Panhypopituitarism: gambaran keseluruhan maklumat

Pangipopituitarisme merujuk kepada sindrom kekurangan endokrin, yang menyebabkan kehilangan fungsi sebahagian daripada lobus anterior kelenjar pituitari. Pesakit mempunyai gambaran klinikal yang sangat pelbagai, kejadian yang disebabkan oleh kekurangan hormon tropika tertentu (hipopituitarisme). Diagnosis melibatkan menjalankan ujian makmal tertentu dengan pengukuran tahap hormon hipofisis dan tahap mereka selepas pelbagai ujian provokatif. Rawatan bergantung kepada punca patologi, tetapi biasanya terdiri daripada penyingkiran pembedahan tumor dan pelantikan terapi penggantian.

[1], [2], [3],

Punca penurunan fungsi pituitari

Punca secara langsung berkaitan dengan kelenjar pituitari (hypopituitarism utama)

• Tumor:
  • Adenoma kelenjar pituitari.
  • Craniopharyngiomas
• Infarksi atau nekrosis iskemia kelenjar pituitari:
• Infarksi hemoragik (apoplexy atau pecah kelenjar pituitari) - postpartum (Shiena syndrome) atau perkembangan dalam diabetes mellitus atau anemia sel sabit.
• Trombosis vaskular atau aneurisma, terutamanya arteri karotid dalaman
• Proses berjangkit dan keradangan: Meningitis (etiologi yang disebabkan oleh bakteria lain, etiologi kulat atau malaria). Abses kelenjar pituitari. Sarcoidosis
• Proses penyusupan: Hemochromatosis.
• Granulomatosis sel Langerhans (histiocytosis - penyakit Khand-Shuler-Christian)
• Idiopatik, terpencil atau berbilang, kekurangan hormon pituitari
• Iatrogenik:
• Terapi radiasi.
• Pembuangan pembedahan
• Disfungsi autoimun kelenjar pituitari (hypophysitis limfositik)

Penyebab yang berkaitan secara langsung dengan patologi hypothalamus (hypopituitarism sekunder)

• Tumor hipotalamus:
  • Epidendimomı.
  • Meningioma.
  • Metastasis tumor.
  • Pinealoma (bengkak badan pineal)
• Proses keradangan, seperti sarcoidosis
• Defisit terisolasi atau berganda dalam neurohormone hypothalamus
• Pembedahan pada kaki pituitari
• Trauma (kadang kala dikaitkan dengan patah pangkal tengkorak)

Penyebab lain panhypopituitarism

[4]

Gejala panhypopituitarism

Semua tanda dan gejala klinikal adalah berkaitan langsung dengan sebab segera yang menyebabkan patologi ini, dan dikaitkan dengan pembangunan defisit atau ketiadaan lengkap hormon pituitari yang sesuai. Manifestasi biasanya membuat diri mereka dirasakan secara beransur-ansur dan tidak dapat diperhatikan oleh pesakit; Kadang-kadang, penyakit ini dicirikan oleh manifestasi akut dan terang.

Sebagai peraturan, pertama sekali daripada jumlah gonadotropin, maka GH dan akhirnya TTG dan ACTH dikurangkan. Walau bagaimanapun, terdapat kes apabila tahap TSH dan ACTH berkurangan terlebih dahulu. Kekurangan ADH jarang berlaku akibat patologi utama kelenjar pituitari dan paling sesuai untuk kerosakan pada kaki pituitari dan hypothalamus. Fungsi semua sasaran kelenjar endokrin berkurang dalam keadaan kekurangan hormon pituitari (panhypopituitarism).

Kekurangan luteinizing (LH) dan hormon yang menstabilkan folikel hipofisis (FSH) pada kanak-kanak membawa kepada kelewatan dalam pembangunan seksual. Wanita dalam tempoh pra-menopaus membangunkan amenore, penurunan libido, terdapat kehilangan ciri seksual sekunder dan ketidaksuburan. Lelaki mengalami disfungsi erektil, atrofi testis, libido menurun, ciri-ciri seksual sekunder hilang dan spermatogenesis menurun dengan ketidaksuburan berikutnya.

