Kecederaan tertutup dan trauma pada pundi kencing

Pada masa aman, kecederaan tertutup dan trauma pada pundi kencing adalah 0.4% daripada semua jenis kecederaan dan 15% di kalangan orang yang mengalami kecederaan pada organ genitouriner. Dalam kecederaan pelvis, mereka didapati dalam 7.5%, dalam trauma perut tertutup - 13.4% daripada mangsa. Kecederaan extraperitoneal terpencil didapati dalam purata 26% pemerhatian, intraperitoneal - 12%.

Selalunya, kerosakan pada pundi kencing digabungkan dengan patah tulang pelvis (40-42%), pecah usus (4-10%), organ dalaman lain (8-10%) dengan kerosakan serentak pada tulang pelvis (12-36%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Apakah punca kecederaan dan trauma pundi kencing tertutup?

Pecah spontan pundi kencing, kerosakannya semasa pemeriksaan instrumental: cystolithotripsy, TUR dan distensi hidraulik untuk meningkatkan kapasiti diterangkan.

Mekanisme pecah bergantung pada sifat dan kekuatan kesan traumatik dan tahap pengisian pundi kencing dengan air kencing. Peningkatan mendadak dalam tekanan intravesikal dihantar dengan daya yang sama ke semua dinding pundi kencing yang mengandungi air kencing. Dalam kes ini, dinding sisinya, dikelilingi oleh tulang, dan pangkal pundi kencing bersebelahan dengan diafragma pelvis, mengatasi tekanan intravesikal yang meningkat, manakala bahagian pundi kencing yang paling tidak dilindungi dan paling nipis, menghadap rongga perut, pecah. Pecah intraperitoneal dinding pundi kencing yang berlaku melalui mekanisme ini merebak dari dalam ke luar: pertama membran mukus, kemudian lapisan submukosa dan otot, dan terakhir peritoneum.

Dalam beberapa pemerhatian, peritoneum kekal utuh, membawa kepada penyebaran subperitoneal kandungan pundi kencing. Pecah hidrodinamik yang serupa boleh berpunca daripada mampatan pundi kencing yang terlebih terisi dengan menindih serpihan cincin pelvis semasa patahnya tanpa kecederaan langsung pada dinding pundi kencing oleh serpihan tulang.

Faktor tambahan yang mempengaruhi ialah ketegangan ligamen pubovesical apabila serpihan tulang kemaluan dan simfisis kemaluan menyimpang. Dalam kes ini, bahagian ekstraperitoneal pundi kencing paling kerap mengalami pecah. Akhirnya, kerosakan pada pundi kencing berhampiran lehernya disebabkan oleh serpihan tulang kemaluan dan iskia yang tersesar, walaupun ia jarang dikesan dalam luka pundi kencing semasa pembedahan.

Fakta ini menerangkan keanjalan cincin pelvis, akibatnya serpihan tulang, setelah mencederakan pundi kencing pada saat kecederaan, kemudiannya boleh keluar dari saluran luka. Tidak semua patah tulang pelvis, walaupun dengan pelanggaran kesinambungan cincin pelvis, disertai dengan pecah pundi kencing. Nampaknya, untuk kecederaannya adalah perlu untuk mempunyai jumlah air kencing yang mencukupi di dalamnya, yang menyumbang kepada lokasi dekat dinding ke tulang pelvis dan kurang anjakan pundi kencing pada saat kecederaan.

Perbezaan dibuat antara lebam, pecah dinding pundi kencing yang tidak lengkap (air kencing tidak tumpah melebihi hadnya) dan pecah lengkap dengan air kencing bocor ke dalam tisu sekeliling atau rongga perut. Pecah yang tidak lengkap menjadi lengkap akibat perubahan keradangan dan nekrotik pada luka, limpahan pundi kencing dengan air kencing dan peningkatan tekanan intravesikal semasa membuang air kecil. Mekanisme ini membawa kepada pecah dua peringkat.

Gejala kecederaan tertutup dan trauma pada pundi kencing

Kecederaan pundi kencing tertutup dicirikan oleh gabungan simptom kerosakan pada pundi kencing itu sendiri, tanda-tanda kerosakan pada organ lain dan tulang pelvis, manifestasi komplikasi awal dan lewat kecederaan. Hematuria, gangguan kencing, sakit di bahagian bawah abdomen atau kawasan suprapubik semasa pemeriksaan awal pesakit yang mempunyai sejarah trauma membolehkan kita mengesyaki kerosakan pada pundi kencing.

Kecederaan terpencil menyebabkan kesakitan di kawasan suprapubik, disfungsi kencing, dan hematuria. Disfungsi kencing yang berkaitan dengan kecederaan pundi kencing berbeza-beza. Sifat gangguan ini berkaitan dengan tahap pengosongan pundi kencing melalui pembukaan luka ke dalam tisu sekeliling atau ke dalam rongga perut. Lebam dan pecah pundi kencing yang tidak lengkap menyebabkan kencing yang kerap dan menyakitkan, dan pengekalan kencing akut adalah mungkin.

