tekanan inkontinensia kencing diperhatikan dalam 21% wanita selepas bersalin spontan dan dalam 34% selepas penggunaan forsep obstetrik patologi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogenesis

Kini telah terbukti bahawa kelahiran patologi memainkan peranan utama dalam perkembangan penyakit ini. Kebocoran air kencing yang tidak disengajakan sering berlaku selepas sukar bersalin, yang berlarutan atau disertai dengan pembedahan obstetrik. Rakan berterusan kelahiran patologi adalah trauma pada perineum dan lantai pelvis. Walau bagaimanapun, kejadian inkontinensia kencing pada wanita yang belum melahirkan anak dan yang tidak melakukan hubungan seks memaksa kami untuk mempertimbangkan semula isu patogenesis. Banyak kajian telah menunjukkan bahawa inkontinensia kencing disertai dengan gangguan yang jelas pada alat oklusal leher pundi kencing, perubahan dalam bentuk, mobiliti, dan paksi "pundi kencing-uretra". S. Raz percaya bahawa inkontinensia kencing harus dibahagikan kepada dua jenis utama:

• penyakit yang berkaitan dengan kehelan dan kelemahan alat ligamen uretra dan segmen urethrovesical yang tidak berubah, yang dirujuk sebagai inkontinensia kencing anatomi;
• penyakit yang berkaitan dengan perubahan dalam uretra itu sendiri dan radas sphincter, yang membawa kepada gangguan fungsi radas sphincter.

Tekanan inkontinensia kencing digabungkan dengan prolaps alat kelamin dalam 82% kes, inkontinens campuran - dalam 100%.

Kecerunan tekanan uretra positif (tekanan dalam uretra melebihi tekanan intravesikal) dianggap sebagai keadaan untuk pengekalan air kencing. Dalam kes inkontinensia kencing dan disfungsi kencing, kecerunan ini menjadi negatif.

Penyakit ini berkembang di bawah pengaruh aktiviti fizikal dan gangguan hormon (penurunan kepekatan estrogen semasa menopaus, dan pada wanita usia reproduktif, peranan penting dimainkan oleh turun naik dalam nisbah jantina dan hormon glukokortikoid dan kesan tidak langsung mereka pada α- dan β-adrenoreceptors). Displasia tisu penghubung memainkan peranan penting.

Dalam genesis prolaps alat kelamin dan inkontinensia kencing, peranan yang menentukan bukan sahaja kepada jumlah kelahiran, tetapi juga kepada keanehan perjalanan mereka. Oleh itu, walaupun selepas kelahiran yang tidak rumit, 20% wanita menunjukkan kelembapan dalam pengaliran distal dalam saraf pudendal (dalam 15% kes - sementara). Ini memberi alasan untuk mengandaikan bahawa semasa bersalin, plexus lumbosacral rosak, mengakibatkan kelumpuhan saraf obturator, femoral dan sciatic dan, akibatnya, inkontinensia air kencing dan najis. Selain itu, inkontinens air kencing dan najis selepas kelahiran normal dijelaskan oleh regangan otot atau kerosakan pada tisu perineum akibat gangguan dalam pemuliharaan otot sfinkter lantai pelvik.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Borang

JG Stronglaivas dan EJ McGuire membangunkan klasifikasi pada tahun 1988 yang telah mengalami banyak penambahan dan pengubahsuaian. Klasifikasi ini disyorkan untuk digunakan oleh International Continence Society (ICS) dan diterima umum.

Klasifikasi Antarabangsa Inkontinens Urinari

• Jenis 0. Semasa rehat, bahagian bawah pundi kencing berada di atas simfisis kemaluan. Apabila batuk dalam kedudukan berdiri, sedikit putaran dan kehelan uretra dan bahagian bawah pundi kencing ditentukan. Apabila lehernya dibuka, pelepasan air kencing secara spontan tidak diperhatikan.
• Jenis 1. Semasa rehat, bahagian bawah pundi kencing berada di atas simfisis kemaluan. Apabila meneran, bahagian bawah pundi kencing turun kira-kira 1 cm, dan apabila leher pundi kencing dan uretra terbuka, air kencing bocor secara tidak sengaja. Cystocele mungkin tidak dapat dikesan.
• Jenis 2a. Semasa rehat, bahagian bawah pundi kencing berada pada paras tepi atas simfisis kemaluan. Apabila batuk, terdapat penurunan ketara pundi kencing dan uretra di bawah simfisis kemaluan. Dengan pembukaan luas uretra, pelepasan air kencing secara spontan diperhatikan. Cystocele ditentukan.
• Jenis 26. Semasa rehat, bahagian bawah pundi kencing berada di bawah simfisis pubis. Apabila batuk, prolaps yang ketara pada pundi kencing dan uretra ditentukan, yang disertai dengan pelepasan air kencing secara spontan. Cystourethrocele ditentukan.
• Jenis 3. Semasa rehat, fundus pundi kencing berada sedikit di bawah pinggir atas simfisis pubis. Leher pundi kencing dan uretra proksimal terbuka semasa rehat tanpa ketiadaan kontraksi detrusor. Kebocoran air kencing spontan diperhatikan disebabkan oleh sedikit peningkatan dalam tekanan intravesikal. Inkontinensia kencing berlaku dengan kehilangan konfigurasi anatomi sudut vesicoureteral posterior.

