Abses paru-paru

Abses paru-paru adalah keradangan tisu paru-paru yang tidak spesifik, disertai dengan pencairannya dalam bentuk tumpuan terhad dan pembentukan satu atau lebih rongga purulen-nekrotik.

Abses paru-paru adalah jangkitan necrotizing yang dicirikan oleh pengumpulan nanah setempat. Abses hampir selalu disebabkan oleh aspirasi rembesan mulut oleh pesakit yang mengalami gangguan kesedaran. Gejala abses paru-paru termasuk batuk berterusan, demam, berpeluh, dan penurunan berat badan. Diagnosis abses paru-paru adalah berdasarkan sejarah, pemeriksaan fizikal, dan radiografi dada. Rawatan abses paru-paru biasanya dengan klindamisin atau gabungan antibiotik beta-laktam dan perencat beta-laktamase.

Dalam 10-15% pesakit, proses itu boleh berkembang menjadi abses kronik, yang boleh dibincangkan tidak lebih awal daripada 2 bulan dari permulaan penyakit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Apakah yang menyebabkan abses paru-paru?

Kebanyakan abses paru-paru berkembang berikutan aspirasi rembesan mulut oleh pesakit yang menghidap gingivitis atau kebersihan mulut yang lemah yang tidak sedarkan diri atau mengalami penurunan kesedaran akibat alkohol, dadah terlarang, anestesia, sedatif atau opioid. Pesakit tua dan pesakit yang tidak dapat mengeluarkan rembesan mulut, selalunya kerana kerosakan sistem saraf, berisiko. Abses paru-paru adalah komplikasi radang paru-paru nekrosis, yang mungkin disebabkan oleh pembenihan hematogen paru-paru oleh emboli septik daripada penggunaan dadah intravena atau daripada tromboembolisme nanah. Tidak seperti aspirasi, keadaan ini biasanya menyebabkan berbilang daripada abses paru-paru tunggal.

Patogen yang paling biasa ialah bakteria anaerobik, tetapi kira-kira separuh daripada semua kes disebabkan oleh campuran organisma anaerobik dan aerobik. Patogen aerobik yang paling biasa ialah streptokokus. Pesakit imunokompromi dengan abses paru-paru lebih berkemungkinan mendapat jangkitan yang disebabkan oleh Nocardia, mikobakteria, atau kulat. Orang di negara membangun berisiko mendapat abses akibat Mycobacterium tuberculosis, serangan amoebik (Entamoeba histolytica), paragonimiasis, atau Burkholderia pseudomallei.

Pengenalan patogen ini ke dalam paru-paru pada mulanya mengakibatkan keradangan, yang membawa kepada nekrosis tisu dan kemudian kepada pembentukan abses. Selalunya, abses pecah menjadi bronkus, dan kandungannya terbatuk, meninggalkan rongga berisi udara dan cecair. Dalam kira-kira satu pertiga daripada kes, sambungan langsung atau tidak langsung (melalui fistula bronkopleural) ke dalam rongga pleura membawa kepada empiema. Lesi kaviti pulmonari tidak selalunya abses.

Punca lesi sista dalam paru-paru

Bakteria anaerobik

• basil Gram-negatif
  • Fusobacterium sp.
  • Prevotella sp.
  • Bacteroides sp.
  • Kokus Gram-positif
  • Peptostreptokokus sp.
• basil gram-positif
  • Clostridium sp.
  • Actinomycetes

Bakteria aerobik

• Kokus Gram-positif
  • Streptococcus milleri dan streptokokus lain
  • Staphylococcus aureus
• basil Gram-negatif
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Burkholderia pseudomallei
• basil gram-positif
  • Nocardia
  • Mikobakteria
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Mycobacterium avium-cellulare
  • Mycobacterium kansasii
• cendawan
  • Histoplasmosis
  • Aspergillosis
  • Blastomikosis
  • Coccidioidomycosis
  • Jangkitan kriptokokus
  • Mukormikosis
  • Sporotrichosis
  • Jangkitan Pneumocystis jiroveci (dahulunya P. carinii).
• Parasit
  • Paragonimiasis
  • Echinococcosis
  • Amebiasis
  • Bronkiektasis

Punca tidak berjangkit

• Kanser paru-paru
• Bulla dengan paras bendalir
• Penyerapan pulmonari
• Embolisme pulmonari
• Granulomatosis Wegener
• Nodul silikosis nodular dengan nekrosis pusat

