Tuberkulosis dalam jangkitan HIV

Gejala, gambar klinikal dan prognosis tuberkulosis bergantung kepada peringkat jangkitan HIV dan disebabkan oleh tahap pelanggaran tindak balas imun.

Klasifikasi klinikal jangkitan HIV

1. Tahap pengeraman.
2. Tahap manifestasi utama.

Variasi aliran

• A. asimptomatik.
• B. Jangkitan akut tanpa penyakit menengah.
• B. Jangkitan akut dengan penyakit menengah.

3. Tahap subklinikal.
4. Peringkat penyakit menengah.

4A. Kehilangan berat badan kurang daripada 10%. Kulat, virus, luka bakteria kulit dan membran mukus, pharyngitis berulang, sinusitis, sirap.

Fasa-Fasa.

• perkembangan jika tiada terapi antiretroviral, terhadap terapi antiretroviral;
• remisi (spontan, selepas terapi antiretroviral, terhadap terapi antiretroviral).

4B. Berat badan lebih daripada 10%. Cirit-birit yang tidak dapat dijelaskan atau demam selama lebih sebulan, berulang berterusan virus, bakteria, kulat, organ dalaman protozoa, setempat Kaposi sarcoma, berulang atau zoster disebarkan. Fasa-Fasa.

• perkembangan jika tiada terapi antiretroviral, terhadap terapi antiretroviral;
• remisi (spontan, selepas terapi antiretroviral, terhadap terapi antiretroviral).

4B. Cachexia. Virus umum, bakteria, mikobakteria. Kulat, protozoal, penyakit parasit, termasuk: Candidiasis esofagus, bronkus, trakea, paru-paru; pneumonia pneumocystis; tumor malignan; lesi sistem saraf pusat.

Fasa-Fasa.

• perkembangan jika tiada terapi antiretroviral, terhadap terapi antiretroviral;
• remisi (spontan, selepas terapi antiretroviral, terhadap terapi antiretroviral).

5. Peringkat terminal.

Di peringkat inkubasi jangkitan HIV, sebelum permulaan seroconversion, pembiakan aktif virus berlaku, yang sering menyebabkan kekurangan immunodeficiency. Dalam keadaan mengurangkan tindak balas imun dalam dijangkiti Mycobacterium tuberculosis boleh membangunkan dalam tempoh ini, yang sering dianggap sebagai manifestasi jangkitan HIV maju (peringkat 4B, 4C dan 5). Yang berkaitan dengan mana mereka secara keliru menentukan prognosis dan menetapkan pemerhatian bukan rawatan dan dispensari yang tidak sesuai dengan tahap ini.

Permulaan tahap manifestasi utama yang berlaku dalam bentuk jangkitan akut diperhatikan lebih kerap dalam 3 bulan pertama selepas jangkitan. Dia boleh mengatasi seroconversion (kemunculan antibodi HIV dalam darah), jadi pesakit TB yang dipunyai oleh kumpulan risiko tinggi jangkitan HIV, ia adalah dinasihatkan untuk pemeriksaan semula dalam 2-3 bulan. Manifestasi tuberkulosis klinikal dalam tahap jangkitan HIV ini tidak berbeza daripada pesakit yang tidak dijangkiti HIV.

Susulan jangka panjang pesakit yang telah memindahkan tuberkulosis pada tahap manifestasi utama menunjukkan bahawa selepas penurunan sementara dalam status imun, pemulihan berlaku dan rawatan biasa tuberkulosis menghasilkan kesan yang baik. Selepas selesai rawatan rawatan utama, keadaan umum pesakit sering memuaskan selama bertahun-tahun: tiada tindak balas tuberkulosis, status imun tidak mengalami perubahan ketara, dan tidak ada penyakit menengah lain. Jangkitan HIV dalam tempoh ini boleh membawa manifestasi klinikal tambahan yang perlu dibezakan dari tuberkulosis: peningkatan nodus limfa, hati, limpa; cirit birit, gejala meningeal .

Manifestasi klinikal utama jangkitan HIV di peringkat laten adalah limfadenopati umum yang berterusan. Ia mesti dibezakan daripada batuk-ubatan nodus limfa periferal. Dengan limfadenopati umum yang berterusan, nodus limfa biasanya elastik, tidak menyakitkan, tidak disalurkan ke tisu sekitarnya, kulit di atasnya tidak berubah. Tempoh peringkat pendam berubah dari 2-3 hingga 20 tahun atau lebih, tetapi secara purata ia berlangsung 6-7 tahun.

Dalam keadaan replikasi berterusan virus di dalam tubuh manusia yang dijangkiti HIV, kemungkinan kompensasi sistem imun pada akhir penurunan laten dan mengembangkan ketahanan immunodeficiency. Kebarangkalian membina tuberkulosis bertambah lagi, dengan kekurangan immunodeficiency yang jelas. Lebih banyak perubahan tindak balas tisu kepada agen penyebab tuberkulosis: tindak balas yang produktif hilang, reaksi alternatif dengan penyebaran patogen yang mendominasi.

Di peringkat 4A, manifestasi pertama penyakit menengah ciri jangkitan HIV muncul. Oleh kerana kekurangan immunodeficiency tidak dinyatakan dalam tempoh ini, gambaran klinik-radiologi dan morfologi, sebagai peraturan, tidak berbeza dengan ciri-ciri corak tuberkulosis.

