Keracunan Ammonia: Tanda dan Akibat

Ammonia ialah gas tidak berwarna dengan bau tajam dan tajam, digunakan secara meluas dalam industri dan pertanian, dan sebagai penyejuk dalam unit penyejukan. Pada kepekatan yang tinggi, ia menyebabkan kerengsaan teruk pada membran mukus, luka bakar kimia pada mata dan saluran pernafasan, dan, dalam kes yang teruk, kerosakan paru-paru dan kegagalan pernafasan yang mengancam nyawa. Kepekaan terhadap bau biasanya membantu mengesan bahaya lebih awal, tetapi dengan pendedahan yang berpanjangan, penyesuaian penciuman mengurangkan kewaspadaan. [1]

Laluan utama pendedahan adalah penyedutan. Apabila gas bersentuhan dengan permukaan basah, ia membentuk ammonium hidroksida, alkali kuat yang menyebabkan nekrosis cair dan cepat meresap jauh ke dalam tisu. Oleh itu, pendedahan jangka pendek boleh menyebabkan kesan boleh balik, manakala kepekatan tinggi dan pendedahan berpanjangan boleh menyebabkan luka bakar dalam, edema laring dan kerosakan alveolar meresap. [2]

Pendedahan ammonia akut dicirikan oleh permulaan simptom yang cepat—dari beberapa saat hingga minit—dengan aduan okular dan pernafasan mendominasi. Pada dos yang melampau, kematian boleh disebabkan oleh halangan saluran pernafasan akut, dan pada mangsa yang terselamat, komplikasi berjangkit dan keradangan menimbulkan risiko. [3]

Tahap ambang adalah penting untuk orientasi: kebanyakan orang melihat bau pada kira-kira 5 bahagian per juta, kerengsaan teruk berkembang pada puluhan bahagian per juta, dan tahap yang mengancam nyawa dicapai pada ratusan dan ribuan bahagian per juta. Garis panduan ini digunakan oleh kesihatan dan keselamatan pekerjaan dan perkhidmatan tindak balas kecemasan dalam penilaian risiko dan perancangan pemindahan. [4]

Tanda-tanda dan gambaran klinikal awal

Tanda-tanda awal termasuk sensasi terbakar yang tajam di mata, lacrimation, rasa gatal di nasofaring, batuk, dan rasa sesak nafas. Kerengsaan berlaku hampir serta-merta, yang membezakan ammonia daripada beberapa toksik yang kurang ketara. Dengan pendedahan berterusan, simptom bertambah teruk dengan cepat, membawa kepada fotofobia dan kekejangan kelopak mata. [5]

Kerosakan saluran pernafasan atas menjelma sebagai serak, serak, sakit atau terbakar apabila menyedut, dan kesukaran menelan. Bengkak pada salur masuk laring boleh berkembang menjadi stridor dan halangan yang akan datang. Tanda-tanda ini dianggap "bendera merah" dan memerlukan perlindungan awal saluran pernafasan dalam persekitaran hospital. [6]

Pada dos yang lebih tinggi, kerosakan toksik pada bronkus dan paru-paru berkembang: batuk, berdehit, sesak nafas, dan hemoptisis mungkin meningkat. Kerosakan alveolar boleh menyebabkan kerosakan alveolar meresap dan edema pulmonari bukan kardiogenik dalam beberapa jam pertama, kadangkala dengan kelewatan dalam permulaan simptom. [7]

Sentuhan kulit menyebabkan kemerahan, terbakar, dan, dengan pendedahan berpanjangan atau teruk, luka bakar kimia dengan melepuh dan nekrosis. Percikan mata dicirikan oleh kesakitan yang teruk, penurunan tajam dalam penglihatan, dan kekeruhan kornea. Pembilasan segera dan berpanjangan mengurangkan kedalaman kerosakan dan menentukan prognosis untuk penglihatan. [8]

Jadual 1. Dinamik awal simptom selepas terdedah kepada ammonia

Selang masa	Gejala yang paling biasa	Kepentingan klinikal
Detik-minit	Terbakar di mata dan nasofaring, batuk, lacrimation	Isyarat awal untuk pemindahan dari kawasan yang terjejas
Jam pertama	Suara serak, sakit semasa menarik nafas, sesak nafas yang progresif	Risiko edema laring dan halangan
Jam-hari	Peningkatan sesak nafas, berdehit, kemungkinan edema pulmonari	Petunjuk untuk pemerhatian dan sokongan pernafasan
Bila-bila masa	Hemoptisis, sakit dada yang teruk, stridor	Bendera merah, penjagaan segera diperlukan

Ringkasan garis panduan dan ulasan pengurusan klinikal. [9]

Akibat dan komplikasi

Kesan jangka pendek termasuk luka bakar kimia pada konjunktiva dan kornea, laringitis akut, bronkospasme, trakeobronkitis toksik, dan edema pulmonari. Sesetengah mangsa mengalami kegagalan pernafasan selepas penyedutan teruk, memerlukan terapi oksigen dan kadangkala pengudaraan mekanikal. Tanpa campur tangan segera, risiko jangkitan sekunder dan kejutan meningkat. [10]

