Cytomegalovirus hepatitis

Cytomegalovirus hepatitis adalah bentuk bebas daripada jangkitan CMV, di mana kerosakan hati berlaku secara berasingan jika sitomegalovirus mempunyai tropisme tidak ke epitelium saluran hempedu, tetapi terus ke hepatosit.

[1], [2], [3], [4],

Epidemiologi

Jangkitan CMV adalah meluas. Dalam 70-80% orang dewasa, antibodi peneutralan virus dijumpai dalam darah. Dalam 4-5% wanita hamil, virus itu dikumuhkan dalam air kencing, dalam pengikisan dari serviks, ia ditentukan dalam 10% wanita, dalam susu - dalam 5-15% ibu-ibu yang menyusu. Antara bayi baru lahir yang meninggal dunia akibat pelbagai sebab, tanda-tanda jangkitan CMV umum dikesan dalam 5-15%. Cytomegalovirus hepatitis adalah 1% dalam struktur etiologi hepatitis icteric akut etiologi virus. Walau bagaimanapun, kelaziman hepatitis sitomegalovirus secara keseluruhan belum dipelajari sehingga kini.

Sumber jangkitan CMV hanyalah seseorang, pesakit atau pembawa virus. Transmisi dilakukan melalui hubungan, kurang kerap - melalui udara dan enteral. Di samping itu, jangkitan boleh berlaku secara parenteral, termasuk apabila mengangkut produk darah. Jalur transmisi ini kelihatan lebih berkemungkinan daripada biasanya yang dipercayai, yang disahkan oleh pengesanan cytomegalovirus yang kerap di dalam penderma (sehingga 60%). Laluan pemindahan jangkitan transplacental telah terbukti dengan pasti. Jangkitan janin berlaku dari pembawa ibu kepada virus. Jangkitan ditularkan terus melalui plasenta atau ingranatally semasa laluan kanak-kanak melalui kanal lahir. Bayi yang baru lahir boleh dijangkiti melalui susu ibu.

Dengan cytomegalovirus hepatitis, laluan utama jangkitan adalah parenteral dan perinatal, apabila cytomegalovirus memasuki aliran darah secara langsung, memintas alat limfoid pesakit.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Punca hepatitis sitomegalovirus

Cytomegalovirus, seorang wakil keluarga Nepresviridae, telah diasingkan pada tahun 1956 oleh M. Smith. Mengikut klasifikasi moden, ia dikenali sebagai herpesvirus manusia jenis 5 (HHV5). Pada masa ini, terdapat dua serotip cytomegalovirus. Oleh morfologi, ia serupa dengan virus herpes simplex. Virion mengandungi DNA dan mempunyai diameter 120-140 nm, ditanam dengan baik dalam kultur fibroblast embrio manusia. Virus ini dipelihara dengan baik pada suhu bilik, sensitif kepada eter dan kuman. Mempunyai kesan interferonogenik lemah. Cytomegalovirus menyebabkan penyakit hanya pada manusia. Fetus dan bayi yang baru lahir sangat sensitif kepada virus.

[13], [14], [15], [16], [17]

Patogenesis

Patogenesis hepatitis sitomegalovirus masih tidak jelas. Secara tradisinya, dipercayai bahawa CMV terutamanya memberi kesan kepada saluran hempedu dengan perkembangan hepatitis kolestatik. Walau bagaimanapun, kesan cytopathic langsung CMV secara langsung pada parenchyma hati dibenarkan. Ada yang menganggap sitomegalovirus sebagai ejen hepatotropik yang tidak diragui. Dalam kes ini, kerosakan hati boleh diperhatikan kedua-dua dengan kongenital dan dengan jangkitan CMV yang diperolehi.

Dalam pembentukan lepasan hepatosit yang terpencil dalam hepatitis sitomegalovirus, kemasukan segera agen penyebab ke dalam darah (mekanisme parenteral jangkitan) boleh memainkan peranan penting. Dalam kes ini, virus tidak memasuki sistem limfa, dan seterusnya - masuk ke nodus limfa serantau, dan terutama tidak berlipat ganda di dalamnya. Agen kausatif segera muncul dalam peredaran umum, dari mana ia memasuki parenchyma hati. Fasa fasa patogenetik ini boleh dipanggil penyebaran parenchymatous. Dalam kes ini, virus itu dapat segera menembusi ke dalam hepatosit, di mana ia mendapati keadaan untuk pembiakan.

