Ptosis kelopak mata: sebab, gejala, diagnosis, rawatan

Ptosis kelopak mata atas (syn. blepharoptosis) ialah kedudukan rendah kelopak mata atas yang luar biasa, yang boleh kongenital atau diperoleh.

[ 1 ], [ 2 ]

Klasifikasi ptosis kelopak mata

1. Neurogenik
   • lumpuh saraf okulomotor
   • Sindrom Horner
   • Sindrom Marcus Gunn
   • sindrom aplasia saraf okulomotor
2. Miogenik
   • myasthenia gravis
   • distrofi otot
   • myopathy oftalmoplegik
   • kongenital sederhana
   • sindrom blepharophimosis
3. Aponeurotik
   • involusional
   • selepas pembedahan
4. mekanikal
   • dermatochalasis
   • ketumbuhan
   • edema
   • lesi orbit anterior
   • parut

[ 3 ]

Ptosis kelopak mata yang tidak dapat dielakkan

Ptosis kelopak mata yang tidak dapat dielakkan disebabkan oleh pelanggaran pemuliharaan pasangan ketiga saraf kranial dan lumpuh n. saraf oenlosimpatetik.

Sindrom aplasia saraf kranial III

Sindrom aplasia pada pasangan ketiga saraf kranial boleh menjadi kongenital atau diperoleh akibat paresis saraf okulomotor, penyebab kedua lebih biasa.

Gejala sindrom aplasia saraf kranial III

Pergerakan patologi kelopak mata atas yang mengiringi pergerakan bola mata.

Rawatan sindrom aplasia saraf kranial III

Reseksi tendon levator dan penggantungan pada kening.

Ptosis myogenic kelopak mata

Ptosis myogenic kelopak mata berlaku disebabkan oleh myopati levator kelopak mata atau kemerosotan penghantaran neuromuskular (neuromyopathy). Ptosis myogenic yang diperolehi berlaku dalam myasthenia gravis, distrofi miotonik dan miopati okular.

Ptosis aponeurotik

Ptosis aponeurotik disebabkan oleh delaminasi, avulsi tendon atau regangan aponeurosis levator, yang mengehadkan penghantaran daya dari otot levator normal ke kelopak mata atas. Patologi ini paling kerap berdasarkan perubahan degeneratif yang berkaitan dengan usia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gejala ptosis aponeurotik kelopak mata

• 1. Biasanya ptosis dua hala dengan keparahan yang berbeza-beza dengan fungsi levator yang baik.
  
  
  2. Lipatan tinggi kelopak mata atas (12 mm atau lebih) kerana lampiran posterior aponeurosis pada rawan tarsal terganggu, manakala lampiran anterior pada kulit kekal utuh dan menarik lipatan kulit ke atas.
  3. Dalam kes-kes yang teruk, lipatan atas kelopak mata mungkin tidak hadir, kelopak mata di atas plat tarsal ditipis, dan alur superior diperdalam.

Rawatan ptosis aponeurotik kelopak mata termasuk reseksi levator, refleksi, atau pembinaan semula aponeurosis levator anterior.

Ptosis mekanikal kelopak mata

Ptosis mekanikal berlaku apabila kelopak mata atas tidak bergerak dengan betul. Punca termasuk dermatochalasis, tumor kelopak mata besar seperti neurofibroma, parut, edema kelopak mata yang teruk, dan lesi orbit anterior.

Punca ptosis mekanikal kelopak mata

Dermatochalasis

Dermatochalasis adalah keadaan biasa, biasanya dua hala, berlaku terutamanya pada pesakit tua dan dicirikan oleh kulit "berlebihan" kelopak mata atas, kadang-kadang digabungkan dengan herniasi tisu selular melalui septum orbital yang lemah. Kendur saccular kulit kelopak mata dengan lipatan atropik diperhatikan.

Rawatan dalam kes yang teruk melibatkan membuang kulit "berlebihan" (blepharoplasty).

