Tuberkulosis dalam jangkitan HIV

Gejala, gambaran klinikal dan prognosis tuberkulosis bergantung pada peringkat jangkitan HIV dan ditentukan oleh tahap kemerosotan tindak balas imun.

Klasifikasi klinikal jangkitan HIV

1. Peringkat pengeraman.
2. Peringkat manifestasi utama.

Pilihan aliran

• A. Tanpa gejala.
• B. Jangkitan akut tanpa penyakit sekunder.
• B. Jangkitan akut dengan penyakit sekunder.

3. Peringkat subklinikal.
4. Tahap penyakit sekunder.

4A. Penurunan berat badan kurang daripada 10%. Luka kulat, virus, bakteria pada kulit dan membran mukus, faringitis berulang, sinusitis, kayap.

Fasa-fasa.

• perkembangan jika tiada terapi antiretroviral, terhadap latar belakang terapi antiretroviral;
• remisi (spontan, selepas terapi antiretroviral, terhadap latar belakang terapi antiretroviral).

4B. Penurunan berat badan lebih daripada 10%. Cirit-birit atau demam yang tidak dapat dijelaskan selama lebih daripada sebulan, virus, bakteria, kulat, lesi protozoa organ dalaman yang berterusan, sarkoma Kaposi setempat, herpes zoster yang berulang atau disebarkan. Fasa-fasa.

• perkembangan jika tiada terapi antiretroviral, terhadap latar belakang terapi antiretroviral;
• remisi (spontan, selepas terapi antiretroviral, terhadap latar belakang terapi antiretroviral).

4B. Cachexia. Penyakit virus umum, bakteria, mikobakteria, kulat, protozoa, parasit, termasuk: kandidiasis esofagus, bronkus, trakea, paru-paru; Pneumocystis pneumonia; tumor malignan; Lesi CNS.

Fasa-fasa.

• perkembangan jika tiada terapi antiretroviral, terhadap latar belakang terapi antiretroviral;
• remisi (spontan, selepas terapi antiretroviral, terhadap latar belakang terapi antiretroviral).

5. Peringkat terminal.

Semasa peringkat inkubasi jangkitan HIV, sebelum seroconversion, virus secara aktif membiak, yang sering membawa kepada kekurangan imun. Dalam keadaan penurunan tindak balas imun badan, tuberkulosis mungkin berkembang pada mereka yang dijangkiti mikobakteria dalam tempoh ini, yang sering dianggap sebagai manifestasi peringkat akhir jangkitan HIV (peringkat 4B, 4C dan 5). Akibatnya, prognosis ditentukan secara salah dan rawatan dan pemerhatian dispensari ditetapkan yang tidak sepadan dengan peringkat ini.

Permulaan peringkat manifestasi utama, yang berlaku dalam bentuk jangkitan akut, paling kerap diperhatikan dalam 3 bulan pertama selepas jangkitan. Ia mungkin mendahului seroconversion (kemunculan antibodi kepada HIV dalam darah), oleh itu, pada pesakit dengan tuberkulosis yang tergolong dalam kumpulan berisiko tinggi untuk jangkitan HIV, pemeriksaan ulang adalah dinasihatkan selepas 2-3 bulan. Manifestasi klinikal tuberkulosis pada peringkat jangkitan HIV ini tidak berbeza dengan pesakit yang tidak dijangkiti HIV.

Pemerhatian jangka panjang pesakit yang telah mengalami tuberkulosis pada peringkat manifestasi utama menunjukkan bahawa selepas penurunan sementara dalam status imun, ia dipulihkan dan rawatan biasa tuberkulosis menghasilkan kesan yang baik. Selepas selesai kursus rawatan utama, keadaan umum pesakit selalunya kekal memuaskan selama bertahun-tahun: tidak ada kambuh batuk kering, status imun tidak mengalami perubahan ketara, dan tiada penyakit sekunder lain timbul. Jangkitan HIV dalam tempoh ini boleh membawa manifestasi klinikal tambahan yang perlu dibezakan daripada tuberkulosis: nodus limfa yang diperbesar, hati, limpa; cirit-birit, gejala meningeal.

Manifestasi klinikal utama jangkitan HIV pada peringkat terpendam adalah limfadenopati umum yang berterusan. Ia mesti dibezakan daripada tuberkulosis nodus limfa periferal. Dalam limfadenopati umum yang berterusan, nodus limfa biasanya elastik, tidak menyakitkan, tidak bersatu dengan tisu sekeliling, dan kulit di atasnya tidak berubah. Tempoh peringkat terpendam berbeza dari 2-3 hingga 20 tahun atau lebih, tetapi secara purata ia berlangsung 6-7 tahun.

Dalam keadaan replikasi virus yang berterusan dalam tubuh seseorang yang dijangkiti HIV, keupayaan pampasan sistem imun pada akhir peringkat terpendam berkurangan dan kekurangan imun yang teruk berkembang. Kebarangkalian untuk membangunkan tuberkulosis meningkat semula, dan semakin teruk kekurangan imun, semakin banyak tindak balas tisu terhadap patogen tuberkulosis berubah: tindak balas produktif hilang, tindak balas alternatif dengan penyebaran patogen semakin mendominasi.

Pada peringkat 4A, manifestasi pertama penyakit sekunder ciri jangkitan HIV muncul. Oleh kerana kekurangan imun tidak dinyatakan dalam tempoh ini, gambaran klinikal, radiologi dan morfologi, sebagai peraturan, tidak berbeza daripada ciri gambar tuberkulosis.

Pada pesakit di peringkat 4B, yang biasanya berkembang 6-10 tahun selepas jangkitan HIV, gambar radiografi semakin mengambil ciri atipikal.

