Hipotiroidisme primer

Hypothyroidism utama adalah hipotiroidisme yang berkembang akibat disfungsi kongenital atau disfungsi kelenjar tiroid.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologi hipotiroidisme utama

Jenis hipotiroidisme yang paling biasa berlaku (kira-kira 95% daripada kes-kes hipotiroidisme). Kekerapan hipotiroidisme utama dalam populasi adalah 0.2-2%, kekerapan hipotiroidisme subklinikal utama mencapai 10% pada wanita dan 3% pada lelaki. 1: 4,000-5,000 bayi baru lahir.

[7], [8], [9], [10]

Punca Hypothyroidism Utama

Selalunya, hypothyroidism utama adalah hasil tiroiditis autoimun, kurang biasa hasil rawatan sindrom thyrotoxicosis, walaupun hasil spontan dari goiter toksik yang meresap dalam hypothyroidism juga mungkin. Penyebab utama hipotiroidisme kongenital ialah aplasia dan displasia kelenjar tiroid, serta enzimopati kongenital, disertai oleh biosintesis gangguan hormon tiroid.

Dengan kekurangan iodin yang teruk, pengambilan yodium yang kurang daripada 25 mcg / hari untuk masa yang lama boleh membina hypothyroidism yang kekurangan iodin. Banyak ubat dan bahan kimia (propylthiouracil, thiocyanates, kalium perchlorate, litium karbonat) boleh mengganggu fungsi kelenjar tiroid. Dalam kes ini, hipotiroidisme akibat amiodarone paling kerap mempunyai sifat sementara. Dalam kes-kes yang jarang berlaku, hipotiroidisme utama adalah akibat daripada gantian patologi tisu proses tiroid Sarcoidosis, cystinosis, amyloidosis, thyroiditis Riedel). Hipotiroidisme kongenital boleh menjadi sementara. Ia berkembang di bawah tindakan pelbagai sebab termasuk prematur, jangkitan intrauterin, pemindahan antibodi pemindahan ke thyroglobulin dan thyroperoxidase, dan pengambilan thyrostatic oleh ibu.

[11], [12], [13], [14]

Patogenesis hipotiroidisme primer

Hypothyroidism dicirikan oleh penurunan kadar proses metabolik, yang ditunjukkan oleh penurunan ketara dalam permintaan oksigen, kelembapan dalam reaksi redoks, dan pengurangan metabolisme basal. Inhibisi sintesis dan katabolisme berlaku. Gejala universal hypothyroidism yang teruk adalah edema mucinous (myxedema), yang paling ketara dalam struktur tisu penghubung. Pengumpulan glycosaminoglycans - produk pecahan protein, dengan peningkatan hidrofilik, menyebabkan pengekalan cecair dan natrium dalam ruang extravascular. Dalam patogenesis pengekalan natrium, lebihan vasopressin dan kekurangan hormon natriuretik memainkan peranan tertentu.

Kekurangan hormon tiroid pada masa kanak-kanak menghalang perkembangan fizikal dan mental dan dalam kes-kes yang teruk boleh membawa kepada nanisme hipotiroid dan cretinism.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Gejala hipotiroidisme utama

Manifestasi klinis hipotiroidisme termasuk:

•  sindrom pertukaran hipotermik: obesiti, mengurangkan suhu badan, meningkatkan trigliserida dan LDL. Walaupun berat badan berlebihan sederhana, selera hipotiroidisme dikurangkan, yang, dalam kombinasi dengan kemurungan, menghalang keuntungan berat badan yang signifikan. Gangguan metabolisme lipid disertai dengan perlambatan dan sintesis dan penurunan lipid dengan penguasaan kemerosotan yang lebih perlahan, yang pada akhirnya menyebabkan kemajuan aterosklerosis;
• Dermopati hipotiroid dan sindrom gangguan ectodermal: edema myxedematous muka dan kaki, edema periorbital, jaundis kulit (disebabkan oleh hipercarotenemia), kerapuhan dan kehilangan rambut pada bahagian sisi alis, kepala, kebotakan sarang dan alopecia adalah mungkin. Kerana ciri-ciri wajah kasar, pesakit tersebut kadang-kadang menjadi serupa dengan pesakit dengan acromegali;
• sindrom kerosakan pada organ-organ indera, kesukaran pernafasan hidung (disebabkan bengkak mukosa hidung), kehilangan pendengaran (akibat edema tabung pendengaran dan telinga tengah), suara serak suara (disebabkan bengkak dan penebalan tali vokal), penglihatan malam yang terganggu;
• Sindrom lesi sistem saraf pusat dan periferal: mengantuk, keletihan, kehilangan ingatan, bradyfrenia, sakit otot, paresthesia, penurunan refleks tendon, polneuropati. Mungkin kemunculan kemurungan, delirium (myxedema delirium), jarang - paroxysms biasa serangan panik (dengan serangan tachycardia);
• Sindrom lesi kardiovaskular ("myxedema heart") tanda-tanda kegagalan jantung, ciri-ciri perubahan ECG (bradikardia, voltan kompleks QRS yang rendah, gelombang negatif T), meningkatkan tahap CPK, ACT dan lactate dehydrogenase (LDH). Di samping itu, hipertensi arteri, efusi dalam pleura, perikardia, rongga abdomen adalah tipikal. Terdapat variasi kerosakan pada sistem kardiovaskular (dengan hipertensi arteri, tanpa bradikardia, dengan takikardia dalam kes kegagalan peredaran darah);
• luka-luka sindrom sistem pencernaan: hepatomegali, diskinezinya saluran biliary, dysmotility kolon, kecenderungan untuk sembelit, mengurangkan selera makan, atrofi mukosa perut;
• sindrom anemia: normocytic normocromic, atau iron hypochromic, atau vitamin A12 yang kekurangan vitamin makrocytic. Di samping itu, ciri-ciri germanium hormon platelet hipotiroidisme membawa kepada pengurangan pengagregatan platelet, yang, digabungkan dengan pengurangan tahap plasma faktor VIII dan IX, serta peningkatan kerapuhan kapilari yang mengakibatkan pendarahan;
• sindrom hyperprolactinemic hypogonadism: oligopsomenorrhea atau amenorea, galaktorrhea, ovari polikistik sekunder. Asas sindrom ini adalah hiperproduksi TRH oleh hypothalamus dengan hipotiroksinemia, yang menyumbang kepada peningkatan pembebasan adenohypophysis, bukan sahaja TSH, tetapi juga prolaktin;
• sindrom hypoxemic obstruktif: sindrom tidur apnea (disebabkan oleh infiltrasi myxedema membran mukus dan sensitiviti pusat pernafasan yang kurang), lesi myxedematous daripada otot pernafasan dengan penurunan dalam jumlah pernafasan oleh hipoventilasi alveolar (menyebabkan hipercapnia sehingga perkembangan komplikasi hipotiroid).

[21]

Hypothyroid atau myxedema coma

Ini adalah komplikasi yang berbahaya bagi hipotiroidisme. Penyebabnya adalah ketidakhadiran atau terapi penggantian yang tidak mencukupi. Mereka memprovokasi perkembangan koma hippothyroid, penyejukan, jangkitan, mabuk, kehilangan darah, penyakit parah yang teruk dan mengambil penenang.

Manifestasi koma hypothyroid termasuk hipotermia, bradikardia, hipotensi, hypercapnia, edema mukosa muka dan kaki, gejala kerosakan CNS (kekeliruan, kelesuan, keguguran dan pengekalan kencing mungkin atau halangan usus. Penyebab kematian jantung adalah jantung tamponade akibat hidroperikardium.

[22]

Klasifikasi hipotiroidisme primer

Hypothyroidism primer diklasifikasikan oleh etiologi. Allot

Hypothyroidism primer disebabkan oleh kemusnahan atau kekurangan aktiviti fungsian tisu tiroid:

• thyroiditis autoimmune kronik;
• pembuangan kelenjar tiroid;
• hipotiroidisme akibat terapi radioaktif yodium;
• hipotiroidisme sementara dalam subacute, postpartum, dan tiroiditis yang tidak menyakitkan;
• hipotiroidisme dalam penyakit infiltratif dan berjangkit;
• agenesis dan disogram tiroid;

Hypothyroidism primer disebabkan oleh gangguan sintesis hormon tiroid:

• kecacatan kelahiran dalam biosintesis hormon tiroid;
• kekurangan iodin teruk atau lebihan;
• dadah dan kesan toksik (thyreostatics, lithium perchlorate, dll).