Pada pesakit di peringkat 4B, yang biasanya berkembang 6-10 tahun selepas jangkitan HIV, corak radiografi semakin memperoleh ciri-ciri atipikal.

Di peringkat 4B, terdapat lebih banyak penyimpangan yang ketara daripada manifestasi khas tuberkulosis, generalisasi prosesnya adalah tipikal, sering tanpa sebarang perubahan pada radiografi dada. Terhadap latar belakang ketahanan immunodeficiency yang signifikan, penyakit menengah lain berkembang, yang membuat diagnosis tuberkulosis lebih sukar.

Secara umum, dalam peringkat akhir jangkitan HIV (4B, 4B dan 5) dalam struktur membentuk batuk kering menguasai (60%) dan proses batuk kering disebarkan nod limfa intrathoracic.

Sering ditentukan fokus radiologi kongsi gelap dua hala fokus atau penyebaran tempatan, peningkatan sebanyak tiga atau lebih kumpulan nod limfa intrathoracic, radang selaput dada exudative, yang ada dinamik cepat radiografi perubahan positif dan dalam arah negatif. Pereputan rongga di peringkat akhir jangkitan HIV dikesan hanya dalam 20-30% kes, ia dikaitkan dengan perubahan dalam tindak balas tisu di tengah-tengah immunodeficiency teruk.

Gambar klinikal yang cerah dapat mengatasi kemunculan penyebaran selama 4-14 minggu. Dalam beberapa pesakit, sinaran X tidak dapat mengesan perubahan sama sekali. Antara manifestasi klinikal kelaziman mabuk yang teruk: peluh yang tajam, suhu meningkat kepada 39 ^o C. Dalam beberapa kes, pesakit terganggu oleh batuk yang menyakitkan dengan kahak yang sangat jarang; dia mungkin tidak hadir. Dalam satu pertiga daripada pesakit, cachexia dikesan.

Peratusan pelepasan bakteria di kalangan pesakit dalam peringkat "lewat" jangkitan HIV tidak lebih daripada 20-35%, yang dikaitkan dengan pengurangan jumlah kes batuk kering dalam fasa kerosakan semasa tempoh ini. Ujian Tuberculin dalam peringkat "lewat" jangkitan HIV kebanyakannya tidak bermaklumat.

Apabila pemeriksaan pathomorphological daripada kelenjar getah bening yang dikeluarkan, konglomerat besar-besaran dengan jumlah kesosis sering ditentukan.

Dalam kajian morfologi, kebanyakan tindak balas alteratif (nekrosis) direkodkan - 76%. Penyebaran adalah bersifat mililiter, dalam beberapa kes ia hanya boleh ditubuhkan dengan pemeriksaan histologi. Epithelioid dan sel-sel gergasi Pirogov-Langhans hampir tidak hadir, dan bukannya batuk kering caseation biasa sering diperhatikan nekrosis pembekuan dan bernanah fusion. Dalam cetakan smears dari laman-laman ini dalam majoriti pemerhatian (72%) menunjukkan sejumlah besar tuberkulosis mycobacteria, setanding dengan budaya tulen. Oleh itu, pada pesakit dengan jangkitan maju HIV (4B, 4C dan 5) untuk pengesanan tepat pada masanya batuk kering adalah penting terutamanya pemeriksaan morfologi dan bakteriologi sampel biopsi.

Juga, untuk diagnosis batuk kering dan penyakit sekunder yang lain dalam tempoh ini adalah dinasihatkan untuk menggunakan kaedah PCR di mana seseorang boleh mengesan bahan genetik patogen dalam cecair serebrospina, cecair pleural, cecair lavage, spesimen biopsi.

Diagnosis kesukaran batuk kering yang disebabkan oleh fakta. Bahawa majoriti daripada pesakit mengalami penyakit-penyakit lain menengah: seriawan, kandidiasis visceral, herpes berulang, jangkitan CMV gejala akibat HIV encephalopathy, sarcoma Kaposi, toksoplasmosis serebrum, Pneumocystis, Kriptokokosis, aspergillosis.

Kesan rawatan dalam tempoh ini bergantung kepada pengesanan tepat pada tuberkulosis yang berlaku pada masa yang sama dan pelantikan terapi yang mencukupi. Sekiranya tuberkulosis tidak dikesan pada masa yang tepat, penyebaran proses berlaku dan rawatan diberikan tidak berkesan.

[1], [2],

Pengenalpastian tuberkulosis pada pesakit dengan jangkitan HIV

Mengesyorkan selepas diagnosis jangkitan HIV kepada pembangunan immunodeficiency teruk mengenal pasti pesakit di kumpulan berisiko tinggi dengan penyakit TB bagi berikutnya susulan untuk mereka TB, yang dalam peringkat akhir jangkitan HIV, apabila akan membangunkan immunodeficiency, akan dalam masa yang sewajarnya untuk melantik seorang pencegahan atau utama kursus rawatan batuk kering.