Patogenesis cytomegalovirus diasingkan hepatitis tidak boleh mengecualikan peranan genotip cytomegalovirus yang berbeza, serta gen calon polymorphism kompleks histocompatibility utama (HLA-sistem) pada kromosom 6 individu yang terdedah.

Patomorphology

Perubahan morfologi dalam akut hepatitis B cytomegaloviral di kalangan orang dewasa yang sihat, ciri-ciri gabungan intralobulyarnyh granulomas daripada sinusoids dengan penyusupan sel mononuklear dan keradangan periportal. Fenomena nekrosis hepatosit hanya boleh dinyatakan sedikit.

Pada orang dewasa, immunocompromised (telah menjalani pemindahan buah pinggang) dengan cytomegalovirus hepatitis kronik dan periportal diperhatikan fibrosis perisinusoidal, penyusupan bercampur-sel, belon degenerasi hepatosit dan tanda-tanda cholestasis. Pada masa-masa awal penyakit ini, antigen sitomegalovirus dalam hati dikesan dalam sel-sel sinusoidal akibat penyebaran virus hematogen. Ditanda necrotic, perubahan degeneratif dalam hepatosit, penyusupan lymphocytic, pengaktifan sel-sel Kupffer, manakala transformasi khusus sel jarang berlaku. CMV hepatitis dalam pesakit-pesakit ini disertai sindrom kolestatik dan sindrom kehilangan saluran hempedu. Dalam kes ini, pp65-antigenemia dan DNA CMV dalam hepatosit dikesan, dan tanda-tanda sirosis hati dapat diperhatikan.

Selain perubahan klasik ciri bagi hepatitis virus, cytomegalovirus pada pesakit dengan penyakit hati boleh dikesan agregat kecil leukosit polymorphonuclear neutrophilic, sering disusun mengelilingi hepatocyte dijangkiti CMV intranuclear Kemasukan. Oleh Immunohistokimia mendedahkan bahawa graininess sitoplasma basophilic dalam sel tanpa Kemasukan intranuclear klasik disebabkan oleh kehadiran bahan CMV cytomegalovirus. Oleh itu, bukan sahaja intranuclear dimasukkannya virus, tetapi juga granulariti basophilic dari sitoplasma berfungsi sebagai ciri ciri CMV-hepatitis.

Secara umum, pesakit yang mengalami imunokompromi, jangkitan CMV mempunyai kesan sitopatogenik yang lebih ketara dan mempunyai lesi hepatosit yang lebih luas daripada pesakit immunocompetent dengan CMV-hepatitis.

Perubahan morfologi dalam tisu hati pada kanak-kanak dengan kongenital CMV hepatitis dicirikan transformasi sel gergasi hepatosit fenomena cholestasis, portal fibrosis, biliary percambahan sel epitelium, dan dalam kes-kes bentuk fulminant - besar nekrosis hepatik.

[18], [19], [20], [21], [22],

Gejala hepatitis sitomegalovirus

Cytomegalovirus hepatitis boleh mempunyai kursus akut dan kronik.

[23]

Hepatitis sitomegalovirus akut yang diperolehi

CMV-hepatitis akut yang diperoleh di kalangan kanak-kanak, remaja dan dewasa muda boleh didiagnosis dalam kompleks gejala-gejala mononucleosis. Walau bagaimanapun, dalam beberapa kes, kerosakan hati terasing dipatuhi. Dalam kes ini, penyakit ini berlaku dalam bentuk anicteric, ringan, sederhana atau teruk. Dalam kes terpencil, hepatitis fulminant boleh terbentuk.

Tempoh inkubasi untuk CMV-hepatitis tidak betul-betul ditubuhkan. Mungkin ia adalah 2-3 bulan.

Tempoh pra-zheltushny. Manifestasi klinikal dan indeks makmal dalam CMV-hepatitis akut tidak secara asasnya berbeza dari yang ada dalam hepatitis virus etiologi lain. Penyakit ini bermula secara beransur-ansur. Pada pesakit, terdapat penurunan selera makan, kelemahan, sakit kepala, sakit perut. Dalam sesetengah kes, suhu badan meningkat kepada 38 ° C,

Tempoh tempoh pra-jaundice CMV-hepatitis akut biasanya antara 3 hingga 7 hari.

