Penyakit radang pelvis

Penyakit radang pelvis adalah spektrum keadaan keradangan di saluran pembiakan atas pada wanita dan mungkin termasuk sebarang kombinasi endometritis, salpingitis, abses tubo-ovari dan peritonitis pelvis.

[ 1 ], [ 2 ]

Punca penyakit radang pelvis

Dalam kebanyakan kes, organisma menular seksual, terutamanya N. gonorrhoeae dan C. trachomatis, terlibat; walau bagaimanapun, penyakit radang pelvis mungkin disebabkan oleh organisma yang merupakan sebahagian daripada flora faraj, seperti anaerobes, G. vaginalis, H. influenzae, enterobacteria gram-negatif dan Streptococcus agalactiae. Sesetengah pakar juga percaya bahawa M. hominis dan U. urealyticum mungkin merupakan agen etiologi penyakit radang pelvis.

Penyakit ini disebabkan oleh gonococci, chlamydia, streptokokus, staphylococci, mycoplasmas, E. coli, enterococci, dan proteus. Patogen anaerobik (bakteroid) memainkan peranan utama dalam kejadiannya. Sebagai peraturan, proses keradangan disebabkan oleh mikroflora campuran.

Patogen penyakit radang paling kerap dibawa masuk dari luar (jangkitan eksogen); kurang biasa adalah proses yang asalnya dikaitkan dengan penembusan mikrob dari usus atau tumpuan jangkitan lain dalam badan wanita (jangkitan endogen). Penyakit radang etiologi septik berlaku apabila integriti tisu terjejas (pintu masuk jangkitan).

[ 3 ]

Borang

Penyakit radang organ genital atas atau penyakit radang organ pelvis termasuk keradangan endometrium (myometrium), tiub fallopio, ovari dan peritoneum pelvis. Keradangan terpencil organ-organ saluran kemaluan ini jarang berlaku dalam amalan klinikal, kerana mereka semua mewakili satu sistem berfungsi.

Berdasarkan perjalanan klinikal penyakit dan berdasarkan kajian patomorfologi, dua bentuk klinikal penyakit radang purulen organ genital dalaman dibezakan: tidak rumit dan rumit, yang akhirnya menentukan pilihan taktik pengurusan.

Borang yang tidak rumit termasuk:

• endometritis,
• salpingitis purulen akut,
• pelvioperitonitis,

Yang rumit termasuk semua tumor radang terkapsul pada pelengkap - pembentukan tubo-ovari purulen.

Komplikasi dan akibatnya

Apa-apa bentuk penyakit radang organ genital wanita atas boleh menjadi rumit oleh perkembangan proses purulen akut.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostik penyakit radang pelvis

Diagnosis dibuat berdasarkan aduan pesakit, data sejarah kehidupan dan penyakit, pemeriksaan am dan keputusan pemeriksaan ginekologi. Sifat perubahan morfologi dalam organ genital dalaman (salpingo-oophoritis, endometritis, endomyometritis, abses tubo-ovarian, pyosalpinx, pembentukan tubo-ovarian radang, pelvioperitonitis, peritonitis), dan perjalanan proses keradangan (akut, subakut, kronik) diambil kira. Diagnosis mesti mencerminkan kehadiran penyakit ginekologi dan extragenital bersamaan.

Semua pesakit mesti menjalani pemeriksaan pelepasan dari uretra, faraj, saluran serviks (jika perlu, basuh dari rektum) untuk menentukan flora dan sensitiviti patogen terpencil kepada antibiotik, serta pelepasan dari tiub fallopio, kandungan rongga perut (effusi), yang diperoleh semasa laparoskopi atau laparotomi.

Untuk menentukan tahap gangguan peredaran mikro, adalah dinasihatkan untuk menentukan bilangan eritrosit, pengagregatan eritrosit, hematokrit, bilangan platelet dan pengagregatannya. Daripada penunjuk perlindungan tidak spesifik, aktiviti fagosit leukosit harus ditentukan.

Kaedah serologi dan imunoenzim digunakan untuk menubuhkan etiologi khusus penyakit. Jika tuberkulosis disyaki, tindak balas tuberkulin mesti dilakukan.

Kaedah instrumental tambahan termasuk pemeriksaan ultrasound, tomografi terkira organ-organ kecil, dan laparoskopi. Jika laparoskopi tidak mungkin, tusukan pada rongga perut dilakukan melalui forniks faraj posterior.

[ 6 ], [ 7 ]

Nota Diagnostik

Disebabkan oleh pelbagai gejala dan tanda, diagnosis penyakit radang pelvis akut pada wanita memberikan kesukaran yang ketara. Ramai wanita dengan penyakit radang pelvik mempunyai simptom ringan hingga sederhana yang tidak selalunya diiktiraf sebagai penyakit radang pelvis. Akibatnya, kelewatan dalam diagnosis dan rawatan yang sesuai membawa kepada komplikasi radang pada saluran pembiakan atas. Laparoskopi boleh digunakan untuk mendapatkan diagnosis salpingitis yang lebih tepat dan untuk diagnosis bakteriologi yang lebih lengkap. Walau bagaimanapun, teknik diagnostik ini selalunya tidak tersedia dalam kes akut atau dalam kes yang lebih ringan di mana simptom adalah ringan atau samar-samar. Selain itu, laparoskopi tidak sesuai untuk pengesanan endometritis dan keradangan ringan tiub fallopio. Oleh itu, sebagai peraturan, diagnosis penyakit radang pelvis dibuat berdasarkan ciri klinikal.