Blepharochalasis

Blepharochalasis adalah gangguan yang jarang berlaku disebabkan oleh pembengkakan kelopak mata atas yang berulang, tidak menyakitkan, dan biasanya sembuh secara spontan dalam beberapa hari. Gangguan ini bermula semasa akil baligh dengan bengkak yang berkurangan kekerapannya selama bertahun-tahun. Dalam kes yang teruk, kulit kelopak mata atas menjadi renggang, kendur dan nipis seperti kertas tisu. Dalam kes lain, kelemahan septum orbital membawa kepada herniasi tisu selular.

Sindrom kelopak mata atonik

Sindrom kelopak mata Atonic ("flapping") ialah gangguan jarang berlaku, unilateral atau dua hala yang sering tidak didiagnosis. Gangguan ini berlaku pada orang yang sangat gemuk yang berdengkur dan mengalami apnea tidur.

Gejala kelopak mata atonik ("mengepak")

• Kelopak mata atas yang lembut dan lembik.
• Eversi kelopak mata semasa tidur membawa kepada kerosakan pada konjunktiva tarsal yang terdedah dan konjunktivitis papillari kronik.

Rawatan kelopak mata mengepak dalam kes ringan melibatkan penggunaan salap pelindung mata atau tampalan kelopak mata pada waktu malam. Dalam kes yang teruk, pemendekan kelopak mata mendatar diperlukan.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Prinsip rawatan pembedahan ptosis mekanikal

Teknik Fasanella-Servat

• Petunjuk: Ptosis sederhana dengan fungsi levator sekurang-kurangnya 10 mm. Digunakan dalam kebanyakan kes sindrom Horner dan ptosis kongenital sederhana.
• Teknik: Pinggir atas rawan tarsal dipotong bersama-sama dengan pinggir inferior otot Müller dan konjunktiva di atasnya.

Reseksi Levator

• Petunjuk: Ptosis dalam pelbagai darjah dengan fungsi levator sekurang-kurangnya 5 mm. Jumlah reseksi bergantung pada fungsi levator dan keterukan ptosis.
• Teknik: Memendekkan levator melalui pendekatan anterior (kulit) atau posterior (konjunktiva).

Suspensi Frontalis

Petunjuk

• Ptosis bertanda (>4 mm) dengan fungsi levator yang sangat lemah (<4 mm).
• Sindrom Marcus Gunn.
• Penjanaan semula saraf okulomotor yang menyimpang.
• Sindrom Blepharophimosis.
• Paresis lengkap saraf okulomotor.
• Keputusan yang tidak memuaskan daripada reseksi levator sebelumnya.

Teknik: Penggantungan rawan tarsal ke otot frontalis dengan ligatur yang diperbuat daripada fascia lata pesakit sendiri atau bahan sintetik yang tidak boleh diserap seperti prolin atau silikon.

Pemulihan aponeurosis

1. Petunjuk: Ptosis aponeurotik dengan fungsi levator yang tinggi.
2. Teknik: Penempatan semula dan jahitan aponeurosis yang utuh ke rawan tarsal melalui pendekatan anterior atau posterior.

Ptosis kongenital kelopak mata

Ptosis kongenital kelopak mata adalah penyakit dengan jenis warisan dominan autosomal, di mana distrofi terpencil otot yang menaikkan kelopak mata atas (myogenic) berkembang, atau terdapat aplasia nukleus saraf oculomotor (neurogenik). Perbezaan dibuat antara ptosis kongenital dengan fungsi normal otot rektus mata atas (jenis ptosis kongenital yang paling biasa) dan ptosis dengan kelemahan otot ini. Ptosis selalunya unilateral, tetapi boleh nyata di kedua-dua mata. Dengan ptosis separa, kanak-kanak itu mengangkat kelopak mata menggunakan otot hadapan dan melemparkan kepala ke belakang (pose "stargazer"). Alur palpebra superior biasanya dinyatakan dengan lemah atau tiada. Apabila melihat lurus ke hadapan, kelopak mata atas jatuh, dan apabila melihat ke bawah, ia terletak lebih tinggi daripada yang bertentangan.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Gejala ptosis kongenital

