Emfisema: Gambaran Keseluruhan Ringkas

Emfisema pulmonari adalah keadaan patologi yang dicirikan oleh pelebaran tidak dapat dipulihkan ruang udara distal bronkiol terminal, dengan pemusnahan septa interalveolar tanpa fibrosis yang ketara. Ini membawa kepada penurunan keregangan elastik parenkim, perangkap udara, pertukaran gas terjejas, dan dyspnea progresif. Istilah ini sering digunakan dalam konteks penyakit pulmonari obstruktif kronik, tetapi emfisema secara khusus menekankan komponen alveolar kerosakan. Memahami morfologi, faktor risiko, dan mekanisme penyakit adalah penting untuk memilih strategi rawatan, daripada pengubahsuaian gaya hidup dan farmakoterapi penyedutan kepada kaedah intervensi dan pembedahan. [1]

Emfisema berkembang selama bertahun-tahun dan dicirikan oleh heterogeniti klinikal dan morfologi. Bentuk sentrilobular, panlobular, dan paraseptal wujud, serta perubahan bulosa. Sesetengah pesakit mengalami simptom-simptom yang paling ketara untuk melakukan senaman dan penurunan toleransi terhadap aktiviti fizikal, manakala yang lain mengalami keterukan dan komplikasi yang kerap. Pengesanan awal dan stratifikasi risiko adalah penting, termasuk pengenalpastian kekurangan antitrypsin alfa-1 sebagai punca yang berpotensi boleh diubah suai dalam sesetengah pesakit. [2]

Epidemiologi

Emfisema, sebagai sebahagian daripada spektrum penyakit pulmonari obstruktif kronik, kekal sebagai punca utama morbiditi dan kematian di seluruh dunia. Kelaziman berbeza mengikut negara dan kumpulan umur, meningkat mengikut umur dan sejarah merokok. Anggaran beban penyakit sedang diperhalusi apabila akses kepada spirometri dan tomografi berkomputer resolusi tinggi bertambah baik. [3]

Merokok tembakau kekal sebagai penentu utama kelaziman penduduk, tetapi sumbangan pendedahan pekerjaan, pencemaran udara, dan biojisim semakin meningkat. Kawasan yang mempunyai pendedahan yang tinggi kepada asap isi rumah daripada bahan api pepejal mempunyai prevalensi penyakit pulmonari obstruktif kronik dan emfisema yang lebih tinggi dalam kalangan bukan perokok, terutamanya wanita. [4]

Kadar pengesanan emfisema semakin meningkat dengan penggunaan meluas tomografi pengiraan dos rendah, termasuk dalam program pemeriksaan kanser paru-paru. Ini membolehkan pengenalpastian fenotip dengan kemusnahan alveolar yang dominan dan pemilihan intervensi yang disasarkan, seperti pengurangan volum paru-paru. [5]

Penanda gen dan protein, termasuk kekurangan antitrypsin alfa-1, menyumbang bahagian yang lebih kecil daripada kes tetapi dengan ketara mempengaruhi permulaan penyakit pada usia muda dan kadar perkembangan. Ujian yang disasarkan meningkatkan diagnosis dan pemilihan terapi khusus. [6]

Sebab-sebab

Punca utama adalah pendedahan penyedutan yang berpanjangan kepada zarah dan gas toksik. Merokok aktif, serta perokok pasif, memainkan peranan utama. Aerosol pekerjaan, habuk, agen kimia, dan pencemaran udara luar dan isi rumah turut menyumbang. [7]

Faktor genetik termasuk kekurangan alpha-1 antitrypsin, di mana kegagalan perencatan protease meningkatkan kerosakan elastolitik pada struktur alveolar. Fenotip dengan kekurangan yang teruk dan permulaan gejala awal adalah mempunyai kepentingan klinikal. [8]

Mekanisme anatomi dan imunobiologi berinteraksi dengan faktor persekitaran: tekanan oksidatif, ketidakseimbangan protease dan antiprotease, gangguan pembaikan tisu, yang membawa kepada kemusnahan progresif septa. [9]

Kurang biasa, penyebabnya adalah jangkitan berulang dan keradangan dalam keadaan bersamaan yang membawa kepada pembentukan semula saluran pernafasan distal, serta akibat daripada transformasi bulosa. [10]