Seperti yang dapat dilihat dari klasifikasi yang diberikan, dalam jenis inkontinensia kencing 0, 1 dan 2 terdapat kehelan segmen urethrovesical normal dan bahagian proksimal uretra, yang sering disertai dengan perkembangan cystocele atau akibatnya. Jenis inkontinensia kencing ini dipanggil inkontinens anatomi.

Dalam kes inkontinensia jenis 3, uretra dan leher pundi kencing tidak lagi berfungsi sebagai sfinkter dan lebih kerap diwakili oleh tiub tegar dan segmen urethrovesical yang diubah secara cicatricially.

Penggunaan klasifikasi ini membolehkan pendekatan penyeragaman kepada pesakit tersebut dan mengoptimumkan pilihan taktik rawatan. Pesakit dengan inkontinensia kencing jenis 3 memerlukan pembentukan sokongan tambahan untuk uretra dan leher pundi kencing, serta penciptaan pengekalan kencing pasif melalui pemampatan uretra, kerana fungsi sfinkter pada pesakit ini hilang sepenuhnya.

Inkontinens kencing dibahagikan kepada benar dan palsu.

• Inkontinensia kencing palsu ialah pengeluaran air kencing yang tidak disengajakan tanpa keinginan untuk membuang air kecil, yang mungkin dikaitkan dengan kecacatan kongenital atau diperolehi ureter, uretra dan pundi kencing (eksstrofi pundi kencing, ketiadaan dinding anteriornya, jumlah epispadia uretra, dll.).
• Klasifikasi inkontinens urinari sebenar mengikut definisi International Continence Society ICS (2002) dibentangkan seperti berikut.
  • Inkontinens kencing tekanan, atau inkontinens kencing tekanan (SUI), ialah aduan tentang kebocoran air kencing secara tidak sengaja apabila meneran, bersin atau batuk.
  • Inkontinensia kencing mendesak ialah kebocoran air kencing yang tidak disengajakan yang berlaku serta-merta selepas dorongan kuat untuk membuang air kecil secara tiba-tiba.
  • Inkontinens kencing bercampur adalah gabungan tekanan dan inkontinensia kencing yang mendesak.
  • Enuresis ialah sebarang kehilangan air kencing secara tidak sengaja.
  • Nocturnal enuresis - aduan kehilangan air kencing semasa tidur.
  • Inkontinensia kencing melimpah (ischuria paradoks).
  • Inkontinens urinary extraurethral ialah pembebasan air kencing di luar uretra (tipikal pelbagai fistula urogenital).

Pundi kencing yang terlalu aktif (OAB) ialah sindrom klinikal yang dicirikan oleh beberapa simptom: kerap membuang air kecil (lebih daripada 8 kali sehari), desakan imperatif dengan (atau tanpa) inkontinensia kencing imperatif, nokturia. Inkontinens kencing yang mendesak dianggap sebagai manifestasi pundi kencing yang terlalu aktif.

Inkontinensia kencing yang mendesak ialah kebocoran air kencing yang tidak disengajakan disebabkan oleh dorongan kuat untuk membuang air kecil secara tiba-tiba, yang disebabkan oleh penguncupan detrusor secara tidak sengaja semasa fasa pengisian pundi kencing. Detrusor terlalu aktif mungkin disebabkan oleh punca neurogenik dan punca idiopatik, apabila patologi neurogenik tidak ditubuhkan, serta gabungan kedua-duanya.

• Penyebab idiopatik termasuk: perubahan berkaitan usia dalam detrusor, gangguan miogenik dan deria, dan perubahan anatomi dalam kedudukan uretra dan pundi kencing.
• Penyebab neurogenik adalah akibat daripada kerosakan suprasacral dan supraspinal: akibat gangguan peredaran darah dan kerosakan pada otak dan saraf tunjang, penyakit Parkinson, multiple sclerosis dan penyakit neurologi lain yang membawa kepada gangguan pemuliharaan detrusor.

Klasifikasi yang mempertimbangkan gejala segera dari kedudukan doktor dan pesakit, yang dicadangkan oleh A. Вowden dan R. Freeman pada tahun 2003.

Skala untuk menilai keterukan manifestasi klinikal gejala penting:

• 0 - tiada segera;
• 1 - ringan;
• 2 - ijazah purata;
• 3 - tahap teruk.

R. Pengelasan Freeman:

• Saya biasanya tidak boleh menahan air kencing saya;
• Saya menahan air kencing saya jika saya pergi ke tandas dengan segera;
• Saya boleh "selesai bercakap" dan pergi ke tandas.

Skala ini digunakan secara aktif untuk menilai gejala keterlaluan detrusor. Gejala pundi kencing yang terlalu aktif dan inkontinens segera mesti dibezakan daripada tekanan inkontinensia kencing, urolithiasis, kanser pundi kencing, dan cystitis interstisial.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostik inkontinens kencing wanita

Tujuan langkah diagnostik adalah untuk menubuhkan bentuk inkontinensia kencing, menentukan keterukan proses patologi, menilai keadaan fungsi saluran kencing yang lebih rendah, mengenal pasti kemungkinan penyebab inkontinensia, dan memilih kaedah pembetulan. Ia adalah perlu untuk memberi tumpuan kepada kemungkinan hubungan antara kejadian dan peningkatan gejala inkontinensia semasa perimenopause.

