Ankylosing spondylitis dan sakit belakang

Ankylosing spondylitis, atau penyakit Bechterew, adalah penyakit sistemik yang dicirikan oleh keradangan rangka paksi dan sendi periferal yang besar, sakit belakang malam, kekakuan belakang, kyphosis yang semakin teruk, gejala perlembagaan, dan uveitis anterior. Diagnosis memerlukan bukti radiografi sacroiliitis. Rawatan termasuk NSAID atau antagonis faktor nekrosis tumor dan sokongan fizikal untuk mengekalkan mobiliti sendi.

Ankylosing spondylitis adalah tiga kali lebih biasa pada lelaki berbanding wanita, dengan onset paling kerap antara umur 20 dan 40 tahun. Ia adalah 10 hingga 20 kali lebih biasa pada saudara darjah pertama berbanding populasi umum. Risiko mengembangkan ankylosing spondylitis dalam saudara darjah pertama yang membawa alel HLA-B27 adalah kira-kira 20%. Peningkatan kekerapan HLA-B27 dalam kulit putih atau HLA-B7 dalam kulit hitam menunjukkan kecenderungan genetik. Walau bagaimanapun, kadar konkordans dalam kembar seiras adalah kira-kira 50%, mencadangkan peranan untuk faktor persekitaran. Keradangan imunisasi dicadangkan dalam patofisiologi penyakit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Bagaimanakah ankylosing spondylitis menampakkan dirinya?

Pada permulaannya, gejala yang paling biasa adalah sakit belakang, tetapi penyakit ini juga boleh bermula pada sendi periferi, terutamanya pada kanak-kanak dan wanita, jarang dengan iridocyclitis akut (iritis atau uveitis anterior). Gejala dan tanda awal lain mungkin termasuk penurunan julat pergerakan dada akibat kerosakan umum pada sendi costovertebral, keadaan subfebril, keletihan, anoreksia, penurunan berat badan, dan anemia.

Sakit belakang sering berlaku pada waktu malam dan berbeza dalam intensiti, menjadi lebih berterusan dari masa ke masa. Kekakuan pagi, biasanya lega dengan aktiviti, dan kekejangan otot paraspinal berkembang secara beransur-ansur. Membongkokkan badan atau postur condong ke hadapan melegakan kesakitan dan kekejangan otot paraspinal. Oleh itu, kyphosis adalah perkara biasa pada pesakit yang tidak dirawat. Artritis yang teruk pada sendi pinggul boleh berkembang. Pada peringkat akhir, pesakit mengalami peningkatan kyphosis, kehilangan lumbar lordosis, dan postur condong ke hadapan tetap yang menjejaskan kapasiti pengudaraan paru-paru dan menjadikannya mustahil untuk berbaring di belakang. Arthrosis yang berubah bentuk dan tendinitis Achilles mungkin berkembang.

Manifestasi sistemik penyakit ini berlaku pada 1/3 pesakit. Uveitis anterior akut berulang adalah perkara biasa, tetapi biasanya terhad sendiri. Kurang kerap, ia mempunyai kursus yang berlarutan dan menyebabkan penurunan penglihatan. Tanda-tanda neurologi kadangkala disebabkan oleh radikulopati mampatan atau sciatica, patah tulang belakang atau subluksasi, sindrom cauda equina. Manifestasi kardiovaskular mungkin termasuk kekurangan aorta, aortitis, perikarditis, gangguan pengaliran jantung, yang mungkin tanpa gejala. Dyspnea, batuk, dan hemoptisis mungkin disebabkan oleh fibrosis bukan tuberkulosis dan rongga di lobus atas paru-paru, jangkitan sekunder (aspergillosis) boleh menyertai ini. Jarang sekali, ankylosing spondylitis menyebabkan amyloidosis sekunder. Nodul subkutaneus tidak berlaku.