Kadangkala, dengan kecederaan ringan, kencing tetap normal. Pecah lengkap dicirikan oleh ketiadaan kencing spontan dengan desakan yang kerap dan menyakitkan, tetapi tidak seperti pengekalan kencing, tympanitis ditentukan di atas pubis. Dengan kerosakan extraperitoneal, ia tidak lama lagi memberi laluan kepada peningkatan kebodohan yang tidak mempunyai sempadan yang jelas; dengan pecah intraperitoneal, tympanitis digabungkan dengan kehadiran cecair bebas dalam rongga perut. Dengan pecah pundi kencing dengan latar belakang dorongan yang tidak membuahkan hasil untuk membuang air kecil, pembebasan beberapa titisan darah, ketiadaan kencing yang lama dan dorongan untuk membuang air kecil kadang-kadang mungkin.

Simptom penting trauma pundi kencing ialah hematuria, keamatannya bergantung pada jenis kecederaan dan lokasinya. Dalam kes lebam, luaran dan dalaman yang tidak lengkap, pecah intraperitoneal, makrohematuria adalah jangka pendek atau bahkan tidak hadir, manakala dalam kes pecah yang ketara di leher dan segi tiga pundi kencing, ia diucapkan. Walau bagaimanapun, pecah terpencil pundi kencing sangat jarang disertai dengan kehilangan darah dan kejutan yang ketara.

Dalam kes pecah intraperitoneal pundi kencing, gejala peritoneal berkembang perlahan-lahan, meningkat secara beransur-ansur (lebih 2-3 hari), dinyatakan dengan lemah dan tidak tetap, yang sering menjadi sebab diagnosis lewat peritonitis kencing.

Pada mulanya dilokalisasi di kawasan suprapubik, rasa sakit menjadi meresap, disertai dengan paresis usus, distensi abdomen, pengekalan najis dan gas, loya, dan muntah. Selepas enema pembersihan, terdapat najis dan gas dilepaskan. Perut mengambil bahagian dalam pernafasan, ketegangan otot dinding perut dan kesakitan semasa palpasi perut adalah tidak ketara atau sederhana, gejala peritoneal dinyatakan dengan lemah, peristalsis usus didengar untuk masa yang lama.

Selepas 24 jam, keadaan pesakit bertambah buruk, tanda-tanda mabuk bergabung, leukositosis dan azotemia berkembang. Air kencing yang dijangkiti memasuki rongga perut membawa kepada gambaran awal peritonitis meresap, tetapi dalam kes ini, gambaran klinikal halangan usus dinamik datang ke hadapan, disertai dengan kembung perut yang tajam. Sekiranya tiada maklumat anamnestik mengenai kecederaan, gambaran klinikal sedemikian dianggap sebagai keracunan makanan.

Dalam kes kecederaan extraperitoneal, selepas beberapa jam selepas kecederaan, keamatan hematuria berkurangan, tetapi kekerapan dan kesakitan keinginan untuk membuang air kecil meningkat. Di kawasan suprapubik dan inguinal, pembengkakan kulit dan tisu subkutaneus muncul dalam bentuk bengkak doh. Keadaan mangsa secara beransur-ansur bertambah buruk akibat peningkatan mabuk kencing dan perkembangan phlegmon atau abses pelvis, seperti yang dibuktikan oleh suhu badan yang tinggi, leukositosis neutrofilik dengan pergeseran ke kiri, anemia hipokromik, peningkatan baki nitrogen, urea dan kreatinin dalam serum darah dalam ujian makmal.

Dalam 50-80% kes, pesakit dengan kecederaan pundi kencing gabungan berada dalam keadaan runtuh dan kejutan, yang secara ketara mengubah sifat manifestasi klinikal dan merumitkan diagnosis. Patah tulang pelvis terpencil dengan hematoma perivesikal juga mungkin nyata sebagai sakit, disuria, ketegangan dan kelembutan semasa palpasi dinding abdomen anterior, gas, najis dan pengekalan air kencing. Gejala ini mungkin dikaitkan dengan kerengsaan peritoneum parietal oleh hematoma, mampatan leher pundi kencing.

Kerosakan pundi kencing yang disyaki adalah petunjuk untuk kajian khas yang membolehkan kami mengesahkan fakta kerosakan pundi kencing, menentukan jenisnya dan merancang taktik rawatan.

Komplikasi kecederaan tertutup dan trauma pundi kencing

Komplikasi kecederaan pundi kencing paling kerap timbul disebabkan oleh diagnosis lewat kerosakan atau rawatan yang tidak tepat pada masanya.

Komplikasi kecederaan pundi kencing:

• peningkatan urohematoma:
• phlegmon pelvis;
• abses setempat;
• peritonitis kencing;
• halangan usus pelekat;
• sepsis.

