Konflik Rhesus semasa kehamilan

Ketidakserasian Rhesus (Rh) merujuk kepada ketidakpadanan antara jenis Rhesus ibu dan janin. Ia dikaitkan dengan perkembangan pemekaan imun ibu kepada antigen Rh dan penyakit hemolitik bayi baru lahir (HDN). Seseorang individu boleh diklasifikasikan sebagai Rh positif jika sel darah merah mereka menyatakan antigen Rhesus D; jika tidak, individu itu dianggap Rh negatif jika antigen ini tiada.[ 1 ] Fenomena ini menjadi ketara secara klinikal jika ibu Rh negatif peka kepada antigen D dan seterusnya menghasilkan antibodi terhadap antigen D (iaitu,aloimunisasi ), yang boleh mengikat dan berpotensi memusnahkan sel darah merah dengan fenotip Rh positif dengan fenotip Rh positif. fenotip, yang boleh membawa kepada sekuela HDN daripada anemia hemolitik terhad kepada hidrops fetalis yang teruk.

Epidemiologi

Ketidakserasian Rh bergantung pada kelaziman jenis darah Rh-negatif, yang berbeza-beza antara populasi. Penyelidik menganggarkan bahawa insiden negatif Rh adalah lebih tinggi di kalangan individu keturunan Kaukasia (Amerika Utara dan Eropah) (15% hingga 17%) berbanding individu Afrika (4% hingga 8%) atau keturunan Asia (0.1% hingga 17%; 0.3%). Di seluruh dunia, kelaziman penyakit Rh dianggarkan sebanyak 276 kes bagi setiap 100,000 kelahiran hidup, yang penting memandangkan kira-kira 50% daripada kes HDN yang tidak dirawat sama ada akan mati atau mengalami kerosakan otak akibat penyakit tersebut. Sebagai perbandingan, kelaziman penyakit Rh di negara maju telah menurun kepada 2.5 setiap 100,000 kelahiran hidup, yang boleh dikaitkan dengan penjagaan perinatal-neonatal yang lebih baik.[ 3 ],[ 4 ]

Punca Konflik Rh semasa kehamilan

95% daripada semua kes penyakit hemolitik janin yang signifikan secara klinikal disebabkan oleh ketidakserasian dengan faktor Rh, 5% dengan sistem AB0. [ 5 ] Pemekaan dengan antigen eritrosit lain juga diketahui (lebih daripada 10 sistem isoserologi telah diterangkan) - Kell, Kidd, Duffy, Lutheran, Lewis, MNSs, Pp, dsb., walau bagaimanapun, pemekaan dengan antigen yang diterangkan amat jarang berlaku. [ 6 ]

Faktor Rh ialah sistem antigen eritrosit manusia alogenik yang bebas daripada faktor yang menentukan kumpulan darah (sistem ABO) dan penanda genetik lain. [ 7 ]

Pemekaan ibu berlaku pada ibu Rh-negatif kerana pendedahan kepada antigen Rh D. Ini biasanya berlaku apabila ibu Rh-negatif membawa janin Rh-positif atau sebaliknya terdedah kepada darah Rh-positif. Walau bagaimanapun, jika pendedahan kepada antigen Rh D berlaku semasa kehamilan pertama ibu, kesan buruk ketidakserasian Rh biasanya tidak menjejaskan kehamilan awal itu kerana janin sering dilahirkan sebelum antibodi anti-D berkembang.[ 8 ] Sebaik sahaja ibu menjadi peka, kehamilan akan datang berisiko mendapat penyakit hemolitik bayi yang baru lahir akibat ketidakserasian Rh-9 jika janin tidak serasi dengan Rh- 9.

Patogenesis

Terdapat 6 antigen Rh utama. Untuk menetapkan sistem antigen ini, 2 tatanama digunakan secara sama: tatanama Wiener dan tatanama Fisher-Reiss.

Menurut tatanama Wiener, antigen Rh ditetapkan oleh simbol Rh0, rh ^I, rh ^II, Hr0, hr ^I, hr ^II.

Klasifikasi Fisher-Reiss adalah berdasarkan andaian bahawa kromosom Rh mengandungi 3 tapak untuk 3 gen yang menentukan faktor Rh. Pada masa ini, penamaan antigen Fisher–Reiss disyorkan oleh Jawatankuasa Piawaian Biologi WHO. Setiap kompleks gen terdiri daripada 3 penentu antigen: D atau ketiadaan D, C atau c, E atau e dalam pelbagai kombinasi. Kewujudan antigen d masih belum disahkan, kerana tiada gen yang bertanggungjawab untuk sintesis antigen ini. Walaupun begitu, simbol d digunakan dalam imunohematologi untuk menandakan ketiadaan antigen D pada eritrosit apabila menerangkan fenotip. [ 10 ]

Selalunya dua nomenklatur digunakan serentak. Dalam kes ini, simbol salah satu sebutan diletakkan dalam kurungan, contohnya Rh0(D).

