Fistula kencing

Fistula rahim adalah komunikasi patologi antara saluran kencing dan usus.

Epidemiologi

Bilangan kes baru pada pesakit dengan diverticulosis sigmoid di Amerika Syarikat mencapai 2%. Pusat perubatan khas menghasilkan angka yang lebih tinggi. Neoplasma malignan pada usus besar disertai dengan pembentukan urolithiasis dalam 0.6% kes.

Sementara itu, dalam beberapa dekad kebelakangan ini, bilangan pesakit dengan fistulas usus ureterovaginal buah pinggang dan usus menurun dengan ketara, kerana pengesanan awal dan rawatan berkesan untuk penyakit radang saluran kencing. Menurut data VS Ryabinskii dan V.N. Stepanova, hanya enam (6.7%) pesakit dengan diperhatikan sembilan puluh fistulas mochekishechnymi mengalami ureterovaginal pochechno- dan fistulas perut. Pesakit yang lain didiagnosis dengan fistula vesicoureteral dan urethrerectal. Mochekishechnye fistula dalam 3 kali kurang kerap didiagnosis di kalangan wanita berbanding lelaki, yang boleh dikaitkan dengan penyakit yang lebih kerap dan kecederaan kolon dan pundi kencing pada masa lalu.

[1],

Punca fistula urolithic

Fistula kencing boleh menjadi kongenital dan diperolehi. Fistula vesicouteral kongenital sangat jarang berlaku. Biasanya mereka timbul antara rektum dan rantau pundi kencing, kadang-kadang digabungkan dengan atresia dubur. Yang paling biasa dijumpai adalah uroliths yang diperolehi. Mereka terbahagi kepada posttraumatik dan timbul secara spontan (hasil dari pelbagai keadaan patologi). Sebab pertama dianggap kecederaan serentak saluran kencing dan usus akibat kerosakan iatrogenic, terapi radiasi, dan campur tangan pembedahan (trocar epitsistostomiya, TURP dan leher pundi kencing, RPE).

Spontan mochekishechnye fistulae biasanya terbentuk hasil pelbagai proses radang, tumor, badan-badan asing penembusan dinding usus dan pundi kencing. Fistulas usus buah pinggang biasanya berlaku akibat daripada radang, termasuk penyakit tertentu, buah pinggang, dan lemak perinephric. Fistulas usus Ureterovaginal advantageously iatrogenic alam semula jadi dan terbentuk dengan kerosakan seiring dengan saluran Kencing dan usus semasa operasi pada organ-organ perut dan saluran kencing. Oleh itu ureterovaginal pochechno- dan fistulas usus, biasanya timbul akibat penyakit radang buah pinggang dan saluran kencing dengan penglibatan menengah dalam pelbagai usus proses dan fistulas vesico-usus - kerana penyakit utama dan kerosakan usus menyebarkan kepada pundi kencing.

diverticulosis  dan kolitis kronik adalah punca yang paling biasa fistulas gastro-fibrosis. Penyakit ini membawa kepada pembentukan komunikasi dalaman antara usus dan pundi kencing di 50-70% pesakit. Dalam 10% kes, fistula berpunca daripada penyakit Crohn, dan mereka biasanya membentuk antara pundi kencing dan ileum. Lebih jarang, anastomosis usus-vesikular terbentuk hasil daripada diverticulum Meckelian, apendisitis, coccidiomycosis urogenital dan actinomycosis pelvis.

Yang kedua paling penting (20% daripada kes) adalah punca pembentukan fistula enteric-fistula - neoplasma malignan (selalunya - kanser kolorektal). Dengan tumor pundi kencing, pembentukan fistula vesicouteral diperhatikan sangat jarang, yang dapat dijelaskan oleh diagnosis awal penyakit ini.