Spondyloarthropathies lain

Spondyloarthropathies lain mungkin berkembang bersama-sama dengan penyakit gastrousus (kadangkala dipanggil arthritis gastrousus), seperti enteritis radang, anastomosis pembedahan dan penyakit Whipple. Spondyloarthropathy juvenil adalah tidak simetri, paling ketara di bahagian bawah kaki, dan paling kerap muncul di antara umur 7 dan 16 tahun. Spondyloarthropathy mungkin berkembang pada pesakit tanpa ciri ciri spondyloarthropathies khusus lain (spondyloarthropathy tidak dibezakan). Rawatan arthritis dalam spondyloarthropathies ini adalah sama seperti arthritis reaktif.

Bagaimana untuk mengenali ankylosing spondylitis?

Ankylosing spondylitis harus disyaki pada pesakit, terutamanya dewasa muda, dengan sakit belakang malam dan kyphosis, penurunan perjalanan toraks, Achilles tendinitis, atau uveitis anterior yang tidak ditentukan. Saudara mara peringkat pertama orang yang mengalami ankylosing spondylitis harus menjadi kebimbangan yang paling besar. Ujian berikut perlu dilakukan: ESR, protein C-reaktif, formula leukosit. Immunoglobulin M, faktor rheumatoid, antibodi antinuklear ditentukan hanya apabila arthritis periferal menimbulkan syak wasangka penyakit lain. Tiada ujian makmal khusus, tetapi hasilnya mungkin menguatkan kes atau mengecualikannya memihak kepada penyakit yang meniru ankylosing spondylitis. Jika syak wasangka penyakit kekal selepas penyiasatan, pesakit perlu menjalani x-ray lumbosacral untuk menentukan sacroiliitis dan mengesahkan diagnosis.

Sebagai alternatif, ankylosing spondylitis boleh didiagnosis menggunakan kriteria New York yang diubah suai. Mengikut kriteria ini, pesakit mesti mempunyai bukti radiografi sacroiliitis dan salah satu daripada yang berikut:

1. had mobiliti tulang belakang lumbar kedua-duanya dalam satah sagittal (pemeriksaan dari sisi) dan dalam satah frontal (pemeriksaan dari belakang);
2. had lawatan dada berbanding dengan norma umur;
3. Sejarah sakit belakang radang. Perbezaan anamnestik antara sakit belakang radang dan tidak radang adalah: bermula sebelum umur 40 tahun, peningkatan beransur-ansur, kekejangan pagi, peningkatan dengan aktiviti fizikal, tempoh lebih daripada 3 bulan sebelum mendapatkan bantuan perubatan.

ESR dan bahan tindak balas fasa akut lain (cth, protein C-reaktif) tidak konsisten dinaikkan pada pesakit dengan penyakit aktif. Ujian faktor reumatoid dan antibodi antinuklear adalah negatif. Penanda HLA-27 tidak mempunyai nilai diagnostik.

Keabnormalan radiografi awal adalah pelebaran pseudo disebabkan oleh hakisan subkondral, diikuti oleh sklerosis atau penyempitan kemudian dan juga pembesaran sendi sacroiliac. Perubahan adalah simetri. Perubahan awal pada tulang belakang diwakili oleh penekanan sempadan badan vertebra dengan sklerosis sudut, kalsifikasi ligamen berbintik-bintik dan satu atau dua syndesmophytes yang sedang berkembang. Perubahan lewat membawa kepada pembentukan "tulang belakang buluh" disebabkan oleh penonjolan syndesmophytes, kalsifikasi paraspinal meresap ligamen dan osteoporosis; perubahan ini diperhatikan pada sesetengah pesakit yang telah sakit selama lebih daripada 10 tahun.

Perubahan tipikal penyakit Bechterew mungkin tidak dapat dikesan pada radiograf selama beberapa tahun. CT atau MRI mengesan perubahan lebih awal, tetapi tiada konsensus mengenai penggunaannya dalam diagnostik rutin.

Cakera herniasi boleh menyebabkan kesakitan dan radikulopati yang menyerupai ankylosing spondylitis, tetapi kesakitan terhad kepada tulang belakang, biasanya lebih akut bergejala, dan tidak mempunyai manifestasi sistemik yang berkaitan atau keabnormalan ujian makmal. CT atau MRI boleh digunakan untuk membezakan cakera hernia daripada ankylosing spondylitis apabila diperlukan. Penglibatan sendi sacroiliac sahaja mungkin menyerupai ankylosing spondylitis apabila terdapat jangkitan. Spondilitis tuberkulosis mungkin menyerupai spondylitis ankylosing.

