Kecederaan pundi kencing dan trauma

Kecederaan dan trauma pundi kencing dianggap sebagai trauma abdomen dan pelvis yang teruk dan memerlukan rawatan perubatan segera.

Kod ICD 10

S37.2. Kecederaan pundi kencing.

Epidemiologi trauma pundi kencing

Antara kecederaan perut yang memerlukan rawatan pembedahan, kecederaan pundi kencing menyumbang kira-kira 2%: kecederaan tertutup (tumpul) - 67-88%. kecederaan terbuka (penembusan) - 12-33%. Dalam 86-90% kes, kecederaan pundi kencing tertutup disebabkan oleh kemalangan jalan raya.

Dalam kecederaan tertutup (tumpul), pecah intraperitoneal pundi kencing berlaku dalam 36-39%, extraperitoneal - 55-57%, gabungan kecederaan tambahan dan intraperitoneal - 6% daripada kes. Dalam populasi umum, pecah extraperitoneal berlaku dalam 57.5-62%, intraperitoneal - 25-35.5%, gabungan kecederaan tambahan dan intraperitoneal - 7-12% daripada kes. Dalam kecederaan tertutup (tumpul), kubah pundi kencing rosak dalam 35%, dalam kecederaan terbuka (penembusan) - dinding sisi dalam 42%.

Kecederaan gabungan adalah perkara biasa - 62% daripada kes kecederaan terbuka (penembusan) dan 93% daripada kes kecederaan tertutup atau tumpul. Patah tulang pelvis ditemui dalam 70-97% pesakit. Sebaliknya, dengan patah tulang pelvis, kerosakan pundi kencing dalam pelbagai peringkat ditemui dalam 5-30% kes.

Kecederaan gabungan pada pundi kencing dan dinding posterior uretra ditemui dalam 29% kes. Kecederaan gabungan yang teruk berlaku pada 85% pesakit dengan patah tulang pelvis, yang menyebabkan kadar kematian yang tinggi - 22-44%.

Keterukan keadaan mangsa dan hasil rawatan ditentukan bukan oleh kerosakan pada pundi kencing tetapi oleh gabungannya dengan kerosakan pada organ lain dan komplikasi teruk yang timbul daripada kebocoran air kencing ke dalam tisu sekeliling dan rongga perut. Punca kematian yang biasa adalah kerosakan gabungan yang teruk pada pundi kencing dan organ lain.

Dalam kes kecederaan terpencil pundi kencing dalam tempoh kedua Perang Patriotik Besar kadar kematian adalah 4.4%, manakala dalam kes kecederaan gabungan pundi kencing dan tulang pelvis - 20.7%, dalam kes kecederaan rektum - 40-50%. Keputusan rawatan gabungan kecederaan tertutup dan terbuka pundi kencing pada masa aman masih tidak memuaskan. Berbanding dengan data Perang Patriotik Besar dalam peperangan tempatan moden dan konflik bersenjata bahagian kecederaan berbilang dan gabungan telah meningkat dengan ketara; penghantaran cepat orang yang cedera ke peringkat pemindahan perubatan menyumbang kepada fakta bahawa beberapa yang cedera tidak mempunyai masa untuk mati di medan perang, tetapi dimasukkan dengan kecederaan yang sangat teruk, kadang-kadang tidak serasi dengan kehidupan, yang memungkinkan untuk memperluaskan kemungkinan menyediakan mereka dengan penjagaan pembedahan pada peringkat awal.

Luka tembakan gabungan diperhatikan dalam 74.4% kes, kadar kematian untuk luka tembakan gabungan organ pelvis ialah 12-30%. Dan pemecatan dari tentera melebihi 60%. Kaedah diagnostik moden, urutan penjagaan pembedahan dengan gabungan luka tembak membolehkan 21.0% daripada yang cedera kembali bertugas dan mengurangkan kadar kematian kepada 4.8%.