Pemeriksaan pesakit inkontinensia kencing dijalankan dalam 3 peringkat.

Peringkat I - pemeriksaan klinikal

Selalunya, NMPN ditemui pada pesakit dengan prolaps alat kelamin, jadi sangat penting untuk menilai status ginekologi pada peringkat 1: pemeriksaan pesakit di kerusi ginekologi, apabila mungkin untuk mengenal pasti kehadiran prolaps dan prolaps organ kemaluan dalaman, menilai mobiliti leher pundi kencing semasa ujian batuk atau menegangkan (ujian pervaginam dan mukosa vagina).

Apabila mengumpul anamnesis, perhatian khusus harus diberikan untuk mengenal pasti faktor risiko: melahirkan anak, terutamanya patologi atau berbilang, kerja fizikal yang berat, obesiti, urat varikos, splanchnoptosis, patologi somatik disertai dengan peningkatan tekanan intra-perut (batuk kronik, sembelit, dll.), campur tangan pembedahan sebelumnya pada organ patologi pelvik,.

Pemeriksaan klinikal pesakit dengan inkontinensia semestinya termasuk kaedah pemeriksaan makmal (terutamanya analisis air kencing klinikal dan kultur air kencing untuk flora).

Pesakit harus diminta untuk menyimpan diari kencing selama 2 hari, di mana dia merekodkan jumlah air kencing yang dikeluarkan setiap kali buang air kecil, kekerapan buang air kecil setiap 24 jam, mencatat semua episod inkontinensia kencing, bilangan pad yang digunakan, dan aktiviti fizikal. Diari kencing membenarkan penilaian kencing dalam persekitaran yang biasa untuk pesakit, dan mengisinya selama beberapa hari memberikan penilaian yang lebih objektif.

Untuk diagnosis pembezaan tekanan dan inkontinensia kencing yang mendesak, adalah perlu untuk menggunakan soal selidik khusus oleh P. Abrams, AJ Wein (1998) untuk pesakit yang mengalami gangguan kencing.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Ujian fungsional

Membolehkan pengesahan visual inkontinensia kencing.

Ujian batuk: pesakit dengan pundi kencing penuh (150-200 ml) di kerusi ginekologi diminta batuk: tiga tujahan batuk 3-4 kali, di antara siri batuk menujahkan nafas penuh. Ujian positif jika air kencing bocor semasa batuk. Ujian ini telah menerima aplikasi yang lebih luas dalam amalan klinikal. Hubungan antara ujian batuk positif dan ketidakcekapan sfinkter uretra dalaman telah terbukti. Jika air kencing tidak bocor semasa batuk, pesakit tidak boleh dipaksa untuk mengulangi ujian, tetapi ujian lain perlu dilakukan.

Ujian Valsalva atau ujian meneran: seorang wanita dengan pundi kencing penuh di kerusi ginekologi diminta untuk menarik nafas panjang dan, tanpa melepaskan udara, ketegangan: dalam kes inkontinensia kencing, air kencing muncul dari pembukaan luar uretra di bawah tekanan. Sifat kehilangan air kencing dari uretra direkodkan secara visual dan berhati-hati berbanding dengan daya dan masa meneran. Pada pesakit yang mengalami prolaps alat kelamin, ujian batuk dan ujian Valsalva dilakukan dengan penghalang. Sudu belakang spekulum Simps digunakan sebagai penghalang.

Ujian pad satu jam (ujian langkah 60 minit): Pertama, berat awal pad ditentukan. Pesakit kemudian minum 500 ml air dan berselang-seli antara pelbagai jenis aktiviti fizikal (berjalan, mengambil objek dari lantai, batuk, naik dan turun tangga) selama sejam. Selepas 1 jam, pad ditimbang dan data ditafsirkan:

• peningkatan berat pad kurang daripada 2 g - tiada inkontinensia kencing (peringkat I);
• meningkat sebanyak 2-10 g - kehilangan air kencing daripada lemah kepada sederhana (peringkat II);
• meningkat sebanyak 10-50 g - kehilangan air kencing yang teruk (peringkat III);
• berat badan lebih daripada 50 g - kehilangan air kencing yang sangat teruk (peringkat IV).

Ujian dengan aplikator tampon dimasukkan ke dalam faraj di kawasan leher pundi kencing. Keputusan dinilai jika tiada kebocoran air kencing semasa ujian provokatif dengan aplikator dimasukkan.