Kekurangan GH boleh menyumbang kepada perkembangan keletihan yang meningkat, tetapi biasanya berlaku secara asimtomatik dan tidak dikesan secara klinikal pada pesakit dewasa. Anggapan bahawa kekurangan GH mempercepat pembangunan aterosklerosis tidak terbukti. Kekurangan TTG membawa kepada hipotiroidisme dengan kehadiran gejala seperti bengkak muka, suara serak suara, bradikardia dan kepekaan meningkat kepada sejuk. Kekurangan ACTH membawa kepada penurunan dalam fungsi korteks adrenal dan kemunculan gejala-gejala yang bersesuaian (peningkatan keletihan, mati pucuk, penurunan ketegangan terhadap tekanan dan ketahanan terhadap jangkitan). Hyperpigmentation, ciri kekurangan adrenal utama, tidak dikesan dengan kekurangan ACTH.

Kerosakan kepada hipotalamus, yang adalah hasil daripada hypopituitarism, juga boleh membawa kepada gangguan pusat kawalan selera makan, manifesting sindrom yang sama dengan anorexia nervosa.

Sindrom Skien yang terbentuk dalam wanita semasa tempoh selepas bersalin adalah akibat daripada nekrosis pituitari, yang muncul akibat daripada hypovolemia dan kejutan, tiba-tiba timbul di peringkat buruh. Selepas melahirkan, wanita tidak mempunyai laktasi, dan pesakit boleh mengadu tentang peningkatan keletihan dan kehilangan rambut di kawasan kemaluan dan ketiak.

Apoplexy pituitari adalah gejala, atau akibat membangunkan berdarah kelenjar infarksi atau kelenjar pituitari latar belakang tisu utuh, atau lebih kerap pemampatan tisu pituitari tumor. Gejala akut termasuk sakit kepala yang teruk, leher kaku, demam, kecacatan medan visual dan kelumpuhan otot oculomotor. Membangun dengan edema boleh memampatkan hipotalamus, menyebabkan sifat tidur boleh berlaku gangguan kesedaran atau koma. Taraf darjah fungsi hipofisis terjejas boleh berkembang secara tiba-tiba, dan pesakit mungkin mengalami keadaan collapoid disebabkan oleh kekurangan ACTH dan kortisol. Dalam cecair serebrospinal, darah sering hadir, dan MRI menunjukkan tanda-tanda pendarahan.

Diagnosis panhypopituitarism

Tanda-tanda klinikal sering tidak spesifik, dan diagnosis mesti disahkan sebelum terapi penggantian seumur hidup disyorkan untuk pesakit.

Disfungsi pituitari boleh diiktiraf dengan kehadiran tanda-tanda klinikal anoreksia nervosa pesakit, penyakit kronik hati, distrofi otot, sindrom penyakit polyendocrine autoimun dan organ-organ endokrin yang lain. Terutama boleh menjadi gambaran klinikal yang membingungkan, apabila fungsi lebih daripada satu organ endokrin menurun secara serentak. Ia perlu membuktikan kehadiran patologi struktur kelenjar pituitari dan kekurangan neurohormonal.

[5], [6], [7],

Sampel yang diperlukan untuk visualisasi

Semua pesakit perlu mempunyai hasil yang positif CT (resolusi tinggi) atau MRI dilakukan dengan menggunakan agen kontras dengan teknik khas (untuk mengelakkan keabnormalan struktur seperti pituitari adenomas). Tomography emission Positron (PET), yang digunakan sebagai kaedah penyelidikan di beberapa pusat khusus, namun begitu jarang berlaku dalam amalan klinikal yang luas. Dalam kes di mana tidak ada kemungkinan untuk menjalankan peperiksaan neuroradiological semasa, menggunakan tirus sella sebelah craniography mudah, yang boleh digunakan untuk mengesan diameter pituitari macroadenomas lebih besar daripada 10 mm. Angiografi serebrum hanya ditetapkan jika keputusan ujian diagnostik lain menunjukkan kehadiran anomali vaskular atau aneurisme paraselar.