Untuk memperuntukkan orang yang mempunyai risiko tuberkulosis yang tinggi terhadap jangkitan HIV, aktiviti-aktiviti berikut dijalankan:

• semua pesakit baru yang didiagnosis dengan jangkitan HIV mesti diperiksa oleh doktor TB, dengan catatan dalam kad pesakit luar sejarah terperinci mengenai peningkatan risiko tuberkulosis. Pesakit diberitahu tentang tuberkulosis dan langkah-langkah untuk pencegahannya dan mengesyorkannya untuk melaporkan kepada pakar TB dengan segera jika terdapat ciri-ciri gejala tuberkulosis untuk pemeriksaan dan pemeriksaan berjadual:
• sekali gus mengambil kira akaun dan 1-2 kali setahun (bergantung kepada tahap risiko penyakit oleh tuberkulosis dan peringkat jangkitan HIV yang menjalankan diagnostik radial organ rongga dada (membuat arkib x ray pada pesakit);
• di kenyataan mengenai akaun pesakit untuk jangkitan HIV dijalankan ujian tuberculin kulit (2 TU), dan kemudian dalam tempoh pemerhatian dinamik meletakkan beliau 1-2 kali setahun (bergantung kepada risiko batuk kering dan penyakit HIV dengan keputusan pendaftaran ke peta pemerhatian pendispensan.

Dalam tempoh pemerhatian dinamik pesakit dengan jangkitan HIV dalam mengenal pasti giperergii, bengkok atau kebangkitan reaksi kepada tuberculin pakar TB secara individu, dengan mengambil kira HIV dan objektif peringkat ini untuk memutuskan sama ada untuk melantik ubat anti-TB sakit.

Pada muka. Pengasingan sputum, menjalankan kajiannya untuk kehadiran tuberkulosis mycobacteria. Sekiranya terdapat manifestasi klinikal atau makmal tuberkulosis extrapulmonary, jika mungkin, kajian bakiologi mengenai pelepasan yang sesuai dan / atau kaedah pemeriksaan yang dinyatakan lain dijalankan.

Semua pesakit dengan jangkitan HIV dari kumpulan yang berisiko mengalami tuberkulosis, dimasukkan ke hospital akibat kemerosotan keadaan umum, mesti diperiksa oleh pakar fisioterapi.

Pemeriksaan klinikal pesakit yang mengidap jangkitan HIV daripada kumpulan tuberkulosis berisiko tinggi (tetapi tanpa manifestasi klinikal) dilakukan oleh pakar TB dalam bilik diagnostik pemeriksaan di pusat AIDS. Organisasi kabinet seperti itu di institusi anti-tuberkulosis akan membawa kepada fakta bahawa pesakit yang mengalami kekurangan akan datang ke pusat jangkitan tuberkulosis.

Pesakit dengan gejala tuberkulosis dihantar ke pejabat rujukan-diagnostik atas dasar ubat antituberculous. Intipati organisasi kabinet itu adalah kehadiran pintu masuk yang berasingan. Oleh itu, persimpangan pesakit epidemiologi yang berbahaya dengan TB dan pesakit dari pelbagai genetik immunodeficiencies, datang ke dispenser TB untuk diperiksa, diminimumkan.

Pemeriksaan untuk tuberkulosis pesakit dengan jangkitan HIV

Pada peringkat awal jangkitan HIV, tuberkulosis mempunyai kursus biasa, jadi pemeriksaan selama tempoh ini dilakukan dengan cara yang sama seperti pada orang tanpa itu.

Bacaan bagi tingkah laku yang luar biasa tuberculin dalam kanak-kanak diberi dalam Lampiran G4 kepada Perintah Kementerian Kesihatan Rusia dari 21 Mac 2003 M2 109 "Pada peningkatan aktiviti kawalan TB di Persekutuan Rusia."

Dalam keadaan membina imunodeficiency pada pesakit dengan jangkitan HIV, kemungkinan tuberkulosis meningkat, jadi ada keperluan untuk meningkatkan bilangan pemeriksaan pemeriksaan dan memperkenalkan kaedah tambahan untuk ujian untuk tuberkulosis.

Diagnosis tuberkulosis yang digabungkan dengan jangkitan HIV

Apabila mengesan tuberkulosis pada pesakit dengan jangkitan HIV, diagnosis klinikal lengkap harus termasuk:

• peringkat jangkitan HIV;
• diagnosis tuberkulosis dan penyakit menengah yang lain. Sebagai contoh, jika seorang pesakit dengan HIV jangkitan dalam manifestasi utama langkah (ia terus tahun dari awal jangkitan akut atau seroconversion) disebabkan oleh pengurangan sementara batuk kering status imun berkembang, jangkitan HIV kemudian menimbulkan didiagnosis. Tahap manifestasi utama (PI).

Ini diikuti dengan diagnosis tuberkulosis yang diperluas (dengan kehadiran atau ketiadaan perkumuhan bakteria) dan lain-lain penyakit bersamaan dan seterusnya. Klasifikasi klinikal batuk kering, digunakan untuk merumuskan diagnosis beliau, dibentangkan dalam lampiran kepada Perintah Kementerian Rusia Kesihatan pada 21 Mac 2003 № 109 "Pada peningkatan aktiviti kawalan TB di Persekutuan Rusia."

Jika seorang pesakit dengan jangkitan HIV selepas selesai langkah gejala rendah dan jika tiada apa-apa gejala klinikal menunjukkan kegagalan sistem imun (atau manifestasi makmal immunodeficiency) membangunkan proses bersakit paru-paru yang terhad, ia tidak praktikal untuk mempertimbangkan sebagai penyakit menengah. Dalam kes sedemikian, diagnosis menunjukkan tahap laten jangkitan HIV.