Hiperostosis rangka idiopatik meresap (DISH) berlaku terutamanya pada lelaki berumur lebih 50 tahun dan mungkin mempunyai persamaan klinikal dan radiografi dengan penyakit Bechterew. Pesakit mencatatkan sakit tulang belakang, kekakuan, dan batasan pergerakan terpendam. Secara radiologi, DISH mendedahkan osifikasi besar-besaran di hadapan ligamen longitudinal anterior (pengkalsifikasian menyerupai titisan lilin cair di hadapan dan di sisi vertebra), rupa jambatan tulang antara vertebra, biasanya menjejaskan vertebra serviks dan toraks bawah. Walau bagaimanapun, ligamen longitudinal anterior adalah utuh dan sering ditarik balik, sendi sacroiliac dan apophyseal vertebra tidak mengalami hakisan. Kriteria pembezaan tambahan ialah kekakuan, yang tidak diserlahkan pada waktu pagi, dan ESR biasa.

Bagaimana untuk merawat ankylosing spondylitis?

Ankylosing spondylitis dicirikan oleh tempoh bergantian keradangan sederhana hingga teruk dengan tempoh keradangan sedikit atau tiada. Dengan rawatan yang betul, kebanyakan pesakit mengalami kecacatan yang minimum atau tiada dan kehidupan yang penuh walaupun belakang kaku. Dalam sesetengah pesakit, penyakit ini teruk dan progresif, membawa kepada kecacatan yang teruk dan melumpuhkan. Prognosis adalah buruk pada pesakit dengan uveitis refraktori dan amyloidosis sekunder.

Matlamat rawatan adalah untuk mengurangkan kesakitan, mengekalkan keadaan berfungsi sendi dan mencegah komplikasi visceral.

NSAID mengurangkan kesakitan, menyekat keradangan sendi dan kekejangan otot, dengan itu meningkatkan julat pergerakan, memudahkan terapi senaman dan mencegah kontraktur. Banyak NSAID berkesan dalam penyakit seperti ankylosing spondylitis, tetapi toleransi dan ketoksikan ubat menentukan pilihan. Dos harian NSAID haruslah minimum berkesan, tetapi dos maksimum mungkin diperlukan jika penyakit itu aktif. Percubaan untuk menghentikan ubat harus dilakukan secara perlahan selama beberapa bulan, dengan syarat gejala sendi dan aktiviti penyakit tidak hadir.

Sulfasalazine boleh membantu mengurangkan gejala sendi periferi dan penanda makmal keradangan. Gejala sendi periferal juga boleh dikurangkan dengan methotrexate. Kortikosteroid sistemik, imunosupresan, dan agen antirheumatik lain yang diubah suai tidak mempunyai keberkesanan yang terbukti dan secara amnya tidak boleh digunakan. Terdapat bukti yang semakin meningkat bahawa agen biologi (cth, etanercept, infliximab, adalimumab) berkesan dalam merawat sakit belakang radang.

Perlaksanaan senaman terapeutik yang betul memerlukan latihan untuk otot postural (cth latihan postural, gimnastik terapeutik), pengaktifan maksimum otot yang mengatasi potensi ubah bentuk (cth extensors adalah lebih baik daripada fleksor). Membaca dalam keadaan terlentang dengan sokongan pada siku atau bantal, dengan itu meluruskan belakang, boleh membantu mengekalkan mobiliti belakang.

Kortikosteroid depot intra-artikular mungkin berguna, terutamanya apabila satu atau dua sendi periferi mengalami keradangan yang lebih teruk daripada yang lain, justeru membolehkan senaman dan pemulihan. Ini mungkin berkesan apabila ubat sistemik tidak berkesan. Suntikan kortikosteroid ke dalam sendi sacroiliac kadangkala membantu mengurangkan keterukan sacroiliitis.

Uveitis akut biasanya dirawat dengan kortikosteroid topikal dan mydriatics. Dalam arthritis pinggul yang teruk, arthroplasty pinggul total boleh meningkatkan pergerakan secara dramatik.