Diverticulosis usus

Diverticulosis adalah keadaan klinikal di mana banyak tonjolan seperti kantung (diverticula) berkembang di seluruh saluran pencernaan. Walaupun diverticula boleh terbentuk pada titik lemah di dinding kedua-dua usus kecil dan besar, kebanyakannya berlaku di usus besar (paling biasa di kawasan sigmoid).

Kebanyakan orang yang menghidap divertikulosis adalah tanpa gejala. Diverticulitis berlaku apabila terdapat diverticulosis simptomatik (cth, pendarahan dari diverticula); diverticulitis (cth, keradangan akut atau kronik yang mungkin rumit oleh pembentukan abses dan fistula, [ 1 ] halangan usus, atau perforasi); atau kolitis segmental yang berkaitan (cth, keradangan pada segmen mukosa kolon di antara diverticula).[ 2 ],[ 3 ]

Diverticulum Meckel ialah tonjolan kongenital di ileum terminal, sisa saluran kuning telur-usus embrio.

Epidemiologi

Kelaziman divertikulosis adalah tertinggi di dunia Barat. Diverticulosis menjejaskan antara 5% dan 45% penduduk di dunia Barat. Secara keseluruhannya, prevalens diverticulosis meningkat dengan umur daripada kurang daripada 20% pada umur 40 hingga 60% pada umur 60 tahun. Kira-kira 95% pesakit di dunia Barat dengan diverticulosis mempunyai diverticula di rantau sigmoid. Daripada semua pesakit dengan diverticulosis, 24% mempunyai divertikula terutamanya yang menjejaskan kawasan sigmoid, 7% mempunyai divertikula yang tersebar secara seragam di seluruh kolon, dan 4% mempunyai divertikula yang terletak hanya proksimal kepada kawasan sigmoid.[ 4 ],[ 5 ]

Di Asia, diverticulosis mempunyai prevalens kira-kira 13% hingga 25%. Orang yang menghidap divertikulosis di rantau ini juga mempunyai kebanyakan divertikula kolon sebelah kanan (berbeza dengan dunia Barat, di mana divertikula sebelah kiri adalah lebih biasa). Kira-kira 5% hingga 15% pesakit dengan diverticulosis mengalami pendarahan. Satu pertiga daripada mereka mengalami pendarahan yang banyak. Dalam 50% hingga 60% pesakit yang mengalami pendarahan diverticulum, sumbernya adalah dari diverticula sebelah kanan, mungkin disebabkan oleh dinding kolon sebelah kanan yang lebih nipis atau leher yang lebih luas dan kubah diverticula sebelah kanan (cth, peningkatan luas permukaan untuk kecederaan saluran rektum). [ 6 ]

Diverticulitis berlaku pada kira-kira 4% hingga 15% pesakit dengan diverticula, dan insiden meningkat dengan usia. Secara purata, pesakit yang dimasukkan ke hospital dengan diverticulitis berumur kira-kira 63 tahun. Insiden keseluruhan diverticulitis terus meningkat, melonjak 26% dari 1998 hingga 2005, dengan peningkatan terbesar dilihat pada pesakit berumur 18 hingga 44 tahun. Di bawah umur 50 tahun, diverticulosis lebih kerap berlaku pada lelaki, manakala antara umur 50 dan 70 tahun, penyakit ini sedikit lebih biasa pada wanita. Selepas umur 70 tahun, kejadian diverticulosis adalah lebih tinggi pada wanita. [ 7 ]

Punca diverticulosis usus

Diverticulosis dianggap berlaku disebabkan oleh gangguan peristaltik (cth, kekejangan usus), dyskinesia usus, atau tekanan intraluminal segmental yang tinggi. Walaupun punca sebenar tidak diketahui, beberapa faktor risiko persekitaran dan gaya hidup telah dikaitkan dengan keadaan ini.[ 8 ] Beberapa kajian telah menunjukkan bahawa diet rendah serat dan kaya dengan daging merah mungkin dikaitkan dengan peningkatan risiko diverticulosis, [ 9 ] walaupun diet tinggi serat tidak mengurangkan gejala penyakit divertikular yang tidak rumit. Pada pesakit dengan penyakit divertikular rumit bergejala (cth, keradangan atau pendarahan), diet tinggi serat mungkin bermanfaat kerana ia mengurangkan keradangan keseluruhan dan mengubah mikrobiota usus dengan baik.