Pada peringkat 4B, penyimpangan yang lebih ketara dari manifestasi tuberkulosis tipikal muncul, proses ini dicirikan oleh generalisasi, selalunya dengan ketiadaan perubahan yang lengkap pada sinar-X dada. Terhadap latar belakang kekurangan imun yang ketara, penyakit sekunder lain berkembang, yang merumitkan lagi diagnosis tuberkulosis.

Secara umum, pada peringkat akhir jangkitan HIV (4B, 4C dan 5), struktur bentuk tuberkulosis didominasi (lebih daripada 60%) oleh proses penyebaran dan batuk kering nodus limfa intrathoracic.

Selalunya, triad radiologi ditentukan: penyebaran fokus atau fokus dua hala, peningkatan dalam tiga atau lebih kumpulan nodus limfa intrathoracic, pleurisy eksudatif, manakala dinamik pesat perubahan dalam gambar radiologi adalah mungkin dalam arah positif dan negatif. Rongga pereputan pada peringkat akhir jangkitan HIV dikesan hanya dalam 20-30% kes, yang dikaitkan dengan perubahan dalam tindak balas tisu terhadap latar belakang kekurangan imun yang teruk.

Gambar klinikal yang jelas mungkin mendahului kemunculan penyebaran dalam 4-14 minggu. Dalam sesetengah pesakit, tiada perubahan dapat dikesan pada radiograf sama sekali. Antara manifestasi klinikal, yang paling biasa adalah gejala mabuk yang teruk: berpeluh teruk, suhu meningkat sehingga 39 ^o C. Dalam sesetengah kes, pesakit diganggu oleh batuk yang menyakitkan dengan kahak yang sangat sedikit; mungkin juga tiada. Cachexia dikesan dalam satu pertiga daripada pesakit.

Peratusan perkumuhan bakteria di kalangan pesakit dalam peringkat "lewat" jangkitan HIV tidak lebih daripada 20-35%, yang dikaitkan dengan penurunan bilangan kes tuberkulosis dalam fasa pereputan dalam tempoh ini. Ujian tuberculin pada peringkat "akhir" jangkitan HIV dalam kebanyakan kes tidak bermaklumat.

Semasa pemeriksaan patomorfologi nodus limfa yang dikeluarkan, konglomerat besar-besaran dengan jumlah kes sering dikenal pasti.

Pemeriksaan morfologi terutamanya merekodkan tindak balas alteratif (nekrosis) - 76%. Penyebaran bersifat miliary, dalam beberapa kes ia boleh ditubuhkan hanya dengan pemeriksaan histologi. Sel epithelioid dan gergasi Pirogov-Langhans boleh dikatakan tidak hadir, dan bukannya caseation tipikal untuk batuk kering, nekrosis pembekuan dan lebur purulen lebih kerap diperhatikan. Dalam cetakan calitan dari kawasan ini dalam kebanyakan pemerhatian (72%) sejumlah besar mikobakteria tuberkulosis ditemui, setanding dengan budaya tulen. Dalam hal ini, pada pesakit di peringkat akhir jangkitan HIV (4B, 4C dan 5), pemeriksaan morfologi dan bakteriologi spesimen biopsi adalah sangat penting untuk pengesanan tuberkulosis tepat pada masanya.

Juga, untuk diagnosis tuberkulosis dan penyakit sekunder lain dalam tempoh ini, adalah dinasihatkan untuk menggunakan kaedah PCR, dengan bantuan yang mungkin untuk mengesan bahan genetik patogen dalam cecair serebrospinal, cecair pleura, lavage, dan biopsi.

Kesukaran untuk mendiagnosis tuberkulosis juga disebabkan oleh fakta bahawa kebanyakan pesakit mengalami penyakit sekunder lain: stomatitis candidal, kandidiasis visceral, herpes berulang, jangkitan sitomegalovirus nyata, ensefalopati yang disebabkan oleh HIV, sarkoma Kaposi, toksoplasmosis otak, pneumocystosis, cryptococcosis, aspergillosis.

Kesan rawatan dalam tempoh ini bergantung pada ketepatan masa pengesanan tuberkulosis atipikal dan pelantikan terapi yang mencukupi. Jika tuberkulosis tidak dikesan dalam masa, proses menjadi umum dan rawatan tidak berkesan.

[ 1 ], [ 2 ]

Pengesanan tuberkulosis pada pesakit dengan jangkitan HIV

Adalah disyorkan bahawa sejurus selepas diagnosis jangkitan HIV, sebelum perkembangan kekurangan imun yang teruk, pesakit yang berisiko tinggi mendapat tuberkulosis dikenal pasti untuk pemantauan dinamik berikutnya oleh pakar phthisiatrician, yang pada peringkat akhir jangkitan HIV, apabila kekurangan imun berkembang, boleh dengan segera menetapkan rawatan pencegahan atau rawatan utama untuk tuberkulosis.