Jika leher pundi kencing, faraj dan rektum rosak, tanpa penyingkiran tepat pada masanya, inkontinensia kencing, fistula kencing, dan penyempitan berkembang. Selepas itu, pembedahan plastik mungkin diperlukan.

Trauma yang meluas pada sakrum, akar sakral, atau saraf pelvis mengakibatkan denervasi pundi kencing dan disfungsi buang air kecil. Jika punca disfungsi pundi kencing adalah gangguan pemuliharaan, kateterisasi mungkin diperlukan untuk beberapa waktu. Dalam sesetengah kecederaan teruk pada plexus sakral, disfungsi kencing mungkin berterusan disebabkan oleh penurunan nada otot pundi kencing dan disfungsi neurogeniknya.

Komplikasi daripada lebam dan pecah pundi kencing yang tidak lengkap jarang berlaku: hematuria, jangkitan saluran kencing, penurunan jumlah pundi kencing, dan, lebih jarang, pembentukan pseudodiverticula pundi kencing.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnosis kecederaan tertutup dan trauma pundi kencing

Diagnosis kecederaan pundi kencing tertutup adalah berdasarkan analisis keadaan dan mekanisme kecederaan, data pemeriksaan fizikal, makmal dan kaedah diagnostik radiologi.

Pada peringkat pra-hospital, diagnostik kecederaan pundi kencing adalah sukar: hanya 20-25% mangsa dihantar ke hospital dengan diagnosis yang betul, di mana pengiktirafan pecah extraperitoneal tidak menyebabkan sebarang kesulitan tertentu. Kekerapan tinggi gabungan kecederaan pundi kencing dengan patah tulang pelvis memberi amaran kepada doktor, dan dengan adanya aduan yang sepadan, gangguan kencing, darah dalam air kencing, terdapat keperluan untuk kajian ultrasonografi dan radiografi tambahan, yang membolehkan diagnosis awal yang betul dan rawatan pembedahan pada jam pertama selepas dimasukkan ke hospital.

Keadaan ini sama sekali berbeza dengan diagnosis pecah intraperitoneal. Gambaran tipikal kerosakan intraperitoneal berlaku pada kira-kira 50% mangsa, itulah sebabnya pemerhatian pesakit ditangguhkan. Tanda-tanda klinikal kecederaan (keadaan umum yang serius; nadi cepat, distensi abdomen, kehadiran cecair bebas dalam rongga perut, gejala kerengsaan peritoneal, gangguan kencing dan tanda-tanda lain) tidak hadir atau lemah dinyatakan dengan latar belakang kejutan dan kehilangan darah.

Melecet, lebam dan tanda-tanda trauma lain di kawasan perut dan pelvis, penjelasan mekanisme kecederaan, penilaian keadaan pesakit dan tahap pengisian pundi kencing membantu untuk mengesyaki kecederaannya. Palpasi melalui rektum menentukan kehadiran kecederaannya, hematoma dan kebocoran air kencing patah tulang, lipatan vesikorectal yang tidak terjual.

Apabila memeriksa pesakit, adalah perlu untuk memberi perhatian kepada lecet dan hematoma subkutaneus dinding perut anterior, hematoma pada perineum dan paha dalam. Ia adalah perlu untuk menilai secara visual warna air kencing.

Simptom kecederaan pundi kencing yang paling tipikal ialah makrohematuria (82%) dan kelembutan perut pada palpasi (62%). Gejala lain kecederaan pundi kencing adalah mikrohematuria, ketidakupayaan untuk membuang air kecil, hematoma di kawasan suprapubik, ketegangan otot dinding perut anterior, hipotensi arteri, dan penurunan diuresis.

Sekiranya pesakit mabuk, gejala di atas tidak muncul serta-merta. Jika diafragma urogenital masih utuh, kebocoran air kencing adalah terhad kepada kawasan pelvis. Jika fascia atas diafragma urogenital koyak, air kencing menyusup ke dalam skrotum, perineum, dan dinding perut. Jika fascia bawah diafragma pelvis koyak, air kencing menyusup ke zakar dan/atau paha.

Kaedah yang paling mudah, paling mudah diakses untuk mendiagnosis kerosakan pundi kencing yang tidak memerlukan kelayakan tinggi atau peralatan khas ialah kateterisasi diagnostik, dilakukan dengan berhati-hati, dengan kateter lembut, jika tiada tanda-tanda kerosakan pada uretra.