"Stop test": pesakit diminta untuk membuang air kecil dengan pundi kencing yang diisi dengan 250-350 ml larutan natrium klorida 0.9% steril. Sebaik sahaja aliran "air kencing" muncul, selepas maksimum 1-2 saat, pesakit diminta untuk berhenti membuang air kecil. Jumlah air kencing yang dikumuhkan diukur. Kemudian pesakit diminta untuk menghabiskan buang air kecil dan jumlah "air kencing" yang dikeluarkan diukur semula. Dalam pengubahsuaian "ujian henti" ini, adalah mungkin untuk menilai: kecekapan sebenar mekanisme perencatan - jika lebih daripada 2/3 daripada cecair yang disuntik kekal di dalam pundi kencing, maka ia berfungsi secara normal, jika kurang daripada 1/3 - 1/2, kemudian perlahan-lahan, jika "air kencing" kekal dalam pundi kencing <1/3 daripada jumlah yang disuntik, maka mekanisme impaikasi secara praktikal akan menghalang. Ketiadaan lengkap refleks perencatan ditunjukkan dalam fakta bahawa wanita itu tidak dapat menghentikan perbuatan buang air kecil yang telah bermula. Keupayaan untuk secara spontan mengganggu perbuatan buang air kecil membolehkan kita menilai kapasiti kontraksi otot berjalur lantai pelvis, yang mengambil bahagian dalam pembentukan sistem sfinkter pundi kencing dan uretra (m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus dan m. levator ani), serta keadaan alat sfinkter pundi kencing. "Ujian berhenti" mungkin menunjukkan bukan sahaja ketidakupayaan sfinkter untuk mengecut secara sukarela, tetapi juga ketidakupayaan detrusor yang terlalu aktif untuk mengekalkan jumlah air kencing tertentu.

Peringkat II - ultrasonografi

Pemeriksaan ultrabunyi (AS) yang dilakukan melalui akses perineal atau faraj membolehkan mendapatkan data yang sepadan dengan data klinikal dan, dalam kebanyakan kes, mengehadkan penggunaan pemeriksaan radiologi, khususnya, urethrocystography.

Keupayaan diagnostik ultrasonografi transvaginal adalah agak tinggi dan mempunyai nilai bebas untuk menentukan kehelan segmen urethrovesical dan mendiagnosis kekurangan sfinkter pada pesakit dengan inkontinensia tekanan. Dengan pengimbasan perineum, adalah mungkin untuk menentukan penyetempatan bahagian bawah pundi kencing, hubungannya dengan tepi atas pubis, mengukur panjang dan diameter uretra sepanjang keseluruhan panjangnya, sudut urethrovesical posterior (β) dan sudut antara uretra dan paksi menegak badan (α), menilai konfigurasi leher pundi kencing, menilai konfigurasi leher pundi kencing, dengan hubungan leher pundi kencing, simfisis.

Dengan pembinaan semula tiga dimensi imej ultrasound, adalah mungkin untuk menilai keadaan permukaan dalaman membran mukus, diameter dan kawasan keratan rentas uretra dalam keratan rentas di bahagian atas, tengah dan pertiga bawah uretra, memeriksa leher pundi kencing "dari dalam", dan memvisualisasikan "sfinkter" dalaman pundi kencing.

Tekanan inkontinensia kencing dalam pengimbasan dua dimensi ditunjukkan oleh kompleks gejala ultrasound: kehelan dan mobiliti patologi segmen urethrovesical, paling ketara ditunjukkan dalam putaran sudut sisihan uretra dari paksi menegak (α) - 200 atau lebih dan urethrovesical sudut posterior (β) semasa sudut terikan; pengurangan panjang anatomi uretra, pengembangan uretra di bahagian proksimal dan tengah, peningkatan jarak dari leher pundi kencing ke pubis semasa rehat dan semasa ujian Valsalva.

Tanda-tanda ciri kekurangan sfinkter dalam pembinaan semula tiga dimensi: diameter keratan rentas uretra adalah lebih daripada 1 cm di bahagian proksimal, pengurangan lebar sfinkter otot kepada 0.49 cm atau kurang, ubah bentuk sfinkter uretra, nisbah luas nilai rentas berangka. sfinkter adalah lebih daripada 0.74 cm. Juga ciri adalah gambar ubah bentuk berbentuk corong segmen urethrovesical dengan sfinkter yang dinyatakan secara minimum, dengan nisbah maksimum kawasan keratan rentas uretra dan lebar sfinkter (sehingga 13 dengan norma 0.4-0.7).

Peringkat III - kajian urodinamik

Petunjuk untuk kajian urodinamik komprehensif (CUDS): kehadiran simptom inkontinensia kencing yang mendesak, syak wasangka gabungan sifat gangguan, kekurangan kesan terapi, percanggahan antara gejala klinikal dan hasil kajian, kehadiran gejala obstruktif, kehadiran patologi neurologi, disfungsi kencing yang timbul pada wanita selepas pembedahan, organ relappelvic selepas pembedahan, kehadiran gejala obstruktif. pembedahan anti-tekanan, rawatan pembedahan yang dicadangkan untuk inkontinensia kencing.

KUDI dianggap sebagai kaedah alternatif untuk mendiagnosis ketidakstabilan uretra dan terlalu aktif detrusor, yang membolehkan pembangunan taktik rawatan yang betul dan mengelakkan campur tangan pembedahan yang tidak perlu pada pesakit dengan pundi kencing yang terlalu aktif.

Pemeriksaan urodinamik termasuk uroflowmetri, cystometry, dan profilometri.

Uroflowmetry ialah ukuran isipadu air kencing yang dikumuhkan setiap unit masa, biasanya dinyatakan dalam ml/s, kaedah pemeriksaan yang murah dan tidak invasif, yang merupakan ujian saringan yang berharga untuk diagnosis disfungsi void. Uroflowmetry harus dilakukan sebagai pemeriksaan baris pertama. Ia boleh digabungkan dengan rakaman serentak tekanan pundi kencing, detrusor, tekanan perut, elektromiografi sphincter dan pendaftaran cystourethrograms.