Manifestasi klinikal tempoh pra-jaunding mungkin tidak hadir. Dalam kes sedemikian, bentuk pertama manifesto hepatitis sitomegalovirus debut dengan kemunculan penyakit kuning.

Tempoh icterik. Pada pesakit selepas kemunculan penyakit kuning, gejala mabuk, diperhatikan dalam tempoh pra zhelth, berterusan atau bahkan meningkat.

Manifestasi klinikal dan laboratorium hepatitis sitomegalovirus akut tidak secara asasnya berbeza daripada orang-orang dalam hepatitis virus etiologi lain.

Tempoh tempoh icterik dengan hepatitis sitomegalovirus akut adalah dari 13 hingga 28 hari.

Tempoh selepas jeli penyakit ini dicirikan oleh normalisasi kesejahteraan pesakit, penurunan saiz hati dan limpa, pengurangan yang signifikan dalam aktiviti enzim.

[24], [25]

Hepatitis sitomegalovirus kronik

Cytomegalovirus kronik hepatitis sering berkembang dalam pesakit imunocompromised (dijangkiti HIV, menerima terapi imunosupresif, menjalani pemindahan hati, dan sebagainya). So. Lesi cytomegalovirus daripada rasuah dicatat dalam 11-28.5% pesakit yang menjalani pemindahan hati kerana pelbagai sebab (penyakit hati autoimun, hepatitis virus, dan lain-lain). DNA CMV ditemui dalam hepatosit 20% penerima pemindahan hati dengan gambar hepatitis klinikal, biokimia dan histologi.

Walau bagaimanapun, pembentukan hepatitis sitomegalovirus kronik mungkin dilakukan pada kanak-kanak dan orang dewasa yang tidak berfaedah. Dalam kes ini, hepatitis kronik boleh membentuk sebagai proses kronik utama atau dalam hasil hepatitis sitomegalovirus yang mula-mula muncul.

Petunjuk klinikal dan makmal pada pesakit dengan CMV-hepatitis kronik yang diperoleh tidak berbeza dari yang diperhatikan dalam hepatitis virus kronik etiologi yang lain.

Pesakit dengan CMV-hepatitis kronik yang diperolehi dikuasai oleh proses rendah dan sederhana proses. Dalam kes ini, dalam hampir 3/4 kes, fibrosis hati yang sederhana dan parah didiagnosis.

Dalam tempoh peremitan, gejala mabuk pada pesakit dengan CMV-hepatitis kronik yang diperolehi tidak praktikal tidak hadir. Dalam kebanyakan pesakit, manifestasi extrahepatic hilang. Dimensi hati dan limpa dikurangkan, tetapi melengkapkan normalisasi mereka tidak dipatuhi. Biasanya pinggir hati menonjol dari bawah gerbang kosta tidak lebih daripada 1-2 cm. Limpa adalah terapung kurang dari 1 cm di bawah pinggir gerbang kostum. Dalam serum darah, aktiviti enzim tidak melebihi nilai normal.

Manifestasi klinik hepatitis sitomegalovirus yang diperolehi sesuai dengan hepatitis virus akut dan kronik yang mempunyai kepelbagaian yang berbeza-beza. Dalam 3/4 kes jangkitan hepatitis sitomegalovirus kronik, fibrosis hati yang sederhana dan teruk didiagnosis.

[26], [27], [28], [29], [30]

Cytomegalovirus kongenital hepatitis

Jangkitan CMV kongenital boleh berlaku dalam bentuk umum dengan kekalahan banyak organ dan sistem, dan dalam bentuk setempat termasuk hepatik. Penglibatan hati adalah ciri jangkitan CMV kongenital dan berlaku pada 40-63.3% pesakit. Perubahan dalam hati termasuk hepatitis kronik, sirosis, cholangitis, kolestasis intralobular. Luka-luka saluran empedu extrahepatic, dari keradangan ke atresia, direkodkan. Sehingga kini, peranan cytomegalovirus dalam genesis lesi saluran empedu extrahepatic (atresia, sista) masih tidak jelas.

