Sindrom ovarium polikistik

Polycystic sindrom ovari - pathologies heterogen multifactorial ciri-ciri penyelewengan haid, anovulation kronik, hyperandrogenism, perubahan fibrosis ovari dan kemandulan. Sindrom ovari polisistik mempunyai ciri-ciri obesiti sederhana, haid yang tidak teratur atau amenorea dan gejala berlebihan androgen (hirsutisme, jerawat). Biasanya ovari mengandungi banyak sista. Diagnosis adalah berdasarkan ujian kehamilan, tahap hormon dan pemeriksaan untuk mengecualikan tumor virilizing. Rawatan adalah gejala.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Epidemiologi

Kekerapan sindrom ovarium polikistik di kalangan wanita usia reproduktif adalah 8-15%, di kalangan penyebab kemandulan 20-22%, di kalangan wanita dengan ketidaksuburan endokrin - 50-60%.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Punca sindrom Ovarium Polikistik

Sindrom ovarium polikistik adalah patologi endokrin yang biasa dalam sistem pembiakan, yang berlaku dalam 5-10% pesakit; dicirikan oleh kehadiran anovulasi dan lebihan androgen daripada etiologi yang tidak jelas. Ovari boleh menjadi saiz normal atau diperbesarkan, dengan kapsul yang licin, tebal. Sebagai peraturan, ovari mengandungi banyak berus folikel berukuran 26 mm yang kecil; kadang-kadang terdapat sista besar yang mengandungi sel-sel atretik. Peningkatan paras estrogen telah diperhatikan, yang membawa kepada peningkatan risiko hiperplasia endometrium dan, pada akhirnya, kanser endometrium. Selalunya terdapat peningkatan tahap androgen, yang meningkatkan risiko sindrom metabolik dan hirsutisme.

[13]

Patogenesis

Wanita dengan sindrom ovari polikistik (PCOS) mempunyai keabnormalan dalam metabolisme androgens dan estrogen, sintesis patah androgen. Penyakit ini disertai oleh kepekatan tinggi dalam serum hormon androgen, seperti testosteron, androstenedione, dehydroepiandrosterone sulfate dan (DHEA-S). Walau bagaimanapun, tahap androgen biasa kadang-kadang boleh ditentukan.

PCOS juga dikaitkan dengan rintangan insulin, hyperinsulinemia dan obesiti. Hyperinsulinemia juga boleh menyebabkan penindasan sintesis SHBG, yang seterusnya dapat meningkatkan tanda-tanda androgenisme.

Di samping itu, ketahanan insulin dalam sindrom ovarium polikistik dikaitkan dengan adiponektin, hormon yang dirembes oleh adiposit, yang mengawal metabolisma lipid dan tahap glukosa darah.

Tahap peningkatan androgen ditemani oleh peningkatan dalam kesan merangsang hormon luteinizing (LH), yang disekat oleh kelenjar pituitari anterior, yang menyebabkan peningkatan dalam aliran sel ovari. Sel-sel ini, seterusnya, meningkatkan sintesis of androgen (testosteron, androstenedione). Kerana tahap yang dikurangkan hormon folikel merangsang (FSH) berhubung dengan LH, sel-sel granulosa ovari tidak boleh aromatize androgen ke estrogen, yang membawa kepada pengurangan dalam tahap estrogen dan anovulation berikutnya. 

Beberapa bukti menunjukkan bahawa pesakit mempunyai gangguan fungsi cytochrome P450c17, 17-hydroxylase, yang menghalang biosintesis androgen.

Sindrom ovarium polikistik adalah sindrom genetik heterogen. Kajian ahli keluarga dengan PCOS membuktikan warisan dominan autosomal. Hubungan genetik antara PCOS dan obesiti baru-baru ini disahkan. Variant FTO gen (rs9939609, yang mempengaruhi kepada obesiti am) adalah lebih dikaitkan dengan kecenderungan polimorfisme pembangunan SPKYa.Byli dikenalpasti locus 2p16 (2p16.3, 2p21 dan 9q33.3), yang dikaitkan dengan sindrom ovari polisistik, serta gen yang mengekod reseptor hormon luteinizing (LH) dan korionik gonadotrofin (hCG).