[23], [24], [25], [26], [27]

Diagnostik 

Diagnosis hipotiroidisme utama termasuk membuktikan diagnosis hipotiroidisme, menentukan tahap lesi dan menjelaskan sebab-sebab hipotiroidisme utama.

Diagnosis hipotiroidisme dan penentuan tahap lesi: penilaian tahap TSH dan T ₄ percuma menggunakan kaedah yang sangat sensitif.

Untuk hipotiroidisme utama yang dicirikan oleh peningkatan tahap TSH dan tahap T _{4 yang} lebih rendah. Menentukan tahap jumlah T ₄ (iaitu, kedua-dua protein yang terikat dan hormon aktif secara biologi) mempunyai nilai diagnostik yang kurang, kerana tahap jumlah T bergantung kepada kepekatan protein transporter yang mengikatnya.

Menentukan tahap T ₃ juga tidak praktikal kerana hipotiroidisme, bersama-sama dengan peningkatan paras TSH dan mengurangkan T ₄ yang ditentukan oleh biasa atau sedikit tinggi LATAR BELAKANG T ₃ kerana pampasan pecutan penukaran pinggir T ₄ dalam hormon T lebih aktif ₃

Penjelasan mengenai punca hipotiroidisme utama:

• Ultrasound kelenjar tiroid;
• scintigraphy tiroid;
• biopsi tisu kelenjar tiroid (jika ditunjukkan);
• penentuan antibodi untuk thyroperoxidase (dalam kes yang disyaki tiroiditis autoimun).

Diagnostik yang berbeza

Hypothyroidism primer terutamanya dibezakan dari menengah dan tertiari. Peranan utama dalam diagnostik pembezaan dimainkan oleh penentuan tahap TSHT T ₄. Dalam pesakit dengan tahap TSH yang normal atau sedikit tinggi, adalah mungkin untuk melakukan ujian dengan TRH, yang membolehkan pembezaan hipotiroidisme utama (peningkatan tahap TSH sebagai tindak balas kepada pentadbiran TRH) dengan menengah dan tertiari (tindak balas yang dikurangkan atau tertangguh kepada TRH).

CT dan MRI dapat mengesan perubahan dalam hipofisis dan hypothalamus (biasanya tumor) pada pesakit dengan hypothyroidism sekunder atau tersier.

Pada pesakit dengan penyakit somatik yang teruk, hipotiroidisme utama harus dibezakan daripada sindrom patologi eutilroid yang dicirikan oleh pengurangan tahap T ₃, dan kadang-kadang T ₄ dan TSH. Perubahan ini biasanya ditafsirkan sebagai adaptif, bertujuan untuk memelihara tenaga dan mencegah katabolisme protein dalam tubuh dalam keadaan umum pesakit yang teruk. Walaupun kadar TSH dan hormon tiroid dikurangkan, terapi penggantian hormon tiroid dalam sindrom euthyroid tidak ditunjukkan.

[28], [29], [30], [31], [32]

Rawatan hipotiroidisme utama

Matlamat rawatan hipotiroidisme adalah normalisasi lengkap keadaan: kehilangan gejala penyakit dan penyelenggaraan tahap TSH dalam julat normal (0.4-4 MED / l). Kebanyakan pesakit dengan hipotiroidisme utama dicapai dengan pelantikan T ₄ pada dos 1,6-1,8 mg / kg berat badan. Keperluan untuk thyroxin pada bayi yang baru lahir dan kanak-kanak akibat peningkatan metabolisme hormon tiroid adalah lebih besar.

Terapi penggantian dalam hypothyroidism primer biasanya dilakukan untuk kehidupan.

Pada pesakit yang berusia lebih muda dari 55 tahun yang tidak mempunyai penyakit kardiovaskular, T ₄ ditetapkan pada dos 1.6-1.8 μg / kg berat badan. Dalam obesiti, dos T ₄, dikira pada "ideal" untuk berat badan pesakit. Rawatan bermula dengan dos penuh dadah.