Diagnosis klinikal penyakit radang pelvis akut juga kurang ditakrifkan. Data menunjukkan bahawa diagnosis klinikal penyakit radang pelvis simptomatik mempunyai nilai ramalan positif (PPV) untuk salpingitis sebanyak 65% hingga 90% berbanding laparoskopi sebagai standard. PPV untuk diagnosis klinikal penyakit radang pelvik akut berbeza mengikut ciri epidemiologi dan jenis tetapan penjagaan kesihatan; mereka lebih tinggi pada wanita muda yang aktif secara seksual (terutamanya remaja), pada pesakit yang datang ke klinik STD, atau di kawasan yang mempunyai prevalens tinggi gonorea dan klamidia. Walau bagaimanapun, tiada satu pun kriteria sejarah, fizikal atau makmal yang mempunyai kepekaan dan kekhususan yang sama untuk mendiagnosis episod akut penyakit radang pelvik (iaitu, kriteria yang boleh digunakan untuk mengenal pasti semua kes PID dan untuk mengecualikan semua wanita tanpa penyakit radang pelvik). Apabila teknik diagnostik digabungkan yang meningkatkan sama ada sensitiviti (mengenal pasti lebih ramai wanita dengan PID) atau kekhususan (tidak termasuk lebih ramai wanita yang tidak mempunyai PID), mereka melakukannya dengan mengorbankan satu sama lain. Sebagai contoh, memerlukan dua atau lebih kriteria mengecualikan lebih ramai wanita tanpa PID, tetapi juga mengurangkan bilangan wanita dengan PID yang dikenal pasti.

Sebilangan besar episod penyakit radang pelvis kekal tidak diiktiraf. Walaupun sesetengah wanita dengan PID adalah tanpa gejala, yang lain masih tidak didiagnosis kerana penyedia penjagaan kesihatan gagal mentafsir dengan betul simptom dan tanda yang halus atau tidak spesifik, seperti pendarahan luar biasa, dispareunia atau keputihan ("PID atipikal"). Oleh kerana cabaran diagnostik dan potensi bahaya pembiakan pada wanita yang mempunyai PID ringan atau atipikal, pakar mengesyorkan agar penyedia penjagaan kesihatan menggunakan "ambang rendah" untuk diagnosis PID. Walaupun dalam keadaan ini, kesan rawatan awal terhadap hasil klinikal pada wanita dengan PID asimtomatik atau atipikal tidak diketahui. Garis panduan untuk diagnosis PID ini bertujuan untuk membantu penyedia penjagaan kesihatan mempertimbangkan kemungkinan PID dan mempunyai maklumat tambahan untuk membuat diagnosis yang betul. Pengesyoran ini sebahagiannya berdasarkan fakta bahawa diagnosis dan pengurusan punca biasa lain sakit perut bawah (cth, kehamilan ektopik, apendisitis akut dan sakit fungsian) tidak mungkin terjejas jika penyedia penjagaan kesihatan memulakan rawatan antimikrobial empirik untuk penyakit radang pelvis.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kriteria minimum

Rawatan empirikal untuk penyakit radang pelvik harus dipertimbangkan pada wanita muda yang aktif secara seksual dan orang lain yang berisiko untuk STD apabila semua kriteria berikut dipenuhi dan tiada sebab lain untuk penyakit pesakit:

• Sakit pada palpasi di bahagian bawah abdomen,
• Sakit pada pelengkap, dan
• Daya tarikan serviks yang menyakitkan.

Kriteria tambahan

Anggaran terlalu tinggi diagnostik selalunya wajar kerana diagnosis dan rawatan yang salah boleh membawa kepada akibat yang serius. Kriteria tambahan ini boleh digunakan untuk meningkatkan kekhususan diagnostik.

Berikut adalah kriteria tambahan yang menyokong diagnosis penyakit radang pelvis:

• Suhu melebihi 38.3°C,
• Keputihan yang tidak normal dari serviks atau faraj,
• Peningkatan ESR,
• Tahap protein C-reaktif yang tinggi,
• Pengesahan makmal jangkitan serviks yang disebabkan oleh N. gonorrhoeae atau C. trachomatis.

Di bawah adalah kriteria penentu untuk diagnosis penyakit radang pelvis, yang dibuktikan oleh kes penyakit terpilih:

• Penemuan histopatologi endometritis pada biopsi endometrium,
• Ultrasound transvaginal (atau teknologi lain) menunjukkan tiub fallopio yang menebal, berisi cecair dengan atau tanpa cecair bebas dalam rongga perut atau kehadiran jisim tubo-ovari,
• Keabnormalan yang ditemui pada laparoskopi selaras dengan PID.