Diagnosis pembezaan hipopituitarisme umum dengan penyakit lain

Patologi	Kriteria diagnostik yang berbeza
Anorexia Neurogenik	Kepelbagaian wanita, cachexia, perasaan patologi untuk makan dan penilaian yang tidak mencukupi pada tubuh mereka, keselamatan ciri seks sekunder, kecuali amenorea, peningkatan kadar GH dan kortisol
Kerosakan hati alkohol atau hemochromatosis	Penyakit hati yang disahkan, parameter makmal yang sesuai
Myotonia dystrophic	Kelemahan progresif, botak pramatang, katarak, tanda luaran pertumbuhan dipercepat, petunjuk makmal yang sesuai
Sindrom autoimun Polyendocrine	Tahap hormon pituitari yang sesuai

[8], [9]

Diagnostik makmal

Pertama sekali, ujian harus dimasukkan dalam senjata diagnostik untuk menentukan kekurangan TGG dan ACTH, kerana kedua-dua defisit neurohormonal ini memerlukan terapi jangka panjang sepanjang hidup mereka. Ujian untuk penentuan hormon lain dijelaskan di bawah.

Tahap CT4 dan TSH perlu ditentukan. Dalam kes hypopituitarism umum, tahap kedua-dua hormon biasanya rendah. Mungkin terdapat kes apabila tahap TGH adalah normal, dan tahap T4 adalah rendah. Sebaliknya, tahap TSH yang tinggi dengan kiraan T4 yang rendah menunjukkan patologi primer kelenjar tiroid.

Bolus intravena thyrotropin-melepaskan hormon sintetik (TRH) pada dos 200 hingga 500 xg selama 15-30 saat boleh membantu untuk mengenal pasti pesakit dengan patologi hypothalamic menyebabkan disfungsi pituitari, walaupun ujian ini tidak terlalu kerap digunakan dalam amalan klinikal. Tahap plasma TSH biasanya ditentukan pada 0, 20 minit dan 60 minit selepas suntikan. Jika fungsi pituitari tidak terjejas, tahap TSH plasma perlu meningkat lebih daripada 5 IU / L dengan kepekatan puncak selama 30 minit selepas suntikan. Pemulihan ditangguhkan tahap plasma TSH boleh berlaku pada pesakit dengan penyakit hypothalamic. Walau bagaimanapun, sesetengah pesakit dengan penyakit pituitari utama juga mendapati kelewatan HBG tahap gila.

Hanya satu peringkat serum kortisol bukan kriteria yang boleh dipercayai untuk mengesan fungsi gangguan fungsi pituitari-adrenal. Oleh itu, salah satu daripada beberapa sampel provokatif perlu dipertimbangkan. Satu ujian yang digunakan untuk menilai rizab ACTH (sama dipercayai untuk itu boleh dinilai tentang rizab GR dan prolaktin) adalah ujian toleransi terhadap insulin. Bertindak pendek insulin dalam dos 0.1 U / kg berat badan secara intravena lebih 15-30 saat dan kemudian dikaji untuk menentukan tahap darah vena GH, kortisol dan tahap glukosa basal (untuk insulin) dan melalui 20,30,45, 60 dan 90 minit selepas suntikan. Jika tahap glukosa darah vena jatuh di bawah 40 mg / ml (kurang daripada 2.22 mmol / l) atau gejala hipoglisemia membangunkan, hydrocortisone mesti meningkat kepada tahap kira-kira> 7 ug / mL atau sehingga> 20 mikrogram / ml.

(PERHATIAN. Ujian ini dijalankan berisiko pada pesakit dengan terbukti atau panhypopituitarism kencing manis dan orang tua, dan memegang ia contraindicated dalam kehadiran penyakit arteri koronari pesakit atau bentuk yang teruk epilepsi. Perbicaraan semestinya perlu dijalankan di bawah pengawasan doktor.)