Cystometri ialah rakaman hubungan antara isipadu pundi kencing dan tekanan di dalamnya semasa pengisiannya. Kaedah ini memberikan maklumat mengenai penyesuaian pundi kencing kepada peningkatan jumlahnya, serta kawalan sistem saraf pusat terhadap refleks miksi.

Profil tekanan uretra membolehkan kita menilai fungsi uretra. Fungsi pengekalan air kencing adalah disebabkan oleh fakta bahawa tekanan dalam uretra pada bila-bila masa melebihi tekanan dalam pundi kencing. Profil tekanan uretra ialah ekspresi grafik tekanan di dalam uretra pada titik berturut-turut sepanjang panjangnya.

Kaedah penyelidikan tambahan

Cystoscopy ditunjukkan untuk mengecualikan lesi keradangan dan neoplastik pundi kencing.

Sebelum peringkat awal pemeriksaan, semua pesakit menjalani ujian air kencing dan darah am dan ujian serum darah biokimia standard. Sekiranya tanda-tanda jangkitan kencing atau erythrocyturia dikesan, pemeriksaan ditambah dengan ujian air kencing bakteriologi dan nystourethroscopy untuk mengecualikan neoplasma pundi kencing. Jika tanda-tanda jangkitan kencing dikesan, peringkat pertama adalah rawatannya. Tinjauan pesakit yang dijalankan dengan betul adalah sangat penting untuk mengenal pasti pelbagai bentuk inkontinensia kencing.

Pemeriksaan faraj pada pesakit dengan inkontinensia kencing membolehkan kita menentukan:

• saiz faraj, keadaan membran mukus dan sifat pelepasan (tanda makroskopik kolpitis atau perubahan atropik dalam membran mukus);
• kehadiran ubah bentuk cicatricial faraj dan uretra (akibat pembedahan atau terapi radiasi sebelumnya);
• saiz forniks faraj anterior;
• kedudukan uretra dan leher pundi kencing;
• kehadiran dan bentuk cystocele dan urethrocele;
• kedudukan serviks dan badan rahim;
• kehadiran hipermobiliti leher pundi kencing dan uretra proksimal semasa meneran (tanda tidak langsung kekurangan sfinkter walaupun tanpa kebocoran air kencing yang tidak disengajakan semasa batuk atau meneran);
• kebocoran air kencing secara tidak sengaja apabila batuk atau meneran.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Rawatan inkontinens kencing wanita

Terdapat banyak kaedah untuk merawat tekanan inkontinensia kencing, yang kini boleh dibahagikan kepada dua kumpulan besar: konservatif dan pembedahan.

Keutamaan untuk satu atau kaedah rawatan lain ditentukan oleh punca penyakit, gangguan anatomi yang timbul, dan tahap inkontinensia kencing.

Kaedah konservatif:

• senaman untuk menguatkan otot lantai pelvis;
• terapi estrogen;
• alpha-sympathomimetics;
• pesari;
• obturator uretra yang boleh ditanggalkan,

Kaedah pembedahan:

• pendekatan suprapubik:
• Operasi Marshall–Marchetti–Krantz;
• Gereja Operasi;
• akses faraj:
• Operasi Figurnov;
• Penggantungan leher pundi kencing Raz;
• penggantungan jarum mengikut Stamey;
• Suspensi jarum Gunes;
• penggantungan jarum mengikut Peery;
• anduh dinding faraj anterior;
• Operasi TVT (pita faraj tanpa ketegangan);
• penggantungan laparoskopi.

Pada pesakit dengan inkontinensia kencing jenis 2, matlamat utama rawatan pembedahan adalah untuk memulihkan kedudukan anatomi normal organ dengan menggerakkan dan membetulkan segmen urethrovesical dalam kedudukan topografi-anatomi yang normal.

Pesakit dengan inkontinensia kencing jenis 3 memerlukan sokongan tambahan untuk uretra dan leher pundi kencing, serta pengekalan kencing pasif dengan memampatkan uretra, kerana fungsi sfinkter pada pesakit ini hilang sepenuhnya.

Dalam kes kekurangan alat sfinkter pundi kencing, jenis campur tangan pembedahan berikut digunakan pada masa ini:

• operasi anduh dengan kepak dari dinding faraj anterior;
• anduh fascial (auto- atau tiruan);
• suntikan bahan (kolagen, autofat, Teflon);
• sfinkter tiruan.

Intipati semua campur tangan anduh adalah untuk mencipta "mekanisme penutupan" yang boleh dipercayai yang tidak melibatkan pemulihan alat sfinkter yang rosak, tetapi membawa kepada apa yang dipanggil pengekalan air kencing pasif dengan pemampatan uretra. Pembentukan anduh (gelung) di sekitar leher pundi kencing dan uretra proksimal juga memulihkan lokasi anatomi normal mereka. Semasa operasi ini, uretra dipanjangkan, sudut vesicoureteral posterior diperbetulkan, sudut kecenderungan uretra ke simfisis pubis dikurangkan sambil mengangkat leher pundi kencing pada masa yang sama.

Rawatan pundi kencing yang terlalu aktif

Matlamat rawatan adalah untuk mengurangkan kekerapan membuang air kecil, meningkatkan selang antara kencing, meningkatkan kapasiti pundi kencing, dan meningkatkan kualiti hidup.