Untuk mengenal pasti individu yang berisiko tinggi mendapat tuberkulosis dengan latar belakang jangkitan HIV, langkah-langkah berikut diambil:

• Semua pesakit yang baru didiagnosis dengan jangkitan HIV semestinya diperiksa oleh pakar phthisiatrician, yang mencatatkan dalam kad pesakit luar anamnesis terperinci mengenai peningkatan risiko tuberkulosis. Pesakit dimaklumkan tentang tuberkulosis dan langkah-langkah pencegahannya dan disyorkan untuk segera melawat pakar phthisiatrician untuk pemeriksaan dan ujian tidak berjadual jika gejala ciri batuk kering muncul:
• serta-merta selepas pendaftaran dan kemudian 1-2 kali setahun (bergantung kepada tahap risiko tuberkulosis dan tahap jangkitan HIV, diagnostik radiologi organ dada dijalankan (arkib sinar-X dibuat untuk pesakit);
• Apabila mendaftarkan pesakit untuk jangkitan HIV, ujian tuberculin (2 TE) dilakukan, dan kemudian dalam tempoh pemerhatian dinamik ia dilakukan 1-2 kali setahun (bergantung kepada tahap risiko tuberkulosis dan tahap jangkitan HIV dengan keputusan yang direkodkan dalam kad pemerhatian dispensari.

Semasa tempoh pemerhatian dinamik pesakit dengan jangkitan HIV, apabila hiperergi, giliran atau peningkatan tindak balas terhadap tuberkulin dikesan, pakar phthisiatrician, secara individu, dengan mengambil kira peringkat jangkitan HIV dan data objektif, memutuskan isu preskripsi ubat anti-tuberkulosis kepada pesakit.

Pada individu yang menghasilkan kahak, ia diperiksa untuk kehadiran Mycobacterium tuberculosis. Sekiranya terdapat manifestasi klinikal atau makmal tuberkulosis ekstrapulmonari, jika boleh, pemeriksaan bakteriologi ke atas pelepasan yang sepadan dan/atau kaedah pemeriksaan lain yang ditunjukkan dilakukan.

Semua pesakit dengan jangkitan HIV daripada kumpulan risiko tuberkulosis, dimasukkan ke hospital kerana kemerosotan keadaan umum mereka, mesti diperiksa oleh pakar phthisiatrician.

Pemerhatian pesakit luar terhadap pesakit yang menghidap jangkitan HIV daripada kumpulan berisiko tinggi untuk tuberkulosis (tetapi tanpa manifestasi klinikal) dijalankan oleh pakar phthisiatrician di bilik diagnostik saringan di pusat AIDS. Organisasi bilik sedemikian di institusi anti-tuberkulosis akan membawa kepada fakta bahawa pesakit dengan kekurangan imun akan datang ke pusat jangkitan tuberkulosis.

Pesakit dengan simptom batuk kering dihantar ke bilik diagnostik rujukan di dispensari tuberkulosis. Intipati menganjurkan bilik sedemikian adalah kehadiran pintu masuk yang berasingan kepadanya. Oleh itu, persimpangan pesakit tuberkulosis yang berbahaya secara epidemiologi dan pesakit dengan pelbagai genesis imunodefisiensi yang datang ke dispensari tuberkulosis untuk pemeriksaan diminimumkan.

Pemeriksaan saringan untuk tuberkulosis pada pesakit dengan jangkitan HIV

Pada peringkat awal jangkitan HIV, tuberkulosis mempunyai kursus tipikal, jadi pemeriksaan saringan dalam tempoh ini dijalankan dengan cara yang sama seperti orang yang tidak mempunyainya.

Petunjuk untuk diagnostik tuberkulin tidak berjadual pada kanak-kanak diberikan dalam Lampiran G4 kepada Perintah Kementerian Kesihatan Rusia bertarikh 21 Mac 2003 M2 109 "Mengenai penambahbaikan langkah anti-tuberkulosis di Persekutuan Rusia".

Dalam keadaan permulaan perkembangan kekurangan imun pada pesakit dengan jangkitan HIV, kebarangkalian tuberkulosis meningkat, sehubungan dengan ini terdapat keperluan untuk meningkatkan kekerapan pemeriksaan pemeriksaan dan memperkenalkan kaedah pemeriksaan tambahan untuk tuberkulosis.

Perumusan diagnosis untuk tuberkulosis digabungkan dengan jangkitan HIV

Apabila tuberkulosis dikesan pada pesakit dengan jangkitan HIV, diagnosis klinikal yang lengkap harus termasuk:

• peringkat jangkitan HIV;
• diagnosis terperinci tuberkulosis dan penyakit sekunder lain. Sebagai contoh, jika pesakit dengan jangkitan HIV dalam peringkat manifestasi utama (ia berlangsung setahun dari permulaan jangkitan akut atau seroconversion) mengembangkan tuberkulosis akibat penurunan sementara dalam status imun, maka diagnosisnya ialah: jangkitan HIV. peringkat manifestasi utama (PV).

Ini diikuti dengan diagnosis terperinci tuberkulosis (dengan kehadiran atau ketiadaan perkumuhan bakteria dicatatkan) dan lain-lain penyakit sekunder dan kemudian bersamaan. Klasifikasi klinikal tuberkulosis yang digunakan untuk merumuskan diagnosisnya dibentangkan dalam lampiran kepada Perintah Kementerian Kesihatan Rusia bertarikh 21 Mac 2003, No. 109 "Mengenai penambahbaikan langkah anti-tuberkulosis di Persekutuan Rusia."

Sekiranya pesakit yang dijangkiti HIV mengalami proses tuberkulosis yang terhad selepas selesai tahap manifestasi utama dan jika tiada sebarang gejala klinikal yang menunjukkan ketidakcukupan sistem imun (atau manifestasi makmal kekurangan imun), adalah tidak sesuai untuk menganggapnya sebagai penyakit sekunder. Dalam kes sedemikian, tahap terpendam jangkitan HIV ditunjukkan dalam diagnosis.