Risiko diverticulitis dan pendarahan adalah jauh lebih tinggi pada pesakit yang obes atau mempunyai lilitan pinggang yang besar. Perokok telah diperhatikan mengalami peningkatan insiden abses divertikular atau perforasi. Dadah yang dikaitkan dengan peningkatan risiko diverticulitis atau pendarahan termasuk ubat anti-radang bukan steroid, opioid dan steroid.

Patogenesis

Divertikula berlaku pada titik lemah di dinding kolonial di mana vasa rekta menembusi muscularis annularis. Sebilangan besar divertikula kolon biasanya divertikula "palsu", yang merupakan mukosa dan submukosa yang menonjol melalui kecacatan atau kelemahan pada otot, ditutup secara luaran hanya oleh serosa. Diverticula sebenar adalah kurang biasa (cth, diverticulum Meckel) dan melibatkan penonjolan semua lapisan dinding usus (cth, mukosa, muscularis, dan serosa).[ 10 ]

Faktor predisposisi utama untuk pembentukan divertikula kolon adalah motilitas kolon yang tidak normal (cth, kekejangan usus atau diskinesia), mengakibatkan peningkatan pengecutan otot segmental, peningkatan tekanan intraluminal, dan pembahagian lumen usus ke dalam ruang yang berasingan. Oleh kerana kawasan sigmoid kolon mempunyai diameter terkecil, ia juga merupakan segmen dengan tekanan intraluminal tertinggi. Gangguan tisu ligamen, seperti sindrom Marfan, sindrom Ehlers-Danlos, atau penyakit buah pinggang polikistik keturunan, juga boleh menyebabkan pembentukan divertikula kolon, kerana penyakit ini sering melibatkan perubahan struktur (cth, kelemahan) pada dinding usus.

Diverticula terdedah kepada pendarahan kerana berdekatan dengan vasa recta dengan lumen usus disebabkan oleh mukosa dan submukosa yang menonjol melalui muscularis propria. Dengan pembentukan diverticula, vasa recta dipisahkan dari lumen usus hanya oleh lapisan mukosa dan berisiko lebih besar untuk mengalami kecederaan. Ini mengakibatkan penebalan intima eksentrik, pencairan medial, dan akhirnya kelemahan segmental di sepanjang arteri ini, menyebabkan vasa recta terdedah kepada pecah dan pendarahan ke dalam lumen usus. Pendarahan divertikular biasanya berlaku tanpa ketiadaan keradangan atau jangkitan diverticula (iaitu, diverticulitis).

Diverticulitis biasanya berpunca daripada penembusan mikroskopik atau makroskopik diverticulum, yang mungkin atau mungkin tidak disebabkan oleh halangan (cth, faecalitis). Peningkatan tekanan intrakolon atau bahan makanan yang tidak diresap (menebal dan padat), dengan keradangan seterusnya dan nekrosis fokus, akhirnya membawa kepada penembusan diverticulum. Keradangan yang berkaitan biasanya ringan, dan lemak perikolik dan omentum cenderung memisahkan perforasi diverticulum. Ini mungkin atau mungkin tidak membawa kepada pembentukan abses atau fistula, atau kepada halangan usus. Jarang sekali, perforasi mungkin besar dan tidak terkurung dan membawa kepada peritonitis.