Tuberkulosis pada pesakit dengan jangkitan HIV, yang dibangunkan selepas selesai peringkat manifestasi utama, menunjukkan tahap penyakit menengah dengan kehadiran salah satu faktor berikut:

• menyatakan ketahanan immunod, disahkan oleh kaedah makmal (CD4 <0.2x10 ⁹ / l) atau didiagnosis berdasarkan manifestasi klinikal (candidiasis, herpes, dll);
• penyebaran proses tuberkulosis;
• penurunan ketara dalam reaktiviti, yang direkodkan dalam kajian morfologi tisu yang terlibat dalam proses tabung (contohnya, nodus limfa).

Rawatan tuberkulosis pada pesakit dengan jangkitan HIV

Rawatan tuberkulosis pada pesakit dengan jangkitan HIV termasuk dua kawasan.

• Pertubuhan rawatan dikendalikan oleh tuberkulosis pada pesakit dengan jangkitan HIV.
  • Diagnosis batuk kering pada pesakit dengan jangkitan HIV disahkan TSVKK phthisiological, termasuk doktor yang pakar dalam HIV dan mengetahui keunikan batuk kering di peringkat akhir jangkitan HIV.
  • Rawatan batuk kering pada pesakit dengan jangkitan HIV dijalankan mengikut mod standard terapi TB, yang diluluskan oleh Kementerian Rusia Kesihatan, tetapi dengan mengambil kira keunikan rawatan patologi ini pada pesakit dengan jangkitan HIV.
  • Dalam kemoterapi, kakitangan perubatan memantau pengambilan ubat anti-ubat dan antiretroviral oleh pesakit
  • Setelah selesai rawatan utama rawatan tuberkulosis, pemerhatian penderaan pesakit terus dengan pakar TB yang mengkhususkan diri dalam jangkitan HIV, untuk mencegah penyakit yang berulang.
• Terapi antiretroviral yang sangat aktif.
• Penciptaan sistem penyesuaian psikologi dan sosial pesakit dengan tuberkulosis, digabungkan dengan jangkitan HIV.
  • Melakukan kaunseling rutin dan krisis untuk pesakit, saudara mara atau ahli psikoterapi yang berdekatan di pusat AIDS wilayah.
  • Sebelum rawatan adalah perlu untuk menjalankan perbualan dengan pesakit, matlamat iaitu untuk menyokong -Moral pesakit, terangkan perbezaan antara peringkat awal dan akhir jangkitan HIV, meyakinkan beliau mengenai keperluan rawatan jangka panjang serta-merta di hospital khusus, memberi tumpuan kepada kesinambungan hidup dalam keluarga, dengan rakan-rakan dan keluarga orang, aktiviti kerja mungkin. Pesakit perlu dimaklumkan tentang cara-cara penghantaran kedua-dua jangkitan, langkah-langkah pencegahan mereka, peraturan untuk berkomunikasi dengan pasangan seksual. Dalam rawatan pesakit TB dan HIV perlu sentiasa memberi sokongan psikologi untuk mendapatkan unit untuk pematuhan ketat kepada regimen rawatan, menahan diri daripada mengambil dadah dan alkohol.
  • Kaunseling komprehensif untuk pekerja sosial pusat AIDS wilayah untuk pesakit, saudara mara atau sanak saudara mengenai masalah pekerjaan, perumahan, pelbagai faedah, dan sebagainya.

Tempat penjagaan pesakit dalam untuk pesakit dengan tuberkulosis, digabungkan dengan jangkitan HIV, bergantung pada tahap dan kelazimannya dalam subjek Persekutuan Rusia.

Dengan sebilangan kecil kes-kes comorbidity dalam mata pelajaran Persekutuan Rusia, rawatan pesakit pesakit TB di peringkat pakar penyakit menengah membawa HIV, tetapi ia adalah perlu, rundingan dengan sangat phthisiatrician. Ini adalah kerana, sebagai tambahan kepada rawatan batuk kering di pesakit-pesakit ini, rawatan jangkitan HIV dan diagnosis dan rawatan penyakit menengah lain adalah perlu . Pada masa yang sama, perlu mematuhi semua langkah anti-wabak yang berkaitan dengan jangkitan tuberkulosis.

Pada peringkat awal jangkitan HIV (2,3,4A), pesakit TB dirawat oleh ahli phthisiatika dengan konsultasi pakar HIV wajib.

Jika didapati HIV jangkitan buat kali pertama dalam pesakit yang menerima rawatan hospital di institusi TB diperlukan untuk menjalankan siasatan epidemiologi kes jangkitan HIV. Untuk melakukan ini, Pusat Pencegahan dan Kawalan AIDS di Persekutuan Rusia, dengan mengambil kira keadaan tempatan mesti ditakrifkan prosedur pegangannya dalam institusi TB dan kakitangan yang bertanggungjawab ke atas ketepatan masa dan kualiti kerja ini.

Dengan keperluan yang tinggi untuk rawatan morbiditi bersama dalam subjek Persekutuan Rusia, sebuah jabatan khusus dicipta, di mana kakitangan yang ahli fisiologi dan doktor penyakit berjangkit dimasukkan.

Petunjuk untuk menetapkan terapi antiretroviral

Objektif terapi antiretroviral (HAART) yang sangat aktif:

• pemanjangan hidup;
• penyelenggaraan kualiti hidup pada pesakit dengan jangkitan tanpa gejala;
• peningkatan kualiti hidup pada pesakit dengan manifestasi klinikal penyakit menengah;
• pencegahan penyakit menengah;
• mengurangkan risiko penghantaran HIV.