Tuberkulosis pada pesakit dengan jangkitan HIV, yang berkembang selepas selesainya peringkat manifestasi utama, menunjukkan peringkat penyakit sekunder dengan kehadiran salah satu faktor berikut:

• kekurangan imun yang teruk, disahkan oleh kaedah makmal (CD4 <0.2x10 ⁹ / l) atau didiagnosis berdasarkan manifestasi klinikal (candidiasis, herpes, dll.);
• penyebaran proses tuberkulosis;
• penurunan ketara dalam kereaktifan yang direkodkan semasa pemeriksaan morfologi tisu yang terlibat dalam proses tuberkulosis (contohnya, nodus limfa).

Rawatan tuberkulosis pada pesakit dengan jangkitan HIV

Rawatan tuberkulosis pada pesakit dengan jangkitan HIV termasuk dua arah.

• Organisasi rawatan terkawal tuberkulosis pada pesakit dengan jangkitan HIV.
  • Diagnosis tuberkulosis pada pesakit dengan jangkitan HIV disahkan oleh CVK phthisiological, yang termasuk doktor yang mempunyai pakar dalam jangkitan HIV dan biasa dengan ciri-ciri perjalanan tuberkulosis pada peringkat akhir jangkitan HIV.
  • Rawatan tuberkulosis pada pesakit dengan jangkitan HIV dijalankan mengikut rejimen terapi tuberkulosis standard yang diluluskan oleh Kementerian Kesihatan Rusia, tetapi dengan mengambil kira spesifik merawat patologi ini pada pesakit dengan jangkitan HIV.
  • Semasa kemoterapi, kakitangan perubatan memantau pengambilan ubat anti-tuberkulosis dan antiretroviral oleh pesakit.
  • Selepas selesai kursus rawatan utama untuk tuberkulosis, pemerhatian dispensari pesakit diteruskan oleh pakar phthisiatrician yang pakar dalam jangkitan HIV untuk mengelakkan penyakit berulang.
• Terapi antiretroviral yang sangat aktif.
• Penciptaan sistem penyesuaian psikologi dan sosial pesakit tuberkulosis digabungkan dengan jangkitan HIV.
  • Mengendalikan kaunseling terancang dan krisis untuk pesakit, saudara mara atau orang tersayang oleh ahli psikoterapi pusat AIDS wilayah.
  • Sebelum memulakan rawatan, adalah perlu untuk berbincang dengan pesakit, tujuannya adalah untuk memberikan sokongan moral kepada pesakit, menjelaskan perbezaan antara peringkat awal dan akhir jangkitan HIV, meyakinkannya tentang keperluan untuk rawatan jangka panjang segera di hospital khusus, mengarahkannya ke arah meneruskan kehidupan dalam keluarga, dengan saudara-mara dan orang terdekat, kemungkinan aktiviti kerja. Pesakit mesti dimaklumkan tentang cara penularan kedua-dua jangkitan, langkah-langkah pencegahannya, peraturan komunikasi dengan pasangan seksual. Semasa rawatan, pesakit tuberkulosis dan jangkitan HIV mesti sentiasa diberikan sokongan psikologi untuk mengukuhkan sikap terhadap pematuhan ketat terhadap rejimen rawatan, pantang dadah dan alkohol.
  • Bantuan nasihat menyeluruh daripada pekerja sosial pusat AIDS wilayah kepada pesakit, saudara mara atau orang tersayang mereka mengenai isu pekerjaan, perumahan, pelbagai faedah, dsb.

Lokasi penjagaan pesakit dalam untuk pesakit tuberkulosis digabungkan dengan jangkitan HIV bergantung pada peringkat dan kelazimannya dalam entiti konstituen Persekutuan Rusia.

Dalam sebilangan kecil kes gabungan patologi dalam subjek Persekutuan Rusia, rawatan pesakit dalam pesakit dengan tuberkulosis di peringkat penyakit sekunder dijalankan oleh pakar dalam jangkitan HIV, tetapi semestinya dengan bantuan nasihat pakar phthisiatrician yang berkelayakan tinggi. Ini disebabkan oleh fakta bahawa, sebagai tambahan kepada rawatan tuberkulosis pada pesakit ini, rawatan jangkitan HIV dan diagnosis dan rawatan penyakit sekunder lain adalah perlu. Pada masa yang sama, adalah perlu untuk memerhatikan semua langkah anti-wabak berhubung dengan jangkitan tuberkulosis.

Pada peringkat awal jangkitan HIV (2,3,4A), rawatan pesakit ini dijalankan oleh pakar phthisiatrician dengan perundingan wajib dengan pakar HIV.

Apabila jangkitan HIV dikesan buat kali pertama pada pesakit yang menerima rawatan pesakit dalam di kemudahan tuberkulosis, adalah perlu untuk menjalankan siasatan epidemiologi kes jangkitan HIV. Untuk tujuan ini, pusat pencegahan dan kawalan AIDS dalam entiti konstituen Persekutuan Rusia, dengan mengambil kira keadaan tempatan, mesti menentukan prosedur untuk menjalankannya di kemudahan tuberkulosis dan pakar yang bertanggungjawab untuk ketepatan masa dan kualiti kerja ini.

Sekiranya terdapat keperluan yang tinggi untuk rawatan patologi gabungan dalam entiti konstituen Persekutuan Rusia, jabatan khusus dibuat, kakitangannya termasuk ahli phthisiologist dan pakar penyakit berjangkit.

Petunjuk untuk terapi antiretroviral

Matlamat terapi antiretroviral yang sangat aktif (HAART):

• lanjutan hayat;
• mengekalkan kualiti hidup pada pesakit dengan jangkitan tanpa gejala;
• meningkatkan kualiti hidup pada pesakit dengan manifestasi klinikal penyakit sekunder;
• pencegahan perkembangan penyakit sekunder;
• mengurangkan risiko penularan HIV.