Terapi sinaran jauh atau brachytherapy boleh menyebabkan pembentukan mesej patologi antara usus dan saluran kencing walaupun beberapa tahun. Kemunculan fistula akibat kerosakan radiasi dan perforasi usus dengan pembentukan sebuah abses pelvik, yang pecah ke pundi kencing, diterangkan. Terdapat banyak penerbitan yang ditujukan untuk pembentukan fistula sista usus kerana kehadiran badan-badan asing di dalam badan. Yang terakhir mungkin terdapat di dalam usus (tulang, tusuk gigi, dan lain-lain), rongga perut (batu yang masuk ke dalamnya dari pundi hempedu semasa kolesistektomi laparoskopi). Pundi kencing (catheterization organ yang berpanjangan). Penyebab fistulas urethrectectal boleh menjadi kerosakan iatrogenik kepada uretra dan usus semasa manipulasi transurethral.

Gejala fistula urolithic

Aduan pesakit dengan fistulas uro-usus biasanya disebabkan oleh perubahan dalam sistem kencing. Dengan fistula buah pinggang dan ureterik pada latar belakang urostasis terdapat kesakitan di rantau lumbar, peningkatan suhu badan, menggigil. Pesakit dengan vesicouteral fistulas nota ketidakselesaan atau sederhana  sakit di perut bawah, kencing yang sering menyembuhkan, tenesmus. Urin pesakit memperoleh bau fetid. Kenaikan suhu disebabkan oleh pyelonephritis akut atau pembentukan satu abses intercute sebelum pembentukan fistula enterococcus.

Gejala spesifik fistula fisika enteric tidak hadir dalam beberapa kes, dan penyakit fistula duodenal berlaku di bawah topeng jangkitan saluran kencing berulang. Fecaluria dan pneumaturia boleh berlaku secara sporadis, dan oleh itu perhatian khusus perlu dibayar untuk mengumpul anamnesis. Pneumaturia didapati dalam 60% pesakit, tetapi ia tidak dianggap sebagai tanda penyakit tertentu. Ia juga diperhatikan dengan kehadiran mikroorganisma pembentukan gas (clostridia), kulat dalam pundi kencing pada pesakit diabetes mellitus, selepas pemeriksaan instrumental. Pneumaturia lebih sering dijumpai di diverticulosis kolon sigmoid atau penyakit Crohn daripada pada neoplasma usus.

Dengan fistula uretro-rektum, pesakit mengadu pneumaturia, rembesan gas usus dari pembukaan uretra luar di luar perbuatan kencing. Fecaluria adalah gejala pathognomonik fistula duodenal yang diperhatikan dalam 40% pesakit. Sangat ciri gejala fistula duodenal ialah pemergian zarah-zarah usus kecil tanpa bentuk dengan air kencing. Pemindahan kandungan berlaku dalam kebanyakan kes dari usus ke pundi kencing, dan bukan sebaliknya. Pesakit jarang dapat melihat campuran air kencing dalam kandungan usus.

Apabila digabungkan sekatan urethral belakang (jalan yang buruk itu) dengan uretrorektalnym fistula kencing keseluruhan, atau sebahagian daripadanya boleh mengalir ke dalam rektum, menyebabkan pesakit untuk membuang air kecil melaluinya, kerana ia berlaku selepas ureter pemindahan di sigmoid colon. Dalam fistula buah pinggang dan ureterik dalam air kencing, satu campuran bahan hempedu dan makanan dikesan.

Selalunya terdapat  kembung perut, cirit-birit atau sembelit. Dalam sesetengah kes, satu campuran darah dalam tinja diperhatikan. Gambar klinikal sebahagian besarnya bergantung kepada penyakit yang menyebabkan pembentukan fistula. Itulah sebabnya fistula buah pinggang dan usus menampakkan diri dengan gejala pyelo purulen dan paranefritis. Aliran urin purulen ke dalam usus boleh disertai dengan cirit-birit, mual dan muntah. Dengan penembusan massa tahi ke dalam buah pinggang, adalah mungkin untuk mengeluarkan air kencing bercampur dengan hempedu, zarah makanan, gas dan najis.