Tanda-tanda yang menunjukkan kerosakan pundi kencing:

• ketiadaan atau sedikit air kencing dalam pundi kencing pada pesakit yang tidak membuang air kecil untuk masa yang lama:
• sejumlah besar air kencing, dengan ketara melebihi kapasiti fisiologi pundi kencing;
• campuran darah dalam air kencing (ia adalah perlu untuk mengecualikan asal ginjal hematuria);
• percanggahan antara isipadu cecair yang dimasukkan dan dikeluarkan melalui kateter (gejala Zeldovich positif);
• Cecair yang dikeluarkan (campuran air kencing dan eksudat) mengandungi sehingga 70-80 g/l protein.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, ultrasound, laparoskopi dan laparosentesis (tusukan diagnostik dinding perut anterior) telah digunakan secara meluas untuk mengesan darah dan air kencing bebas dalam rongga perut. Kateter yang dimasukkan ke dalam rongga perut diarahkan secara bergantian di bawah hipokondrium, ke kawasan iliac dan rongga pelvis, mengeluarkan kandungan rongga perut dengan picagari. Apabila darah, cecair dengan campuran hempedu, kandungan usus atau air kencing diperoleh, kerosakan pada organ dalaman didiagnosis dan laparotomi kecemasan dilakukan. Jika cecair tidak masuk ke dalam rongga perut melalui kateter, 400-500 ml larutan natrium klorida fisiologi diperkenalkan, kemudian disedut dan diperiksa untuk campuran darah, diastase dan air kencing. Keputusan negatif laparosentesis membolehkan anda menahan diri daripada laparotomi.

Untuk mengesan sejumlah kecil air kencing dalam pelepasan luka dan cecair intraperitoneal yang diperoleh semasa laparosentesis atau pembedahan, kehadiran bahan yang secara selektif tertumpu dalam air kencing dan penunjuknya ditentukan. Bahan endogen yang paling sesuai ialah ammonia, kepekatannya dalam air kencing adalah beribu-ribu kali lebih besar daripada dalam darah dan cecair biologi lain.

Kaedah untuk menentukan air kencing dalam cecair ujian Tambah 5 ml larutan asid trichloroacetic 10% kepada 5 ml cecair ujian (untuk mendakan protein), campurkan dan tapis melalui penapis kertas. Tambah 3-5 ml larutan kalium hidroksida (KOH) 10% dan 0.5 ml reagen Nessler ke dalam turasan lutsinar dan tidak berwarna untuk pengalkalian. Jika cecair ujian mengandungi lebih daripada 0.5-1% air kencing, ia menjadi oren, menjadi keruh dan terbentuk sedimen coklat, yang dianggap kerosakan pada organ kencing. Sekiranya tiada air kencing dalam cecair ujian, ia kekal telus dan sedikit kuning.

Ultrasound, kateterisasi pundi kencing dan tusukan perut adalah kaedah yang paling boleh diterima untuk mendiagnosis kecederaan pundi kencing dalam amalan penjagaan kecemasan.

Kaedah yang sama ini adalah teknik diagnostik utama pada peringkat menyediakan penjagaan pembedahan yang berkelayakan, yang tidak termasuk peralatan X-ray.

Nilai diagnostik cystoscopy dalam kes pecah pundi kencing adalah terhad oleh kesukaran meletakkan pesakit di kerusi urologi (kejutan, patah tulang pelvis), ketidakmungkinan mengisi pundi kencing dalam kes pecah, hematuria sengit, yang menghalang pemeriksaan kerana penglihatan yang lemah. Dalam hal ini, tidak perlu cuba melakukan cystoscopy jika terdapat syak wasangka kerosakan pundi kencing. Ia boleh digunakan pada peringkat akhir jika data klinikal dan radiologi tidak mengesahkan, tetapi tidak mengecualikan dengan kebolehpercayaan yang mencukupi kehadiran kerosakan, dan keadaan pesakit membenarkan cystoscopy.

Ujian makmal darah adalah wajib untuk menilai keterukan kehilangan darah (hemoglobin, hematokrit dan paras sel darah merah) dan air kencing. Tahap elektrolit, kreatinin dan urea yang tinggi dalam serum darah menimbulkan syak wasangka pecah intraperitoneal pundi kencing (air kencing memasuki rongga perut, asites kencing dan diserap oleh peritoneum).

[ 9 ], [ 10 ]

Macrohematuria

Macrohematuria adalah simptom yang berterusan dan paling penting, tetapi tidak jelas yang mengiringi semua jenis kecederaan pundi kencing. Banyak kajian menunjukkan bahawa makrohematuria dalam patah tulang pinggul berkait rapat dengan kehadiran pecah pundi kencing. Semasa pecah pundi kencing, makrohematuria berlaku dalam 97-100%, dan patah tulang pinggul - 85-93% daripada kes. Kehadiran serentak kedua-dua keadaan ini adalah petunjuk ketat untuk cystography.

Hematuria terpencil tanpa sebarang maklumat tentang trauma saluran kencing yang lebih rendah bukanlah petunjuk untuk cystografi. Faktor tambahan yang membolehkan seseorang mengesyaki kecederaan pundi kencing adalah hipotensi arteri, penurunan hematokrit, keadaan umum pesakit yang teruk, dan pengumpulan cecair dalam rongga pelvis. Sekiranya trauma tulang pelvis tidak disertai oleh makrohematuria, maka kemungkinan kecederaan pundi kencing yang serius dikurangkan.