Kecederaan iatrogenik pundi kencing semasa operasi ginekologi berlaku dalam 0.23-0.28% kes (di mana operasi obstetrik - 85%. Ginekologi 15%). Menurut data sastera, kecederaan iatrogenik membentuk sehingga 30% daripada semua kes kecederaan pundi kencing. Pada masa yang sama, kecederaan ureter bersamaan berlaku dalam 20% kes. Diagnostik intraoperatif kecederaan pundi kencing, berbeza dengan kecederaan ureter, adalah tinggi - kira-kira 90%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Punca Kecederaan Pundi kencing

Kecederaan pundi kencing mungkin disebabkan oleh trauma tumpul atau tembus. Dalam kedua-dua kes, pundi kencing mungkin pecah; trauma tumpul boleh mengakibatkan lebam mudah (kerosakan pada dinding pundi kencing tanpa kebocoran air kencing). Pecah pundi kencing mungkin intraperitoneal, ekstraperitoneal, atau gabungan. Pecah intraperitoneal biasanya berlaku di puncak pundi kencing, dan paling kerap berlaku apabila pundi kencing terlalu terisi pada masa kecederaan, yang sering berlaku pada kanak-kanak, kerana pundi kencing mereka terletak di rongga perut. Pecah ekstraperitoneal lebih tipikal pada orang dewasa dan berlaku akibat patah tulang pelvis atau kecederaan tembus.

Kecederaan pundi kencing mungkin rumit oleh jangkitan, inkontinensia kencing, dan ketidakstabilan pundi kencing. Kecederaan yang berkaitan dengan organ perut dan tulang pelvis adalah perkara biasa, kerana daya trauma yang ketara diperlukan untuk merosakkan pundi kencing yang dilindungi secara anatomi.

[ 12 ], [ 13 ]

Mekanisme kecederaan pundi kencing

Sebahagian besar kecederaan pundi kencing adalah akibat trauma. Pundi kencing adalah organ otot berongga yang terletak jauh di dalam rongga pelvis, melindunginya daripada pengaruh luar. Pundi kencing yang penuh boleh rosak dengan mudah dengan menggunakan daya yang agak sedikit, manakala pundi kencing yang kosong memerlukan pukulan yang dahsyat atau kecederaan menembusi untuk rosak.

Biasanya, kerosakan pada pundi kencing berlaku akibat pukulan tajam ke bahagian bawah abdomen, dengan pundi kencing yang penuh dan otot-otot dinding perut anterior yang santai, yang tipikal bagi seseorang dalam keadaan mabuk alkohol. Dalam keadaan ini, pecah intraperitoneal pundi kencing sering berlaku.

Dalam kes patah tulang pelvis, kerosakan langsung pada pundi kencing oleh serpihan tulang atau pecah dindingnya disebabkan oleh daya tarikan oleh ligamen apabila serpihan tulang disesarkan adalah mungkin.

Terdapat juga pelbagai punca iatrogenik (contohnya, kerosakan pada pundi kencing semasa catheterization, cystoscopy, manipulasi endoskopik).

Penyebab paling biasa kecederaan pundi kencing tertutup ialah:

• kemalangan jalan raya, terutamanya jika pejalan kaki warga emas yang cedera mabuk dengan pundi kencing yang penuh:
• jatuh dari ketinggian (catatrauma);
• kecederaan industri:
• kecederaan jalanan dan sukan.

Risiko kecederaan pundi kencing meningkat dengan trauma yang teruk pada organ pelvis dan perut.

Ia juga harus diperhatikan bahawa pecah intraperitoneal pundi kencing dalam 25% kes tidak disertai dengan patah tulang talamus. Fakta ini menunjukkan bahawa pecah intraperitoneal pundi kencing adalah bersifat mampatan dan berkembang akibat peningkatan tekanan intravesikal, yang membawa kepada pecah di tempat yang paling mudah lentur, segmen kubah pundi kencing yang diliputi oleh peritoneum.

Penyebab utama pecah extraperitoneal adalah tekanan langsung dari tulang pelvis atau serpihannya, itulah sebabnya tapak patah pelvis dan pecah pundi kencing biasanya bertepatan.