Walaupun keputusan untuk memulakan rawatan boleh dibuat sebelum diagnosis bakteriologi jangkitan N. gonorrhoeae atau C. trachomatis telah dibuat, pengesahan diagnosis menekankan keperluan untuk merawat pasangan seksual.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Rawatan penyakit radang pelvis

Sekiranya keradangan akut dikesan, pesakit harus dimasukkan ke hospital, di mana dia disediakan dengan rejimen terapeutik dan perlindungan dengan pematuhan ketat terhadap rehat fizikal dan emosi. Rehat katil, ais di kawasan hipogastrik (2 jam dengan rehat 30 minit - 1 jam selama 1-2 hari), diet yang lembut ditetapkan. Aktiviti usus dipantau dengan teliti, enema pembersihan hangat ditetapkan jika perlu. Bromin, valerian, dan sedatif berguna untuk pesakit.

Rawatan etiopatogenetik pesakit dengan penyakit radang organ pelvis melibatkan penggunaan kedua-dua terapi konservatif dan rawatan pembedahan yang tepat pada masanya.

Rawatan konservatif penyakit radang akut organ kemaluan atas dijalankan secara menyeluruh dan termasuk:

• terapi antibakteria;
• terapi detoksifikasi dan pembetulan gangguan metabolik;
• terapi antikoagulan;
• imunoterapi;
• terapi simptomatik.

Terapi antibakteria

Oleh kerana faktor mikrob memainkan peranan yang menentukan dalam peringkat keradangan akut, terapi antibakteria adalah penentu dalam tempoh penyakit ini. Semasa hari pertama pesakit berada di hospital, apabila masih tiada data makmal mengenai sifat patogen dan kepekaannya terhadap antibiotik tertentu, etiologi anggapan penyakit itu diambil kira apabila menetapkan ubat.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, keberkesanan merawat bentuk komplikasi purulen-radang yang teruk telah meningkat dengan penggunaan antibiotik beta-laktam (augmentin, meronem, tienam). Piawaian "emas" ialah penggunaan clindamycin dengan gentamicin. Adalah disyorkan untuk menukar antibiotik selepas 7-10 hari dengan penentuan berulang antibiogram. Oleh kerana kemungkinan perkembangan kandidiasis tempatan dan umum semasa terapi antibiotik, adalah perlu untuk mengkaji hemo- dan urokultur, serta menetapkan ubat antikulat.

Sekiranya oliguria berlaku, semakan segera dos antibiotik yang digunakan ditunjukkan, dengan mengambil kira separuh hayatnya.

Rejimen rawatan untuk penyakit radang pelvis harus secara empirik menghapuskan spektrum luas patogen berpotensi, termasuk N. gonorrhoeae, C. trachomatis, bakteria fakultatif gram-negatif, anaerob dan streptokokus. Walaupun beberapa rejimen antimikrob telah terbukti berkesan dalam mencapai penawar klinikal dan mikrobiologi dalam percubaan klinikal rawak dengan susulan jangka pendek, terdapat beberapa kajian yang menilai dan membandingkan penghapusan jangkitan endometrium dan tiub fallopio atau kejadian komplikasi jangka panjang seperti ketidaksuburan tiub dan kehamilan ektopik.

Semua rejimen rawatan harus berkesan terhadap N. gonorrhoeae dan C. trachomatis, kerana ujian endoserviks negatif untuk jangkitan ini tidak mengecualikan jangkitan pada saluran pembiakan atas. Walaupun keperluan untuk membasmi anaerobes pada wanita dengan PID masih kontroversi, terdapat bukti bahawa ia mungkin penting. Bakteria anaerobik yang diasingkan daripada saluran pembiakan atas wanita dengan PID dan data in vitro jelas menunjukkan bahawa anaerobes seperti B. fragilis boleh menyebabkan kemusnahan tubal dan epitelium. Di samping itu, ramai wanita dengan PID juga mempunyai vaginosis bakteria. Untuk mengelakkan komplikasi, rejimen yang disyorkan harus termasuk ubat yang aktif terhadap anaerob. Rawatan harus dimulakan sebaik sahaja diagnosis awal dibuat, kerana pencegahan sekuela lewat berkait rapat dengan masa pemberian antibiotik yang sesuai. Apabila memilih rejimen rawatan, doktor mesti mempertimbangkan ketersediaan, kos, penerimaan pesakit, dan kepekaan patogen kepada antibiotik.