Kongenital cytomegalovirus hepatitis berlaku terutamanya pada kanak-kanak dari bulan-bulan pertama kehidupan adalah, hasil atau bentuk anicteric dengan hepatosplenomegaly dan aktiviti biokimia, sama ada dalam bentuk penyakit kuning dengan icteric, air kencing gelap, hepatosplenomegaly, hypertransaminasemia, peningkatan tahap phosphatase alkali dan GGT, pembentukan sirosis hati pada separuh pesakit. Pada masa yang sama, kongenital cytomegalovirus hepatitis boleh berlaku sebagai bentuk akut atau berlarutan dengan penyakit kuning tunggal atau dwi-panjang gelombang, manifestasi slabovyrazhennymi mabuk, aktiviti enzim hepatocellular, meningkat sebanyak 2-3 kali, sindrom kolestatik (1/3 pesakit), kronik jarang Mengambil yang mana dalam kes ini ia berkembang proses kronik utama yang berlaku tanpa penyakit kuning dan dengan aktiviti patologi sederhana atau tinggi.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37],

Cytomegalovirus hepatitis primer-kronik kongenital

Antara kanak-kanak yang mempunyai CMV-hepatitis kronik kongenital, dalam 1/4 kes minimum didiagnosis, dalam 1/3 kes - rendah, dalam 1/3 pesakit - aktiviti sederhana proses patologi di hati.

Proses ini mempunyai orientasi fibrogenic yang ketara. Dalam 1/3 pesakit, fibrosis teruk didiagnosis, dalam 1/3 - tanda-tanda sirosis hati.

Manifestasi klinis dan indeks makmal dengan CMV-hepatitis kronik kongenital tidak berbeda secara prinsip dari hepatitis virus etiologi lain.

Dalam tempoh remisi, gejala mabuk hampir tidak hadir pada pesakit dengan CMV-hepatitis kronik kongenital. Dalam kebanyakan kanak-kanak, manifestasi extrahepatic hilang. Dimensi hati dan limpa dikurangkan, tetapi melengkapkan normalisasi mereka tidak dipatuhi. Biasanya pinggang hati menonjol dari bawah gerbang kosta tidak lebih daripada 1-2 cm Limpa adalah terapung kurang dari 1 cm di bawah pinggir gerbang kosta pada kebanyakan pesakit dengan splenomegali. Dalam serum darah, aktiviti enzim tidak melebihi nilai normal.

[38], [39], [40]

Cytomegalovirus hepatitis pada pesakit dengan pemindahan hati

CMV hepatitis adalah manifestasi yang paling biasa jangkitan CMV terapi imunosupresif dalam kes-kes itu, diagnosis CMV hepatitis adalah dibentuk berdasarkan kepada keputusan biopsi hati dan disahkan oleh budaya virus, rrb5-antigenemley, PCR, Immunohistokimia. Majoriti pesakit dengan CMV-hepatitis membentuk kerosakan hati yang terpencil, dan hanya dalam pesakit tunggal - jangkitan CMV umum. Pesakit diberi ganciclovir secara intravena. Dengan AIDS, sitomegalovirus hepatitis berlaku dalam 3-5% pesakit.

Dalam pesakit yang menjalani pemindahan hati orthotopic dan AIDS boleh membangunkan extrahepatic biliary cytomegalovirus penyempitan etiologi, yang disahkan oleh pengesanan virus dalam epitelium saluran hempedu. Penyusupan penderma dan penerima hati sebelum pemindahan dengan sitomegalovirus dianggap sebagai faktor yang menyumbang kepada penolakan rasuah.

[41], [42], [43], [44], [45], [46]

Kursus hepatitis sitomegalovirus

Kursus penyakit ini boleh menjadi akut (35%) dan mengakibatkan pemulihan dengan pemulihan lengkap keadaan fungsi hati dari segi 1 hingga 3 bulan. Dalam 65% pesakit dalam hasil hepatitis sitomegalovirus yang nyata penyakit ini mengambil kursus kronik.