1. Ptosis unilateral atau dua hala dengan keparahan yang berbeza-beza.
2. Ketiadaan lipatan palpebra superior dan penurunan fungsi levator.
3. Apabila melihat ke bawah, kelopak mata ptotik terletak lebih tinggi daripada yang sihat kerana kelonggaran otot levator yang tidak mencukupi; dengan ptosis yang diperolehi, kelopak mata yang terjejas terletak pada tahap atau di bawah yang sihat.

Rawatan ptosis kongenital

Rawatan perlu dijalankan pada usia prasekolah selepas semua prosedur diagnostik yang diperlukan telah dijalankan. Walau bagaimanapun, dalam kes yang teruk, disyorkan untuk memulakan rawatan pada usia yang lebih awal untuk mengelakkan amblyopia. Dalam kebanyakan kes, reseksi levator diperlukan.

Sindrom palpebromandibular (sindrom Gunn) ialah ptosis kongenital yang jarang berlaku, biasanya unilateral yang dikaitkan dengan penarikan balik sinkinetik kelopak mata atas yang terkulai apabila rangsangan otot pterygoid pada sisi ptosis. Menaikkan kelopak mata atas yang terkulai secara tidak sengaja berlaku semasa mengunyah, membuka mulut atau menguap, dan penculikan rahang bawah ke sisi yang bertentangan dengan ptosis juga boleh disertai dengan penarikan balik kelopak mata atas. Dalam sindrom ini, otot yang menaikkan kelopak mata atas menerima innervation dari cabang motor saraf trigeminal. Sinkinesis patologi jenis ini disebabkan oleh lesi pada batang otak, selalunya rumit oleh amblyopia atau strabismus.

Sindrom Marcus Gunn

Sindrom Marcus Gunn (palpebromandibular) ditemui dalam kira-kira 5% kes ptosis kongenital, dalam kebanyakan kes ia adalah unilateral. Walaupun etiologi penyakit tidak jelas, pemuliharaan patologi palpebra levator oleh cabang motor saraf trigeminal diandaikan.

Gejala Sindrom Marcus Gunn

1. Penarikan kelopak mata yang terkulai dengan kerengsaan otot pterygoid ipsilateral semasa mengunyah, membuka mulut, atau memisahkan rahang ke arah yang bertentangan dengan ptosis.
2. Rangsangan yang kurang biasa termasuk menujahkan rahang, tersenyum, menelan, dan mengetap gigi.
3. Sindrom Marcus Gunn tidak hilang dengan usia, tetapi pesakit dapat menutupnya.

Rawatan Sindrom Marcus Gunn

Adalah perlu untuk memutuskan sama ada sindrom dan ptosis yang berkaitan adalah kecacatan fungsi atau kosmetik yang ketara. Walaupun rawatan pembedahan tidak selalu mencapai hasil yang memuaskan, kaedah berikut digunakan.

1. Reseksi levator unilateral dalam kes sederhana dengan fungsi levator 5 mm atau lebih.
2. Pemisahan unilateral dan reseksi tendon levator dengan penggantungan sisi ke alis (otot frontalis) dalam kes yang lebih teruk.
3. Pembahagian dua hala dan reseksi tendon levator dengan suspensi sisi ke alis (otot frontalis) untuk mencapai hasil simetri.

Blepharophimosis

Blepharophimosis adalah anomali perkembangan yang jarang berlaku yang disebabkan oleh pemendekan dan penyempitan sulkus palpebra, ptosis dua hala, dengan jenis pewarisan dominan autosomal. Ia dicirikan oleh fungsi lemah otot yang mengangkat kelopak mata atas, epicanthus, dan eversi kelopak mata bawah.