Dalam kes urethrorrhagia, sebelum melakukan cystography, adalah perlu untuk melakukan urethrography retrograde untuk mengenal pasti kemungkinan kerosakan pada uretra.

Mikrohematuria

Gabungan patah cincin pelvis dan mikrohematuria menunjukkan kerosakan pada saluran kencing, tetapi jika analisis air kencing am menunjukkan kurang daripada 25 sel darah merah setiap medan pandangan berkuasa tinggi, kemungkinan pecah pundi kencing adalah rendah. Semua pesakit yang mengalami pecah pundi kencing mempunyai hematuria - lebih daripada 50 sel darah merah bagi setiap medan pandangan berkuasa tinggi.

Cystography adalah dinasihatkan jika, mengikut analisis air kencing pada pembesaran tinggi, bilangan sel darah merah melebihi 35-50 dan bahkan 200 dalam bidang pandangan.

Berhati-hati harus dilakukan dengan kecederaan pada zaman kanak-kanak, kerana kajian telah menunjukkan bahawa jika 20 sel darah merah dikesan dalam medan pandangan pembesaran tinggi, sehingga 25% pecah pundi kencing boleh terlepas tanpa cystography.

Radiografi biasa boleh mengesan patah tulang, cecair bebas dan gas dalam rongga perut.

Urografi perkumuhan dengan cystography menurun dalam kebanyakan kecederaan pundi kencing, terutamanya yang rumit oleh kejutan, adalah tidak bermaklumat kerana fakta bahawa kepekatan agen kontras tidak mencukupi untuk mengesan kebocoran air kencing. Penggunaan urografi perkumuhan dalam kecederaan pundi kencing dan uretra memberikan hasil negatif palsu dalam 64-84% kes, akibatnya penggunaannya untuk diagnostik tidak sesuai. Fasa cystographic biasa semasa urografi perkumuhan standard tidak membenarkan untuk mengecualikan kecederaan pundi kencing.

Sistografi

Retrograde cystography ialah "standard emas" untuk mendiagnosis kecederaan pundi kencing, membolehkan untuk mengesan pelanggaran integriti pundi kencing, untuk menjalankan diagnostik pembezaan antara pecah intra- dan ekstraperitoneal, untuk mewujudkan kehadiran dan penyetempatan kebocoran. Selain bermaklumat tinggi, kaedah ini selamat, tidak memburukkan keadaan mangsa; tidak menyebabkan komplikasi daripada penembusan agen kontras ke dalam rongga perut atau tisu perivesikal - jika pecah dikesan, cystography diikuti dengan campur tangan pembedahan dengan saliran rongga perut atau saliran kebocoran. Cystography retrograde harus digabungkan dengan Ya.B. Ujian Zeldovich.

Untuk memastikan kandungan maklumat tinggi kajian, sekurang-kurangnya 300 ml larutan 10-15% agen kontras larut air dalam larutan 1-2% novocaine dengan antibiotik spektrum luas dimasukkan perlahan-lahan ke dalam pundi kencing melalui kateter. Satu siri imej X-ray pundi kencing diambil dalam unjuran frontal (anteroposterior) dan sagittal (oblik). Imej mesti diambil selepas mengosongkan pundi kencing untuk menjelaskan penyetempatan dan sifat penyebaran kebocoran dalam tisu perivesikal dan retroperitoneal, yang meningkatkan keberkesanan kajian sebanyak 13%.

Tanda radiografik utama kerosakan pundi kencing ialah kehadiran (kebocoran) agen kontras melebihi hadnya, dan tanda tidak langsung ialah ubah bentuk dan anjakannya ke atas atau ke tepi. Tanda-tanda tidak langsung lebih kerap diperhatikan dengan pecah extraperitoneal dan hematoma perivesical.

Tanda-tanda radiografi langsung bagi pecah intraperitoneal adalah sempadan sisi yang jelas, kontur atas pundi kencing yang cekung dan tidak sekata akibat pertindihan bayangan pundi kencing oleh kontras yang tertumpah. Dalam pecah intraperitoneal, gelung usus dibezakan: reses rektovesikal (recto-uterine). Bayang-bayang agen kontras yang tertumpah ke dalam rongga perut digariskan dengan baik kerana lokasinya di antara gelung usus yang distensi.

Tanda-tanda pecah ekstraperitoneal: garis besar pundi kencing yang tidak jelas, kekaburan: kebocoran bahan radiopaque ke dalam tisu perivesikal dalam bentuk jalur berasingan (lidah nyala, sinaran mencapah) dengan bayang-bayang kecil seperti awan - sederhana; kegelapan berterusan tanpa garis besar yang jelas - pecah besar.

Semua kebocoran biasanya terletak di bawah tepi atas/ossa acetabulum.