Dengan fistula urokishechnom luar mengesan pembukaan kulit yang kedua. Melalui air kencing yang diekskresikan dengan campuran bahan dan gas usus, apabila palpasi abdomen pada pesakit dengan diverticulosis dan kolitis kronik menentukan kesakitan dalam perjalanan koloni sigmoid. Pembentukan infiltrat intercusive dan absesnya menemani gejala kerengsaan peritoneum. Anda boleh menentukan pembentukan isipadu dalam rongga perut, yang juga ciri-ciri penyakit Crohn dan neoplasma malignan.

Borang

Untuk penyetempatan, fistula urolithiasis dibahagikan kepada:

• buah pinggang dan usus;
• ureter-usus;
• gastrousus;
• uretro-rectal.

Bergantung pada mesej melalui fistula kutaneus dengan persekitaran luaran, fistula ileal terbuka dan tertutup dibezakan.

[2], [3], [4], [5], [6]

Diagnostik fistula urolithic

Dalam kajian air kencing, leucocytes, erythrocytes, bakteria dan admixture fecal didapati. Adalah disyorkan untuk melakukan ujian untuk mengesan arang batu (selepas pengingesan) dalam sedimen urin. Analisis bakteria pada air kencing biasanya menunjukkan pertumbuhan beberapa spesies mikroorganisma dengan dominasi E. Coli. Pada pesakit dengan penyakit onkologi, anemia diperhatikan, peningkatan ESR. Leukositosis boleh menjadi akibat daripada jangkitan saluran kencing suatu tanda abses yang muncul. Pastikan anda menjalankan  biokimia darah ujian biokimia darah  (penentuan kreatinin, elektrolit, dan lain-lain).

Diagnosis instrumen fistula duodenal

Ultrasound tidak cukup bermaklumat, jadi ia tidak digunakan secara meluas dalam diagnosis urolithiasis.

Dengan fistula uro-fistula luar, fistulografi boleh dilakukan, di mana fistula yang berbeza dari usus dan saluran kencing dicatatkan.

Dengan kaji selidik dan urosi ekskresi, anda boleh menemui konkrit dan badan-badan asing dalam lumen saluran kencing atau usus, menilai fungsi buah pinggang dan nada saluran kencing atas. Di dalam fistula buah pinggang dan ureterik pada bahagian luka, ectasia dan ubah bentuk kelopak dan pelvis disebut, dan fungsi buah pinggang berkurangan. Dengan cystography menurun, hasil daripada medium kontras memasuki sigmoid dan rektum, adalah mungkin untuk menentukan kontur yang terakhir (dengan fistulae vesicouteral). Dalam fistula buah pinggang dan ureteral, ureteropyelografi retrograde adalah bermaklumat.

Dengan cystography retrograde, yang perlu dilakukan dalam dua unjuran dan dengan pengisian pundi kencing yang ketat, adalah mungkin untuk mengesan aliran bahan kontras ke dalam usus.

CT dengan kontras adalah kaedah paling sensitif untuk mendiagnosis fistula usus, yang perlu dimasukkan dalam standard kaji selidik untuk penyakit ini.

MPT  berkesan untuk diagnosis fistula perineal dalam (digunakan menurut petunjuk).

Pemeriksaan Radiopa terhadap usus tidak selalu membenarkan pengesanan fistula urokinus, tetapi ia membantu dalam diagnosis pembeda diverticulosis dan neoplasma usus.

Pengenalan penyelesaian berwarna ke pundi kencing meningkatkan visualisasi pembukaan fistula dengan sigmoidoscopy dan kolonoskopi. Dengan bantuan mereka, anda boleh menentukan penyakit usus, yang menyebabkan pembentukan fistula, lokalisasi dan saiz kedua, tahap keradangan perifocal, dan melakukan biopsi yang disasarkan.