Biasanya, semasa ujian, hanya disyudan sementara, takikardia dan keresahan diperhatikan. Sekiranya pesakit mengadu berdebar-debar, hilang kesedaran atau mengalami serangan, sampel hendaklah dihentikan dengan serta-merta, dengan cepat menyuntik 50 ml 50% penyelesaian glukosa secara intravena kepada pesakit. Hasil ujian hanya untuk toleransi terhadap insulin tidak memberi kemungkinan untuk membezakan penyakit ketiadaan adrenal primer (penyakit Addison) dan sekunder (hipopituitarisme). Ujian diagnostik yang membenarkan diagnosis pembezaan dan menilai fungsi paksi hipotalamik-pituitari-adrenal diterangkan di bawah, selepas penerangan mengenai penyakit Addison. Alternatif untuk ujian provokatif di atas adalah percubaan dengan hormon kortikotropin-melepaskan (CRF). CRF disuntik secara intravena dalam dos 1 μg / kg. ACTH dan tahap kortisol plasma diukur 15 minit sebelum suntikan dan pada 15, 30.60.90 dan 120 minit selepas suntikan. Kesan sampingan termasuk berlakunya hiperemia sementara kulit muka, rasa logam di mulut dan hipotensi jangka pendek.

Selalunya, tahap prolaktin sentiasa diukur, yang sering meningkat 5 kali ganda berbanding dengan nilai normal jika terdapat tumor pituitari yang besar, walaupun sel tumor tidak menghasilkan prolaktin. Tumor secara mekanikal memampatkan kaki pituitari, menghalang pembebasan dopamin, yang menghalang pengeluaran dan pembebasan prolaktin oleh hipofisis. Pesakit dengan hiperprolaktinemia seperti itu sering mempunyai hipogonadisme sekunder.

Pengukuran tahap basal LH dan FSH adalah cara yang optimum untuk menilai kehadiran gangguan gipopituitarnyh di kalangan wanita menopaus, tanpa memohon estrogen luaran, di mana kepekatan beredar gonadotropins umumnya tinggi (lebih daripada 30 mIU / ml). Walaupun tahap gonadotropins dan cenderung berkurang pesakit lain dengan panhypopituitarism, tahap mereka masih bertindih berselerak (m. E. Overlap) nilai-nilai normal. Tahap kedua-dua hormon perlu meningkat sebagai tindak balas kepada pentadbiran intravena hormon gonadotropin-melepaskan (GnRH) dalam dos 100 mg, dengan puncak LH dalam kira-kira 30 minit dan FSH puncak pada 40 minit selepas pentadbiran GnRH. Walau bagaimanapun, dalam kes disfungsi hypothalamic-pituitari boleh menjadi tindak balas biasa atau dikurangkan atau tiada apa-apa tindak balas kepada pengenalan GnRH. Nilai min peningkatan tahap LH dan FSH sebagai tindak balas terhadap rangsangan dengan gonadoliberin sangat berbeza. Oleh itu, pentadbiran ujian rangsangan luaran dengan GnRH tidak dapat membezakan dengan tepat gangguan pituitari hypothalamic utama patologi utama.

Saringan kekurangan GH tidak digalakkan dalam dewasa, jika tidak ada niat untuk melantik terapi GH (contohnya, dalam hal penurunan yang tidak dapat dijelaskan dalam kekuatan otot dan kualiti hidup pada pesakit dengan hypopituitarism, yang diberikan terapi penggantian penuh). Kekurangan GH disyaki jika pesakit mempunyai kekurangan dua atau lebih hormon pituitari. Kerana kenyataan bahawa tahap darah GH berbeza bergantung kepada masa hari dan faktor-faktor lain, terdapat kesukaran tertentu terhadap tafsiran, di makmal menggunakan takrif faktor pertumbuhan seperti insulin (IGF-1) tahap yang mencerminkan kandungan GH dalam darah . Tahap rendah IGF-1 mencadangkan kekurangan GH, tetapi paras normalnya tidak mengecualikannya. Dalam hal ini, perlu dilakukan uji provokatif untuk pembebasan GH.