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Gejala abses paru-paru

Sebelum nanah menembusi bronkus, perkara berikut adalah tipikal: suhu badan tinggi, menggigil, berpeluh banyak, batuk kering dengan sakit dada di bahagian yang terjejas, kesukaran bernafas atau sesak nafas akibat ketidakupayaan untuk menarik nafas panjang atau kegagalan pernafasan awal. Perkusi paru-paru mendedahkan pemendekan bunyi yang kuat di kawasan yang terjejas, auskultasi mendedahkan pernafasan yang lemah dengan nada yang keras, kadang-kadang bronkial. Gejala biasa abses paru-paru dikesan dalam kes biasa semasa peperiksaan. Kulit pucat, kadang-kadang pemerah pipi sianotik pada muka, lebih ketara pada bahagian yang terjejas, diperhatikan. Pesakit mengambil kedudukan terpaksa (biasanya di sebelah "sakit"). Nadinya laju, kadangkala aritmik. Tekanan darah selalunya cenderung menurun, dengan perjalanan yang sangat teruk, kejutan bakteria dengan penurunan mendadak dalam tekanan darah adalah mungkin. Bunyi jantung tersekat-sekat.

Selepas penembusan ke dalam bronkus: batuk sesuai dengan pembebasan sejumlah besar kahak (100-500 ml), bernanah, selalunya berbau busuk. Dengan saliran abses yang baik, keadaan kesihatan bertambah baik, suhu badan berkurangan, dengan perkusi paru-paru - bunyi dipendekkan di atas lesi, kurang kerap - naungan timpani kerana kehadiran udara dalam rongga, auskultasi - rales menggelegak halus; dalam masa 6-8 minggu. gejala abses paru-paru hilang. Dengan saliran yang lemah, suhu badan kekal tinggi, menggigil, berpeluh, batuk dengan pemisahan yang lemah dari kahak berbau busuk, sesak nafas, gejala mabuk, hilang selera makan, penebalan falang terminal dalam bentuk "batang drum" dan kuku dalam bentuk "cermin mata".

Kursus abses paru-paru

Dalam perjalanan penyakit yang menggalakkan, selepas penembusan spontan abses ke dalam bronkus, proses berjangkit dihentikan dengan cepat dan pemulihan berlaku. Dalam kursus yang tidak menguntungkan, tidak ada kecenderungan untuk membersihkan fokus radang-nekrotik, dan pelbagai komplikasi muncul: pyopneumothorax, empyema pleura, sindrom gangguan pernafasan (gejala diterangkan dalam bab yang berkaitan), kejutan bakteria (berjangkit-toksik), sepsis, pendarahan paru-paru.

Pendarahan adalah komplikasi biasa abses paru-paru. Ia adalah arteri dan disebabkan oleh kerosakan (hakisan) arteri bronkial. Pendarahan pulmonari adalah pembebasan lebih daripada 50 ml darah setiap hari apabila batuk (kehilangan darah sehingga 50 ml dianggap hemoptisis). Kehilangan darah dalam jumlah 50 hingga 100 ml sehari dianggap kecil; dari 100 hingga 500 ml - sebagai purata dan lebih 500 ml - sama banyak atau teruk.

Secara klinikal, pendarahan pulmonari dimanifestasikan dengan batuk kahak bercampur dengan darah merah berbuih. Dalam sesetengah kes, darah boleh keluar dari mulut hampir tanpa impuls batuk. Dengan kehilangan darah yang ketara, gejala ciri berkembang: pucat, nadi cepat pengisian lemah, hipotensi arteri. Aspirasi darah boleh menyebabkan kegagalan pernafasan yang teruk. Pendarahan pulmonari yang teruk boleh menyebabkan kematian.

Diagnosis abses paru-paru

Abses paru-paru disyaki berdasarkan sejarah, pemeriksaan fizikal, dan x-ray dada. Dalam jangkitan anaerobik akibat aspirasi, x-ray dada secara klasik menunjukkan penyatuan dengan satu rongga yang mengandungi gelembung udara dan paras bendalir dalam petak paru-paru terjejas apabila pesakit terlentang (cth, lobus atas posterior atau lobus atas bawah). Penemuan ini membantu membezakan abses anaerobik daripada punca lain penyakit paru-paru kaviti, seperti penyakit paru-paru meresap atau emboli yang boleh menyebabkan berbilang rongga atau penyakit tuberkulosis di puncak paru-paru. CT biasanya tidak diperlukan tetapi mungkin membantu apabila x-ray dada mencadangkan lesi yang merongga atau apabila jisim pulmonari yang memampatkan bronkus segmental yang mengering disyaki. Bakteria anaerobik jarang dikesan dalam kultur kerana sampel yang tidak tercemar sukar diperoleh dan kerana kebanyakan makmal tidak secara rutin menguji flora anaerobik. Sekiranya kahak busuk, kemungkinan besar penyebab patologi adalah jangkitan anaerobik. Bronkoskopi kadangkala ditunjukkan untuk mengecualikan keganasan.