Cystoscopy adalah salah satu kaedah penyelidikan yang paling bermaklumat, yang membolehkan bukan sahaja untuk menentukan kehadiran fistula secara visual, tetapi juga untuk membuat biopsi untuk mengecualikan proses onkologi. Perubahan hiperemia, papilari atau bullous yang terhad dalam mukosa, lendir atau bahan tahi dalam pundi kencing dapat dijumpai dalam 80-90% pesakit. Sehubungan dengan perkembangan edema bulbar dari membran mukus, tidak selalu mungkin untuk menentukan kursus fistulous. Dalam kes ini, adalah dinasihatkan supaya cuba catheterize dan membezakannya. Perlu diingatkan bahawa fistulae paling kerap terletak di kawasan hujung pundi kencing.

Memandangkan usus cystitis usus (paling kerap dijumpai) timbul akibat penyakit usus utama, pakar bedah harus mengambil bahagian dalam proses diagnostik dan menentukan taktik terapeutik.

[7], [8]

Rawatan fistula urolithic

Rawatan konservatif pada fistula buah pinggang dan ureteral tidak berkesan. Pengambilan kandungan usus yang berterusan, disertai dengan pembesaran pyelonephritis, menyumbang kepada pembangunan bentuk purulen dan sepsis, yang dianggap sebagai petunjuk untuk rawatan pembedahan awal.

Dalam beberapa kes, ia adalah dinasihatkan untuk menjalankan rawatan konservatif untuk fistula vesico-usus kecil yang disebabkan oleh diverticulosis kolon sigmoid dan penyakit Crohn, yang lemah, pesakit somatik teruk sebagai persediaan untuk pembedahan. Berikan sulfonamides, metronidazole, antibiotik spektrum luas, glucocorticoids, mercaptopurine, dan sebagainya.

Campurtangan operasi, tujuannya adalah penutupan fistula duodenal dan penghapusan penyakit yang menyebabkan kaedah rawatan radikal dan radikalnya.

Rawatan operasi fistula urolithic

Rawatan radikal untuk fistula urolithiasis. Petunjuk - fistula urolithic. Kaedah standard rawatan pembedahan adalah pelaksanaan fistuloplasti satu peringkat atau multi-peringkat dengan penyingkiran fokus patologi yang menyebabkan pembentukan fistula.

Fistuloplasty multistage melibatkan pembentukan awal urin dan najis. Dengan fistula buah pinggang dan duodenal, mungkin terdapat keperluan untuk membersihkan tisu purulen dan mengalirkan tisu retroperitoneal. Pelanggaran urodinamik memerlukan pelaksanaan nefrostomy. Intervensi yang pelbagai, yang lebih mudah diterima oleh pesakit, menyebabkan komplikasi pasca operasi yang kurang.

A operasi satu langkah dilakukan tanpa kepahitan proses radang (pyelonephritis, cystitis, kolitis) dan fungsi buah pinggang dipelihara, saluran kencing dan usus. Ia memendekkan syarat-syarat rawatan dan pemulihan pesakit.

Operasi satu kali dengan fistula usus buah ginjal dilakukan, sebagai peraturan, melalui akses lumbar. Pertama, ginjal dilakukan (dalam kebanyakan kes, nefrectomy ditunjukkan), maka pengusiran menyeluruh dari kursus fistulous dilakukan. Peringkat seterusnya adalah operasi pada usus, jumlah yang bergantung pada jenis penyakit utama, keadaan pesakit, dan lokalisasi pembukaan fistulous. Selesaikan operasi dengan mengalirkan tisu retroperitoneal.

Intervensi pembedahan yang paling umum dengan fistulae ureteral usus dengan lesi purulen dan kehilangan fungsi buah pinggang adalah nefroureterectomy. Pembukaan usus usus yang sutured, kurang kerap ditahan. Dengan fungsi yang baik buah pinggang melakukan operasi penjimatan organ: reseksi ureter dengan superimposes ureterocystoanastomosis, operasi Boari atau plet ureter usus.