Gejala Blepharophimosis

1. Ptosis simetri dengan keparahan yang berbeza-beza dengan ketidakcukupan fungsi levator.
2. Memendekkan fisur palpebra dalam arah mendatar.
3. Telecanthus dan epicanthus terbalik.
4. Ektropion sisi kelopak mata bawah.
5. Jambatan hidung dan hipoplasia pada rim orbit unggul yang kurang berkembang.

Rawatan blepharophimosis

Rawatan blepharophimosis termasuk pembetulan awal epicanthus dan telecanthus, selepas beberapa bulan penetapan frontal dua hala dilakukan. Ia juga penting untuk merawat amblyopia, yang boleh berlaku dalam kira-kira 50% kes.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Ptosis kelopak mata yang diperolehi

Ptosis kelopak mata yang diperolehi diperhatikan lebih kerap daripada kongenital. Bergantung kepada asal, ptosis yang diperoleh neurogenik, myogenic, aponeurotik dan mekanikal dibezakan.

Ptosis neurogenik kelopak mata dengan kelumpuhan saraf okulomotor biasanya unilateral dan lengkap, paling kerap disebabkan oleh neuropati diabetik dan aneurisma intrakranial, tumor, kecederaan dan keradangan. Dengan kelumpuhan lengkap saraf oculomotor, patologi otot ekstraokular dan manifestasi klinikal oftalmoplegia dalaman ditentukan: kehilangan penginapan dan refleks pupillary, mydriasis. Oleh itu, aneurisme arteri karotid dalaman di dalam sinus kavernosus boleh menyebabkan ophthalmoplegia luaran lengkap dengan anestesia kawasan innervation mata dan cawangan infraorbital saraf trigeminal.

Ptosis kelopak mata boleh diinduksi untuk tujuan perlindungan dalam rawatan ulser kornea yang tidak sembuh disebabkan oleh fisur palpebra yang tidak menutup di lagophthalmos. Kesan denervasi kimia otot menaikkan kelopak mata atas dengan toksin botulinum adalah sementara (kira-kira 3 bulan), dan biasanya mencukupi untuk menghentikan proses kornea. Kaedah rawatan ini adalah alternatif kepada blepharorrhea (jahitan kelopak mata).

Ptosis kelopak mata dalam sindrom Horner (biasanya diperoleh, tetapi boleh juga kongenital) disebabkan oleh gangguan pemuliharaan simpatik otot licin Müller. Sindrom ini dicirikan oleh sedikit penyempitan fisur palpebra akibat kendur kelopak mata atas sebanyak 1-2 mm dan sedikit mengangkat kelopak mata bawah, miosis, dan peluh terjejas pada separuh muka atau kelopak mata yang sepadan.

Ptosis myogenic kelopak mata berlaku dengan myasthenia, selalunya dua hala, dan mungkin tidak simetri. Keterukan ptosis berbeza-beza dari hari ke hari, ia diprovokasi oleh tenaga dan boleh digabungkan dengan penglihatan berganda. Ujian endorfin menghapuskan kelemahan otot buat sementara waktu, membetulkan ptosis, dan mengesahkan diagnosis myasthenia.

Ptosis aponeurotik adalah jenis ptosis berkaitan usia yang sangat biasa; ia dicirikan oleh fakta bahawa tendon otot yang menaikkan kelopak mata atas sebahagiannya terlepas dari plat tarsal (seperti tulang rawan). Ptosis aponeurotik boleh menjadi selepas trauma; dipercayai bahawa dalam sebilangan besar kes, ptosis selepas pembedahan mempunyai mekanisme pembangunan ini.

Ptosis mekanikal kelopak mata berlaku dengan pemendekan mendatar kelopak mata disebabkan oleh tumor atau asal cicatricial, serta ketiadaan bola mata.