Dalam memutuskan pelantikan HAART, salah laku yang dikaitkan dengan risiko pembentukan strain virus yang tahan kepada ubat-ubatan selain daripada kriteria perubatan, mesti mengambil kira sosio-psikologi, seperti kesediaan pesakit dan keupayaan untuk mengambil rawatan yang ditetapkan sepenuhnya. Jika perlu, perlu merangsang minat pesakit dalam terapi (kaunseling, sokongan psikososial, dan sebagainya). Pilih yang paling mudah untuk dia skim mengambil ubat. Sebelum pelantikan HAART, pesakit menandatangani persetujuan yang dimaklumkan.

Kehadiran jangkitan HIV dengan sendirinya bukan merupakan petunjuk untuk pelantikan HAART. Terlalu awal pelantikannya tidak semestinya, dan terlambat memberikan hasil yang paling teruk.

Petunjuk mutlak;

• klinikal: peringkat 2B, 2B atau 4B, 4B dalam fasa perkembangan;
• makmal: jumlah CD4 kurang daripada 0.2х10 ⁹ / l. Petunjuk relatif:
• Klinikal: Tahap 4A (tidak kira fasa). 4B, 4B dalam fasa remisi;
• LABORATORIUM: Jumlah CD4 bersamaan dengan 0.2-0.35x10 ⁹ / L, tahap RNA HIV ("viral load") lebih daripada 100 ribu salinan dalam 1 ml.

Sekiranya ada petunjuk relatif, sesetengah pakar dan garis panduan mencadangkan terapi bermula, dan sesetengahnya - terus memantau pesakit, sehingga dia diberi rawatan. Dalam keadaan ini, Pusat Penyelidikan AIDS Persekutuan mengesyorkan. Memulakan rawatan dengan hasrat aktif pesakit dan keyakinan terhadap pematuhan yang baik terhadap rawatan, dan juga jika kedua-dua tanda-tanda klinikal dan makmal relatif kepada terapi berlaku serentak.

Tahap CD4 mengira dan HIV RNA kira sebagai petunjuk untuk HAART, jika dalam masa satu bulan sebelum penilaian mereka terhadap penyakit pesakit tidak disertai oleh keradangan, dan vaksinasi.

Jika makmal itu. Tanda-tanda untuk pelantikan HAART diturunkan untuk kali pertama, dan tidak ada petunjuk klinikal untuk permulaan terapi, maka kajian berulang diperlukan untuk menyelesaikan masalah rawatan:

• dengan selang waktu tidak kurang daripada. 4 minggu pada tahap CD4 kurang daripada 0.2x10 ⁹ / l;
• dengan selang sekurang-kurangnya 1.2 minggu dengan kiraan CD4 0.2-0.35x10 / l.

Dalam pelantikan HAART pada tanda-tanda klinikal perlu diingat bahawa dalam pesakit yang mengambil ubat-ubatan psikotropik, kulat dan luka-luka bakteria (kulit dan membran mukus luka-luka, abses, selulitis, pneumonia, endokarditis. Sepsis, dll) sering tidak membangunkan akibat daripada HIV jangkitan, tetapi sebagai manifestasi immunodeficiency, dikaitkan. Dengan penggunaan dadah. Dalam kes ini, bilangan CD4-limfosit perlu diperiksa untuk HAART.

Root HAART disyorkan untuk kebanyakan pesakit dengan litar yang mengandungi, sebagai tambahan kepada dua ubat daripada kumpulan nucleoside HIV perencat transcriptase terbalik. Satu ubat dari sekumpulan penghambat transkripase bukan nukleosida HIV. Walau bagaimanapun, jika pesakit HIV jangkitan 4B dalam langkah (fasa progresif) tahap CD4 limfosit kurang 0,05h10 ⁹ / L atau lebih daripada bilangan HIV RNA 1 juta unit pada 1 ml, mengesyorkan memulakan rawatan dengan litar yang mengandungi satu persediaan daripada kumpulan Perencat protease HIV dan dua ubat dari kumpulan nukleoside inhibitor transkrip reverse HIV.

Skim Terapi Antiretroviral Lanjutan Pertama

Rejimen HAART barisan yang disyorkan:

• efavirenz 0.6 g sekali sehari + zidovudine 0.3 g 2 kali atau 0.2 g 3 kali sehari + lamivudine 0.15 g 2 kali sehari.

Bagi sesetengah pesakit, regimen HAART standard tidak boleh diresepkan (terutamanya kerana pelbagai kesan sampingan ubat-ubatan yang termasuk dalamnya), khususnya:

• Efavirenz dikontraindikasikan pada wanita hamil dan wanita yang merancang (atau tidak termasuk) kehamilan dan melahirkan anak pada latar belakang terapi antiretroviral. Ubat ini tidak disyorkan untuk wanita yang mampu melahirkan anak, tidak menggunakan kaedah penghalang perancang, serta mereka yang bekerja pada waktu malam;
• AZT tidak digalakkan untuk pesakit dengan anemia dan granulocytopenia Apabila paras hemoglobin kurang daripada 80 g / l dan bukan AZT dalam HAART mungkin didayakan Stavudine.

Dalam mengenal pasti contraindications mutlak atau relatif kepada mana-mana ubat yang disyorkan untuk skim standard, ia membuat perbezaan.

Sekiranya pesakit mempunyai tahap aminotransferase alanine yang bersamaan dengan tahap ketoksikan ke-2 dan lebih, disyorkan untuk menggunakan regimen HAART dengan inhibitor protease HIV.