Operasi satu peringkat dengan fistula vesicouteral dilakukan melalui akses peri-perut bawah-median. Apabila menyemak semula rongga perut menentukan keadaan organnya, terutamanya mereka. Yang terlibat dalam pembentukan fistula. Stupidly dan akut menggerakkan gelung usus, dinding pundi kencing dan kawasan kursus fistulous. Dengan zon pintasan pengasingan lagi suai manfaat sekitar dinding pundi kencing yang kedua, dan kemudian autopsied pada jarak 1,5-2 cm dari bukaan fistulous dan pinggiran celah pundi kencing dipisahkan dari konglomerat dan kolon fistula.

Jika perlu untuk menentukan etiologi penyakit usus dan pundi kencing, lakukan biopsi kecemasan dan kemudian periksa pundi kencing. Dalam ketiadaan perubahan patologi lain yang memerlukan pembetulan segera. Jahitannya dengan jahitan dengan jahitan vikrilovim nodular tanpa henti dua baris dengan saliran melalui uretra oleh kateter Foley. Dalam beberapa kes (disebut cystitis, IVO, hypotonia m. Detrusor urinae, dan lain-lain) melakukan epicystostomy. Tambahan pula, operasi dilakukan pada usus, jumlah yang bergantung pada ciri-ciri penyakit yang dikesan, tahap kelaziman proses patologi dan keadaan saluran gastrousus.

Apabila pundi kencing bercakap dengan lampiran, appendectomy dilakukan. Kaedah pilihan dalam fistula usus kecil adalah reseksi usus dengan pemulihan patensi usus sebagai "end-to-end" atau "sebelah-ke-sisi". Fistula bengkak, yang disebabkan oleh diverticulosis usus, memerlukan semakan menyeluruh untuk usus yang digerakkan untuk mengesan kawasan dengan diverticula. Dengan diverticula tunggal di kawasan usus yang terhad, pengasingan kursus fistulous dalam tisu sihat adalah mungkin, dengan kecacatan kolon sigmoid suturing dalam arah melintang dengan jahitan vikril dua baris.

Apabila divertikulilah berganda yang membawa kepada perubahan merosakkan dalam dinding daripada sigmoid colon pembentukan tumor dolichosigma atau luka-luka organ penyingkiran perlu kolon sigmoid dalam anastomosis tisu yang sihat "hujung ke hujung" dan DIP berterusan nod vicryl jahitan.

Rongga perut dikeringkan dengan tiub silikon dan berlapis.

Pelaksanaan pembedahan berbilang peringkat disyorkan untuk permulaan penyakit akut, infiltrat inflamasi, abses pelvik utama, kecederaan radiasi, mabuk, serta pesakit onkologi yang teruk. Pada peringkat pertama adalah perlu untuk melakukan kolostomi dan menarik balik air kencing. Selepas memperbaiki keadaan umum pesakit (purata 3-4 bulan), fistuloplasty boleh dilakukan.

Rawatan pembedahan pesakit berisiko tinggi terdiri daripada saliran penuh pundi kencing dengan bantuan kateter Foley atau episastostomi. Pengenceran kotoran dilakukan dengan menggunakan colostomy.

Pencegahan

Fistula kencing boleh dicegah. Pencegahan ini terdiri daripada diagnosis dan rawatan penyakit radang dan neoplasma pada buah pinggang, saluran kencing dan usus. Apabila melakukan campur tangan pembedahan biasa seperti TURP dan pundi kencing leher, prostatektomi radikal, pembedahan laparoskopi, serta kanser prostat brakiterapi harus ingat dan mengelakkan kemungkinan kecederaan urethral dinding seiring, pundi kencing dan usus.

[9], [10],

Ramalan

Prognosis fistula duodenal bergantung kepada keparahan penyakit utama yang menyebabkan fistula urolithiasis. Perlu diperhatikan bahawa penyembuhan spontan fistula duodenal jarang diperhatikan, jadi prognosis yang baik dikaitkan dengan rawatan pembedahan yang tepat pada masanya dan berkualiti.

[11], [12], [13]