Dalam pesakit yang lebih tua daripada 55 tahun dan mereka yang mempunyai penyakit kardiovaskular adalah pada peningkatan risiko kesan sampingan daripada T ₄. Oleh itu, mereka ditetapkan T ₄ pada dos 12.5-25 μg / hari dan perlahan-lahan meningkatkan dos ubat sehingga tahap TSH dinormalisasi (secara purata, dos yang diperlukan ialah 0.9 μg / kg berat badan). Sekiranya tidak mustahil untuk mengimbangi hipotiroidisme dengan sempurna pada pesakit tua, tahap TSH mungkin kekal dalam 10 IU / l.

Perhatian khusus harus dibayar untuk mengkompensasi hipotiroidisme semasa kehamilan. Dalam tempoh ini, keperluan untuk T ₄ meningkat secara purata sebanyak 45-50%, yang memerlukan pembetulan dos yang mencukupi. Sejurus selepas melahirkan, dos dikurangkan kepada standard.

Dengan mengambil kira sensitiviti yang tinggi otak bayi yang baru lahir dengan kekurangan hormon tiroid, yang membawa seterusnya kepada penurunan tidak dapat dipulihkan dalam kecerdasan, anda perlu membuat setiap usaha yang mungkin untuk memulakan rawatan hipotiroidisme kongenital T ₄ dari hari-hari pertama kehidupan.

Dalam kebanyakan kes, monoterapi dengan natrium levothyroksin berkesan.

Isomer levogirat sintetik thyroxine Bagotiroks merangsang pertumbuhan dan perkembangan tisu, meningkatkan permintaan oksigen tisu, merangsang metabolisme protein, lemak dan karbohidrat, meningkatkan aktiviti fungsi sistem saraf kardiovaskular dan saraf. Kesan terapeutik diperhatikan selepas 7-12 hari, pada masa yang sama kesannya kekal selepas pemberhentian dadah. Penyebaran goiter berkurangan atau hilang dalam 3-6 bulan. Tablet Bagotirox 50, 100 dan 150 mcg dihasilkan menggunakan teknologi "Flexidosis" proprietari, yang membolehkan mendapatkan "langkah dos" dari 12.5 mcg.

Pesakit yang berusia kurang dari 55 tahun yang tidak mempunyai penyakit kardiovaskular ditetapkan:

• Levothyroxine natrium di dalam 1.6-1.8 mg / kg 1 kali sehari pada waktu pagi pada perut kosong, untuk masa yang lama (dalam kebanyakan kes - untuk kehidupan).

Dalam kes ini, anggaran dos awal untuk wanita ialah 75-100 mcg / hari, untuk lelaki - 100-150 mcg / hari.

Pesakit yang lebih tua dari 55 tahun dan / atau di hadapan penyakit kardiovaskular ditetapkan.

• Levothyroxane natrium di dalam 12.5-25 μg 1 kali setiap hari pada waktu pagi pada perut kosong, untuk masa yang lama (setiap 2 bulan dos perlu ditingkatkan dengan 25 μg / hari untuk menormalkan tahap TSH dalam darah atau mencapai sasaran dos 0.9 μg / kg / hari).

Sekiranya gejala penyakit kardiovaskular muncul atau bertambah buruk, pembetulan terapi bersama-sama dengan pakar kardiologi diperlukan.

Sekiranya tidak mustahil untuk mengimbangi hipotiroidisme dengan sempurna dalam pesakit tua, tahap TTT boleh kekal dalam 10 IU / l.

Bayi yang baru lahir selepas pengenalan hipotiroidisme primer ditetapkan:

• Levothyroxine sodium dalam 10-15 mkg / kg sekali sehari pada waktu pagi untuk perut kosong untuk masa yang lama.

Kanak-kanak ditetapkan:

• Levothyroxine natrium di dalam 2 mkg / kg (dan lebih jika perlu) sekali sehari pada waktu pagi pada perut kosong, untuk kehidupan.

Dengan usia, dos levothyroxine perlu dikurangkan dengan berat badan 1 kg.

Umur	Dos harian, T4, mcg	Dos tiroksin setiap berat badan, μg / kg
1-6 bulan	25-50	10-15
6-12 bulan	50-75	6-8
1-5 tahun	75-100	5-6
6-12 tahun	100-150	4-5
Lebih daripada 12 tahun	100-200	2-3

Koma hipotiroid

Kejayaan mengubati koma hypothyroid bergantung terutamanya pada ketepatan masa. Pesakit perlu dimasukkan ke hospital dengan segera.