[14], [15], [16], [17], [18]

Gejala sindrom Ovarium Polikistik

Gejala-gejala sindrom ovari polikistik muncul semasa baligh, manifestasi mereka berkurangan dengan masa. Kehadiran haid biasa untuk beberapa waktu selepas menarche tidak termasuk diagnosis sindrom ovarium polikistik. Semasa peperiksaan, biasanya ada lendir serviks yang banyak (ini mencerminkan tahap estrogen yang tinggi). Diagnosis sindrom ovarium polikistik boleh disyaki jika seorang wanita mempunyai sekurang-kurangnya dua gejala biasa (obesiti sederhana, hirsutisme, haid yang tidak teratur atau amenorrhea).

Gabungan paling umum gejala klinikal berikut:

• pelanggaran kitaran haid (oligomenorrhea, perdarahan uterus tidak berfungsi, amenore sekunder);
• anovulasi;
• kemandulan;
• girsutizm;
• pelanggaran metabolisme lemak (kegemukan dan sindrom metabolik);
• kencing manis;
• Sindrom apnea tidur obstruktif.

Borang

Secara konvensional, bentuk sindrom ovarium polikistik berikut boleh dibezakan:

• genesis utama;
• asal adrenal;
• genetik ovari.

[19], [20], [21], [22]

Diagnostik sindrom Ovarium Polikistik

Diagnosis adalah berdasarkan pengecualian kehamilan (ujian kehamilan), serta kajian estradiol, FSH, TSH dan prolaktin dalam serum. Diagnosis disahkan oleh ultrasonografi, yang mendedahkan lebih daripada 10 folikel dalam ovari; Follicles biasanya berlaku di pinggir dan menyerupai mutiara. Sekiranya ada kehadiran folikel dalam ovari dan hirsutism, maka perlu menentukan tahap testosteron dan DHEAS. Tahap patologi dinilai seperti amenorea.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Ujian anamnesis dan fizikal

Menjalankan koleksi anamnesis yang teliti, faktor keturunan perkembangan sindrom ovari polikistik diturunkan. Pada pemeriksaan, indeks jisim badan dan nisbah lilitan pinggang ke lilitan pinggul (dalam norma ≤ 0,8) dikira untuk diagnosis berat badan yang berlebihan dan obesiti.

Sindrom ovarium polikistik dicirikan oleh polimorfisme tanda klinikal dan makmal.

[29], [30]

Kaedah khusus untuk diagnosis sindrom ovarium polikistik

Pastikan untuk menjalankan penyelidikan mengenai hormon 3-5 hari reaksi menstrualnopodobnoe dalam darah menentukan tahap LH, FSH, prolaktin, testosteron, androgen adrenal - DHEAS, 17-oksiprogesterona. Untuk sindrom ovari polisistik mempunyai ciri-ciri indeks tinggi LH / FSH -> 2,5-3 (kerana tahap yang lebih tinggi LH) dan hyperandrogenism.

Untuk menjelaskan sumber hyperandrogenism ujian rangsangan ACTH dijalankan untuk diagnosis pembezaan dengan hyperandrogenism disebabkan oleh mutasi gen pengekodan bagi enzim 21-hydroxylase dalam kelenjar adrenal (diagnosis dipadamkan dan bentuk pendam sindrom adrenogenital). Teknik: pada 9:00 hasil pensampelan darah dari urat cubital, kemudian intramuscularly disuntik 1 mg depot dadah sinakten selepas 9 h - pensampelan darah berulang. Dalam kedua-dua bahagian, kepekatan kortisol darah dan 17 oksiprogesterona lagi formula khas dikira nilai pekali yang tidak boleh melebihi 0,069. Dalam kes ini, sampel adalah negatif dan perempuan (atau lelaki) bukan gen mutasi 21-hydroxylase asli.

Contoh dengan diphenin digunakan untuk mengesan bentuk pusat ovarium polikistik dan kemungkinan rawatan dengan ubat neurotransmiter. Sampel Teknik: Darah ditentukan kepekatan awal LH dan testosteron, phenytoin kemudian menerima 1 tablet 3 kali sehari untuk 3 hari dan kemudian ditakrifkan semula sebagai kepekatan hormon ini di dalam darah. Sampel dianggap positif jika tahap LH dan testosteron berkurangan.