Sekiranya peraturan di atas tidak dipatuhi, terdapat kemungkinan mendapatkan keputusan palsu. Klasifikasi kecederaan pundi kencing mengikut protokol Persatuan Urologi Eropah (2006) adalah berdasarkan data sistografi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pemeriksaan ultrabunyi

Penggunaan ultrasound untuk diagnosis kecederaan pundi kencing tidak disyorkan sebagai kaedah pemeriksaan rutin kerana peranannya dalam mengenal pasti kecederaan pundi kencing adalah kecil.

Ultrasound boleh mengesan cecair bebas dalam rongga perut, pembentukan cecair (urohematoma) dalam tisu pelvis, pembekuan darah dalam rongga pundi kencing, atau kekurangan visualisasi pundi kencing apabila ia diisi melalui kateter. Penggunaan ultrasound pada masa ini terhad kerana fakta bahawa pesakit dengan pelbagai kecederaan lebih kerap diberikan CT, kaedah diagnostik yang lebih bermaklumat.

Tomografi komputer

Walaupun CT adalah kaedah pilihan untuk penyiasatan kecederaan abdomen dan femoral yang tumpul dan menembusi, penggunaan rutinnya walaupun dengan pundi kencing penuh adalah tidak sesuai, kerana adalah mustahil untuk membezakan air kencing daripada transudat. Atas sebab ini, CT dalam kombinasi dengan kontras retrograde pundi kencing - CT cystography - digunakan untuk mendiagnosis kecederaan pundi kencing.

CT cystography membolehkan mendiagnosis kecederaan pundi kencing dengan ketepatan sehingga 95% dan kekhususan 100%. Dalam 82% kes, data CT sepenuhnya bertepatan dengan data yang diperoleh semasa pembedahan. Dalam mendiagnosis kecederaan pundi kencing intraperitoneal, CT cystography adalah 78% sensitif dan 99% khusus. Apabila melakukan CT cystography, melakukan pengimbasan tambahan selepas mengosongkan pundi kencing tidak meningkatkan sensitiviti kaedah.

Oleh itu, CT dengan kontras pundi kencing dan cystography retrograde mempunyai kandungan maklumat yang sama dari segi mendiagnosis kecederaan pundi kencing, tetapi penggunaan CT juga memberi peluang untuk mendiagnosis kecederaan gabungan organ perut, yang sudah pasti meningkatkan nilai diagnostik kaedah penyelidikan ini.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Angiografi

Semasa angiografi, sumber pendarahan tersembunyi dikenal pasti dan, pada masa yang sama, embolisasi kapal yang rosak dilakukan semasa peperiksaan.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Pengimejan resonans magnetik

MRI dalam diagnosis kecederaan pundi kencing digunakan terutamanya untuk tujuan mendiagnosis kecederaan gabungan uretra.

Dalam kes tanda-tanda klinikal kerosakan pada organ perut, diagnosis akhir jenis kerosakan pada pundi kencing sering dibuat semasa semakan semasa pembedahan. Selepas semakan semua organ perut, integriti pundi kencing diperiksa. Melalui luka pundi kencing, jika saiznya mencukupi, semua dinding disemak untuk mengecualikan pecah extraperitoneal juga.

Rawatan kecederaan tertutup dan trauma pundi kencing

Kecederaan pundi kencing yang disyaki adalah petunjuk untuk kemasukan ke hospital kecemasan pesakit.

Taktik rawatan bergantung pada sifat kecederaan pundi kencing dan kecederaan yang berkaitan dengan organ lain. Dalam kes kejutan, langkah anti-kejutan diambil sebelum pembedahan. Sekiranya lebam dan pecah pundi kencing yang tidak lengkap, rawatan adalah konservatif: rehat tidur, hemostatik, analgesik, ubat antibakteria dan anti-radang ditetapkan.

Untuk mengelakkan pecah dua peringkat, kateter kencing kekal dimasukkan ke dalam pundi kencing. Tempoh saliran pundi kencing adalah individu dan bergantung kepada keparahan kecederaan, keadaan pesakit, sifat kecederaan, tempoh hematuria, tempoh penyerapan hematoma pelvis (secara purata 7-10 hari). Sebelum mengeluarkan kateter uretra, perlu melakukan cystography dan pastikan tiada kebocoran agen kontras.

Rawatan kecederaan tertutup lengkap sentiasa pembedahan. Keputusan terbaik diperhatikan pada peringkat awal campur tangan pembedahan. Sebelum campur tangan pembedahan untuk kecederaan pundi kencing, tugas utama adalah untuk menstabilkan keadaan umum pesakit.

Dalam kebanyakan pesakit dengan pecah pundi kencing ekstraperitoneal tertutup, kateterisasi pundi kencing berkesan, walaupun terdapat ekstravasasi air kencing di luar peritoneum atau ke kawasan alat kelamin luar.

Menurut kajian oleh Corriere dan Sandler, 39 pesakit dengan pecah pundi kencing telah disembuhkan semata-mata melalui saliran dan keputusan yang baik telah dicatatkan dalam semua kes. Cass, setelah menyembuhkan 18 pesakit dengan pecah pundi kencing ekstraperitoneal semata-mata melalui saliran, memerhati komplikasi dalam hanya 4 kes.