Apabila membuat keputusan mengenai pelantikan HAART, pelaksanaan yang tidak mencukupi yang dikaitkan dengan risiko pembentukan strain virus yang tahan dadah, sebagai tambahan kepada kriteria perubatan, adalah perlu untuk mengambil kira kriteria sosio-psikologi, seperti kesediaan dan keupayaan pesakit untuk menjalani rawatan yang ditetapkan sepenuhnya. Sekiranya perlu, adalah perlu untuk merangsang minat pesakit dalam terapi (kaunseling, sokongan psikososial, dll.). pilih rejimen ubat yang paling sesuai untuknya. Sebelum menetapkan HAART, pesakit menandatangani persetujuan termaklum.

Kehadiran jangkitan HIV itu sendiri bukanlah petunjuk untuk preskripsi HAART. Menetapkannya terlalu awal adalah tidak sesuai, dan menetapkannya terlalu lewat memberikan hasil yang lebih buruk.

Bacaan mutlak;

• klinikal: peringkat 2B, 2C atau 4B, 4C dalam fasa perkembangan;
• makmal: kiraan CD4 kurang daripada 0.2x10 ⁹ /l. Bacaan relatif:
• klinikal: peringkat 4A (tanpa mengira fasa). 4B, 4C dalam fasa remisi;
• .makmal: Kiraan CD4 bersamaan dengan 0.2-0.35x10 ⁹ /l, tahap RNA HIV (“viral load”) lebih daripada 100 ribu salinan dalam 1 ml.

Dengan adanya petunjuk relatif, sesetengah pakar dan garis panduan mengesyorkan memulakan terapi, sementara yang lain mengesyorkan untuk terus memantau pesakit tanpa menetapkan rawatan. Dalam situasi ini, Pusat Saintifik dan Metodologi Persekutuan untuk AIDS mengesyorkan memulakan rawatan dengan keinginan aktif dan keyakinan pesakit dalam pematuhan yang baik terhadap rawatan, serta jika kedua-dua petunjuk relatif klinikal dan makmal untuk terapi hadir pada masa yang sama.

Tahap limfosit CD4 dan RNA HIV diambil kira sebagai petunjuk untuk pelantikan HAART jika pesakit tidak mempunyai sebarang penyakit yang disertai dengan proses keradangan atau vaksinasi dalam tempoh sebulan sebelum penilaian mereka.

Jika tanda-tanda makmal untuk pelantikan HAART dikenal pasti buat kali pertama, dan tiada tanda klinikal untuk permulaan terapi, maka kajian berulang diperlukan untuk memutuskan rawatan:

• pada selang masa sekurang-kurangnya 4 minggu dengan tahap CD4 kurang daripada 0.2x10 ⁹ /l;
• pada selang masa sekurang-kurangnya 1.2 minggu dengan kiraan CD4 0.2-0.35x10 /l.

Apabila menetapkan HAART untuk tanda klinikal, perlu diambil kira bahawa dalam individu yang mengambil ubat psikotropik, lesi kulat dan bakteria (lesi pada kulit dan membran mukus, abses, kahak, radang paru-paru, endokarditis, sepsis, dll.) sering berkembang bukan akibat jangkitan HIV, tetapi sebagai manifestasi kekurangan imun yang berkaitan dengan penggunaan dadah. Dalam kes ini, untuk menetapkan HAART, adalah perlu untuk memeriksa bilangan limfosit CD4.

Pada kebanyakan pesakit, disyorkan untuk memulakan HAART dengan rejimen yang mengandungi, sebagai tambahan kepada dua ubat daripada kumpulan perencat transkripase terbalik HIV nukleosida, satu ubat daripada kumpulan perencat transkripase terbalik HIV bukan nukleosida. Walau bagaimanapun, jika pesakit mempunyai jangkitan HIV pada peringkat 4B (fasa perkembangan) dengan tahap limfosit CD4 kurang daripada 0.05x10 ⁹ /l atau kiraan RNA HIV lebih daripada 1 juta salinan dalam 1 ml, adalah disyorkan untuk memulakan terapi dengan rejimen yang mengandungi satu ubat daripada kumpulan perencat protease HIV dan dua ubat daripada kumpulan perencat transkrip HIV terbalik.

Rejimen terapi antiretroviral aktif baris pertama

Rejimen HAART baris pertama yang disyorkan:

• efavirenz 0.6 g sekali sehari + zidovudine 0.3 g 2 kali atau 0.2 g 3 kali sehari + lamivudine 0.15 g 2 kali sehari.

Bagi sesetengah pesakit, rejimen HAART standard tidak boleh ditetapkan (terutamanya disebabkan oleh julat kesan sampingan ubat yang disertakan di dalamnya), khususnya:

• Efavirenz dikontraindikasikan pada wanita hamil dan wanita yang merancang (atau mempertimbangkan) kehamilan dan bersalin semasa menerima terapi antiretroviral. Ubat ini tidak disyorkan untuk wanita yang berpotensi melahirkan anak yang tidak menggunakan kaedah penghalang kontraseptif, serta untuk orang yang bekerja pada waktu malam;
• Zidovudine tidak disyorkan untuk pesakit dengan anemia dan granulositopenia. Jika paras hemoglobin kurang daripada 80 g/l, stavudine boleh dimasukkan ke dalam regimen HAART dan bukannya zidovudine.

Jika kontraindikasi mutlak atau relatif kepada mana-mana ubat yang disyorkan untuk rejimen standard dikenal pasti, perubahan dibuat kepadanya.