Pada kanak-kanak prasekolah, ptosis membawa kepada kehilangan penglihatan yang berterusan. Rawatan pembedahan awal ptosis teruk boleh menghalang perkembangan amblyopia. Dalam kes pergerakan kelopak mata atas yang lemah (0-5 mm), adalah dinasihatkan untuk menggantungnya ke otot hadapan. Dalam kes jelajah kelopak mata sederhana (6-10 mm), ptosis dibetulkan dengan reseksi otot yang menaikkan kelopak mata atas. Dalam kes gabungan ptosis kongenital dan disfungsi otot rektus superior, reseksi tendon levator dilakukan dalam jumlah yang lebih besar. Ekskursi kelopak mata yang tinggi (lebih daripada 10 mm) membolehkan reseksi (penduaan) aponeurosis levator atau otot Müller.

Rawatan patologi yang diperoleh bergantung pada etiologi dan tahap ptosis, serta pada mobiliti kelopak mata. Sebilangan besar kaedah telah dicadangkan, tetapi prinsip rawatan kekal tidak berubah. Ptosis neurogenik pada orang dewasa memerlukan rawatan konservatif awal. Dalam semua kes lain, rawatan pembedahan adalah dinasihatkan.

Jika kelopak mata jatuh sebanyak 1-3 mm dan mempunyai mobiliti yang baik, reseksi transconjunctival otot Müller dilakukan.

Dalam kes ptosis sederhana (3-4 mm) dan mobiliti kelopak mata yang baik atau memuaskan, pembedahan pada otot yang mengangkat kelopak mata atas ditunjukkan (plasti tendon, refixation, resection atau duplikasi).

Dengan mobiliti kelopak mata yang minimum, ia digantung dari otot hadapan, yang memastikan pengangkatan mekanikal kelopak mata apabila menaikkan kening. Keputusan kosmetik dan fungsi operasi ini lebih buruk daripada kesan campur tangan pada levator kelopak mata atas, tetapi kategori pesakit ini tidak mempunyai alternatif kepada penggantungan.

Untuk pengangkatan mekanikal kelopak mata, adalah mungkin untuk menggunakan busur khas yang dipasang pada bingkai cermin mata, atau menggunakan kanta sentuh khas. Biasanya, peranti ini tidak diterima dengan baik, jadi ia sangat jarang digunakan.

Dengan mobiliti kelopak mata yang baik, kesan rawatan pembedahan adalah tinggi dan stabil.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Ciri klinikal ptosis

Ptosis kongenital dan diperoleh berbeza dalam usia pesakit apabila patologi muncul dan tempoh perjalanannya. Dalam kes yang meragukan, gambar lama pesakit mungkin berguna. Ia juga penting untuk mengetahui tentang kemungkinan manifestasi penyakit sistemik, seperti diplopia yang berkaitan, perbezaan dalam tahap ptosis pada siang hari atau terhadap latar belakang keletihan.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Pseudoptosis

Patologi berikut boleh disalah anggap sebagai ptosis.

• Sokongan kelopak mata yang tidak mencukupi oleh bola mata disebabkan oleh penurunan jumlah kandungan orbit (mata buatan, microphthalmos, enophthalmos, phthisis bola mata).
• Penarikan balik kelopak mata kontralateral dikesan dengan membandingkan tahap kelopak mata atas, dengan mengambil kira bahawa kelopak mata atas biasanya menutupi kornea sebanyak 2 mm.
• Hipotrofi ipsilateral, di mana kelopak mata atas jatuh ke bawah, mengikuti bola mata. Pseudoptosis hilang jika pesakit membetulkan pandangannya dengan mata hipotropik manakala mata yang sihat ditutup.
• Ptosis kening disebabkan oleh kulit "berlebihan" di atas kening atau akibat lumpuh saraf muka, yang boleh dikesan dengan mengangkat kening dengan tangan anda.
• Dermatochalasis, di mana kulit "berlebihan" kelopak mata atas menyebabkan pembentukan normal atau pseudoptosis.