Oleh itu, 6 gen diketahui yang mengawal sintesis faktor Rh, dan terdapat sekurang-kurangnya 36 kemungkinan genotip sistem Rh. Walau bagaimanapun, bilangan antigen yang lebih kecil (5, 4, 3) boleh dikesan secara fenotip, yang bergantung kepada bilangan lokus homozigot dalam individu. Antigen Rh0(D) ialah antigen utama sistem Rh, yang mempunyai kepentingan praktikal yang paling besar. Ia terkandung pada eritrosit 85% orang yang tinggal di Eropah. Ia berdasarkan kehadiran antigen Rh0(D) pada eritrosit bahawa jenis darah Rh-positif dibezakan. Darah orang yang eritrositnya kekurangan antigen ini diklasifikasikan sebagai Rh-negatif. Antigen Rh0(D) ditemui dalam 1.5% kes dalam varian yang ditentukan secara genetik yang dinyatakan dengan lemah - varieti Du.

Individu dengan darah Rh-positif boleh menjadi homozigot (DD) dan heterozigot (Dd), yang mempunyai kepentingan praktikal berikut [2]:

• Jika bapa adalah homozigot (DD), iaitu kes dalam 40-45% daripada semua lelaki Rh-positif, maka gen D yang dominan sentiasa diteruskan kepada janin. Oleh itu, dalam wanita Rh-negatif (dd), janin akan menjadi Rh-positif dalam 100% kes.
• Jika bapa adalah heterozigot (Dd), yang diperhatikan dalam 55-60% daripada semua lelaki Rh-positif, maka janin boleh menjadi Rh-positif dalam 50% kes, kerana adalah mungkin untuk mewarisi kedua-dua gen dominan dan resesif.

Oleh itu, pada wanita dengan darah Rh-negatif, apabila hamil oleh seorang lelaki dengan darah Rh-positif, dalam 55-60% kes janin akan mempunyai darah Rh-positif. Menentukan heterozigositi bapa menimbulkan kesukaran tertentu dan tidak boleh diperkenalkan ke dalam amalan rutin. Oleh itu, kehamilan seorang wanita dengan darah Rh-negatif oleh seorang lelaki dengan darah Rh-positif harus dianggap sebagai kehamilan dengan janin dengan darah Rh-positif. [ 11 ]

Kira-kira 1–1.5% daripada semua kehamilan pada wanita dengan darah Rh-negatif adalah rumit oleh pemekaan eritrosit semasa kehamilan; selepas bersalin, peratusan ini meningkat kepada 10%. Kekerapan ini dikurangkan dengan ketara dengan penggunaan imunoglobulin anti-Rh0(D). [ 12 ]

Gejala Konflik Rh semasa kehamilan

Walaupun ketidakserasian Rh biasanya tidak mengakibatkan tanda dan gejala klinikal pada ibu Rh-negatif, akibat untuk janin Rh-positif boleh menjadi ketara. Beberapa ciri klinikal HDN sekunder kepada ketidakserasian Rh termasuk kelesuan, pucat, jaundis, ikterus skleral, takikardia, takipnea, dan hipotensi.[ 13 ] Hydrops fetalis ialah anemia hemolitik yang teruk dan mengancam nyawa (yang disertai sekurang-kurangnya dua daripada yang berikut: edema, efusi perikardial yang berkaitan dengan kadar efusi pleura, efusi pleura yang ketara, dan efusi perikardium. dianggarkan lebih daripada 50%.[ 14 ]

Baca juga: Konflik Rhesus semasa kehamilan - Gejala

Diagnostik Konflik Rh semasa kehamilan

Seperti yang dinyatakan sebelum ini, ketidakserasian Rh bergantung pada status Rh. Pasukan Petugas Perkhidmatan Pencegahan AS (USPSTF) amat mengesyorkan agar semua wanita hamil diuji untuk jenis darah dan antibodi Rh(D) pada lawatan pranatal pertama mereka (Tahap A). [ 15 ] Selain itu, USPSTF mengesyorkan ujian antibodi berulang untuk semua ibu Rh-negatif yang tidak peka pada 24 hingga 28 minggu kehamilan, melainkan bapanya Rh-negatif (Tahap B). Ujian antibodi juga perlu dilakukan semasa penghantaran. Selepas ujian awal, terdapat pelbagai keputusan:

• Jika ibu Rh-positif, tiada risiko alloimunisasi tanpa mengira jenis Rh janin.
• Jika ibu Rh negatif, alloimunisasi boleh dinilai menggunakan saringan antibodi.
• Jika ibu Rh-negatif mempunyai antibodi positif, ujian pengesahan seperti ujian Coombs diperlukan untuk menentukan pengurusan dan pemantauan lanjut kehamilan.
• Jika ibu Rh negatif ujian antibodi negatif, bapa juga boleh diuji untuk Rh.