Histopatologi. Mukosa diverticulum dan kawasan kolon di sekeliling menunjukkan perubahan pada tahap histologi dan tisu. Mukosa diverticulum mengalami pengembangan lamina propria akibat pengumpulan infiltrat limfoplasmacytic. Perubahan histologi juga termasuk pengurangan lendir, perkembangan kompleks limfoglandular, dan metaplasia sel Paneth fokus. Keradangan akut menampakkan diri dalam bentuk cryptitis dan abses crypt. Pendarahan boleh dilihat pada diverticula dan tisu sekeliling. Di kawasan mukosa yang mengelilingi bukaan diverticulum, kita melihat perubahan tambahan termasuk pseudohypertrophy otot orbicularis yang membawa kepada peningkatan lipatan mukosa dan otot lamina propria, hiperplasia kelenjar, dan mendapan hemosiderin yang boleh dilihat dalam submukosa. Ciri-ciri ini biasanya tidak dapat dibezakan daripada penyakit radang usus.

Gejala diverticulosis usus

Kebanyakan orang dengan diverticulosis tidak mempunyai gejala, dan keadaan itu sendiri tidak berbahaya. Walau bagaimanapun, sesetengah pesakit mungkin mengalami sakit perut atau kekejangan yang tidak dapat dijelaskan, perubahan dalam fungsi usus, atau darah dalam najis. Sebarang pendarahan yang berkaitan dengan diverticulosis adalah tanpa gejala. Diverticulosis disyaki jika pesakit mempunyai sejarah pendarahan rektum yang tidak pernah berlaku sebelum ini atau sakit perut atau kekejangan yang tidak dapat dijelaskan, atau perubahan dalam fungsi usus.

Diverticulitis akut (cth, keradangan, jangkitan, atau perforasi) biasanya disyaki apabila pesakit mengalami sakit perut bawah (terutamanya di sebelah kiri). Pesakit juga mungkin mengalami sakit perut dan bilangan sel darah putih yang tinggi (leukositosis). Imbasan CT perut akan membantu membezakan keadaan rumit daripada keadaan tidak rumit dalam tetapan ini.

Borang

Klasifikasi diverticula usus

• Kongenital (cth, diverticulum Meckel) dan divertikula diperolehi.
• Divertikula benar dan palsu.
• Dengan penyetempatan: diverticula usus kecil; diverticula usus besar.

Komplikasi dan akibatnya

• diverticulitis akut (kronik) berlaku akibat mikroperforasi dinding diverticulum dan penambahan proses berjangkit, dan berkembang dalam 10-25% pesakit dengan penyakit divertikular;
• peridiverticulitis - proses keradangan setempat, peringkat pertengahan antara diverticulitis dan pembentukan abses; [ 11 ]
• abses (mikroabses intramural mungkin); stenosis usus dan halangan usus (proses lekatan di sekeliling diverticulum, tidak seperti komplikasi lain, berkembang secara beransur-ansur);
• perforasi diverticulum dengan perkembangan peritonitis; pendarahan usus; fistula; sindrom pertumbuhan berlebihan bakteria.

Diagnostik diverticulosis usus

Diverticulosis disyaki berdasarkan persembahan klinikal (cth, sejarah pendarahan rektum atau sakit perut dan kekejangan yang tidak dapat dijelaskan, perubahan dalam fungsi usus) dan boleh disahkan melalui kolonoskopi [ 12 ] atau X-ray selepas enema barium. [ 13 ] Walau bagaimanapun, jika pesakit mengalami sakit perut yang teruk, CT abdomen lebih diutamakan untuk mengelakkan risiko penembusan usus dalam keadaan jangkitan usus atau keradangan.