Skema ART alternatif baris pertama:

• lopinavir + ritonavir 0,133 / 0,033 g 3 kapsul dua kali sehari + zidovudine dan 0.3 g 2 kali ganda atau 0.2 g 3 kali sehari + lamivudine 0.15 g 2 kali sehari.

HAART yang disyorkan untuk wanita hamil:

• nelfinavir oleh 1.25 g 2 kali sehari + zidovudine dengan 03 g 2 kali atau dengan 0.2 g 3 kali sehari + lamivudine oleh 0.15 g 2 kali sehari.

Pelbagai kajian makmal untuk menilai keberkesanan dan keselamatan HAART:

• tahap RNA HIV dan jumlah CD4-limfosit - 1 dan 3 bulan selepas permulaan HAART, maka 1 kali setiap 3 bulan;
• ujian darah klinikal - selepas 2 minggu. 1 bulan, 3 bulan selepas permulaan HAART, maka 1 setiap 3 bulan;
• Ujian darah biokimia - 1 dan 3 bulan selepas bermulanya HAART, kemudian 1 kali setiap 3 bulan;
• di hadapan hepatitis virus kronik - kajian pertama ALT 2 minggu selepas permulaan HAART.

[3], [4], [5], [6], [7],

Ciri-ciri terapi antiretroviral yang sangat aktif pada pesakit dengan batuk kering

Sesetengah pakar mengesyorkan anda menunggu sehingga selesai HAART menerima ejen antituberculosis: dalam ini pengurusan kes pesakit lebih mudah, kedua-dua jangkitan dilayan mengikut rejimen standard, kesan sampingan ubat-ubatan tidak dipertingkatkan. Walau bagaimanapun, pada pesakit yang mempunyai kiraan sel CD4 yang rendah, kelewatan dalam memulakan ART boleh membawa kepada komplikasi baru jangkitan HIV dan juga kematian. Oleh itu untuk pesakit batuk kering dengan risiko yang sangat tinggi perkembangan jangkitan HIV (jumlah CD4 limfosit kurang daripada 0.2 10 ⁹ / L atau generalisasi proses bersakit paru-paru) mengesyorkan tidak menangguhkan awal HAART.

Peristiwa buruk dengan penggunaan ubat antituberculosis, sebagai peraturan, berkembang dalam rawatan 2 bulan pertama. Sehubungan ini, adalah disyorkan untuk memulakan ART dalam selang antara 2 minggu dan 2 bulan selepas permulaan rawatan antituberculous. Bergantung kepada bilangan CD4-limfosit.

Pesakit dengan tuberkulosis perlu ditetapkan rejimen utama yang disyorkan atau alternatif HAART.

Alternatif mungkin efavirenz saquinavir / ritonavir (400/400 mg 2 kali sehari, atau 1600/200 mg 1 kali sehari), lopinavir / ritonavir (400/100 mg 2 kali sehari) dan abacavir (300 mg, 2 kali sehari) .

Sebaliknya efavirenz, jika tiada alternatif lain, ia juga mungkin untuk menggunakan DWN (200 mg 1 kali sehari selama 2 minggu diikuti oleh 200 mg 2 kali sehari.) Yang terdiri daripada skim berikut: Stavudine + lamivudine + nevirapine atau zidovudine + lamivudine + nevirapine.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Metabolisme perencat protease HIV

Rifamycins (rifampicin dan rifabutin) mendorong aktiviti enzim metabolisme cytochrome P450 membawa nonnucleoside perencat transcriptase terbalik dan perencat protease HIV dan, dengan itu, mengurangkan kepekatan serum antiretroviral ini. Sebaliknya, kedua-dua kumpulan ubat-ubatan anti-retroviral melalui mekanisme yang sama meningkatkan kepekatan serum rifabutin dan rifampin. Oleh itu, interaksi ubat boleh membawa kepada antiretroviral yang tidak berkesan dan peningkatan ketoksikan ubat antituberculosis. TB rifabutin dadah boleh digabungkan dengan semua perencat HIV protease (kecuali saquinavir) dan semua bukan nucleoside HIV perencat transcriptase terbalik. Jika anda menyesuaikan dosnya secara berkala.

Tuberkulosis dan bersalin

Kehamilan dan bersalin disertai dengan penyusunan semula fungsi sistem endokrin, perubahan imuniti, metabolisme dan faktor risiko penyakit tuberkulosis. Insiden kehamilan dan puerpera adalah 1.5-2 kali lebih tinggi daripada kejadian tuberkulosis keseluruhan pada wanita. Tuberkulosis boleh berkembang dalam mana-mana tempoh kehamilan, tetapi lebih kerap dalam 6 bulan pertama selepas penyerahan, tuberkulosis yang berlaku pada wanita semasa kehamilan dan pada masa selepas bersalin, biasanya lebih tinggi daripada dikesan sebelum kehamilan.

Tuberculosis, mula muncul semasa kehamilan

Wanita yang mengalami sakit tuberkulosis semasa kehamilan menemui pelbagai bentuk tuberkulosis pulmonari.

Muda, wanita yang tidak pernah dijangkiti sebelum ini yang telah mengalami jangkitan utama dengan bakteria tubercle sering memaparkan tuberkulosis utama.