Menurut beberapa penulis, saliran transurethral pundi kencing adalah lebih baik, yang membawa kepada tahap komplikasi yang lebih rendah. Kateter uretra, dibiarkan selama 10 hari hingga 3 minggu, dikeluarkan selepas cystography.

Dalam kes kecederaan pundi kencing ekstraperitoneal kecil yang berlaku semasa operasi endourologi, rawatan konservatif adalah mungkin terhadap latar belakang saliran pundi kencing selama 10 hari. Pada masa ini, dalam 85% kes, kecederaan pundi kencing akan sembuh dengan sendirinya.

Petunjuk untuk rawatan pembedahan trauma tumpul extraperitoneal:

• kerosakan pada leher pundi kencing;
• serpihan tulang dalam ketebalan pundi kencing dan pelanggaran dinding pundi kencing antara serpihan tulang;
• ketidakupayaan untuk mengalirkan pundi kencing dengan secukupnya dengan kateter uretra (pembentukan bekuan darah, pendarahan berterusan);
• kecederaan yang berkaitan dengan faraj atau rektum.

Pengalaman menunjukkan bahawa campur tangan pembedahan lebih awal dilakukan untuk kecederaan intra- dan ekstraperitoneal pundi kencing, lebih baik hasilnya.

Tujuan operasi adalah untuk menyemak pundi kencing, menjahit kecacatannya dengan jahitan satu baris menggunakan bahan jahitan yang boleh diserap, untuk mengalihkan air kencing dengan meletakkan epicystostomy dan untuk mengalirkan kebocoran air kencing paravesical dan urohematoma tisu pelvis.

Dalam kes kerosakan intraperitoneal, laparotomi median dilakukan. Rongga perut dikeringkan dengan sempurna. Luka pundi kencing dijahit dengan jahitan satu atau dua baris yang diperbuat daripada catgut atau benang sintetik yang boleh diserap. Selepas menjahit kecacatan dinding pundi kencing, ketat jahitan diperiksa. Longkang polivinil klorida nipis dibiarkan di dalam rongga perut.

Untuk mentadbir antibiotik, rongga perut dijahit ke tapak saliran yang dipasang. Jika terdapat kesukaran untuk mengesan kecacatan dinding pundi kencing semasa pembedahan dan untuk memeriksa ketat jahitan pada penghujung operasi pundi kencing, larutan biru metilena 1% atau larutan indigo carmine 0.4% disuntik ke dalam pundi kencing melalui kateter, memantau tapak pewarna memasuki rongga perut. Jika jahitan luka pundi kencing sukar, extraperitonization dilakukan.

Pundi kencing yang pecah di luar peritoneal dan mudah diakses dijahit dengan bahan yang boleh diserap menggunakan jahitan dua atau satu baris. Apabila menyetempatkan kerosakan di kawasan bahagian bawah dan leher pundi kencing, kerana ketidakupayaan mereka, adalah mungkin untuk menggunakan jahitan rendaman dari sisi rongganya. Parit dibawa ke pembukaan luka dari luar, yang dibawa keluar, bergantung pada lokasi luka, melalui pendekatan suprapubik: bagaimanapun, lebih baik melalui perineum menurut Kupriyanov atau bukaan obturator menurut Buyalsky-McWarger. Kemudian kateter dipasang pada paha dengan ketegangan selama 24 jam dan dikeluarkan tidak lebih awal daripada 7 hari kemudian.

Apabila leher pundi kencing terkoyak dari uretra, menjahit bahagian yang dipisahkan secara praktikalnya mustahil disebabkan oleh kesukaran teknikal menjahit di kawasan ini dan penyusupan air kencing yang telah berkembang pada masa pembedahan. Untuk memulihkan patensi uretra dan mencegah pembentukan striktur panjang selepas pemindahan urohematoma, kateter dimasukkan ke dalam pundi kencing melalui uretra.

Kemudian, melangkah ke belakang 0.5-1.5 cm dari tepi luka leher pundi kencing, 1-2 ligatur catgut digunakan di kanan dan kiri, manakala detrusor pundi kencing dan kapsul prostat dijahit berhampiran pembukaan uretra. Ligatur diikat secara berperingkat, pundi kencing disatukan dan diastasis antara leher pundi kencing dan hujung proksimal uretra dihapuskan. Pundi kencing dipasang pada katil anatominya. Pundi kencing dan ruang perivesikal disalirkan dengan tiub silikon (vinil klorida).