Pada masa lalu, ramai pakar mengesyorkan bahawa semua wanita dengan PID dimasukkan ke hospital supaya antibiotik parenteral boleh diberikan di bawah rehat dan pengawasan. Walau bagaimanapun, kemasukan ke hospital tidak lagi sinonim dengan terapi parenteral. Pada masa ini tiada data tersedia untuk membandingkan keberkesanan rawatan parenteral berbanding oral, atau rawatan pesakit dalam berbanding pesakit luar. Sehingga keputusan ujian berterusan yang membandingkan pesakit dalam parenteral berbanding rawatan pesakit luar oral pada wanita dengan PID tersedia, data pemerhatian harus dipertimbangkan. Keputusan untuk dimasukkan ke hospital hendaklah berdasarkan cadangan pemerhatian dan teori berikut:

• Keadaan yang memerlukan campur tangan pembedahan segera, seperti apendisitis, tidak boleh diketepikan.
• Pesakit hamil,
• Rawatan yang tidak berjaya dengan antimikrob oral,
• Ketidakupayaan untuk mematuhi atau bertolak ansur dengan rejimen oral pesakit luar,
• Penyakit yang teruk, loya dan muntah, atau demam panas.
• Abses tuboovari,
• Kehadiran kekurangan imun (jangkitan HIV dengan kiraan CD4 yang rendah, terapi imunosupresif atau penyakit lain).

Kebanyakan doktor menyediakan sekurang-kurangnya 24 jam pemerhatian langsung di hospital untuk pesakit dengan abses tubo-ovari, selepas itu rawatan parenteral yang mencukupi harus dimulakan di rumah.

Tiada data yang meyakinkan membandingkan rejimen parenteral dan oral. Terdapat banyak pengalaman dengan rejimen berikut. Terdapat juga beberapa ujian rawak yang menunjukkan keberkesanan setiap rejimen. Walaupun kebanyakan kajian telah menggunakan terapi parenteral selama sekurang-kurangnya 48 jam selepas pesakit menunjukkan peningkatan klinikal yang ketara, rejimen ini telah diberikan sewenang-wenangnya. Pengalaman klinikal harus membimbing keputusan untuk beralih kepada terapi oral, yang boleh dibuat dalam masa 24 jam dari permulaan peningkatan klinikal.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Regimen A untuk rawatan parenteral

• Cefotetan 2 g IV setiap 12 jam,
• atau Cefoxitin 2 g IV setiap 6 jam
• ditambah Doxycycline 100 mg IV atau secara lisan setiap 12 jam.

NOTA: Oleh kerana infusi intravena dikaitkan dengan kesakitan, doxycycline harus diberikan secara lisan apabila mungkin, walaupun pesakit dimasukkan ke hospital. Doxycycline oral dan intravena mempunyai bioavailabiliti yang sama. Apabila pentadbiran intravena diperlukan, penggunaan lidocaine atau anestetik tempatan lain yang bertindak pantas, heparin atau steroid atau pemanjangan masa infusi boleh mengurangkan komplikasi infusi. Terapi parenteral boleh dihentikan 24 jam selepas pesakit menunjukkan peningkatan klinikal, dan doxycycline oral 100 mg dua kali sehari perlu diteruskan selama 14 hari. Dengan kehadiran abses tubo-ovari, ramai doktor menggunakan clindamycin atau metronidazole dengan doxycycline untuk terapi berterusan dan bukannya doxycycline sahaja kerana ia memberikan liputan yang lebih baik bagi keseluruhan spektrum patogen, termasuk anaerobes.

Data klinikal mengenai cephalosporin generasi kedua atau ketiga (cth, ceftizoxime, cefotaxime, atau ceftriaxone), yang boleh menggantikan cefoxitin atau cefotetan, adalah terhad, walaupun ramai penulis percaya bahawa ia juga berkesan dalam PID. Walau bagaimanapun, mereka kurang aktif terhadap bakteria anaerobik berbanding cefoxitin atau cefotetan.

Regimen B untuk rawatan parenteral

• Clindamycin 900 mg IV setiap 8 jam
• ditambah Gentamicin - memuatkan dos secara intravena atau intramuskular (2 mg/kg berat badan), kemudian dos penyelenggaraan (1.5 mg/kg) setiap 8 jam.

NOTA: Walaupun penggunaan gentamicin dos tunggal belum dikaji dalam rawatan penyakit radang pelvis, keberkesanannya dalam situasi serupa yang lain sudah terbukti. Terapi parenteral boleh dihentikan 24 jam selepas pesakit menunjukkan peningkatan klinikal dan kemudian bertukar kepada doxycycline oral 100 mg dua kali sehari atau clindamycin 450 mg secara lisan 4 kali sehari. Jumlah tempoh rawatan hendaklah 14 hari.

Untuk abses tubo-ovari, banyak penyedia penjagaan kesihatan menggunakan clindamycin dan bukannya doxycycline untuk rawatan berterusan kerana ia lebih berkesan terhadap organisma anaerobik.

Rejimen rawatan parenteral alternatif

Terdapat data terhad menggunakan rejimen parenteral lain, tetapi tiga rejimen berikut masing-masing telah diuji dalam sekurang-kurangnya satu percubaan klinikal dan telah menunjukkan keberkesanan terhadap spektrum mikroorganisma yang luas.

• Ofloxacin 400 mg IV setiap 12 jam,
• ditambah Metronidazole 500 mg IV setiap 8 jam.
• atau Ampicillin/sulbactam 3 g IV setiap 6 jam,
• ditambah Doxycycline 100 mg secara lisan atau IV setiap 12 jam.
• atau Ciprofloxacin 200 mg IV setiap 12 jam
• ditambah Doxycycline 100 mg secara lisan atau IV setiap 12 jam.
• ditambah Metronidazole 500 mg IV setiap 8 jam.