• Dengan ultrasound organ genital, ovari yang diperbesarkan (10 cm ³ atau lebih), sejumlah folikel hingga 9 mm diameter, penyatuan stroma ovari, dan penebalan kapsul ditentukan.

• Di samping itu, jika disyaki rintangan insulin, ujian toleransi glukosa dilakukan untuk menentukan tahap insulin dan glukosa sebelum dan selepas beban.
• Jika genesis adrenal yang disyaki mengenai sindrom ovari polikistik disyorkan, kaunseling genetik dan genotyping HLA disyorkan.
• Hysterosalpingography.
• Laparoscopy.
• Penilaian kesuburan sperma pasangan.

Pada bulan November 2015, Persatuan Amerika Endocrinologists Klinikal (Aase), American College of Endocrinology (ACE) dan Persatuan Pengajian androgen berlebihan, dan sindrom ovari polisistik (AES) yang dikeluarkan cadangan baru untuk diagnosis PCOS. Cadangan ini adalah:

1. Kriteria diagnostik PCOS harus termasuk salah satu dari tiga kriteria berikut: anovulasi kronik, hiperandrogenisme klinikal dan polycystic ovarium polikistik.
2. Di samping penemuan klinikal, tahap 17-hydroxyprogesterone dan hormon antimular dalam serum harus ditentukan untuk diagnosis PCOS.
3. Analisis tahap testosteron bebas lebih sensitif untuk menentukan lebihan androgen daripada tahap jumlah testosteron.

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan termasuk penyakit lain yang juga diperhatikan gangguan haid, kemandulan dan hyperandrogenism: sindrom adrenogenital, tumor adrenal dan ovari, Sindrom Cushing.

[31], [32], [33]

Rawatan sindrom Ovarium Polikistik

Wanita yang telah diperhatikan anovulatory kitaran haid (atau sejarah tidak haid yang tidak teratur dan tidak ada tanda-tanda pengeluaran progesteron) dalam ketiadaan hirsutism dan keengganan untuk hamil, yang ditadbir progestin sekejap-sekejap (mis Medroxyprogesterone 5-10 mg sekali sehari untuk 10 14 hari setiap bulan untuk 12 bulan) atau pil perancang untuk mengurangkan risiko hiperplasia endometrium dan kanser, dan mengurangkan tahap beredar androgen.

Wanita yang mempunyai polisistik ovari kitaran sindrom anovulatory, dengan kehadiran hirsutism atau merancang kehamilan, rawatan yang bertujuan untuk mengurangkan hirsutism dan mengawal tahap testosteron dan DHEAS serum. Wanita yang ingin hamil dirawat untuk kemandulan.

Rawatan kemandulan dalam sindrom ovari polikistik dilakukan dalam 2 peringkat:

• Peringkat 1 - persediaan;
• Peringkat kedua adalah rangsangan ovulasi.

Terapi di peringkat persediaan bergantung kepada bentuk klinikal dan patogenetik sindrom ovarium polikistik.

• Dalam sindrom ovari polisistik dan obesiti menunjukkan tugasan ubat-ubatan yang mengurangkan rintangan insulin: ubat metformin pilihan ditadbir secara lisan 500 mg tiga kali sehari selama 3-6 bulan.
• Apabila borang ovari sindrom ovari polisistik dan tahap LH menggunakan ubat-ubatan yang mengurangkan sensitiviti sistem hypothalamic-pituitari untuk melengkapkan penindasan fungsi ovari (tahap estradiol dalam serum <70 pmol / L):
  • Semburan Buserelin, 150 mcg dalam setiap hidung 3 kali sehari dari hari ke-21 atau ke-2 kitaran haid, kursus ialah 1-3 bulan, atau
  • Depot Buserelin dalam / m 3.75 mg sekali setiap 28 hari dari hari ke-21 atau ke-2 kitaran haid, kursus ialah 1-3 bulan, atau
  • leuprorelin n / c 3.75 mg sekali setiap 28 hari dari hari ke 21 atau ke-2 kitaran haid, kursus ialah 1-3 bulan, atau
  • tryptorelin n / k 3.75 mg sekali dalam 28 hari atau 0.1 mg sekali sehari dari hari ke-21 atau ke-2 kitaran haid, kursus 1-3 bulan.