Diagnostik hepatitis sitomegalovirus

Cytomegalovirus hepatitis didiagnosis oleh kombinasi data klinikal, biokimia dan serologi. Penyakit ini, sebagai peraturan, bermula dengan manifestasi astheno-dyspeptik: kelemahan, kelemahan, kemerosotan selera makan, disertai dengan peningkatan saiz hati dan hiperfermentemia. Pesakit mungkin mempunyai petunjuk dalam sejarah manipulasi parenteral selama 2 hingga 3 bulan sebelum penyakit ini, tidak ada penanda hepatitis A, B, C, U, G, dan virus lain dalam serum darah.

Adalah penting untuk mempertimbangkan bahawa untuk hepatitis sitomegalovirus dicirikan oleh sindrom sitotis ketara. Untuk petunjuknya, aktiviti aminotransferases (ALT, ACT) dan pecahan LDH (LDG-4, LDG-5) digunakan secara meluas. Peningkatan aktiviti sel-sel hati, enzim adalah ciri untuk hepatitis akut dan tahap pemisahan hepatitis sitomegalovirus kronik. Tahap peningkatan aktiviti enzim sel hepatic dalam pelbagai bentuk hepatitis sitomegalovirus sepadan dengan hepatitis virus etiologi yang lain.

Dengan adanya penyakit kuning, adalah penting untuk menentukan tahap jumlah bilirubin dan nisbah pecahan konjugat dan tidak bercanggah.

Aktiviti proses peradangan di hati pada tahap tertentu mencerminkan spektrum protein serum darah. Dalam kebanyakan kes, pesakit dengan CMV-hepatitis kronik mengekalkan tahap protein keseluruhan dalam serum - 65-80 g / l. Pada pesakit dengan CMV-hepatitis aktiviti tinggi kronik, disproteinemia dibentuk dengan menurunkan tahap albumin dan meningkatkan pecahan y-globules dan yang baru. Sifat disproteinemia adalah sederhana dan mencapai tahap yang besar hanya pada sesetengah pesakit, apabila tahap albumin turun di bawah 45%, dan tahap y-globulin melebihi 25%.

Dengan pemisahan hepatitis sitomegalovirus kronik, pengurangan dalam parameter fungsi sintetik protein adalah yang lebih besar, lebih banyak proses keradangan di hati. Pelanggaran dalam sistem pembekuan darah (hypocoagulation) darjah yang berbeza berkembang pada pesakit dengan hepatitis kronik terutamanya dengan mengurangkan fungsi sintetik hati.

Gambar ultrasonik di hati dengan CMV-hepatitis akut dan kronik tidak berbeza dari itu dalam hepatitis virus etiologi yang lain.

Kaedah Doppler ultrasound digunakan untuk menentukan aliran darah di dalam vena portal dan kehadiran anastomoses portocaval yang membolehkan untuk mendiagnosis hipertensi portal, termasuk pada pesakit dengan sirosis hati cytomegalovirus etiologi.

Kajian morfologi membenarkan penilaian objektif sifat proses patologi di hati, orientasinya, dan juga berfungsi sebagai salah satu kriteria mandatori untuk keberkesanan terapi.

Hasil biopsi puncture boleh mempunyai signifikansif diagnostik yang menentukan. Dengan jumlah hati yang mencukupi, maklumat morfologi yang diperolehi adalah penting untuk menilai aktiviti, tahap fibrosis hepatitis kronik, dan pilihan taktik terapeutik.

[47], [48], [49], [50], [51],

Rawatan hepatitis sitomegalovirus

Untuk rawatan hepatitis sitomegalovirus, ganciclovir dan persediaan interferon rekombinan digunakan.

Berikut adalah hasil percubaan klinikal tunggal di mana 85 kanak-kanak yang menerima terapi viferon untuk hepatitis sitomegalovirus kronik dirawat. Antaranya 31 kanak-kanak yang diperolehi dan 54 dengan CMV-hepatitis kongenital. Di 49 kanak-kanak sejak lahir cytomegalovirus hepatitis digabungkan dengan luka-luka sistem biliary (44 - atresia dan 5 - sista Biliary), dan pada lima - dengan luka-luka CNS.

Antara pesakit yang diperhatikan, 47 lelaki dan 38 perempuan. 55 kanak-kanak di bawah umur 1 tahun, 23 - dari 1 hingga 3 tahun dan 7 - lebih tua daripada 3 tahun.