Pengaktifan semula jangkitan tuberkulosis endogen berlaku. Dalam kes ini, tuberkulosis yang disebarkan atau pelbagai bentuk tuberkulosis sekunder didiagnosis. Kursus yang teruk penyakit ini dengan mabuk tuberkulosis yang teruk boleh memberi kesan buruk kepada perkembangan janin dan menyebabkan keguguran spontan.

Pada trimester pertama kehamilan, manifestasi awal tuberkulosis, disebabkan oleh mabuk yang agak teruk (kelemahan, rasa sakit, kehilangan selera makan, penurunan berat badan), sering dikaitkan dengan ketoksikan kehamilan. Pada separuh kedua kehamilan, tuberkulosis, walaupun terdapat perubahan morfologi di dalam paru-paru, juga sering berlaku tanpa gejala klinikal yang signifikan, yang secara signifikan merumitkan pengesanannya.

Perkembangan tuberkulosis semasa kehamilan boleh dikaitkan dengan jangkitan HIV. Dalam kes-kes ini, lesi tuberkulosis tidak hanya terdapat di dalam paru-paru, tetapi juga di organ-organ lain.

Kesan kehamilan pada tuberkulosis

Pembacaan tuberkulosis semasa mengandung tidak berkembang di semua wanita. Tuberculosis jarang diaktifkan dalam fasa pemadatan dan kalsifikasi, dan sebaliknya, terdapat peningkatan mendadak atau perkembangan dalam fasa proses aktif. Terlalu teruk berlaku pada pesakit dengan tuberkulosis berserat-cavernous. Separuh pertama kehamilan dan tempoh selepas bersalin adalah paling berbahaya untuk membesar-besarkan batuk kering. Wabak dalam tempoh selepas bersalin adalah sangat malignan.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Pengaruh tuberkulosis semasa mengandung dan melahirkan anak

Dalam bentuk tuberkulosis yang merosakkan atau menyebarkan teruk, akibat daripada keracunan dan kekurangan oksigen, toksik daripada bahagian pertama dan kedua kehamilan berkembang lebih kerap, kelahiran pramatang lebih kerap berlaku. Dalam bayi baru lahir, kehilangan berat badan fisiologi lebih ketara dan pemulihan lebih perlahan. Pelantikan terapi yang tepat pada masanya memungkinkan untuk membawa kehamilan ke penghantaran yang selamat, untuk mengelakkan ketakutan masa selepas bersalin.

Diagnosis tuberkulosis dalam jangkitan HIV

TB dalam hamil pameran wanita di pemeriksaan ke atas aduan kelemahan, keletihan, peluh berlebihan, hilang selera makan, penurunan berat badan, suhu gred rendah dan batuk - kering atau dengan kahak, sesak nafas, sakit dada. Apabila berlakunya aduan tersebut, pakar bedah pakar ginekologi wanita perlu mengarahkan pesakit ke ubat antituberculous. Ujian Mantoux dengan 2 TE PPD-L dilakukan dalam ujian klinis dispenser, darah dan kencing yang dilakukan. Di hadapan sputum, ia diuji pada mycobacterium tuberculosis oleh kaedah bacterioscopic dan bacteriological, di samping - oleh PCR.

Pemeriksaan X-ray semasa kehamilan dilakukan dalam situasi diagnostik kompleks sebagai pengecualian, melindungi janin dengan perisai atau apron plumbum.

Jika disyaki batuk kering atau pengesahan diagnosis, ahli keluarga wanita hamil diperiksa.

[24], [25], [26], [27], [28],

Pengurusan kehamilan dalam pesakit dengan batuk kering

Dalam kebanyakan kes, tuberkulosis bukanlah asas bagi penamatan buatan kehamilan. Terapi anti-tuberkulosis kompleks sering membolehkan anda menjimatkan kehamilan tanpa merosakkan kesihatan ibu dan anak. Kehamilan biasanya mengekalkan pada pesakit dengan batuk kering aktif tanpa pemusnahan bakteria dan, pleurisy bersakit paru-paru, dan juga di kalangan wanita yang sebelum ini telah mengalami komplikasi tanpa pembedahan untuk batuk kering.

Petunjuk bagi pengguguran pada pesakit dengan batuk kering adalah seperti berikut:

• kemajuan yang baru didiagnosis dengan tuberkulosis pulmonari, meningitis tuberkulosis, tuberkulosis miliary:
• batuk-cavernous, disebarkan atau Cirrhotic tuberculosis pulmonari:
• tuberkulosis pulmonari dalam kombinasi dengan diabetes mellitus, penyakit kronik sistem dan organ lain yang mengalami penurunan fungsional yang ketara (pulmonary-cardiac, cardiovascular, kegagalan buah pinggang);
• tuberkulosis paru-paru, yang memerlukan campur tangan pembedahan.

Kehamilan gangguan hendaklah dengan persetujuan wanita selama 12 minggu pertama. Semasa persediaan dan selepas penamatan kehamilan, perlu menguatkan terapi anti-tuberkulosis. Kehamilan berulang disyorkan tidak lebih awal daripada dalam 2-3 tahun.

Wanita hamil dengan diagnosis tuberkulosis yang mantap didaftarkan dan dipantau oleh ahli fisioterapi daerah dan pakar bedah pakar ginekologi. Apabila pengesanan yang tuberkulomy progresif mengandung, batuk kering gua dan fibro-gua smear tidak menolak kemungkinan pembedahan pada paru-paru untuk bakteriologi pesat.