Faktor risiko

Faktor yang tidak boleh diubah suai termasuk umur, jantina, varian keturunan, termasuk kekurangan antitrypsin alfa-1 dan sejarah keluarga. Permulaan awal gejala dan beberapa kes penyakit pulmonari obstruktif kronik dalam saudara mara meningkatkan kemungkinan sumbangan genetik. [11]

Faktor yang boleh diubah suai termasuk merokok aktif dan pasif, bahaya pekerjaan, pencemaran udara, termasuk pencemaran udara dalaman, dan jangkitan saluran pernafasan berulang. [12]

Faktor risiko tambahan termasuk aktiviti fizikal yang rendah, kekurangan zat makanan, atau sarcopenia, yang memburukkan prognosis dan meningkatkan kemungkinan eksaserbasi. Pembetulan faktor ini adalah sebahagian daripada pemulihan menyeluruh. [13]

Jadual 1. Faktor risiko utama untuk emfisema dan tahap kebolehubahsuaian

Faktor	kategori	Kebolehubahsuaian	Komen
Merokok	Luaran	tinggi	Matlamat utama penamatan
Aerosol profesional	Luaran	Purata	Bergantung kepada kawalan alam sekitar
Pencemaran udara	Luaran	Purata	Mempengaruhi gejala
Kekurangan antitrypsin Alpha-1	Dalaman	rendah	Memerlukan pengurusan khusus
Sarcopenia	Dalaman	Purata	Dibetulkan dengan pemulihan

Patogenesis

Penyebab asas adalah ketidakseimbangan protease dan antiprotease terhadap latar belakang tekanan oksidatif dan keradangan kronik. Aktiviti elastase dan metalloproteinase matriks yang berlebihan memusnahkan rangka kerja elastik tisu paru-paru. Kekurangan Alpha-1-antitrypsin memburukkan lagi proses ini, mempercepatkan kemusnahan alveolar. [14]

Kehilangan kemunduran elastik membawa kepada keruntuhan pramatang saluran udara kecil semasa menghembus nafas, terperangkap udara, dan hiperinflasi. Ini mengurangkan kecekapan pernafasan, meningkatkan beban kerja otot pernafasan, dan menyebabkan hiperinflasi dinamik semasa senaman. [15]

Pemusnahan membran alveolar-kapilari mengurangkan kapasiti resapan, meningkatkan ruang mati fisiologi, dan membawa kepada hipoksemia semasa senaman dan, pada peringkat seterusnya, semasa rehat. Pembentukan bula boleh memampatkan lagi parenkim yang tinggal. [16]

Heterogenitas fenotip mencerminkan perbezaan dalam pengedaran lesi: bentuk sentrilobular lobus atas adalah ciri perokok, bentuk panlobular adalah ciri kekurangan alpha-1-antitrypsin, dan bentuk paraseptal dikaitkan dengan risiko pneumothorax spontan. Perbezaan ini penting apabila memilih intervensi reduktif. [17]

Simptom

Persembahan yang paling tipikal adalah sesak nafas yang progresif, pada mulanya dengan tenaga dan kemudian berehat. Pesakit menerangkan penurunan toleransi untuk aktiviti fizikal, keperluan untuk berhenti seketika semasa berjalan, dan kesukaran menaiki tangga. Batuk yang tidak produktif dan berdehit sering dikaitkan. [18]

Hiperinflasi progresif ditunjukkan oleh perasaan "penghembusan yang tidak lengkap," penglibatan otot aksesori, pernafasan yang berpanjangan, dan dada tong. Semasa pemeriksaan, bunyi nafas berkurangan, hembusan nafas berpanjangan, dan rupa kotak seperti perkusi dicatatkan. [19]

Semasa eksaserbasi, sesak nafas dan batuk meningkat, dan sifat kahak berubah. Gejala patologi kardiovaskular bersamaan, termasuk hipertensi pulmonari dan edema, mungkin berlaku, yang mempengaruhi prognosis dan pilihan terapi. [20]

Dalam sesetengah pesakit, gejala berkembang secara beransur-ansur, keterukan mereka berkorelasi buruk dengan tahap kemusnahan anatomi, oleh itu pengesahan instrumental diperlukan. [21]

Bentuk dan peringkat

Corak morfologi termasuk centriacinar, panacinar, paraseptal, dan tidak teratur. Penyetempatan dan heterogeniti adalah penting dalam menilai calon untuk pengurangan isipadu paru-paru.[22]