Kateter uretra disimpan selama 4-6 hari. Sekiranya mustahil untuk menggunakan ligatur penumpu, penetapan, kateter Foley digunakan, belon yang diisi dengan cecair dan leher pundi kencing dibawa lebih dekat ke prostat dengan ketegangan pada kateter, jahitan diletakkan di antara mereka di tempat yang mudah diakses dan kateter dipasang pada paha dengan ketegangan. Dalam kes keadaan pesakit yang serius dan campur tangan yang berlarutan, pemadanan leher pundi kencing dengan uretra ditangguhkan ke satu tarikh kemudian, dan operasi selesai dengan cystostomy dan saliran ruang perivesikal.

Pundi kencing disalirkan sekiranya berlaku sebarang pecah, menggunakan terutamanya epicystostomy, dan lebih baik memasang tiub saliran sedekat mungkin dengan bahagian atas pundi kencing.

Tiub dipasang pada dinding pundi kencing dengan catgut, selepas menjahit luka pundi kencing di bawah tiub, kawasan stroma dijahit ke aponeurosis otot rektus. Kedudukan tiub saliran yang tinggi menghalang perkembangan osteomielitis tulang kemaluan. Hanya dalam kes terpencil, dengan kerosakan kecil terpencil pada pundi kencing pada wanita, ketiadaan peritonitis dan kebocoran kencing, dan ketat jahitan luka pundi kencing, saliran dengan kateter kekal selama 7-10 hari dibenarkan.

Dalam tempoh selepas operasi, adalah dinasihatkan untuk mengeluarkan air kencing secara aktif menggunakan saliran sifon, peranti saliran UDR-500, vibroaspirator. Peranti sedutan vakum pegun. Jika perlu, lavage aliran melalui pundi kencing dengan larutan antibakteria dijalankan, dibekalkan melalui pengairan intradrainage saliran dua lumen atau tiub kapilari tambahan yang dipasang melalui pendekatan suprapubik. Penambahbaikan hasil kecederaan pundi kencing tertutup ditentukan oleh diagnosis awal dan campur tangan pembedahan yang tepat pada masanya. Kematian di beberapa institusi dikurangkan kepada 3-14%. Punca kematian mangsa adalah
pelbagai kecederaan parah, renjatan, kehilangan darah, peritonitis meresap dan urosepsis.

Dalam kes yang sangat teruk, sistostomi dilakukan dan tisu perivesikal dikeringkan. Pembedahan rekonstruktif dilakukan selepas keadaan pesakit telah stabil.

Pada pesakit yang mengalami patah tulang pelvis, pembedahan pembinaan semula pundi kencing harus dilakukan sebelum penetapan intramedullary serpihan.

Dalam tempoh selepas operasi, antibiotik spektrum luas, ubat hemostatik, dan analgesik ditetapkan. Dalam kebanyakan kes, apabila menggunakan kaedah merawat kerosakan ini, penyembuhan lengkap berlaku dalam tempoh tidak melebihi 3 minggu.

Pecah intraperitoneal pundi kencing adalah petunjuk mutlak untuk pembedahan kecemasan; satu-satunya kontraindikasi adalah keadaan agonal pesakit. Jika kerosakan gabungan pada organ perut disyaki, adalah dinasihatkan untuk memasukkan pakar bedah perut dalam pasukan pembedahan.

Akses pembedahan adalah laparotomi garis tengah bawah. Selepas membuka rongga perut, semakan menyeluruh organ dilakukan untuk mengecualikan kecederaan gabungan mereka. Jika kecederaan sedemikian wujud, peringkat perut operasi dilakukan terlebih dahulu.

Pecah pundi kencing biasanya diperhatikan di kawasan lipatan peralihan peritoneum. Sekiranya sukar untuk mengesan tapak pecah pundi kencing, adalah dinasihatkan untuk menggunakan pentadbiran intravena 0.4% indigo carmine atau 1% metilena biru, yang mewarnakan air kencing biru dan dengan itu memudahkan pengesanan kerosakan pada pundi kencing.

Selepas mengesan kerosakan pada dinding pundi kencing, epicystostomy dilakukan, dan pecahnya dijahit dengan jahitan dua baris menggunakan bahan yang boleh diserap. Kadang-kadang pundi kencing juga disalirkan dengan kateter uretra, dan lavage berterusan pundi kencing dengan penyelesaian antiseptik ditubuhkan selama 1-2 hari.

Sekiranya tiada kerosakan gabungan pada organ perut, operasi selesai dengan sanitasi dan saliran. Tiub saliran dipasang melalui hirisan bukaan balas ke dalam rongga pelvis dan di sepanjang saluran sisi kanan dan kiri rongga perut. Dalam kes peritonitis meresap, intubasi nasogastrointestinal usus dilakukan.

Dalam tempoh selepas operasi, antibakteria, hemostatik, anti-radang, terapi infusi, rangsangan usus dan pembetulan gangguan homeostasis dijalankan.

Tempoh rongga perut dan saliran pundi kencing ditentukan secara individu bergantung pada ciri-ciri tempoh selepas operasi. Dalam kes ini, mereka dipandu oleh penunjuk mabuk, tempoh hematuria, dan kehadiran komplikasi berjangkit dan keradangan.