Kaedah utama merawat pundi kencing yang terlalu aktif dianggap sebagai rawatan dengan ubat antikolinergik, ubat tindakan campuran, antagonis reseptor α-adrenergik, antidepresan (perencat pengambilan semula trisiklik atau serotonin dan norepinephrine). Ubat yang paling terkenal ialah: oxybutynin, tolterodine, trospium chloride.

Ubat antikolinergik menyekat reseptor kolinergik muskarinik dalam detrusor, menghalang dan mengurangkan dengan ketara kesan asetilkolin pada detrusor. Mekanisme ini membawa kepada penurunan kekerapan kontraksi detrusor semasa hiperaktifnya. Pada masa ini, lima jenis reseptor muskarinik diketahui (M1–M5), di mana dua daripadanya disetempat dalam detrusor: M2 dan M3.

Tolterodine ialah antagonis reseptor muskarinik yang kompetitif dengan selektiviti tinggi untuk reseptor pundi kencing berbanding reseptor kelenjar air liur. Toleransi ubat yang baik membolehkan penggunaan jangka panjangnya pada wanita dari semua peringkat umur. Detrusitol ditetapkan pada 2 mg dua kali sehari.

Trospium klorida adalah ubat antikolinergik, yang merupakan asas ammonium kuaterner, yang mempunyai kesan santai pada otot licin detrusor pundi kencing kedua-duanya disebabkan oleh kesan antikolinergik dan akibat kesan antispasmodik langsung akibat penurunan nada otot licin pundi kencing. Mekanisme tindakan ubat ini adalah perencatan kompetitif asetilkolin pada reseptor membran postsynaptic otot licin. Ubat ini mempunyai aktiviti menyekat ganglionik. Bahan aktif ubat - trospium klorida (asas ammonium kuaterner) lebih hidrofilik daripada sebatian tertier. Oleh itu, ubat secara praktikal tidak menembusi penghalang darah-otak, yang menyumbang kepada toleransi yang lebih baik, memastikan ketiadaan kesan sampingan. Ubat ini ditetapkan 5-15 mg 2-3 kali sehari.

Oxybutynin adalah ubat dengan mekanisme tindakan gabungan, kerana bersama-sama dengan aktiviti antikolinergik ia mempunyai kesan antispasmodik dan anestetik tempatan. Ubat ini mempunyai keberkesanan yang jelas terhadap semua gejala pundi kencing yang terlalu aktif dan ditetapkan pada 2.5-5 mg 2-3 kali sehari. Seperti ubat antikolinergik lain, oxybutynin boleh menyebabkan kesan sampingan yang berkaitan dengan sekatan reseptor M-kolinergik dalam pelbagai organ; yang paling biasa adalah mulut kering, sembelit, takikardia. Penghapusan atau pengurangan keterukan yang terakhir boleh dicapai dengan pemilihan dos individu.

Penyekat alfa ditunjukkan untuk halangan infravesikal dan ketidakstabilan uretra:

• tamsulosin 0.4 mg sekali sehari pada waktu pagi;
• terazosin pada dos 1-10 mg 1-2 kali sehari (dos maksimum 10 mg/hari);
• prazosin 0.5-1 mg 1-2 kali sehari;
• alfuzosin 5 mg sekali sehari selepas makan.

Antidepresan trisiklik: imipramine 25 mg 1-2 kali sehari.

Inhibitor pengambilan semula serotonin terpilih:

• citalopram pada dos 20 mg sekali pada waktu malam;
• fluoxetine 20 mg pada waktu pagi atau dalam dua dos: pada waktu pagi dan pada waktu malam. Tempoh terapi untuk OAB dan inkontinensia kencing yang mendesak menentukan keamatan gejala dan, sebagai peraturan, tempohnya sekurang-kurangnya 3-6 bulan. Selepas pemberhentian ubat, gejala berulang dalam 70% pesakit, yang memerlukan kursus berulang atau rawatan berterusan.

Keberkesanan rawatan dinilai berdasarkan data diari kencing, penilaian subjektif pesakit terhadap keadaannya. Kajian urodinamik dilakukan mengikut petunjuk: pada pesakit dengan dinamik negatif terhadap latar belakang terapi, pada wanita dengan patologi neurologi. Semua pesakit selepas menopaus diberikan terapi penggantian hormon secara serentak dalam bentuk suppositori Estriol jika tiada kontraindikasi.

Rawatan tekanan inkontinensia kencing

Kaedah rawatan bukan pembedahan ditunjukkan untuk pesakit dengan inkontinensia kencing ringan. Kaedah yang paling berkesan untuk merawat tekanan inkontinensia kencing adalah campur tangan pembedahan. Pada masa ini, keutamaan diberikan kepada operasi anduh invasif minimum menggunakan prostesis sintetik - urethropexy dengan gelung sintetik percuma (TVT, TVT-O).

Dalam kes tekanan inkontinensia kencing digabungkan dengan cystocele, prolaps separa atau lengkap rahim dan dinding faraj, prinsip utama rawatan pembedahan dianggap sebagai pemulihan kedudukan anatomi normal organ pelvis dan diafragma pelvis melalui pendekatan abdomen, faraj atau gabungan (pemusnahan rahim menggunakan tisu sendiri dengan kolppeksi sintetik). Peringkat kedua ialah colpoperineolevatoroplasty dan, jika perlu, urethropexy dengan gelung sintetik percuma (TVT, TVT-O).