Bagi kursus virus hepatitis kronik 45 kanak-kanak menerima viferonom monoterapi dalam suppositories rektum 31 - Viferon dalam kombinasi dengan imunoglobulin intravena, 9 kanak-kanak - terapi gabungan yang terdiri daripada viferona dan ganciclovir. Dos interferon adalah 5 juta / m ², 3 kali seminggu.

Tempoh rawatan adalah 6 bulan dalam 67 pesakit, 9 dalam 11 dan 12 bulan dalam 7 anak. Kriteria untuk keberkesanan terapi interferon ditentukan mengikut kesepakatan EUROHEP.

Kumpulan kawalan terdiri daripada 43 orang anak. Ia termasuk 29 pesakit dengan hepatitis kongenital dan 14 - kronik etimologi sitomegalovirus. Kanak-kanak ini menerima terapi asas, termasuk hanya choleretic, persediaan vitamin dan hepatoprotectors.

Di samping kawalan klinikal dan biokimia, aktiviti replikasi cytomegalovirus telah disahkan dalam dinamika penyakit.

Perkadaran kanak-kanak dengan CMV-hepatitis kronik, yang mempunyai remisi lengkap dengan terapi viferon, rendah dan tidak mencapai 20%. Walau bagaimanapun, gabungan kanak-kanak yang mempunyai remisi adalah 78.8% daripada jumlah kanak-kanak yang dirawat. Dalam remisi ini tidak hadir dalam hampir 1/4 pesakit. Ia juga harus diperhatikan bahawa pada masa yang sama, tiada seorang pun dalam kumpulan kawalan mempunyai remitan secara spontan.

Analisis perbandingan ke atas keberkesanan viferonoterapi pada kanak-kanak dengan hepatitis CMV kongenital dan memperoleh menunjukkan tiada perbezaan yang ketara dalam peratusan remisi dengan terapi viferon. Nilai p bervariasi dari p> 0.05 hingga p> 0.2.

Untuk menjawab persoalan tentang ketergantungan kekerapan mencapai remisi dalam hepatitis sitomegalovirus terhadap latar belakang terapi daripada rejimen rawatan, tiga kumpulan telah dikenalpasti. Yang pertama termasuk pesakit yang menerima monoterapi viferonom sekunder - kanak-kanak menerima Viferon dalam kombinasi dengan imunoglobulin intravena, dan yang ketiga - Gabungan terapi viferonom menerima dan ganciclovir.

Tidak terdapat perbezaan yang signifikan dalam hasil rawatan pada pesakit dari kumpulan yang berlainan. Hanya satu trend ke arah cytolisis yang lebih rendah pada kanak-kanak diperhatikan terhadap latar belakang rawatan gabungan dengan viferon dan immunoglobulin intravena. Nilai p bervariasi dari p> 0.05 hingga p> 0.1.

Corak ini juga diperhatikan apabila menilai aktiviti replikasi CMV dalam hepatitis sitomegalovirus kronik pada kanak-kanak yang menerima pelbagai rejimen rawatan. Kekerapan pengesanan DNA CMV semasa pemerhatian dinamik secara praktikal tidak berubah pada kanak-kanak dari ketiga-tiga kumpulan. Hanya aktiviti pengulangan sedikit CMV diperhatikan pada pesakit di latar belakang rawatan dengan viferon dalam kombinasi dengan imunoglobulin intravena. Nilai p bervariasi dari p> 0.05 hingga p> 0.2.

Pencegahan

Pencegahan spesifik jangkitan CMV tidak dikembangkan. Kerja eksperimen sedang dijalankan untuk mewujudkan vaksin.

Langkah-langkah anti-wabak dalam penyakit jangkitan tidak dijalankan. Memandangkan peranan potensi mekanisme jangkitan parenteral dalam pembentukan cytomegalovirus hepatitis, amat penting adalah langkah-langkah untuk membendung semua parenteral kemungkinan, termasuk pemindahan, jangkitan, Penggunaan jarum pakai buang, pematuhan dengan peraturan pensterilan instrumen pembedahan benar-benar boleh mencegah jangkitan dengan manipulasi parenteral.

Untuk mencegah jangkitan dengan sitomegalovirus semasa pemindahan darah dan komponennya, adalah perlu untuk menyelesaikan masalah ujian darah yang disumbangkan untuk CMV DNA.

[52], [53], [54], [55], [56],