Penilaian sambutan makmal untuk pengenalan beberapa hormon adalah kaedah yang paling berkesan untuk menilai fungsi pituitari. GH - melepaskan hormon (1 mg / kg), corticotropin-melepaskan hormon (1 mg / kg), thyrotropin-melepaskan hormon (TRH) (200 ug / kg), dan gonadotropin-melepaskan hormon (GnRH) (100 ug / kg) disuntik secara intravena dalam masa 15-30 saat. Kemudian, pada jangka masa yang tetap tertentu, untuk 180 minit diukur tahap glukosa dalam kortisol darah vena, GR, HBG, prolaktin, LH, FSH dan ACTH. Bahagian akhir faktor corticotropin melepaskan (hormon) dalam penilaian fungsi pituitari masih ditetapkan. Tafsiran nilai-nilai semua peringkat hormon di dalam sampel ini adalah sama seperti sebelum ini yang dinyatakan bagi setiap.

Rawatan panhypopituitarism

Rawatan terdiri daripada terapi penggantian dengan hormon kelenjar endokrin yang sepadan, yang fungsinya berkurangan. Pada orang dewasa sehingga usia 50 tahun, insiden GH kadang-kadang merawat GH pada dos 0.002-0.012 mg / kg berat badan, subcutaneously, sekali sehari. Peranan khas dalam rawatan adalah meningkatkan pemakanan dan meningkatkan jisim otot dan melawan obesiti. Hipotesis bahawa terapi penggantian GR menghalang percepatan aterosklerosis sistemik yang disebabkan oleh kekurangan GR belum disahkan.

Dalam kes di mana hipopituitarisme disebabkan oleh tumor pituitari, bersama-sama dengan terapi penggantian, rawatan tumor khas yang mencukupi perlu ditetapkan. Taktik terapeutik dalam kes perkembangan tumor tersebut adalah kontroversi. Jika tumor adalah kecil dan tidak prolaktin, yang paling diiktiraf pakar pakar endokrinologi mengesyorkan untuk membelanjakannya penyingkiran transsphenoidal. Kebanyakan pakar endokrinologi percaya bahawa agonis dopamin seperti bromocriptine, pergolide atau cabergoline lama bertindak, agak boleh diterima untuk memulakan prolaktin terapi ubat-ubatan, tanpa mengira saiznya. Pesakit dengan macroadenomas pituitari (> 2 cm) dan peningkatan yang ketara dalam beredar tahap prolaktin dalam darah mungkin memerlukan rawatan pembedahan atau terapi radiasi tambahan kepada terapi dopamine agonist. Penyinaran voltan tinggi kelenjar pituitari boleh dimasukkan dalam terapi kompleks atau digunakan secara bersendirian. Dalam kes tumor besar dengan pertumbuhan suprasellar, pembedahan lengkap tumor sebagai Transsphenoidal dan transfrontal mungkin tidak boleh dilakukan; dalam kes ini, pelantikan terapi sinaran voltan tinggi dibenarkan. Dalam kes pituitari apoplexy dibenarkan memegang rawatan pembedahan segera jika diberikan tempat patologi atau tiba-tiba terjadi kelumpuhan otot mata atau jika kenaikan sifat tidur, sehingga pembangunan keadaan koma, kerana mampatan hypothalamic. Walaupun strategi yang terapeutik menggunakan dos yang tinggi glucocorticoids, dan rawatan pemulihan dalam beberapa kes, mungkin tidak mencukupi, ia masih disyorkan untuk segera menghasilkan penyahmampatan transsphenoidal tumor.

Rawatan pembedahan dan radioterapi boleh digunakan dalam kes kandungan hormon hipofisis yang rendah dalam darah. Dalam kes radioterapi pada pesakit, penurunan fungsi endokrin kawasan terjejas kelenjar pituitari boleh berlaku selama bertahun-tahun. Walau bagaimanapun, selepas rawatan sedemikian, sering diperlukan untuk menilai status hormon, sebaiknya selepas 3 bulan, kemudian 6 bulan dan kemudian setiap tahun. Pemantauan semacam itu harus termasuk, sekurang-kurangnya, kajian fungsi kelenjar tiroid dan adrenal. Pesakit juga boleh membina kecacatan visual yang berkaitan dengan fibrosis kawasan salib saraf optik. Gambar kawasan pelana Turki dan visualisasi kawasan yang terkena kelenjar pituitari harus dilakukan sekurang-kurangnya setiap 2 tahun, dalam tempoh 10 tahun, terutama jika terdapat tisu tumor yang tersisa.