Rejimen ampicillin/sulbactam dengan doxycycline adalah berkesan terhadap N. gonorrhoeae, C. trachomatis, dan anaerobes dan berkesan pada pesakit dengan abses tubo-ovari. Kedua-dua ubat intravena, ofloxacin dan ciprofloxacin, telah dikaji sebagai monoterapi. Memandangkan data tentang keberkesanan rendah ciprofloxacin terhadap C. trachomatis, adalah disyorkan untuk menambah doxycycline secara rutin kepada rawatan. Oleh kerana kuinolon ini hanya aktif terhadap sesetengah anaerob, metronidazole perlu ditambah kepada setiap rejimen.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Rawatan oral

Terdapat sedikit data mengenai hasil rawatan segera dan jangka panjang, sama ada dengan rejimen parenteral atau pesakit luar. Rejimen berikut menyediakan liputan antimikrob terhadap agen etiologi PID yang paling biasa, tetapi data percubaan klinikal mengenai penggunaannya adalah terhad. Pesakit yang tidak bertambah baik dalam tempoh 72 jam dengan terapi oral perlu dinilai semula untuk mengesahkan diagnosis dan dirawat dengan terapi parenteral dalam keadaan pesakit luar atau pesakit dalam.

Skim A

• Ofloxacin 400 mg 2 kali sehari selama 14 hari,
• ditambah Metronidazole 500 mg secara lisan dua kali sehari selama 14 hari

Ofloxacin oral yang digunakan sebagai monoterapi telah dikaji dalam dua ujian klinikal yang direka dengan baik dan berkesan terhadap N. gonorrhoeae dan C. trachomatis. Walau bagaimanapun, memandangkan ofloxacin masih tidak cukup berkesan terhadap anaerob, penambahan metronidazole adalah perlu.

Skim B

• Ceftriaxone 250 mg intramuskular sekali,
• atau Cefoxitin 2 g IM ditambah Probenecid, 1 g secara lisan sekali serentak,
• atau Satu lagi cephalosporin parenteral generasi ketiga (cth, ceftizoxime, cefotaxime),
• ditambah Doxycycline 100 mg secara lisan dua kali sehari selama 14 hari. (Gunakan rejimen ini dengan salah satu rejimen di atas)

Pilihan optimum cephalosporin untuk rejimen ini tidak jelas; manakala cefoxitin aktif terhadap julat anaerob yang lebih luas, ceftriaxone mempunyai keberkesanan yang lebih besar terhadap N. gonorrhoeae. Ujian klinikal telah menunjukkan bahawa satu dos cefoxitin berkesan dalam menghasilkan tindak balas klinikal yang pantas pada wanita dengan PID, tetapi data teori mencadangkan penambahan metronidazole. Metronidazole juga akan berkesan dalam merawat vaginosis bakteria, yang sering dikaitkan dengan PID. Tiada data yang diterbitkan mengenai penggunaan cephalosporin oral untuk rawatan PID.

Rejimen pesakit luar alternatif

Maklumat tentang penggunaan rejimen pesakit luar yang lain adalah terhad, tetapi satu rejimen telah diuji dalam sekurang-kurangnya satu percubaan klinikal dan terbukti berkesan terhadap spektrum luas patogen penyakit radang pelvik. Gabungan amoksisilin/asid klavulanat dengan doxycycline telah menghasilkan tindak balas klinikal yang cepat, tetapi ramai pesakit terpaksa menghentikan rawatan kerana gejala gastrousus. Beberapa kajian telah menilai azithromycin dalam rawatan jangkitan saluran pembiakan atas, tetapi data tidak mencukupi untuk mengesyorkan ubat ini untuk rawatan penyakit radang pelvis.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Terapi detoksifikasi dan pembetulan gangguan metabolik

Ini adalah salah satu komponen rawatan yang paling penting yang bertujuan untuk memecahkan lingkaran patologi hubungan sebab-akibat yang timbul dalam penyakit purulen-radang. Adalah diketahui bahawa penyakit ini disertai dengan pelanggaran semua jenis metabolisme, penyingkiran sejumlah besar cecair; ketidakseimbangan elektrolit, asidosis metabolik, kegagalan buah pinggang dan hepatik berlaku. Pembetulan yang mencukupi bagi gangguan yang dikenal pasti dijalankan bersama dengan doktor resusitasi. Apabila menjalankan detoksifikasi dan pembetulan metabolisme air-elektrolit, dua keadaan yang melampau harus dielakkan: pengambilan cecair yang tidak mencukupi dan hiperhidrasi badan.

Untuk menghapuskan kesilapan di atas, adalah perlu untuk mengawal jumlah cecair yang dimasukkan dari luar (minuman, makanan, penyelesaian ubat) dan dikumuhkan dengan air kencing dan cara lain. Pengiraan cecair yang diperkenalkan haruslah individu, dengan mengambil kira parameter di atas dan keadaan pesakit. Terapi infusi yang betul dalam rawatan penyakit radang akut dan purulen-radang tidak kurang penting daripada preskripsi antibiotik. Pengalaman klinikal menunjukkan bahawa pesakit dengan hemodinamik yang stabil dengan penambahan BCC yang mencukupi kurang terdedah kepada perkembangan gangguan peredaran darah dan kejadian kejutan septik.