Pementasan klinikal sering dikaitkan dengan tahap halangan yang diukur oleh spirometri selepas penggunaan bronkodilator, keterukan gejala, dan kekerapan eksaserbasi. Garis panduan semasa menggunakan gabungan kumpulan risiko dan gejala untuk memilih terapi ubat. [23]

Tomografi berkomputer resolusi tinggi membolehkan penilaian kuantitatif perkadaran tisu berketumpatan rendah, pengedaran lesi dan kehadiran bula, yang mempengaruhi pilihan rawatan intervensi. [24]

Jadual 2. Bentuk morfologi emfisema dan kepentingan klinikal dan praktikal

Borang	Profil biasa	Kepentingan untuk amalan
Sentrilobular	Merokok, lobus atas	Calon biasa untuk pengurangan volum
Panlobular	Kekurangan antitrypsin Alpha-1	Kekalahan seragam, pemilihan yang berbeza untuk campur tangan
Paraseptal	Muda, subpleural	Risiko pneumothorax
Tidak teratur	Selepas keradangan	Perubahan heterogen

Komplikasi dan akibat

Komplikasi utama termasuk penyakit bulosa dengan risiko pneumothorax spontan, eksaserbasi yang kerap, kegagalan pernafasan, hipertensi pulmonari dan cor pulmonale kronik. Keadaan ini meningkatkan kemasukan ke hospital dan kematian. [25]

Akibat sistemik termasuk sarcopenia, osteoporosis, kemurungan, dan kejadian kardiovaskular. Garis panduan semasa menekankan penilaian dan rawatan komorbiditi sebagai sebahagian daripada strategi pengurusan yang komprehensif. [26]

Hipoksemia jangka panjang membawa kepada polisitemia, kemerosotan kognitif, dan penurunan kualiti hidup. Pembetulan oksigen dalam pesakit yang dipilih dengan teliti meningkatkan kelangsungan hidup dan hasil berfungsi. [27]

Komplikasi seperti kebocoran udara selepas pengurangan isipadu paru-paru dan kejadian berjangkit mungkin berlaku selepas campur tangan, yang memerlukan pengalaman pusat dan kriteria pemilihan yang ketat. [28]

Diagnostik

Spirometri menunjukkan had aliran udara yang tidak dapat dipulihkan. Untuk fenotip emfisema, kapasiti resapan pulmonari berkurangan, tanda-tanda hiperinflasi, dan terperangkap udara pada plethysmography adalah penting. [29]

Tomografi pengiraan resolusi tinggi mengesahkan kemusnahan alveolar, menentukan penyetempatan dan heterogeniti, mengenal pasti bula, menilai septa interlobar dan pengudaraan cagaran secara tidak langsung, yang penting apabila merancang pengurangan injap endobronkial. [30]

Ujian kekurangan alpha-1 antitrypsin yang disasarkan tunggal disyorkan untuk semua pesakit dengan penyakit pulmonari obstruktif kronik, terutamanya dalam permulaan awal, keluarga, panlobular lobus bawah dan bukan perokok. Ini mengubah strategi pengurusan dan membuka kemungkinan terapi gantian. [31]

Penilaian simptom dilakukan menggunakan soal selidik piawai, ujian berjalan kaki selama 6 minit, dan ujian kardiopulmonari seperti yang ditunjukkan. Profil risiko untuk eksaserbasi dan komorbiditi menentukan intensiti pemantauan dan rawatan. [32]

Jadual 3. Ujian diagnostik untuk emfisema

Kaedah	Apa yang ditunjukkan?	Aplikasi praktikal
Spirometri	Sekatan aliran udara	Pengesahan penyakit pulmonari obstruktif kronik
Kapasiti resapan	Penurunan pertukaran gas	Keterukan kemusnahan alveolar
Plethysmography	Hiperinflasi, volum sisa	Perancangan pemulihan dan terapi
Tomografi berkomputer resolusi tinggi	Morfologi dan penyetempatan	Pemilihan untuk pengurangan isipadu paru-paru
Ujian genetik antitrypsin Alpha-1	Defisit	Petunjuk untuk terapi penggantian

Diagnosis pembezaan

Asma bronkial dengan halangan yang boleh diterbalikkan dan hiperreaktiviti bronkial harus dikecualikan. Pada pesakit tua, gabungan keadaan adalah mungkin, yang memerlukan ujian dengan bronkodilator dan analisis anamnesis. [33]