Kecederaan pundi kencing berkait rapat dengan diastasis simfisis, diastasis separuh sakral, patah cawangan sakral, ilium, tulang kemaluan dan tidak dikaitkan dengan patah tulang fossa acetabulum.

Pada zaman kanak-kanak, pecah intraperitoneal pundi kencing paling kerap berlaku disebabkan oleh fakta bahawa pada kanak-kanak, kebanyakan pundi kencing terletak di rongga perut dan, atas sebab ini, lebih terdedah kepada trauma luaran.

Sekiranya terjatuh dari ketinggian atau kecederaan letupan lombong, pundi kencing mungkin tercabut dari uretra.

Kerosakan iatrogenik pada pundi kencing berlaku semasa operasi ginekologi dan pembedahan pada organ pelvis, herniotomi dan campur tangan transurethral.

Biasanya, penembusan dinding pundi kencing dilakukan dengan gelung rektoskop semasa pemotongan dinding organ apabila pundi kencing terisi berlebihan atau apabila pergerakan gelung tidak bertepatan dengan permukaan dinding pundi kencing. Rangsangan elektrik saraf obturator semasa reseksi pundi kencing untuk tumor yang terletak di dinding sisi bawah meningkatkan kemungkinan perforasi intra dan ekstraperitoneal.

Anatomi patologi trauma pundi kencing

Perbezaan dibuat antara lebam (gegaran) dan pecah dinding pundi kencing. Apabila dinding memar, pendarahan submucous atau intramural terbentuk, yang paling kerap hilang tanpa jejak.

Pecah yang tidak lengkap boleh menjadi dalaman, apabila hanya membran mukus dan lapisan submukosa sahaja yang rosak, atau luaran, apabila lapisan luar (otot) dinding rosak (biasanya oleh serpihan tulang). Dalam kes pertama, pendarahan berlaku ke dalam rongga pundi kencing, keamatan yang bergantung pada sifat saluran yang rosak: pendarahan vena berhenti dengan cepat, pendarahan arteri sering membawa kepada tamponade pundi kencing dengan bekuan darah. Dengan pecah luaran, darah mengalir ke dalam ruang perivesikal, menyebabkan ubah bentuk dan anjakan dinding pundi kencing.

Sekiranya berlaku pecah sepenuhnya, integriti dinding pundi kencing terganggu sepanjang keseluruhan ketebalannya. Perbezaan dibuat antara pecah intraperitoneal dan ekstraperitoneal. Pecah intraperitoneal lengkap terletak pada dinding posterior atas atau atas di sepanjang garis tengah atau berhampirannya; selalunya tunggal, licin, tetapi boleh berbilang dan bentuknya tidak teratur; mempunyai arah sagital. Pendarahan daripada pecah ini adalah kecil kerana ketiadaan salur besar di kawasan ini dan penguncupan salur yang rosak bersama-sama dengan pengosongan pundi kencing ke dalam rongga perut. Air kencing yang tertumpah sebahagiannya diserap (membawa kepada peningkatan awal kepekatan urea dan produk metabolisme protein lain dalam darah), menyebabkan kerengsaan kimia peritoneum, diikuti oleh peritonitis aseptik dan kemudian bernanah. Dalam kes pecah intraperitoneal terpencil, gejala peritoneal meningkat secara perlahan, selama beberapa jam. Pada masa ini, sejumlah besar cecair terkumpul di dalam rongga perut disebabkan oleh air kencing dan eksudat.

Pecah ekstraperitoneal, yang biasanya berlaku dengan patah tulang pelvis, biasanya disetempat pada permukaan anterior atau anterolateral pundi kencing, bersaiz kecil, mempunyai bentuk yang teratur, dan selalunya bersendirian. Kadangkala serpihan tulang mencederakan dinding bertentangan dari rongga pundi kencing atau secara serentak merosakkan dinding rektum. Agak jarang, biasanya dengan patah tulang pelvis yang disebabkan oleh jatuh dari ketinggian dan trauma letupan ranjau, leher pundi kencing terkoyak dari uretra. Dalam kes ini, pundi kencing disesarkan ke atas bersama-sama dengan sfinkter dalaman, yang menyebabkan pengekalan sebahagian air kencing dalam pundi kencing dan pengosongan berkala ke dalam rongga pelvis adalah mungkin. Ini seterusnya memisahkan pundi kencing dan uretra.