Tanda-tanda klinikal utama pemulihan jumlah darah yang beredar dan penghapusan hipovolemia adalah tekanan vena pusat (60-100 mm H2O), diuresis (lebih daripada 30 ml/j tanpa menggunakan diuretik), dan peningkatan peredaran mikro (warna kulit, dll.).

Pelvioperitonitis diperhatikan agak kerap dalam perkembangan penyakit radang organ pelvis. Oleh kerana keradangan peritoneum disertai dengan peningkatan kehilangan cecair ekstrarenal dan elektrolit, adalah perlu untuk mengambil kira prinsip asas penambahan cecair dan protein. Menurut konsep moden, kedua-dua larutan koloid (plasma, albumin, dextrans molekul rendah) dan larutan kristaloid (0.9% larutan natrium klorida) harus diberikan setiap 1 kg berat badan pesakit.

Larutan kristaloid termasuk larutan natrium klorida isotonik, larutan glukosa 10% dan 5%, larutan Ringer-Locke, dan larutan poliionik. Larutan koloid termasuk dextrans molekul rendah. Perlu ditekankan bahawa jumlah keseluruhan dextrans tidak boleh melebihi 800-1200 ml / hari, kerana pentadbiran berlebihan mereka boleh menyumbang kepada perkembangan diatesis hemoragik.

Pesakit dengan komplikasi septik pengguguran di hospital tambahan kehilangan sejumlah besar elektrolit bersama dengan cecair. Semasa rawatan, adalah perlu untuk mengira secara kuantitatif pengenalan elektrolit utama - natrium, kalium, kalsium dan klorin. Apabila memperkenalkan dos pembetulan larutan elektrolit, adalah perlu untuk mematuhi perkara berikut:

1. Kekurangan elektrolit harus diisi semula secara perlahan, setitik demi setitik, mengelakkan penggunaan larutan pekat.
2. Pemantauan berkala terhadap keseimbangan asid-bes dan elektrolit serum ditunjukkan, kerana dos pembetulan dikira hanya untuk cecair ekstraselular.
3. Tidak perlu berusaha untuk membawa penunjuk mereka kepada norma mutlak.
4. Selepas mencapai tahap elektrolit serum normal yang stabil, hanya dos penyelenggaraan yang diberikan.
5. Sekiranya fungsi buah pinggang merosot, adalah perlu untuk mengurangkan jumlah cecair yang diberikan, mengurangkan jumlah natrium yang diberikan dan menghapuskan sepenuhnya pentadbiran kalium. Untuk menjalankan terapi detoksifikasi, kaedah diuresis paksa pecahan digunakan secara meluas, memperoleh 3000-4000 ml air kencing setiap hari.

Oleh kerana hipoproteinemia sentiasa diperhatikan dalam keadaan septik akibat gangguan sintesis protein, serta disebabkan oleh peningkatan pecahan protein dan kehilangan darah sebelumnya, pentadbiran persediaan protein adalah wajib (plasma, albumin, protein).

[ 25 ], [ 26 ]

Terapi antikoagulan

Dalam proses keradangan yang meluas, peritoneum pelvis, peritonitis, pesakit mungkin mengalami komplikasi thromboembolic, serta perkembangan sindrom pembekuan intravaskular tersebar (DIC).

Pada masa ini, salah satu tanda pertama DIC ialah trombositopenia. Penurunan kiraan platelet kepada 150 x 10 ³ /l adalah minimum yang tidak membawa kepada pendarahan hipokoagulasi.

Dalam amalan, penentuan indeks prothrombin, kiraan platelet, tahap fibrinogen, monomer fibrin dan masa pembekuan darah adalah mencukupi untuk diagnosis DIC tepat pada masanya. Untuk pencegahan DIC dan dengan perubahan kecil dalam ujian di atas, heparin ditetapkan pada 5000 U setiap 6 jam di bawah kawalan masa pembekuan darah dalam masa 8-12 minit (menurut Lee-White). Tempoh terapi heparin bergantung pada kelajuan peningkatan data makmal dan biasanya 3-5 hari. Heparin perlu ditetapkan sebelum faktor pembekuan darah berkurangan dengan ketara. Rawatan sindrom DIC, terutamanya dalam kes yang teruk, adalah amat sukar.

[ 27 ], [ 28 ]

Imunoterapi

Bersama dengan terapi antibakteria, dalam keadaan sensitiviti rendah patogen kepada antibiotik, agen yang meningkatkan kereaktifan umum dan khusus badan pesakit adalah sangat penting, kerana generalisasi jangkitan disertai dengan penurunan imuniti selular dan humoral. Berdasarkan ini, bahan yang meningkatkan kereaktifan imunologi termasuk dalam terapi kompleks: gamma globulin antistaphylococcal dan plasma antistaphylococcal hiperimun. Gamma globulin digunakan untuk meningkatkan kereaktifan tidak spesifik. Ubat-ubatan seperti levamisole, taktivin, timogen, cycloferon menyumbang kepada peningkatan imuniti selular. Kaedah terapi eferen (plasmapheresis, ultraviolet dan penyinaran laser darah) juga digunakan untuk merangsang imuniti.