Adalah perlu untuk membezakan antara penyakit paru-paru interstisial, terutamanya proses fibrotik pulmonari dengan komponen emfisema di lobus atas, serta akibat tuberkulosis dan perubahan selepas keradangan. Tomografi berkomputer resolusi tinggi adalah penting. [34]

Penyebab dyspnea kardiovaskular dan penurunan toleransi senaman, termasuk kegagalan jantung dan hipertensi pulmonari, harus dinilai secara selari, kerana ia mengubah prognosis dan strategi terapeutik.[35]

Jadual 4. Perbandingan ciri utama

negeri	Halangan	Kapasiti resapan	Tomografi berkomputer resolusi tinggi	Tindak balas kepada bronkodilator
Emfisema	berterusan	Diturunkan	Zon berketumpatan rendah, bullae	Terhad
Asma	Pembolehubah	norma	Perubahan peribronkial	Diungkapkan
Penyakit interstisial	mungkin	rendah	Corak retikuloselular	pendek
Kegagalan jantung	tidak hadir	norma	Genangan	pendek

Rawatan

Strategi asas termasuk berhenti merokok, vaksinasi, pemulihan pulmonari, farmakoterapi yang disedut, terapi oksigen apabila ditunjukkan, dan kaedah intervensi dalam pesakit terpilih. Berhenti merokok adalah intervensi yang paling berkesan dalam memperlahankan penurunan fungsi paru-paru. [36]

Farmakoterapi dipilih berdasarkan gejala dan risiko pemburukan: bronkodilator bertindak panjang daripada agonis reseptor beta-2 dan kumpulan antagonis reseptor muskarinik, dan, jika perlu, gabungan ini; penambahan kortikosteroid yang disedut pada pesakit yang kerap mengalami eksaserbasi dan peningkatan eosinofil darah. Perencat fosfodiesterase-4 dipertimbangkan pada pesakit dengan bronkitis kronik dan eksaserbasi yang kerap. [37]

Pemulihan pulmonari dengan latihan daya tahan dan kekuatan, senaman pernafasan, dan sokongan pemakanan meningkatkan toleransi senaman, mengurangkan sesak nafas, dan risiko dimasukkan ke hospital. Program penyelenggaraan adalah penting untuk hasil yang berkekalan. [38]

Pada pesakit dengan hipoksemia yang teruk, terapi oksigen jangka panjang ditetapkan semasa rehat, yang meningkatkan kelangsungan hidup. Pemantauan termasuk pengukuran ketepuan oksigen dan komposisi gas darah arteri. [39]

Terapi khusus untuk kekurangan antitrypsin alfa-1 ialah terapi penggantian intravena dengan persediaan antitrypsin alfa-1, ditunjukkan untuk pesakit tidak merokok yang dipilih secara ketat dengan kekurangan yang teruk. Data dunia nyata mencadangkan manfaat kelangsungan hidup dengan pemilihan yang sesuai. [40]

Teknik pengurangan isipadu paru-paru intervensi termasuk pengurangan pembedahan dan injap endobronkial pada pesakit dengan hiperinflasi teruk dan pengedaran lesi heterogen tanpa ketiadaan pengudaraan cagaran. Percubaan rawak telah menunjukkan peningkatan dalam fungsi, toleransi dan kualiti hidup dengan pemilihan yang sesuai dan kepakaran pusat yang tinggi. [41]

Jadual 5. Farmakoterapi dan campur tangan bukan farmakologi

Arah	Contoh	Untuk siapa ia ditunjukkan?	Kesan yang dijangkakan
Bronkodilator bertindak panjang	Agonis beta-2, antagonis reseptor muskarinik	Pesakit bergejala	Pengurangan sesak nafas
Kortikosteroid yang disedut	Sebagai sebahagian daripada terapi tiga kali ganda	Keterukan yang kerap, eosinofilia	Pengurangan eksaserbasi
Perencat Phosphodiesterase-4	Roflumilast	Bronkitis kronik dengan eksaserbasi	Pengurangan eksaserbasi
Pemulihan pulmonari	Latihan, pendidikan	Kebanyakan pesakit	Meningkatkan toleransi
Terapi oksigen	Rumah	Hipoksemia yang teruk	Meningkatkan kelangsungan hidup
Terapi penggantian antitrypsin Alpha-1	secara intravena	Kekurangan antitrypsin Alpha-1	Memperlahankan perkembangan
Pengurangan isipadu paru-paru	Pembedahan, injap	Pesakit terpilih dengan hiperinflasi	Peningkatan fungsi