Pengukuran

• Jarak tepi kelopak mata - refleks. Ini adalah jarak antara tepi atas kelopak mata dan pantulan kornea pancaran lampu suluh pen, yang sedang dilihat oleh pesakit.
• Ketinggian fisur palpebra adalah jarak antara tepi atas dan bawah kelopak mata, diukur dalam meridian yang melalui murid. Tepi kelopak mata atas biasanya terletak kira-kira 2 mm di bawah limbus superior, kelopak mata bawah - 1 mm atau kurang di atas limbus inferior. Pada lelaki, ketinggian kurang (7-10 mm) berbanding wanita (8-12 mm). Ptosis unilateral dinilai dengan perbezaan ketinggian dengan sisi sisi bersama. Ptosis dikelaskan sebagai ringan (sehingga 2 mm), sederhana (3 mm), dan teruk (4 mm atau lebih).
• Fungsi Levator (perjalanan kelopak mata atas). Diukur dengan memegang kening pesakit dengan ibu jari semasa pesakit melihat ke bawah untuk mengecualikan tindakan otot hadapan. Kemudian pesakit melihat ke atas sebanyak mungkin, lawatan kelopak mata diukur dengan pembaris. Fungsi normal ialah 15 mm atau lebih, baik ialah 12-14 mm, mencukupi ialah 5-11 mm dan tidak mencukupi ialah 4 mm atau kurang.
• Alur palpebra superior ialah jarak menegak antara tepi kelopak mata dan lipatan tudung apabila melihat ke bawah. Pada wanita, ia adalah kira-kira 10 mm. Pada lelaki, ia adalah 8 mm. Ketiadaan lipatan pada pesakit dengan ptosis kongenital adalah tanda tidak langsung ketidakcukupan levator, manakala lipatan tinggi menunjukkan kecacatan pada aponeurosis. Lipatan kulit berfungsi sebagai penanda untuk hirisan awal.
• Jarak pratarsal ialah jarak antara tepi kelopak mata dan lipatan kulit apabila memikat objek yang jauh.

Ciri bersekutu

1. Peningkatan pemuliharaan boleh menjejaskan levator di sisi ptosis, terutamanya apabila melihat ke atas. Gabungan peningkatan pemuliharaan levator utuh kontralateral menghasilkan daya tarikan kelopak mata ke atas. Ia adalah perlu untuk mengangkat kelopak mata yang terjejas oleh ptosis dengan jari dan memerhatikan penurunan kelopak mata yang utuh. Dalam kes ini, pesakit harus diberi amaran bahawa pembetulan pembedahan ptosis boleh merangsang kelopak mata yang terkulai.
2. Ujian keletihan dilakukan selama 30 saat tanpa pesakit berkelip. Kejatuhan progresif satu atau kedua-dua kelopak mata atau ketidakupayaan untuk mengarahkan pandangan ke bawah adalah tanda patognomonik myasthenia. Dalam ptosis myasthenic, sisihan kelopak mata atas pada saccades dari pandangan ke bawah ke pandangan lurus ke hadapan (simptom kedutan Cogan) atau "melompat" apabila melihat ke sisi dikesan.
3. Motilitas okular terjejas (terutamanya disfungsi rektus superior) harus dinilai pada pesakit dengan ptosis kongenital. Pembetulan hipotrofi ipsilateral boleh meningkatkan ptosis.
4. Sindrom palpebromandibular dikesan jika pesakit membuat pergerakan mengunyah atau menjatuhkan rahang ke tepi.
5. Fenomena Bell diperiksa dengan memegang kelopak mata terbuka pesakit dengan tangan; apabila cuba menutup mata, pergerakan bola mata ke atas diperhatikan. Sekiranya fenomena itu tidak dinyatakan, terdapat risiko keratopati pendedahan pasca operasi, terutamanya selepas reseksi levator besar atau teknik penggantungan.