Jika pesakit mempunyai tahap alanine aminotransferase yang sepadan dengan ketoksikan gred 2 atau lebih tinggi, adalah disyorkan untuk menggunakan rejimen HAART dengan perencat protease HIV.

Rejimen HAART barisan pertama alternatif:

• lopinavir + ritonavir 0.133/0.033 g, 3 kapsul 2 kali sehari + zidovudine 0.3 g 2 kali atau 0.2 g 3 kali sehari + lamivudine 0.15 g 2 kali sehari.

Rejimen HAART yang disyorkan untuk wanita hamil:

• nelfinavir 1.25 g 2 kali sehari + zidovudine 0.3 g 2 kali atau 0.2 g 3 kali sehari + lamivudine 0.15 g 2 kali sehari.

Kekerapan ujian makmal untuk menilai keberkesanan dan keselamatan HAART:

• Tahap RNA HIV dan kiraan limfosit CD4 - 1 dan 3 bulan selepas permulaan HAART, kemudian sekali setiap 3 bulan;
• ujian darah klinikal - 2 minggu, 1 bulan, 3 bulan selepas permulaan HAART, kemudian sekali setiap 3 bulan;
• ujian darah biokimia - 1 dan 3 bulan selepas permulaan HAART, kemudian sekali setiap 3 bulan;
• dengan kehadiran hepatitis virus kronik - ujian ALT pertama 2 minggu selepas permulaan HAART.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ciri-ciri terapi antiretroviral yang sangat aktif pada pesakit tuberkulosis

Sesetengah pakar mengesyorkan menangguhkan HAART sehingga tamat ubat anti-tuberkulosis: dalam kes ini, pengurusan pesakit dipermudahkan, kedua-dua jangkitan dirawat mengikut rejimen standard, dan kesan sampingan ubat tidak meningkat. Walau bagaimanapun, pada pesakit dengan kiraan limfosit CD4 yang rendah, kelewatan dalam memulakan HAART boleh membawa kepada komplikasi baru jangkitan HIV dan juga kematian. Oleh itu, bagi pesakit tuberkulosis dengan risiko perkembangan jangkitan HIV yang sangat tinggi (dengan kiraan limfosit CD4 kurang daripada 0.2 10 ⁹ /l atau generalisasi proses tuberkulosis), adalah disyorkan untuk tidak menangguhkan permulaan HAART.

Kesan buruk dengan ubat anti-tuberkulosis biasanya berlaku dalam 2 bulan pertama rawatan. Dalam hal ini, adalah disyorkan untuk memulakan HAART antara 2 minggu dan 2 bulan selepas permulaan rawatan anti-tuberkulosis. bergantung kepada bilangan limfosit CD4.

Pesakit dengan batuk kering harus diberi rejimen HAART yang disyorkan atau alternatif utama.

Alternatif kepada efavirenz termasuk saquinavir/ritonavir (400/400 mg dua kali sehari atau 1600/200 mg sekali sehari), lopinavir/ritonavir (400/100 mg dua kali sehari), dan abacavir (300 mg dua kali sehari).

Daripada efavirenz, jika tiada alternatif lain, nevirapine (200 mg sekali sehari selama 2 minggu, kemudian 200 mg dua kali sehari) juga boleh digunakan sebagai sebahagian daripada rejimen berikut: stavudine + lamivudine + nevirapine atau zidovudine + lamivudine + nevirapine.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Metabolisme perencat protease HIV

Rifamycins (rifabutin dan rifampicin) mendorong aktiviti enzim cytochrome P450 yang memetabolismekan perencat transkripase terbalik bukan nukleosida dan perencat protease HIV, dan oleh itu mengurangkan kepekatan serum ubat antiretroviral ini. Sebaliknya, kedua-dua kumpulan ubat antiretroviral ini meningkatkan kepekatan serum rifabutin dan rifampicin melalui mekanisme yang sama. Oleh itu, interaksi ubat boleh membawa kepada ketidakberkesanan ubat antiretroviral dan peningkatan ketoksikan ubat antituberkulosis. Ubat antituberkulosis rifabutin boleh digunakan dalam kombinasi dengan semua perencat protease HIV (kecuali saquinavir) dan semua perencat transkripase terbalik HIV bukan nukleosida. jika dosnya diselaraskan secara berkala.

Tuberkulosis dan keibuan

Kehamilan dan melahirkan anak disertai dengan penstrukturan semula fungsi sistem endokrin, perubahan dalam imuniti, metabolisme dan merupakan faktor risiko tuberkulosis. Insiden tuberkulosis pada wanita hamil dan wanita bersalin adalah 1.5-2 kali lebih tinggi daripada kejadian keseluruhan tuberkulosis pada wanita. Tuberkulosis boleh berkembang pada bila-bila masa semasa kehamilan, tetapi lebih kerap dalam 6 bulan pertama selepas bersalin. Tuberkulosis yang berlaku pada wanita semasa hamil dan dalam tempoh selepas bersalin biasanya lebih teruk daripada yang dikesan sebelum kehamilan.

Tuberkulosis yang pertama kali muncul semasa kehamilan

Wanita yang mengalami tuberkulosis semasa mengandung mengalami pelbagai bentuk tuberkulosis pulmonari.

Pada wanita muda, sebelum ini tidak dijangkiti yang terdedah kepada jangkitan utama dengan Mycobacterium tuberculosis, tuberkulosis primer sering dikesan.

Lebih kerap, pengaktifan semula jangkitan tuberkulosis endogen berlaku. Dalam kes ini, tuberkulosis disebarkan atau pelbagai bentuk tuberkulosis sekunder didiagnosis. Perjalanan penyakit yang teruk dengan mabuk tuberkulosis yang jelas boleh memberi kesan buruk terhadap perkembangan janin dan membawa kepada pengguguran spontan.