Jadual 6. Pemilihan untuk pengurangan isipadu paru-paru: garis panduan

Kriteria	Pengurangan pembedahan	Injap endobronkial
Pengagihan kerosakan	Lobus atas, heterogen	Heterogen dan sebahagian daripada seragam
Pengudaraan cagaran	Tidak kritikal	Mesti tiada dari bahagian sasaran
Risiko komplikasi	Risiko operasi	Risiko kebocoran udara
Kesan yang dijangkakan	Fungsi dan mudah alih	Fungsi, kualiti hidup

Pencegahan

Pencegahan utama memfokuskan pada mencegah pendedahan penyedutan: berhenti merokok, mengurangkan bahaya pekerjaan, dan meningkatkan kualiti udara dalaman dan luaran. Vaksinasi terhadap influenza, jangkitan pneumokokus, dan patogen pernafasan lain mengurangkan risiko pemburukan dan komplikasi. [42]

Pencegahan sekunder bertujuan untuk memperlahankan perkembangan pada mereka yang sudah sakit: sokongan untuk berhenti merokok secara mampan, program pemulihan, kawalan komorbiditi, pembetulan hipoksemia tepat pada masanya, latihan dalam pengurusan diri dan peningkatan awal terapi pada tanda-tanda keterukan. [43]

Ramalan

Prognosis bergantung pada umur, sejarah merokok, tahap halangan, keterukan hiperinflasi, tahap kapasiti resapan, kekerapan pemburukan, dan kehadiran komorbiditi, termasuk penyakit kardiovaskular dan hipertensi pulmonari. Intervensi komprehensif boleh menstabilkan gejala dan meningkatkan kualiti hidup. [44]

Dalam pesakit yang dipilih dengan teliti, teknik pengurangan volum paru-paru intervensi memberikan peningkatan yang berterusan dalam fungsi dan gejala, dan dalam kekurangan antitrypsin alfa-1, terapi penggantian dikaitkan dengan peningkatan kemandirian dalam amalan dunia sebenar. Pendekatan yang diperibadikan dan susulan di pusat berpengalaman adalah penting untuk hasil. [45]

Soalan Lazim

• Apakah perkara yang paling penting untuk dilakukan pada permulaan rawatan?

Berhenti merokok dan terapi penyedutan yang sesuai berdasarkan simptom dan risiko pemburukan, serta vaksinasi dan pemulihan, memberi sumbangan terbesar untuk memperlahankan perkembangan dan meningkatkan kualiti hidup. [46]

• Siapa yang perlu diuji untuk kekurangan antitrypsin alfa-1?

Semua pesakit dengan penyakit pulmonari obstruktif kronik (COPD) perlu diuji sekurang-kurangnya sekali, terutamanya mereka yang mempunyai onset awal, sejarah keluarga, dan jenis panlobular lobus bawah. Keputusan yang positif membuka jalan kepada terapi penggantian khusus. [47]

• Bila hendak mempertimbangkan pengurangan isipadu paru-paru?

Dalam kes hiperinflasi yang teruk dan penurunan kualiti hidup walaupun terapi dan pemulihan ubat yang optimum, dengan kehadiran kriteria anatomi berdasarkan tomografi berkomputer resolusi tinggi dan kriteria berfungsi. Keputusan dibuat oleh pasukan pelbagai disiplin. [48]

• Adakah injap endobronkial memberikan kesan yang berkekalan?

Percubaan rawak menunjukkan peningkatan bermakna secara klinikal sehingga 12 bulan, dan kajian susulan lanjutan melaporkan penyelenggaraan manfaat sehingga 5 tahun pada sesetengah pesakit dengan pemilihan yang betul.[49]

• Bolehkah emfisema sembuh sepenuhnya?

Emfisema tidak dapat dipulihkan, tetapi perkembangannya boleh diperlahankan dengan ketara dan gejala boleh dikawal. Terapi dan intervensi moden meningkatkan toleransi senaman, mengurangkan keterukan dan meningkatkan kualiti hidup. [50]