Komplikasi lewat termasuk perkembangan batuk yang berterusan, serak, hiperreaktiviti bronkial, dan sindrom disfungsi saluran pernafasan reaktif. Kes penyakit pulmonari obstruktif kronik dan bronchiectasis telah diterangkan berikutan penyedutan besar-besaran, disahkan oleh pemerhatian selama bertahun-tahun. Pesakit ini memerlukan susulan jangka panjang oleh pakar pulmonologi. [11]

Akibat oftalmologi yang teruk terdiri daripada hakisan berterusan kepada penembusan kornea dan kehilangan penglihatan jika tiada pengairan yang tepat pada masanya dan berpanjangan. Hasilnya dipengaruhi oleh masa sebelum pengairan bermula, tempohnya, dan kawalan keseimbangan asid-bes filem pemedih mata. Perundingan segera dengan pakar oftalmologi adalah penting jika terdapat sebarang kecurigaan kerosakan kornea. [12]

Ketoksikan sistemik daripada pendedahan penyedutan adalah kurang biasa daripada luka bakar tempatan, tetapi dengan gabungan laluan pendedahan dan dos yang tinggi, tindak balas keradangan, gangguan metabolik, dan kerosakan pada tisu pernafasan dengan parut berikutnya adalah mungkin. Ini menjelaskan keperluan bukan sahaja untuk penjagaan kecemasan tetapi juga untuk pemantauan tertangguh walaupun keadaan kelihatan semakin baik. [13]

Jadual 2. Contoh tahap pendedahan dan kesan yang dijangkakan

Tahapnya adalah lebih kurang	Apa yang diketahui daripada manual	Kepentingan klinikal
Kira-kira 5 bahagian setiap juta	Biasanya bau yang ketara, kerengsaan awal	Isyarat mengelakkan pendedahan
Berpuluh-puluh bahagian setiap juta	Kerengsaan teruk pada mata dan saluran pernafasan	Pembuangan dari kawasan itu dan peralatan perlindungan diperlukan.
Beratus-ratus bahagian per juta	Berbahaya kepada kesihatan, kemungkinan pembengkakan laring dan paru-paru	Penjagaan dan pemerhatian segera diperlukan.
Kira-kira 300 bahagian setiap juta	Tahap bahaya segera kepada kehidupan dan kesihatan	Pemindahan kecemasan dan bantuan perubatan
Beribu-ribu bahagian per juta	Cepat membawa maut dengan pendedahan berterusan	Risiko kematian akibat halangan saluran pernafasan

Diringkaskan daripada data pada tahap indikatif dan ambang tindak balas kecemasan. [14]

Diagnostik dan penghalaan

Diagnosis adalah berdasarkan kebarangkalian pendedahan sebenar atau tinggi, gejala tipikal dan penemuan pemeriksaan. Rawatan prahospital mengutamakan pemindahan dari kawasan yang tercemar, menanggalkan pakaian yang tercemar, dan membilas kulit dan mata yang terdedah. Di hospital, langkah pertama kekal menilai patensi saluran pernafasan dan ketepuan oksigen, dengan keputusan mengenai sokongan pernafasan. [15]

Pemeriksaan asas termasuk analisis gas darah arteri, elektrolit, penanda keradangan, dan X-ray dada. Dalam kes simptom pernafasan yang teruk dan komplikasi yang disyaki, pengimbasan tomografi berkomputer (CT) digunakan seperti yang ditunjukkan. Oksimetri nadi dan pemantauan dinamik ditunjukkan untuk pesakit dengan bronkospasme. [16]

Jika mata rosak, mata perlu segera dan berterusan bilas dengan air mengalir atau larutan isotonik selama sekurang-kurangnya 15-30 minit, memantau keseimbangan asid-asas filem pemedih mata kepada nilai normal. Pemeriksaan oftalmologi awal diperlukan, dan pemeriksaan susulan dalam masa 24 jam diperlukan jika kerosakan kornea hadir. [17]

Tiada penawar khusus, jadi rawatan adalah menyokong. Pengoksigenan awal, bronkodilator untuk bronkospasme, penyedutan oksigen lembap, analgesia, dan pencegahan jangkitan sekunder seperti yang ditunjukkan adalah penting. Penggunaan glukokortikosteroid sistemik diputuskan secara individu jika terdapat risiko edema saluran pernafasan atas. [18]

Jadual 3. Algoritma tindakan utama dan diagnostik

pentas	Tindakan	Sasaran
Pra-hospital	Keluarkan dari kawasan itu, tanggalkan pakaian yang tercemar, bilas kulit dan mata	Hentikan pendedahan dan kurangkan kedalaman pembakaran
Selepas kemasukan	Menilai patensi saluran pernafasan, pengoksigenan, dan hemodinamik	Mulakan sokongan pernafasan dengan segera
Makmal dan instrumental	Gas darah, elektrolit, radiografi, tomografi yang dikira jika ditunjukkan	Menilai keterukan kerosakan paru-paru dan komplikasi
Unit oftalmologi	Bilas sehingga keseimbangan asid-bes dinormalkan, pemeriksaan oleh pakar	Mengurangkan risiko kerosakan kornea kekal