Untuk penghantaran, seorang wanita yang menderita batuk kering dirujuk ke hospital bersalin khusus. Sekiranya tidak ada hospital bersalin seperti itu. Pakar obstetrik dan pakar fisioterapi mesti memaklumkan wad bersalin terlebih dahulu untuk menjalankan langkah-langkah organisasi yang tidak termasuk pesakit untuk menghubungi ibu yang sihat. Buruh pada pesakit dengan batuk kering aktif sering berlaku lebih teruk daripada wanita yang sihat, dengan kehilangan darah dan komplikasi lain. Dengan batuk kering paru-paru dengan kekurangan paru-paru, di hadapan pneumothorax buatan, penghantaran pembedahan oleh bahagian caesarea adalah mustahak.

Jangkitan intrauterin janin dengan mycobacterium tuberculosis jarang berlaku, mekanisme jangkitan tersebut adalah hematogen melalui vena umbilik atau aspirasi yang dijangkiti cairan amniotik. Selepas kelahiran, hubungan kanak-kanak dengan pesakit tuberkulosis dengan ibu dari segi jangkitan utama dengan mycobacterium tuberculosis dan tuberkulosis sangat berbahaya.

Pengurusan bayi yang baru lahir untuk jangkitan tuberkulosis dan HIV

Mengekalkan anak yang dilahirkan dari ibu dengan tuberkulosis:

• Jika wanita hamil sakit tuberkulosis aktif, tanpa mengira peruntukan mycobacterium tuberculosis, langkah-langkah berikut diambil:
  • doktor wad bersalin diberitahu terlebih dahulu mengenai kehadiran tuberkulosis pada ibu;
  • Ibu diletakkan di dalam kotak berasingan;
  • sebaik selepas kelahiran kanak-kanak itu terpencil dari ibu;
  • memindahkan kanak-kanak itu kepada makanan buatan;
  • kanak itu divaksin dengan BCG;
  • kanak itu dipisahkan dari ibu untuk tempoh pembentukan imuniti - tidak kurang dari 8 minggu (kanak-kanak itu dihantar pulang ke saudara-mara atau diletakkan di bawah tanda-tanda di jabatan khusus);
  • dengan adanya kontraindikasi terhadap vaksinasi atau kemustahilan pemisahan, kanak-kanak itu adalah chemoprophylaxis;
  • Sebelum pelepasan, tinjauan terhadap persekitaran masa depan kanak-kanak dijalankan;
  • sebelum keluar, membasmi semua bilik;
  • ibu dirawat di hospital untuk rawatan.
• Jika kanak-kanak sebelum pengenalan vaksin BCG bersentuhan dengan ibu (kelahiran kanak-kanak di luar kemudahan perubatan, dll.). Menjalankan aktiviti berikut:
  • ibu dirawat di hospital untuk rawatan, kanak-kanak itu terpencil dari ibu,
  • vaksinasi terhadap tuberkulosis tidak dijalankan,
  • kanak itu ditetapkan sebagai kursus chemoprophylaxis selama 3 bulan;
  • selepas reaksi Mantoux chemoprophylaxis dengan 2 TE;
  • dengan reaksi Mantoux negatif dengan 2 TE, vaksinasi dengan BCG-M dijalankan;
  • Selepas vaksin, kanak-kanak masih terpisah dari ibu selama sekurang-kurangnya 8 minggu.
• Jika kehadiran tuberkulosis pada ibu tidak diketahui oleh ubat dispenser tuberkulosis dan pengesanan tuberkulosis berlaku selepas pengenalan vaksin BCG kepada kanak-kanak itu, langkah-langkah berikut diambil:
  • kanak itu dipisahkan dari ibu;
  • kanak itu diberi rawatan pencegahan tanpa mengira masa pengenalan vaksin BCG;
  • kanak-kanak tersebut berada di bawah pengawasan yang rapat dalam ubat TB sebagai kumpulan risiko yang paling terancam untuk tuberkulosis.

Rodilnitsa 1-2 hari selepas kelahiran pemeriksaan X-ray paru-paru dan mengambil kira data bakteriologi menentukan taktik lanjut mengenai kemungkinan penyusuan susu ibu dan rawatan yang diperlukan.

Penyusuan bayi yang baru lahir hanya dibenarkan untuk ibu-ibu yang mempunyai tuberkulosis yang tidak aktif, yang tidak menyikat mycobacterium tuberculosis. Ibu pada masa ini tidak harus mengambil ubat anti-TB, supaya tidak menjejaskan pembentukan imuniti selepas vaksinasi BCG kanak-kanak.

Rawatan tuberkulosis pada wanita hamil dengan jangkitan HIV

Rawatan tuberkulosis pada wanita hamil, serta di ibu-ibu kejururawatan, dijalankan mengikut rejimen standard kemoterapi dan penyebaran taktik perubatan. Apabila memilih ubat-ubatan, anda perlu mempertimbangkan:

• reaksi sampingan yang mungkin untuk asid aminosalicylic dan ethionamide dalam bentuk gangguan dyspeptik, oleh itu mereka tidak boleh ditetapkan jika berlaku toksikosis kehamilan;
• Kesan embriotik streptomycin dan kanamisin, yang boleh menyebabkan pekak pada kanak-kanak yang ibu mengandung dengan ubat-ubatan ini;
• kesan teratogenik daripada etambutol, ethionamide.

Yang paling kurang berbahaya untuk hamil dan janin ialah isoniazid. Ia perlu ditetapkan untuk rawatan dan untuk mencegah pemburasan penyakit tuberkulosis.