Tiada nilai-nilai asas yang (21 st atau 2 nd) hari kitaran haid melantik agonis GnRH, bagaimanapun, dengan pelantikan 21 hari adalah lebih baik, seperti dalam kes ini, sista ovari tidak terbentuk. Dalam pelantikan hari ke-2 fasa pengaktifan kitaran sebelumnya fasa penindasan, mekanisme tindakan GnRH agonist bertepatan dengan fasa folikel kitaran dan boleh menyebabkan pembentukan sista ovari.

Persediaan alternatif:

• etinil estradiol / dienogest intraperitoneally 30 μg / 2 mg sekali sehari dari 5 hingga ke-25 hari kitaran haid, kursus 3-6 bulan atau
• etinil estradiol / cyproterone acetate di dalam 35 μg / 2 mg sekali sehari dari 5 hingga ke hari ke-25 kitaran haid, kursus 3-6 bulan.
• Dengan bentuk adrenal sindrom ovari polikistik, perlantikan ubat glukokortikoid ditunjukkan:
  • Dexamethasone dalam 0.25-1 mg sekali sehari, kursus 3-6 bulan, atau
  • methylprednisolone dalam 2-8 mg sekali sehari, kursus 3-6 bulan, atau
  • prednisolone 2.5-10 mg sekali sehari, 3-6 bulan.
• Dengan bentuk sentral sindrom anticonvulsants ovari polikistik digunakan:
  • diphenin 1 tablet 1-2 kali sehari;
  • carbamazepine oral sebanyak 100 mg 2 kali sehari, kursus 3-6 bulan.

Pada peringkat kedua, ovulasi dirangsang.

Pilihan persediaan dan rejimen pentadbiran mereka ditentukan dengan mengambil kira data klinikal dan makmal. Semasa induksi ovulasi, ultrasound menyeluruh dan pemantauan hormon kitaran yang dirangsang dilakukan.

Tidak boleh diterima untuk melakukan induksi ovulasi dengan sebarang ubat tanpa pemantauan ultrasound. Tidak sesuai untuk memulakan induksi ovulasi dengan pembentukan sista di ovari> diameter 15 mm dan ketebalan endometrium> 5 mm.

Ovulasi induksi dengan clomiphene secara ringkas ditunjukkan sejarah penyakit di kalangan wanita muda yang mempunyai tahap yang mencukupi estrogen (serum estradiol <150 pmol / L) dan tahap rendah LH (> 15 IU / L).

Clomiphene diberikan secara oral 100 mg sekali sehari dari 5 hingga 9 hari kitaran haid pada waktu yang sama.

Ultrasound kawalan dilakukan pada hari ke-10 kitaran, diameter folikel dominan dan ketebalan endometrium dinilai. Peperiksaan dijalankan setiap hari, dalam tempoh masa, setiap hari. Tidak kira hari kitaran, tetapi saiz folikel utama: jika diameternya lebih daripada 16 mm, maka perlu melakukan pemeriksaan ultrasound setiap hari sehingga mencapai saiz 20 mm.

Rejimen rawatan alternatif (dengan kesan antiestrogenik yang ketara):

Skim 1:

• clomiphene dalam 100 mg sekali sehari dari 5 hingga 9 hari kitaran haid pada masa yang sama hari +
• etinil estradiol (EE) secara lisan 50 μg dua kali sehari dari hari ke-10 hingga hari ke-15 kitaran haid atau
• Estradiol dalam 2 mg dua kali sehari dari hari ke-10 hingga hari ke-15 kitaran haid.

Skim 2:

• clomiphene dalam 100 mg sekali sehari dari hari ke-3 hingga hari ke-7 kitaran haid pada masa yang sama hari +
• menotropin di / m 75-150 IU sekali sehari pada masa yang sama dari hari ke-7 hingga ke 8 kitaran haid atau
• follitropin alfa IM 75-150 IU sekali sehari pada masa yang sama dari hari ke-7 hingga ke-8 kitaran haid.