Berdasarkan garis panduan klinikal untuk jabatan kecemasan dan hospital. [19]

Pertolongan cemas dan perkara yang perlu dielakkan

Segera hentikan sentuhan, berikan udara segar, dan tanggalkan pakaian yang tercemar. Bilas mata dengan air bersih atau larutan garam selama sekurang-kurangnya 15 minit. Jika kekejangan kelopak mata teruk, anestetik tempatan boleh digunakan dalam keadaan perubatan. Bilas kulit dengan teliti dengan air suam; jika sakit berlaku, dapatkan rawatan perubatan. [20]

Jangan dorong muntah jika larutan ammonia ditelan, dan jangan meneutralkannya dengan asid atau alkali. Dalam mangsa yang sedar, pencairan berhati-hati dengan sedikit air atau susu dibenarkan, selepas itu pemeriksaan perubatan diperlukan. Jangan lakukan lavage gastrik atau berikan arang aktif di tempat kejadian. [21]

Jika tanda-tanda peningkatan sesak nafas, stridor, serak, hemoptisis, atau sakit dada yang teruk berlaku, hubungi perkhidmatan kecemasan dengan segera. Semasa menunggu bantuan, pastikan rehat, kawalan pernafasan, dan kesediaan untuk pemindahan. Hubungan awal dengan perkhidmatan kawalan racun khusus membantu dengan penghalaan. [22]

Dalam tetapan industri, pencegahan termasuk pengudaraan, latihan kakitangan, akses kepada pancuran mandian dan pencuci mata, pematuhan kepada tahap pendedahan maksimum yang dibenarkan, dan pelan tindak balas kecemasan. Tempat kerja yang menggunakan ammonia kontang memerlukan pematuhan ketat terhadap peralatan pelindung diri. [23]

Jadual 4. Bendera Merah dan Tindakan Segera

Tanda	Apa yang perlu disyaki	Langkah pertama
Stridor, ketidakupayaan untuk bercakap dalam ayat penuh	Edema laring dan risiko tersumbat	Penjagaan perubatan kecemasan, perlindungan saluran pernafasan awal
Meningkatkan sesak nafas, penurunan ketepuan oksigen	Kecederaan paru-paru toksik dan edema	Oksigen, pemantauan, kemasukan ke hospital
Sakit mata yang teruk, penglihatan kabur	Lesi kornea dalam	Teruskan membilas, berjumpa pakar mata dengan segera
Hemoptisis, sakit dada	Trakeobronkitis, kerosakan alveolar meresap	Diagnostik pesakit dalam, pemerhatian

Ringkasan cadangan untuk jabatan kemasukan dan perkhidmatan respons. [24]

Ramalan dan pemerhatian

Prognosis bergantung pada kepekatan, tempoh pendedahan, masa bilas, dan ketersediaan sokongan pernafasan. Kebanyakan kes ringan dan sederhana, dengan rawatan segera, menyebabkan pemulihan sepenuhnya. Pendedahan penyedutan yang teruk dikaitkan dengan risiko edema pulmonari dan komplikasi berjangkit awal. [25]

Dalam jangka panjang, sesetengah mangsa mengalami hiperreaktiviti bronkial, batuk kronik, serak, dan, selepas pendedahan teruk, bronkiektasis dan halangan kronik. Fenomena ini telah diterangkan dalam pemerhatian yang berlangsung sehingga 10 tahun, mewajarkan susulan yang kerap dan pemulihan pernafasan. [26]

Kerosakan mata akibat pengairan lewat atau tidak mencukupi dikaitkan dengan risiko kehilangan penglihatan kekal. Pengairan awal dan mencukupi, kawalan keseimbangan asid-bes filem pemedih mata, dan pemantauan oftalmologi berterusan meningkatkan hasil dengan ketara. [27]

Dalam pengeluaran, pengurangan risiko dicapai melalui latihan, kawalan kejuruteraan, peralatan perlindungan, dan pematuhan kepada garis panduan keselamatan. Cadangan semasa mengenai keselamatan pekerjaan dan tindak balas kecemasan sentiasa dikemas kini dan harus dipertimbangkan oleh majikan dan pekerja. [28]

Jadual 5. Pemerhatian selepas episod akut

Tempoh	Apa yang perlu dicari	Siapa yang ditunjukkan untuk kawalan?
Minggu pertama	Sesak nafas, penurunan ketepuan, demam	Semua dengan simptom sederhana hingga teruk
2-4 minggu	Batuk, serak, bronkospasme	Pesakit dengan kerosakan saluran pernafasan
1-3 bulan	Disfungsi pernafasan mengikut spirometri	Orang yang mempunyai aduan berterusan
Sehingga 1 tahun dan seterusnya	Tanda-tanda halangan kronik atau bronchiectasis	Mereka yang telah mengalami penyedutan besar-besaran

Berdasarkan pemerhatian dan ulasan klinikal. [29]