Rawatan inkontinensia kencing bercampur

Bentuk kompleks inkontinensia kencing termasuk inkontinens tekanan digabungkan dengan prolaps alat kelamin dan terlalu aktif detrusor, serta bentuk penyakit yang berulang. Masih tiada pendekatan yang jelas untuk merawat pesakit dengan inkontinensia campuran dan prolaps alat kelamin, yang merupakan kontinjen pesakit yang paling teruk.

Keperluan campur tangan pembedahan dalam pesakit sedemikian adalah isu kontroversi. Ramai penyelidik percaya bahawa kursus terapi ubat yang panjang dengan ubat antikolinergik adalah perlu, yang lain berpendapat keperluan untuk rawatan gabungan: pembetulan pembedahan komponen tekanan dan rawatan ubat seterusnya. Sehingga baru-baru ini, keberkesanan pembetulan gejala inkontinensia pada pesakit sedemikian tidak melebihi 30-60%.

Secara etiologi, ketidakcukupan sfinkter uretra mempunyai banyak persamaan dengan prolaps alat kelamin wanita; mereka hampir selalu digabungkan antara satu sama lain. Menurut pakar obstetrik dan ginekologi domestik, prolaps alat kelamin didiagnosis dalam 80% pesakit dengan tekanan inkontinensia kencing dan dalam 100% kes pada pesakit dengan inkontinensia campuran. Oleh itu, prinsip rawatan harus termasuk pemulihan mekanisme sphincter uretra, anatomi terganggu pelvis kecil, dan pembinaan semula lantai pelvis.

Keputusan mengenai keperluan untuk rawatan pembedahan pesakit dengan inkontinensia kencing bercampur berlaku selepas 2-3 bulan rawatan konservatif. Tempoh ini mencukupi untuk menilai perubahan yang berlaku semasa terapi.

Skop operasi bergantung pada penyakit ginekologi bersamaan, tahap prolaps alat kelamin, umur dan aktiviti sosial wanita. Kaedah pembetulan tekanan inkontinensia yang paling disukai ialah urethropexy dengan gelung sintetik bebas (TVT-O). Faktor penting untuk mencapai hasil fungsi yang baik pada pesakit dengan bentuk inkontinensia yang kompleks dan bercampur bukan sahaja diagnosis tepat pada masanya kekurangan sfinkter yang tidak direalisasikan, tetapi juga pilihan pembedahan ginekologi yang membetulkan prolaps alat kelamin itu sendiri. Menurut beberapa penyelidik, kebarangkalian hilangnya manifestasi klinikal inkontinensia kencing imperatif selepas pembetulan prolaps pembedahan adalah hampir 70%.

Keberkesanan rawatan pembedahan pada pesakit dengan bentuk campuran dan kompleks inkontinensia kencing dinilai oleh parameter berikut: penghapusan gejala mendesak, pemulihan kencing normal dan pemulihan hubungan anatomi terjejas organ pelvis dan lantai pelvis. Kriteria untuk penilaian positif operasi juga termasuk kepuasan pesakit dengan hasil rawatan.

Sekiranya tiada prolaps alat kelamin yang jelas, rawatan pesakit dengan inkontinensia kencing campuran bermula dengan mengambil ubat antimuskarinik. Semua pesakit menopaus secara serentak disyorkan untuk mengambil terapi hormon dalam bentuk aplikasi tempatan suppositori atau krim yang mengandungi estrogen semulajadi estriol (Estriol).

Selepas terapi konservatif, kira-kira 20% pesakit melaporkan peningkatan yang ketara dalam keadaan mereka. Karram MM, stronghatia A. (2003) menyimpulkan bahawa gabungan tekanan inkontinensia kencing dan ketidakstabilan detrusor pada mulanya harus dirawat dengan ubat, yang mungkin mengurangkan keperluan untuk campur tangan pembedahan.

Terapi awal dengan M-antikolinergik dan agen nootropik (piracetam, nicotinoyl gamma-aminobutyric acid) mewujudkan prasyarat untuk memulihkan mekanisme normal kencing dengan meningkatkan keupayaan kontraksi detrusor, memulihkan peredaran darah dalam pundi kencing dan uretra.

Dalam kes prolaps dan prolaps organ genital dalaman (IGP), kencing tersumbat dan kekurangan sphincter yang tidak direalisasikan, adalah dinasihatkan untuk melakukan pembetulan prolaps alat kelamin dan pembedahan anti-tekanan pada mulanya, selepas itu isu keperluan untuk rawatan dadah harus diputuskan. Pilihan optimum taktik rawatan, dan oleh itu, mendapatkan hasil tertinggi, bergantung pada kualiti diagnostik praoperasi dan penjelasan hubungan kesan utama patologi gabungan.

Analisis faktor-faktor yang mencetuskan inkontinens menunjukkan bahawa tiada pesakit nulipara dengan inkontinensia kompleks dan campuran, semua pesakit mempunyai 1 hingga 5 kelahiran dalam anamnesis mereka. Kekerapan pecah perineum semasa bersalin ialah 33.4%. Di antara ciri-ciri perjalanan bersalin, perlu diperhatikan bahawa setiap pesakit ke-4 melahirkan anak dengan berat lebih daripada 4000 g.