Kolonoskopi dalam usus yang disediakan kekal sebagai penyiasatan terbaik untuk mengenal pasti punca pendarahan apabila darah terdapat dalam najis. Jika kolonoskopi tidak dapat disimpulkan, seperti dalam kes kehilangan darah akut atau teruk, imbasan angiografi, CTA, atau radionuklid boleh dipertimbangkan untuk mengenal pasti punca.[ 14 ]

Pesakit dengan diverticulitis akut mungkin memerlukan rawatan tambahan. Diverticulitis tanpa komplikasi dirawat secara konservatif dengan antibiotik intravena atau oral. Diverticulitis yang rumit (cth, dengan fistula, abses, halangan atau perforasi yang berkaitan) mungkin memerlukan kemasukan ke hospital dan/atau pembedahan untuk merawat komplikasi selain terapi antibiotik. Begitu juga, pesakit dengan sepsis, imunosupresi, usia lanjut, komorbiditi yang ketara, demam tinggi (lebih daripada 103.5 °F [39.2 °C]), leukositosis yang ketara, ketidakupayaan untuk bertolak ansur dengan pengambilan oral, ketidakpatuhan, atau kegagalan rawatan pesakit luar mungkin memerlukan kemasukan ke hospital untuk pengurusan yang sesuai.[ 15 ]

Diagnosis pembezaan

Diverticulosis muncul dengan pendarahan dari rektum, dan kebanyakan masa ini adalah satu-satunya gejala. Diagnosis pembezaan termasuk:

• Buasir.
• Ulser di dinding usus.
• Penyakit radang usus.
• Fisur dubur.
• Bernanah dubur atau fistula.
• Polip kolon.
• Kanser kolon.
• sembelit.
• Terapi sinaran.
• Angiodisplasia.
• Kolitis.
• Proctitis.

Rawatan diverticulosis usus

Rawatan biasanya bertujuan untuk mengurangkan kekejangan usus, yang boleh dicapai dengan meningkatkan pengambilan serat makanan dan cecair. Pukal usus besar mengurangkan jumlah kekejangan dan oleh itu mengurangkan tekanan usus. Kajian telah menunjukkan tiada perkaitan positif atau negatif antara penyakit divertikular dan penggunaan kacang, bijirin, kalium, β-karotena, vitamin C, dan magnesium. Bukti mengenai hubungan antara penyakit divertikular dan alkohol dan penggunaan daging merah adalah kontroversi. Kebanyakan pendarahan yang berkaitan dengan diverticulosis adalah terhad dan tidak memerlukan campur tangan. Walau bagaimanapun, dalam sesetengah kes, campur tangan endoskopik, radiologi atau pembedahan mungkin diperlukan untuk menghentikan pendarahan berterusan (cth, suntikan, pembekuan (kauterisasi, pembekuan plasma argon), atau peranti mekanikal (pengapit, jalur, anduh)). Jika punca tidak dapat dikenal pasti dalam kes pendarahan berulang, pembedahan untuk membuang bahagian usus yang berpenyakit (cth, coectomy) boleh dipertimbangkan. Begitu juga, dalam kes diverticulum gergasi, dengan peningkatan risiko jangkitan dan pecah, campur tangan pembedahan lebih berkemungkinan.[ 16 ],[ 17 ]

Pencegahan

Diverticulosis usus boleh dicegah dengan mengambil langkah pencegahan terhadap sembelit: serat pemakanan yang mencukupi, senaman terapeutik, urutan.

Ramalan

Divertikulosis usus mempunyai prognosis yang menggalakkan dalam kebanyakan kes, tetapi dalam beberapa situasi ia boleh membawa kepada perkembangan komplikasi yang teruk dan mengancam nyawa. Ini boleh dijelaskan bukan sahaja oleh keterukan komplikasi itu sendiri, tetapi juga oleh lesi utama orang tua, yang sering mempunyai penyakit bersamaan.

Diverticulitis akut berlaku pada 10-25% pesakit dengan penyakit divertikular. Kadar kejayaan terapi konservatif untuk diverticulitis akut ialah 70% untuk episod pertama dan hanya 6% untuk episod ketiga.

Secara purata, 20-30% pesakit dengan penyakit divertikular yang rumit oleh pendarahan mengalami pendarahan berulang selepas beberapa bulan atau tahun. Rawatan gejala pencegahan penyakit tidak rumit dengan peningkatan pengambilan serat makanan dalam beberapa kes (5-10%) mengurangkan kejadian komplikasi dan memperbaiki perjalanan penyakit.