Induksi ovomasi clomiphene oleh sitrat tidak ditunjukkan dalam situasi berikut:

• apabila hipoestrogenia (paras serum estradiol <150 pmol / l);
• selepas penyediaan awal oleh agonis GnRH (hypoestrogenia berkembang akibat hipotalamic-pituitary-ovarian sensitivity decrease);
• pada wanita umur reproduktif kanan, dengan riwayat penyakit yang panjang dan LH yang tinggi dalam serum darah (> 15 IU / L). Ia tidak digalakkan untuk meningkatkan dos clomiphene kepada 150 mg / hari dengan kursus rangsangan berulang, kerana kesan antiestrogenik periferal negatif semakin meningkat.

Jangan mengesyorkan lebih daripada 3 kursus rangsangan dengan clomiphene; Sekiranya rawatan tidak berkesan, gonadotropin perlu digunakan.

Stimulasi ovulasi oleh gonadotropin ditunjukkan dengan ketiadaan folliculogenesis yang mencukupi selepas rangsangan dengan clomiphene, dengan adanya kesan anti-estrogenik periferi yang ketara, ketepuan estrogen yang tidak mencukupi. Ia boleh dilakukan pada pesakit muda, dan juga pada usia reproduktif.

Dadah pilihan:

• menotropin di / m 150-225 IU sekali sehari dari hari ke-3 dari kitaran haid pada masa yang sama, kursus adalah 7-15 hari atau
• urofollitropin di / m 150-225 IU sekali sehari dari hari ke 3-5 kitaran haid pada masa yang sama, kursus itu adalah 7-15 hari.

Ubat-ubatan alternatif (dengan risiko tinggi sindrom hyperstimulation ovari):

• follitropin alfa / m 100-150 IU 1 kali sehari dengan kitaran haid 3-5 hari dalam masa yang sama, kadar 7-15 sut.Induktsiya ovulasi dengan gonadotropins menggunakan analog GnRH ditunjukkan dalam kehadiran sindrom ovari polisistik dengan tinggi tahap LH dalam serum darah (> 15 IU / l).

Dadah pilihan:

• Buserelin dalam bentuk semburan 150 mcg dalam setiap lubang hidung 3 kali sehari dari hari ke 21 kitaran haid atau
• depot buserelin dalam / m 3.75 mg sekali pada hari ke-21 kitaran haid;
• leuprorelin n / k 3.75 mg sekali pada hari ke 21 kitaran haid;
• tryptorelin n / k 3.75 mg sekali pada hari ke 21 kitaran haid atau 0.1 mg sekali sehari dari hari ke 21 kitaran haid +
• Menotropinum m / m 225-300 IU sekali sehari dari hari ke-2-3 kitaran haid seterusnya pada masa yang sama.

Ubat-ubatan alternatif (dengan risiko tinggi sindrom hyperstimulation ovari):

• menotropin di / m 150-225 IU sekali sehari dari hari ke-2-3 kitaran haid pada masa yang sama atau
• follitropin alfa v / m 150-225 IU sekali sehari dari hari ke-2 hingga ke-3 kitaran haid pada masa yang sama +
• ganirelix n / k 0.25 mg sekali sehari, bermula dari hari ke-7 gonadotropin (apabila mencapai saiz folikel dominan 13-14 mm);
• cetrorelix n / k 0.25 mg sekali sehari, bermula dengan hari kegunaan gonadotropin 5-7 (apabila mencapai saiz folikel dominan 13-14 mm).

Induksi ovulasi pada pesakit umur reproduktif (dengan tindak balas ovari yang lemah terhadap ubat gonadotropik).

Dadah pilihan:

• menotropin dalam / m 225 IU sekali sehari dari hari ke 3-5 kitaran haid pada masa yang sama +
• tryptorelin n / k 0.1 mg sekali sehari dari hari ke-2 kitaran haid.

Persediaan alternatif:

• tryptorelin n / k 0.1 mg sekali sehari dari hari ke-2 kitaran haid +
• follitropin alfa v / m 200-225 IU sekali sehari dari hari ke 3-5 kitaran haid pada masa yang sama.