Pecah ekstraperitoneal biasanya disertai dengan pendarahan yang ketara ke dalam tisu paravesical dari plexus vena dan patah tulang pelvis, ke dalam rongga pundi kencing dari rangkaian vaskular leher dan segitiga vesikal. Pada masa yang sama dengan pendarahan, air kencing memasuki tisu paravesical, yang membawa kepada penyusupan mereka.

Akibatnya, urohematoma terbentuk, yang mengubah bentuk dan menggantikan pundi kencing. Impregnasi tisu pelvis dengan air kencing, perubahan purulen-nekrotik pada dinding pundi kencing dan tisu sekeliling, penyerapan air kencing dan produk pereputan membawa kepada peningkatan mabuk badan, melemahkan mekanisme perlindungan tempatan dan umum. Aci butiran biasanya tidak terbentuk

Jangkitan bercantum membawa kepada pencairan pesat partition fascial: penguraian alkali air kencing bermula, garam jatuh dan menjadi bertatahkan dengan mereka menyusup dan tisu nekrotik, phlegmon kencing pelvis, dan kemudian tisu retroperitoneal berkembang.

Proses keradangan dari kawasan luka pundi kencing merebak ke seluruh dindingnya, cystitis purulen-nekrotik dan osteomielitis berkembang dengan gabungan patah tulang pelvis. Pembuluh pelvis serta-merta atau selepas beberapa hari terlibat dalam proses keradangan, trombo- dan periphlebitis berkembang. Detasmen trombi kadang-kadang membawa kepada embolisme pulmonari dengan perkembangan infarksi paru-paru dan radang paru-paru infarksi. Sekiranya penjagaan pembedahan tidak tepat pada masanya, proses itu mengambil watak septik: nefritis toksik, pyelonephritis purulen berkembang, kegagalan hati dan buah pinggang muncul dan meningkat dengan cepat. Hanya dengan pecah terhad dan kemasukan sebahagian kecil air kencing ke dalam tisu sekeliling, perkembangan komplikasi purulen-radang berlaku kemudian. Dalam kes ini, abses individu terbentuk dalam tisu pelvis.

Sebagai tambahan kepada pecah pundi kencing, terdapat gegaran pundi kencing yang dipanggil, yang tidak disertai dengan penyimpangan patologi semasa diagnostik radiologi. Gegaran pundi kencing adalah akibat kerosakan pada membran mukus atau otot pundi kencing tanpa gangguan keutuhan dinding pundi kencing, yang dicirikan oleh pembentukan hematoma dalam lapisan mukosa dan submukosa dinding.

Kecederaan sedemikian tidak mempunyai kepentingan klinikal yang serius dan berlalu tanpa sebarang campur tangan. Selalunya, dengan latar belakang kecederaan lain, kecederaan sedemikian diabaikan dan dalam banyak kajian tidak disebut.

Menurut Cass, kelaziman sebenar gegaran pundi kencing daripada jumlah keseluruhan kecederaan ialah 67%. Satu lagi jenis kecederaan pundi kencing ialah kecederaan tidak lengkap atau interstisial: semasa pemeriksaan kontras, hanya penyebaran submukosa agen kontras ditentukan, tanpa ekstravasasi. Menurut beberapa penulis, kecederaan sedemikian berlaku dalam 2% kes.

Gejala dan diagnosis kecederaan pundi kencing

Gejala mungkin termasuk sakit suprapubik dan kesukaran membuang air kecil, dengan tanda termasuk kelembutan suprapubik, distensi abdomen, dan, dalam kes pecah intraperitoneal, tanda peritoneal dan ketiadaan bunyi peristaltik. Diagnosis adalah berdasarkan sejarah, pemeriksaan klinikal, dan kehadiran hematuria dalam analisis air kencing am.