Pada trimester pertama kehamilan, manifestasi awal tuberkulosis, yang disebabkan oleh mabuk sederhana (kelemahan, malaise, kehilangan selera makan, penurunan berat badan), sering dikaitkan dengan toksikosis kehamilan. Pada separuh kedua kehamilan, batuk kering, walaupun perubahan morfologi yang ketara dalam paru-paru, juga sering berlaku tanpa gejala klinikal yang ketara, yang secara ketara merumitkan pengesanannya.

Perkembangan tuberkulosis semasa kehamilan mungkin dikaitkan dengan jangkitan HIV. Dalam kes ini, luka tuberkulosis ditemui bukan sahaja di paru-paru, tetapi juga di organ lain.

Kesan Kehamilan terhadap Tuberkulosis

Tidak semua wanita mengalami masalah batuk kering semasa mengandung. Tuberkulosis jarang menjadi aktif dalam fasa pemadatan dan kalsifikasi, dan sebaliknya, terdapat peningkatan atau perkembangan mendadak dalam fasa proses aktif. Wabak yang sangat teruk berlaku pada pesakit dengan tuberkulosis fibrous-cavernous. Separuh pertama kehamilan dan tempoh selepas bersalin adalah yang paling berbahaya untuk keterukan batuk kering. Wabak dalam tempoh selepas bersalin adalah terutamanya malignan.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kesan tuberkulosis pada perjalanan kehamilan dan bersalin

Dalam bentuk tuberkulosis yang merosakkan atau tersebar yang teruk, toksikosis pada separuh pertama dan kedua kehamilan sering berkembang akibat mabuk dan kekurangan oksigen, dan kelahiran pramatang sering berlaku. Bayi baru lahir mengalami penurunan fisiologi yang lebih besar dalam berat badan dan pemulihannya lebih perlahan. Pentadbiran terapi khusus yang tepat pada masanya membolehkan kehamilan dibawa ke kelahiran yang berjaya, dan pemburukan tempoh selepas bersalin harus dielakkan.

Diagnosis tuberkulosis dalam jangkitan HIV

Tuberkulosis pada wanita hamil dikesan semasa pemeriksaan untuk aduan kelemahan, keletihan, berpeluh berlebihan, kehilangan selera makan, penurunan berat badan, suhu subfebril, serta batuk - kering atau dengan kahak, sesak nafas, sakit dada. Sekiranya aduan sedemikian muncul, pakar obstetrik-ginekologi klinik antenatal harus merujuk pesakit ke dispensari anti-tuberkulosis. Di dispensari, ujian Mantoux dengan 2 TE PPD-L dilakukan, ujian darah dan air kencing klinikal dilakukan. Sekiranya dahak hadir, ia diperiksa untuk Mycobacterium tuberculosis menggunakan kaedah bakterioskopik dan bakteriologi, tambahan - menggunakan PCR.

Pemeriksaan sinar-X semasa kehamilan dilakukan dalam situasi diagnostik yang kompleks sebagai pengecualian, melindungi janin dengan perisai plumbum atau apron.

Jika tuberkulosis disyaki atau diagnosis disahkan, ahli keluarga wanita hamil diperiksa.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Pengurusan kehamilan pada pesakit tuberkulosis

Dalam kebanyakan kes, batuk kering bukanlah sebab untuk penamatan kehamilan buatan. Terapi anti-tuberkulosis yang kompleks sering membolehkan untuk mengekalkan kehamilan tanpa membahayakan kesihatan ibu dan anak. Kehamilan biasanya dipelihara pada pesakit dengan tuberkulosis pulmonari aktif tanpa pemusnahan dan perkumuhan bakteria, dengan pleurisy tuberkulosis, serta pada wanita yang sebelum ini telah menjalani campur tangan pembedahan untuk tuberkulosis pulmonari tanpa komplikasi.

Petunjuk untuk penamatan kehamilan pada pesakit tuberkulosis adalah seperti berikut:

• perjalanan progresif tuberkulosis pulmonari yang baru didiagnosis, meningitis tuberkulosis, tuberkulosis miliary:
• tuberkulosis fibro-cavernous, disebarkan atau sirosis paru-paru:
• tuberkulosis pulmonari dalam kombinasi dengan diabetes mellitus, penyakit kronik sistem dan organ lain dengan gangguan fungsi yang teruk (pulmonari-jantung, kardiovaskular, kegagalan buah pinggang);
• tuberkulosis pulmonari, yang memerlukan campur tangan pembedahan.

Kehamilan harus ditamatkan dengan persetujuan wanita dalam tempoh 12 minggu pertama. Semasa tempoh penyediaan dan selepas penamatan kehamilan, adalah perlu untuk mempergiatkan terapi anti-tuberkulosis. Kehamilan berulang disyorkan tidak lebih awal daripada selepas 2-3 tahun.

Wanita hamil dengan diagnosis tuberkulosis yang disahkan didaftarkan dan dipantau oleh pakar phthisiatrician dan pakar obstetrik-ginekologi tempatan. Jika wanita hamil didiagnosis dengan tuberkuloma progresif, tuberkulosis cavernous atau fibro-cavernous dengan perkumuhan bakteria, kemungkinan campur tangan pembedahan pada paru-paru untuk menghentikan perkumuhan bakteria dengan cepat tidak boleh diketepikan.