Jika bapa juga Rh negatif, tiada risiko alloimunisasi dan komplikasi ketidakserasian Rh. Sebaliknya, bapa Rh positif memberi risiko 50% janin mempunyai sel darah merah Rh positif dan risiko komplikasi ketidakserasian Rh yang lebih tinggi. Jika bapa Rh positif atau status Rh bapa tidak dapat ditentukan, ujian yang lebih invasif mungkin diperlukan.

Pada ibu Rh-negatif yang berpotensi terdedah kepada darah janin Rh-positif, pendarahan fetomaternal perlu dinilai. Penilaian ini boleh dilakukan menggunakan ujian roset untuk saringan. Keputusan saringan positif boleh disahkan menggunakan ujian Kleihauer-Betke (KB) atau sitometri aliran untuk menentukan peratusan sel darah janin (berdasarkan pengesanan hemoglobin F janin) dalam peredaran ibu dan langkah pengurusan seterusnya.[ 16 ]

Dalam kehamilan pecah pertama pesakit, titer antibodi ibu disyorkan untuk dipantau. Titer diulang setiap bulan sehingga 24 minggu kehamilan dan paling kerap diulang pada trimester ketiga. Dalam pesakit yang mempunyai sejarah HDN, titer ibu tidak digunakan untuk menentukan masa yang sesuai untuk memulakan pengawasan janin dalam kehamilan berikutnya. Pengawasan janin termasuk ultrasonografi Doppler arteri serebral tengah bersiri (MCA) setiap 1 hingga 2 minggu bermula pada 24 minggu kehamilan dan ujian antenatal bermula pada 32 minggu kehamilan. Halaju sistolik MCA puncak yang lebih besar daripada 1.5 MoM adalah petunjuk untuk cordocentesis untuk menentukan hematokrit janin dan keperluan untuk pemindahan darah intrauterin.

Baca juga: Konflik Rhesus semasa kehamilan - Diagnostik

Saringan

Terdiri daripada menentukan jenis darah dan faktor Rh. Ia perlu dilakukan untuk semua wanita yang merancang kehamilan. Pada wanita dengan darah Rh-negatif, jenis darah dan faktor Rh pasangan diuji. [ 17 ]

Rawatan Konflik Rh semasa kehamilan

Salah satu prinsip utama pengurusan ketidakserasian Rh ialah pencegahan pemekaan ibu. Imunoglobulin Rh D (RhIg) telah memberi kesan yang besar terhadap pencegahan penyakit Rh. RhIg terdiri daripada antibodi anti-Rh D yang menyasarkan sel darah merah Rh positif untuk mencegah pemekaan ibu. Ini telah mengurangkan kadar alloimunisasi daripada 16% kepada kurang daripada 1%. Di samping itu, imunoprofilaksis RhIg telah mengurangkan kelaziman HDN yang dikaitkan dengan antibodi anti-D kepada kurang daripada 1%.

Sekiranya terdapat risiko ketidakserasian Rh pada ibu semasa kehamilan, RhIg profilaksis harus diberikan kepada wanita Rh-negatif yang tidak sensitif pada kehamilan 28 minggu. Jika bayi didapati Rh-positif selepas bersalin, wanita Rh-negatif yang sama tidak sensitif harus diberi RhIg dalam masa 72 jam selepas bersalin. Dos RhIg yang disyorkan di Amerika Syarikat ialah 300 mcg, yang sepatutnya mencukupi untuk menampung sehingga 15 mL sel darah merah Rh-positif (iaitu, 30 mL darah keseluruhan janin). Di samping itu, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) mengesyorkan agar semua wanita Rh-negatif yang melahirkan bayi Rh-positif terlebih dahulu menjalani ujian saringan kualitatif (ujian roset) dan, jika ditunjukkan, teruskan ke ujian kuantitatif untuk menentukan bilangan dos imun globulin yang diperlukan.

Prinsip imunoprofilaksis RhIg yang sama boleh digunakan untuk ibu Rh-negatif yang telah mengalami kejadian berisiko tinggi yang berpotensi membawa kepada pendarahan fetomaternal, seperti yang dibincangkan sebelum ini. Cadangan dos ACOG untuk RhIg berbeza-beza bergantung pada kemungkinan senario pendarahan fetomaternal. Dos yang lebih rendah dipertimbangkan untuk kejadian yang berlaku lebih awal dalam kehamilan kerana jumlah isipadu darah fetoplacental ialah 3 mL (1.5 mL sel darah merah janin) pada 12 minggu; oleh itu, sekurang-kurangnya 50 mcg perlu dipertimbangkan untuk acara trimester pertama dan 300 mcg selepas 12 minggu.[ 18 ],[ 19 ]

Baca juga: Konflik Rhesus semasa kehamilan - Rawatan