Diagnosis disahkan oleh cystography retrograde, radiografi standard, atau CT; radiografi cukup tepat, tetapi CT boleh mengenal pasti kecederaan yang berkaitan (cth, patah tulang pelvis).

Klasifikasi trauma pundi kencing

Seperti yang dapat dilihat dari di atas, kerosakan pada pundi kencing boleh menjadi sangat pelbagai dalam mekanisme kejadian dan dalam tahap kerosakan.

Klasifikasi kecederaan pundi kencing adalah sangat penting untuk menentukan kepentingan klinikal kecederaan pundi kencing.

Pada masa ini, klasifikasi kecederaan pundi kencing mengikut IP Shevtsov (1972) agak meluas.

• Punca Kerosakan Pundi Kencing
  • kecederaan.
  • Kecederaan tertutup.
• Penyetempatan kerosakan pundi kencing
  • Bahagian atas.
  • Badan (depan, belakang, dinding sisi).
  • Bawah.
  • Leher.
• Jenis kecederaan pundi kencing
  • Kerosakan tertutup:
    • kecederaan;
    • rehat yang tidak lengkap:
    • pecah sepenuhnya;
    • pemisahan pundi kencing dari uretra.
  • Kecederaan terbuka:
    • kecederaan;
    • kecederaan tidak lengkap;
    • luka lengkap (melalui dan melalui, buta);
    • pemisahan pundi kencing dari uretra.
• Kecederaan pundi kencing berhubung dengan rongga perut
  • Extraperitoneal.
  • Intraperitoneal.

Klasifikasi kecederaan pundi kencing yang dicadangkan oleh Ahli Akademik NA Lopatkin dan diterbitkan dalam "Buku Panduan Urologi" (1998) telah menerima aplikasi praktikal yang luas.

Jenis kerosakan

• Tertutup (dengan kulit utuh):
  • kecederaan;
  • pecah tidak lengkap (luaran dan dalaman);
  • pecah sepenuhnya;
  • pecah pundi kencing dua peringkat:
  • pemisahan pundi kencing dari uretra.
• Terbuka (luka):
  • kecederaan;
  • luka tidak lengkap (tangensial):
  • luka lengkap (melalui dan melalui, buta);
  • pemisahan pundi kencing dari uretra.

Jenis peluru yang mencederakan dalam trauma pundi kencing

• Senjata api (peluru, pemecahan).
• Bukan senjata api (ditikam, dipotong, dll.).
• Akibat kecederaan letupan lombong.

Trauma pada rongga perut

• Intra-perut.
• Extraperitoneal.
• bercampur.

Mengikut penyetempatan

• Dinding depan dan sisi.
• Bahagian atas.
• Bawah.
• Leher.
• Segitiga kencing.

Dengan kehadiran kerosakan pada organ lain

• Terpencil.
• digabungkan:
  • kerosakan tulang pelvis;
  • kerosakan pada organ perut (berongga, parenkim);
  • kerosakan pada organ extraperitoneal abdomen dan pelvis;
  • kerosakan pada organ dan kawasan badan yang lain.

Dengan kehadiran komplikasi

• Tidak rumit.
• Rumit:
  • kejutan;
  • kehilangan darah;
  • peritonitis,
  • penyusupan air kencing;
  • phlegmon kencing;
  • osteomielitis.
  • urosepsis;
  • penyakit lain.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Rawatan kecederaan pundi kencing

Semua luka tembus dan pecah intraperitoneal dengan trauma tumpul memerlukan rawatan pembedahan. Rawatan pembedahan tidak ditunjukkan untuk lebam pundi kencing, tetapi kateterisasi pundi kencing diperlukan sekiranya pengekalan kencing disebabkan oleh pendarahan yang ketara atau anjakan leher pundi kencing oleh hematoma intrapelvik. Rawatan pecah extraperitoneal mungkin terdiri daripada kateterisasi pundi kencing sahaja jika air kencing mengalir dengan bebas dan leher pundi kencing masih utuh; jika tidak, campur tangan pembedahan ditunjukkan.

Kematian adalah kira-kira 20% dan biasanya dikaitkan dengan kecederaan teruk yang berkaitan.