Perjalanan penyakit yang mendasari diburukkan dengan kehadiran pelbagai penyakit extragenital ginekologi pada pesakit. Selalunya, pesakit dengan inkontinensia kompleks dan bercampur mempunyai penyakit kardiovaskular (58.1%), penyakit gastrousus kronik (51.3%) dan penyakit pernafasan (17.1%), patologi endokrin (41.9%). Kekerapan osteochondrosis pelbagai bahagian tulang belakang adalah 27.4%, di samping itu, penyakit neurologi (sejarah kemalangan serebrovaskular akut, aterosklerosis serebrum, penyakit Alzheimer) dikesan dalam 11.9%. Kekerapan vena varikos yang agak tinggi (20.5%), hernia pelbagai penyetempatan (11.1%) menunjukkan kegagalan sistemik tisu penghubung pada pesakit dengan inkontinensia campuran.

Patologi genital gabungan dikesan dalam 70.9% pesakit. Yang paling kerap didiagnosis adalah mioma rahim (35.9%), adenomyosis (16.2%), dan cystitis ovari (100%).

Gabungan patologi organik dengan pelupusan organ pelvis menentukan kepelbagaian manifestasi klinikal. Aduan yang paling biasa adalah sensasi badan asing di dalam faraj, pengosongan pundi kencing yang tidak lengkap, desakan imperatif untuk membuang air kecil, inkontinensia kencing dengan dorongan imperatif, inkontinensia kencing semasa melakukan senaman fizikal, nokturia.

Ultrasonografi (pengimbasan dua dimensi dan 3D) membolehkan untuk mengesan tanda-tanda kegagalan sfinkter uretra (uretra lebar dan pendek, kapasiti pundi kencing minimum, ubah bentuk uretra berbentuk corong), yang dianggap sebagai kekurangan sfinkter "tidak direalisasikan", yang dipulihkan selepas pembetulan prolaps alat kelamin lengkap/4in.com pesakit dalam 15 prolaps kemaluan/4in. Ia adalah ultrasound dengan pembinaan semula imej tiga dimensi yang membolehkan untuk mengelakkan taktik pembedahan yang salah. Dalam kes di mana terdapat gabungan prolaps alat kelamin dengan cystocele dan kekurangan sphincter yang jelas, semasa pemeriksaan faraj hanya OiVVPO ditentukan, menurut KUDI - jenis obstruktif kencing. Sekiranya kita tidak mengambil kira data pembinaan semula ultrasound dan imej 3D, maka, sebagai peraturan, skop campur tangan pembedahan adalah terhad kepada operasi membetulkan prolaps alat kelamin, dan dalam tempoh selepas operasi, dengan pemulihan hubungan anatomi normal organ-organ, mekanisme halangan uretra hilang dan kemungkinan muncul untuk merealisasikan gejala tekanan di bawah ketidakupayaan klinikal. Manifestasi gejala inkontinensia dalam kes ini dianggap sebagai kambuh dan keberkesanan rawatan pembedahan yang tidak mencukupi.

Petunjuk untuk rawatan pembedahan pesakit dengan bentuk campuran inkontinensia adalah prolaps alat kelamin yang ketara, kehadiran penyakit ginekologi yang memerlukan rawatan pembedahan, keberkesanan rawatan ubat yang tidak mencukupi dan dominasi gejala inkontinensia tekanan.

Pembetulan prolaps alat kelamin dilakukan menggunakan kedua-dua akses abdomen dan faraj. Jika perlu, histerektomi dilakukan sebagai operasi "asas". Semasa laparotomi, kubah faraj diikat dengan kepak aponeurotik, sintetik atau melalui alat ligamen rahim. Vaginopexy tidak merumitkan operasi, wajar secara fisiologi, membenarkan kedudukan semula pundi kencing dan rektum secara serentak, pemulihan atau penambahbaikan fungsi organ pelvis yang terjejas. Operasi tidak membawa kepada komplikasi intra dan pasca operasi yang teruk dan dengan ketara mengurangkan kekerapan kambuh.

Colpoperineolevatoroplasty adalah peringkat ke-2 wajib pembetulan prolaps alat kelamin; pembedahan anti-tekanan (urethropexy gelung sintetik percuma: TVT atau TVT-O) dilakukan pada masa yang sama.

Akses faraj membolehkan penyingkiran serentak kedua-dua prolaps alat kelamin dan gejala inkontinensia kencing tekanan.

Apabila melakukan histerektomi faraj, disyorkan untuk menggunakan prostesis sintetik (Gynemesh lembut, TVM-total, TVM-anterior, TVM-posterior). Uretropexy dengan gelung sintetik percuma (TVT atau TVT-O) dilakukan serentak.

Gejala pundi kencing yang terlalu aktif berterusan selepas pembedahan pada kira-kira 34% pesakit.

Keberkesanan rawatan pembedahan gabungan menggunakan teknologi anti-tekanan dengan gelung sintetik percuma adalah 94.2% dengan tempoh pemerhatian sehingga 5 tahun.

Petunjuk untuk berunding dengan pakar lain

Dengan kehadiran penyakit sistem saraf pusat dan / atau periferi, perundingan dengan pakar neurologi, ahli endokrinologi, dan dalam beberapa kes, perundingan dengan ahli psikologi ditunjukkan.

Ramalan

Prognosis untuk kehidupan adalah baik.

[ 32 ], [ 33 ]