Rawatan simptomatik

Keadaan penting untuk rawatan pesakit dengan penyakit radang organ kemaluan atas adalah melegakan kesakitan yang berkesan menggunakan kedua-dua analgesik dan antispasmodik, serta perencat sintesis prostaglandin.

Ia adalah wajib untuk memperkenalkan vitamin berdasarkan keperluan harian: tiamin bromida - 10 mg, riboflavin - 10 mg, pyridoxine - 50 mg, asid nikotinik - 100 mg, cyanocobalamin - 4 mg, asid askorbik - 300 mg, retinol asetat - 5000 U.

Preskripsi antihistamin (suprastin, tavegil, diphenhydramine, dll) ditunjukkan.

Pemulihan pesakit dengan penyakit radang organ kemaluan atas

Rawatan penyakit radang organ kelamin wanita semestinya termasuk satu set langkah pemulihan yang bertujuan untuk memulihkan fungsi khusus badan wanita.

Untuk menormalkan fungsi haid selepas keradangan akut, ubat-ubatan ditetapkan yang bertujuan untuk mencegah perkembangan algomenorrhea (antispasmodik, ubat anti-radang nonsteroid). Bentuk pentadbiran ubat-ubatan ini yang paling boleh diterima adalah suppositori rektum. Pemulihan kitaran ovari dijalankan dengan menetapkan kontraseptif oral gabungan.

Kaedah fisioterapeutik dalam rawatan penyakit radang pelvis ditetapkan secara berbeza, bergantung pada peringkat proses, tempoh penyakit dan keberkesanan rawatan sebelumnya, kehadiran patologi extragenital bersamaan, keadaan sistem saraf pusat dan autonomi dan ciri-ciri umur pesakit. Penggunaan kontraseptif hormon adalah disyorkan.

Pada peringkat akut penyakit ini, dengan suhu badan di bawah 38° C, UHF ditetapkan ke kawasan hipogastrik dan plexus lumbosacral menggunakan teknik melintang dalam dos bukan haba. Dengan komponen edematous yang jelas, pendedahan gabungan kepada cahaya ultraviolet ditetapkan ke kawasan seluar dalam 4 bidang.

Dalam kes permulaan penyakit subakut, adalah lebih baik untuk menetapkan medan elektromagnet gelombang mikro.

Apabila penyakit itu memasuki tahap fenomena sisa, tugas fisioterapi adalah untuk menormalkan trophisme organ yang terjejas dengan mengubah nada vaskular, melegakan akhir fenomena edematous dan sindrom kesakitan. Untuk tujuan ini, kaedah refleks pendedahan kepada arus frekuensi supersonik digunakan. D'Arsonval, terapi ultrasound.

Apabila penyakit itu memasuki pengampunan, prosedur terapi haba dan lumpur (parafin, ozokerite) ditetapkan untuk kawasan seluar dalam, balneoterapi, aeroterapi, helioterapi dan talasoterapi.

Dengan kehadiran keradangan kronik rahim dan pelengkapnya dalam tempoh remisi, adalah perlu untuk menetapkan terapi resorpsi menggunakan perangsang biogenik dan enzim proteolitik. Tempoh langkah pemulihan selepas keradangan akut organ genital dalaman biasanya 2-3 kitaran haid. Kesan positif yang jelas dan penurunan bilangan pemburukan proses keradangan kronik dicatatkan selepas rawatan spa.

Rawatan pembedahan penyakit purulen-radang organ genital dalaman

Petunjuk untuk rawatan pembedahan penyakit radang purulen pada organ kemaluan wanita pada masa ini adalah:

1. Kurang kesan apabila terapi kompleks konservatif dijalankan dalam masa 24-48 jam.
2. Kemerosotan keadaan pesakit semasa rawatan konservatif, yang mungkin disebabkan oleh penembusan pembentukan purulen ke dalam rongga perut dengan perkembangan peritonitis meresap.
3. Perkembangan gejala kejutan toksik bakteria. Tahap campur tangan pembedahan pada pesakit dengan penyakit radang pada lampiran rahim bergantung pada perkara utama berikut:
   1. sifat proses;
   2. patologi bersamaan organ kemaluan;
   3. umur pesakit.

Usia muda pesakitlah yang menjadi salah satu faktor utama yang menentukan komitmen pakar sakit puan untuk melakukan pembedahan. Dengan kehadiran peritonitis pelvis akut yang serentak Dalam kes lesi purulen pada pelengkap rahim, penghapusan rahim dilakukan, kerana hanya operasi sedemikian dapat memastikan penghapusan lengkap jangkitan dan saliran yang baik. Salah satu momen penting rawatan pembedahan penyakit radang purulen lampiran rahim adalah pemulihan lengkap hubungan anatomi normal antara organ pelvis, rongga perut dan tisu sekitarnya. Ia adalah perlu untuk melakukan semakan rongga perut, menentukan keadaan lampiran vermiform dan mengecualikan abses interintestinal dalam kes sifat purulen proses keradangan dalam lampiran rahim.