Rawatan komprehensif termasuk:

• pentadbiran dos hormon tiroid yang mencukupi,
• penggunaan glucocorticosteroids
• memerangi hypoventilation untuk hypercapnia;
• rawatan penyakit yang membawa kepada perkembangan koma

Rawatan koma bermula dengan pengenalan glucocorticosteroids, sukar untuk pesakit dalam koma untuk menolak kehadiran sindrom Schmidt, dan juga membuat diagnosis pembezaan antara hipotiroidisme primer dan sekunder. Apabila hypothyroidism digabungkan dengan kekurangan adrenal, penggunaan hormon tiroid sahaja boleh mencetuskan perkembangan krisis kekurangan adrenal.

Hydrocortisone secara intravena 50-100 mg 1-3 kali sehari (sehingga maksimum dos 200 mg / hari), sehingga penstabilan.

Levothyroxine natrium 100-500 μg (untuk 1 jam), kemudian 100 μg / hari, untuk memperbaiki keadaan dan kemungkinan memindahkan pesakit ke dalam pentadbiran oral jangka panjang / sepanjang hayat ubat dalam dos biasa (jika tiada ubat suntikan, tablet natrium levothyroksin boleh diberikan dalam bentuk serbuk tiub gastrik).

+

• Dextrose, penyelesaian 5%, secara intravena 1000 ml / hari, sehingga keadaan stabil atau
• Natrium klorida. Penyelesaian 0.9% secara intravena hingga 1000 ml / hari, sehingga keadaan stabil.

[33], [34], [35], [36]

Penilaian keberkesanan rawatan hipotiroidisme primer

Penilaian keberkesanan rawatan dilakukan dengan memantau tahap TSH, yang seharusnya berada dalam julat normal (0.4-4). Baru-baru ini, terdapat laporan bahawa tahap TGG 0.5-1.5 IU / l adalah optimum, yang dicatatkan dalam kebanyakan orang yang sihat. Setelah menetapkan dos penggantian penuh natrium levothyroksin, kecukupan terapi dinilai selepas 2-3 bulan. Pada tahap normal TSH, disyorkan untuk menyemak semula 4-6 bulan berkaitan dengan kemungkinan meningkatkan pelepasan natrium levothyroksin selepas mencapai keadaan euthyroid, yang memerlukan peningkatan dalam dos ubat. Pada masa akan datang, tahap TIT ditentukan setiap tahun.

[37], [38], [39], [40]

Komplikasi dan kesan sampingan merawat hipotiroidisme primer

Suatu overdosis natrium levothyroksin, yang membawa kepada perkembangan thyrotoxicosis subklinikal, berbahaya terutamanya oleh dua komplikasi - ini adalah distrofi miokardium dengan perkembangan fibrilasi atrium dan sindrom osteopenia.

[41], [42], [43], [44],

Kesalahan dan tugasan yang tidak munasabah

Diagnosis lewat hypothyroidism dan terapi yang tidak mencukupi dipenuhi dengan komplikasi yang serius; tidak mencukupi dos levotiroksina natrium meningkatkan risiko pembangunan dan perkembangan penyakit jantung koronari kerana dyslipidemia, serta gangguan pembiakan di kalangan wanita muda, kemurungan.

Resipi natrium levothyroxin yang tidak munasabah dalam sindrom Wilson (kehadiran tanda-tanda klinikal hipotiroidisme dalam penunjuk makmal normal fungsi tiroid). Gejala-gejala hipotiroidisme tidak spesifik dan sering boleh disebabkan oleh sebab-sebab lain, khususnya pengurangan aktiviti kelenjar seks pada wanita menopause. Majoriti pesakit, dalam hal ini, terapi dengan natrium levothyroksin tidak menghasilkan efek, dan kadang-kadang peningkatan yang diperhatikan dalam keadaan ini adalah jangka pendek dan dijelaskan oleh "efek plasebo".

[45], [46], [47],

Ramalan 

Dalam kebanyakan kes hypothyroidism, prognosis adalah baik. Ia bergantung pada usia hipotiroidisme (dengan hipotiroidisme jangka panjang, penyakit kardiovaskular menjadi penting untuk prognosis pesakit akibat perkembangan aterosklerosis), kecukupan terapi dan perkembangan komplikasi (terutamanya koma hypothyroid). Walaupun dengan rawatan awal, kematian dalam koma hypothyroid adalah 50%.