Dalam semua skim dengan penggunaan gonadotropin, kecukupan dos yang terakhir dianggarkan oleh dinamika pertumbuhan folikel (pada kadar 2 mm / hari). Dengan pertumbuhan folikel yang perlahan, dos meningkat sebanyak 75 IU, dengan pertumbuhan terlalu cepat menurun sebanyak 75 IU.

Di dalam semua skim, dengan kehadiran folikel matang yang berukuran 18-20 mm, ketebalan endometrium tidak kurang daripada 8 mm, terapi dihentikan dan gonadotropin chorionic IM diberikan 10,000 unit sekali.

Selepas ovulasi ditubuhkan, fasa luteal kitaran disokong.

Dadah pilihan:

• dydrogesterone secara oral 10 mg 1-3 kali sehari, kursus 10-12 hari atau
• progesteron dalam 100 mg 2-3 kali sehari, atau dalam vagina 100 mg 2-3 kali sehari, atau dalam / m 250 mg sekali sehari, kursus 10-12 hari. Ubat alternatif (tanpa gejala hipertensi ovari):
• gonadotropin chorionic dalam / m 1500-2500 unit 1 kali sehari selama 3.5 dan 7 hari fasa luteal.

Ubat lain yang digunakan dalam rawatan PCOS:

• Antiandrogens (contohnya, spironolactone, leuprolide, finasteride).
• Ubat pengurangan gula (sebagai contoh, metformin, insulin).
• Modulator selektif reseptor estrogen (cth. Clomiphene citrate).
• Dadah untuk rawatan jerawat (contohnya, benzoyl peroksida, krim tretinoin (0.02-0.1%) / gel (0.01-0.1%) / penyelesaian (0.05%), krim adapalene (0.1% ) / gel (0.1%, 0.3%) / penyelesaian (0.1%), erythromycin 2%, clindamycin 1%, natrium Sulfamethamide 10%).

Kesan sampingan rawatan

Dalam pemakaian clomiphene kebanyakan pesakit membangunkan kesan anti-estrogenik periferal, yang ketinggalan pertumbuhan endometrium daripada pertumbuhan folikel dan mengurangkan jumlah mukus serviks. Pada penggunaan gonadotropins, gonadotropin menopaus terutama manusia (menotropiny) boleh membangunkan sindrom ovari hyperstimulation (OHSS), dengan penggunaan recombinant FSH (follitropin alfa), risiko sindrom hyperstimulation ovari kurang. Apabila menggunakan skim yang melibatkan GnRH agonist (triptorelin, buserelin, leuprorelin), risiko sindrom hyperstimulation ovari meningkat, dan penggunaan agonis GnRH boleh menyebabkan gejala kekurangan estrogen - hot flashes, kulit kering dan membran mukus.

Ramalan

Keberkesanan rawatan ketidaksuburan dalam sindrom ovari polikistik bergantung kepada ciri klinikal dan hormon dari segi penyakit, umur wanita, kecukupan terapi persediaan, ketepatan pemilihan skim untuk induksi ovulasi.

Dalam 30% wanita muda dengan sejarah penyakit yang singkat, adalah mungkin untuk mencapai kehamilan selepas pra-rawatan tanpa induksi ovulasi.

Keberkesanan rangsangan ovulasi dengan klomipena tidak melebihi 30% per wanita, 40% pesakit dengan sindrom ovarium polikistik adalah clomiphene-resistant.

Penggunaan menotropin dan urofollitropine membolehkan kehamilan dicapai dalam 45-50% wanita, tetapi ubat-ubatan ini meningkatkan risiko sindrom hipertimulasi ovari.

Skim yang paling berkesan ialah penggunaan agonis GnRH, yang membolehkan untuk mengelakkan "parasit" puncak LH: sehingga 60% kehamilan setiap 1 wanita. Bagaimanapun, apabila menggunakan ubat-ubatan ini, risiko komplikasi yang paling tinggi dicatatkan - bentuk teruk sindrom hiperimulasi ovari, pelbagai kehamilan. Penggunaan antagonis GnRH adalah tidak kurang berkesan, tetapi tidak dikaitkan dengan risiko tinggi sindrom hipertimulasi ovari.

[34]