Dalam semua kes, apabila melakukan pembedahan untuk penyakit radang pada lampiran rahim, terutamanya dalam kes proses purulen, salah satu prinsip utama harus menjadi mandatori penyingkiran lengkap tapak pemusnahan, iaitu pembentukan keradangan. Tidak kira betapa lembutnya operasi itu, ia sentiasa perlu untuk mengeluarkan sepenuhnya semua tisu pembentukan keradangan. Pemeliharaan walaupun sebahagian kecil kapsul sering membawa kepada komplikasi yang teruk dalam tempoh selepas operasi, kambuhan proses keradangan, dan pembentukan fistula. Saliran rongga perut (colyutomy) adalah wajib semasa campur tangan pembedahan.

Keadaan untuk pembedahan rekonstruktif dengan pemeliharaan rahim adalah, pertama sekali, ketiadaan endomyometritis purulen atau panmetritis, pelbagai fokus purulen ekstragenital dalam pelvis kecil dan rongga perut, serta patologi kemaluan yang teruk bersamaan (adenomyosis, myoma), ditubuhkan sebelum atau semasa pembedahan.

Pada wanita usia reproduktif, jika keadaan hadir, perlu melakukan pemusnahan rahim dengan pemeliharaan, jika boleh, sekurang-kurangnya sebahagian daripada ovari yang tidak berubah.

Dalam tempoh selepas operasi, terapi konservatif kompleks berterusan.

Pemerhatian susulan

Pada pesakit yang menerima terapi oral atau parenteral, peningkatan klinikal yang ketara (contohnya, penurunan suhu, penurunan ketegangan otot dinding perut, penurunan kelembutan pada palpasi semasa pemeriksaan rahim, lampiran, dan serviks) harus diperhatikan dalam masa 3 hari selepas memulakan rawatan. Pesakit yang tidak mengalami peningkatan sedemikian memerlukan penjelasan diagnosis atau campur tangan pembedahan.

Jika doktor telah memilih terapi oral atau parenteral pesakit luar, susulan dan ujian pesakit perlu dilakukan dalam masa 72 jam, menggunakan kriteria di atas untuk penambahbaikan klinikal. Sesetengah pakar juga mengesyorkan pemeriksaan berulang untuk C. trachomatis dan N. gonorrhoeae 4 hingga 6 minggu selepas selesai terapi. Jika PCR atau LCR digunakan untuk memantau penyembuhan, ujian ulangan perlu dilakukan sebulan selepas selesai terapi.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Pengurusan pasangan seksual

Pemeriksaan dan rawatan pasangan seksual (bersentuhan dalam 60 hari sebelumnya sebelum permulaan simptom) wanita dengan PID adalah perlu kerana risiko jangkitan semula dan kebarangkalian tinggi uretritis gonokokal atau klamidia. Pasangan seksual lelaki wanita dengan PID yang disebabkan oleh gonococci atau klamidia selalunya tanpa gejala.

Pasangan seksual harus dirawat secara empirik mengikut rejimen rawatan untuk kedua-dua jangkitan, tidak kira sama ada agen etiologi penyakit radang pelvis dikenal pasti.

Walaupun di klinik yang hanya melihat wanita, penyedia penjagaan kesihatan harus memastikan bahawa pasangan seksual lelaki wanita dengan PID dirawat. Jika ini tidak mungkin, pembekal penjagaan kesihatan yang merawat wanita dengan PID harus memastikan pasangannya dirawat dengan sewajarnya.

Nota Khas

Kehamilan: Memandangkan risiko tinggi akibat kehamilan yang buruk, wanita hamil yang disyaki PID harus dimasukkan ke hospital dan dirawat dengan antibiotik parenteral.

Jangkitan HIV. Perbezaan dalam persembahan klinikal PID antara wanita yang dijangkiti HIV dan tidak dijangkiti belum diterangkan secara terperinci. Data pemerhatian awal mencadangkan bahawa wanita yang dijangkiti HIV dengan PID lebih berkemungkinan memerlukan campur tangan pembedahan. Selepas itu, ulasan yang lebih komprehensif mengenai wanita yang dijangkiti HIV dengan PID menyatakan bahawa walaupun gejala lebih teruk daripada wanita HIV-negatif, rawatan antibiotik parenteral berjaya. Dalam percubaan lain, penemuan mikrobiologi adalah serupa pada wanita yang dijangkiti HIV dan tidak dijangkiti, kecuali untuk kadar yang lebih tinggi bagi jangkitan klamidia dan HPV bersamaan dan perubahan selular yang berkaitan dengan HPV. Wanita yang dijangkiti HIV imunokompromi dengan PID memerlukan terapi yang lebih agresif menggunakan salah satu rejimen antimikrobial parenteral yang diterangkan dalam garis panduan ini.