Untuk bersalin, seorang wanita yang menghidap tuberkulosis dihantar ke hospital bersalin khas. Sekiranya tiada hospital bersalin sedemikian, pakar obstetrik-pakar sakit puan dan phthisiologist mesti memberitahu wad bersalin terlebih dahulu untuk melaksanakan langkah-langkah organisasi untuk mengelakkan pesakit daripada bersentuhan dengan wanita yang sihat semasa bersalin. Bersalin pada pesakit tuberkulosis aktif selalunya lebih sukar berbanding wanita sihat, dengan kehilangan darah yang lebih besar dan komplikasi lain. Dalam kes tuberkulosis pulmonari dengan kekurangan pulmonari-jantung, dengan kehadiran pneumothorax buatan, penghantaran pembedahan melalui pembedahan cesarean adalah dinasihatkan.

Jangkitan intrauterin janin dengan Mycobacterium tuberculosis jarang berlaku, mekanisme jangkitan tersebut adalah hematogen melalui urat umbilik atau aspirasi cecair amniotik yang dijangkiti. Selepas kelahiran, hubungan kanak-kanak dengan ibu yang menghidap batuk kering dari segi jangkitan primer Mycobacterium tuberculosis dan penyakit tuberkulosis adalah sangat berbahaya.

Pengurusan bayi baru lahir dengan tuberkulosis dan jangkitan HIV

Penjagaan anak yang dilahirkan oleh ibu yang menghidap batuk kering:

• Sekiranya seorang wanita hamil mempunyai batuk kering aktif, tanpa mengira pengasingan Mycobacterium tuberculosis, langkah-langkah berikut diambil:
  • doktor di wad bersalin dimaklumkan terlebih dahulu mengenai kehadiran tuberkulosis pada ibu yang bersalin;
  • wanita yang bersalin diletakkan di dalam kotak yang berasingan;
  • sejurus selepas kelahiran kanak-kanak itu diasingkan daripada ibu;
  • memindahkan kanak-kanak itu ke makanan buatan;
  • kanak-kanak itu diberi vaksin BCG;
  • kanak-kanak itu dipisahkan daripada ibu untuk tempoh pembentukan imuniti - sekurang-kurangnya 8 minggu (kanak-kanak itu dilepaskan ke rumah kepada saudara-mara atau ditempatkan di jabatan khusus, jika ditunjukkan);
  • jika terdapat kontraindikasi terhadap vaksinasi atau jika pengasingan adalah mustahil, kanak-kanak itu diberi kemoprofilaksis;
  • Sebelum keluar, pemeriksaan persekitaran masa depan kanak-kanak dijalankan;
  • Sebelum dilepaskan, semua premis dibasmi kuman;
  • Ibu dimasukkan ke hospital untuk rawatan.
• Jika kanak-kanak itu berhubung dengan ibu sebelum vaksin BCG diberikan (anak dilahirkan di luar kemudahan perubatan, dsb.), langkah-langkah berikut diambil:
  • ibu dimasukkan ke hospital untuk rawatan, anak diasingkan daripada ibu,
  • vaksinasi terhadap tuberkulosis tidak dijalankan,
  • kanak-kanak itu ditetapkan kursus chemoprophylaxis selama 3 bulan;
  • selepas chemoprophylaxis, ujian Mantoux dengan 2 TE dilakukan;
  • dalam kes tindak balas Mantoux negatif dengan 2 TE, vaksinasi BCG-M dijalankan;
  • Selepas vaksinasi, kanak-kanak kekal dipisahkan daripada ibu selama sekurang-kurangnya 8 minggu.
• Jika dispensari tuberkulosis tidak mengetahui tentang tuberkulosis ibu dan batuk kering dikesan selepas kanak-kanak itu diberi vaksin BCG, langkah-langkah berikut diambil:
  • kanak-kanak itu dipisahkan daripada ibu;
  • kanak-kanak itu ditetapkan rawatan pencegahan tanpa mengira masa pemberian vaksin BCG;
  • Kanak-kanak sebegini berada di bawah pemerhatian rapi di dispensari tuberkulosis sebagai kumpulan paling berisiko untuk menghidap batuk kering.

Ibu menjalani pemeriksaan X-ray paru-paru 1-2 hari selepas kelahiran dan, dengan mengambil kira data bakteriologi, taktik selanjutnya ditentukan mengenai kemungkinan penyusuan susu ibu dan rawatan yang diperlukan.

Penyusuan bayi yang baru lahir hanya dibenarkan kepada ibu dengan batuk kering yang tidak aktif, tidak melepaskan mycobacterium tuberculosis. Ibu tidak boleh mengambil ubat anti-tuberkulosis pada masa ini, supaya tidak menjejaskan pembentukan imuniti selepas vaksinasi BCG kanak-kanak.

Rawatan tuberkulosis pada wanita hamil dengan jangkitan HIV

Rawatan tuberkulosis pada wanita hamil, serta pada ibu yang menyusu, dijalankan mengikut rejimen kemoterapi standard dan taktik rawatan individu. Apabila memilih ubat, adalah perlu untuk mempertimbangkan:

• kemungkinan kesan sampingan asid aminosalicylic dan ethionamide dalam bentuk gangguan dyspeptik, jadi mereka tidak boleh ditetapkan untuk toksikosis kehamilan;
• kesan embriotoksik streptomisin dan kanamisin, yang boleh menyebabkan pekak pada kanak-kanak yang ibunya dirawat dengan ubat-ubatan ini;
• kemungkinan kesan teratogenik etambutol, ethionamide.

Paling tidak berbahaya untuk wanita hamil dan janin adalah isoniazid. Ia perlu ditetapkan untuk tujuan terapeutik dan untuk mengelakkan pemburukan batuk kering.