Apabila jangkitan anaerobik kurang berkemungkinan, jangkitan aerobik, kulat atau mikobakteria disyaki dan percubaan dibuat untuk mengenal pasti organisma penyebab menggunakan sputum, aspirat bronkoskopik, atau kedua-duanya.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnosis makmal abses paru-paru

1. Kiraan darah lengkap: leukositosis, pergeseran jalur, granulariti toksik neutrofil, peningkatan ketara dalam ESR. Selepas penembusan ke dalam bronkus dengan saliran yang baik - pengurangan perubahan secara beransur-ansur. Dalam abses kronik - tanda-tanda anemia, peningkatan ESR.
2. Analisis air kencing am: albuminuria sederhana, cylindruria, microhematuria.
3. Ujian darah biokimia: peningkatan kandungan asid sialik, seromucoid, fibrin, haptoglobin, a2- dan gamma-globulin; dalam abses kronik, tahap albumin menurun.
4. Analisis klinikal umum sputum: kahak purulen dengan bau yang tidak menyenangkan, apabila dibiarkan berdiri ia berpisah menjadi dua lapisan, di bawah mikroskop - sejumlah besar leukosit, gentian elastik, kristal hematoidin, asid lemak.

Diagnostik instrumental abses paru-paru

Pemeriksaan sinar-X: sebelum abses menembusi bronkus - penyusupan tisu paru-paru, paling kerap dalam segmen II, VI, X paru-paru kanan, selepas penembusan ke dalam bronkus - pencerahan dengan paras cecair mendatar.

Program saringan untuk abses paru-paru yang disyaki

1. Analisis umum darah, air kencing, najis.
2. Pemeriksaan klinikal am sputum untuk gentian elastik, sel atipikal, BK, hematoidin, asid lemak.
3. Bakterioskopi dan kultur kahak pada media elektif untuk mendapatkan kultur patogen.
4. Biokimia darah: jumlah protein, pecahan protein, asid sialik, seromucoid, fibrin, haptoglobin, aminotransferases.
5. ECG.
6. Fluoroskopi dan radiografi paru-paru.
7. Spirometri.
8. bronkoskopi gentian optik.

Contoh rumusan diagnosis

1. Abses postpneumonic lobus tengah paru-paru kanan, keparahan sederhana, rumit oleh pendarahan paru-paru.
2. Abses aspirasi lobus bawah paru-paru kiri (kursus yang teruk, rumit oleh empiema pleura terhad; kegagalan pernafasan akut gred III.
3. Abses staphylococcal akut paru-paru kanan dengan kerosakan pada lobus bawah, kursus teruk, empiema pleura.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Rawatan abses paru-paru

Rawatan abses paru-paru adalah dengan antibiotik. Clindamycin 600 mg secara intravena setiap 6-8 jam adalah ubat pilihan, memandangkan aktiviti antianaerobik dan antistreptokokus yang sangat baik. Alternatif yang mungkin ialah gabungan antibiotik beta-laktam dengan perencat beta-laktamase (cth, ampicillin-sulbactam 1-2 g intravena setiap 6 jam, ticarcillin-clavulanate 3-6 g intravena setiap 6 jam, piperacillin-tazobactam 3 g intravena setiap 6 jam). Metronidazole 500 mg setiap 8 jam boleh digunakan, tetapi ia harus digabungkan dengan penisilin (ampicillin) 2 juta unit setiap 6 jam secara intravena atau cephalosporins generasi ketiga secara intravena (ceftriaxone 2.0 g dua kali sehari atau cefotaxime 1.0-2.0 g tiga kali sehari). Dalam kes yang kurang teruk, pesakit boleh diberi antibiotik oral seperti clindamycin 300 mg setiap 6 jam atau amoxicillin-clavulanate 875 mg/125 mg secara lisan setiap 12 jam. Antibiotik intravena boleh digantikan dengan oral apabila pesakit mula pulih.

Tempoh optimum rawatan tidak diketahui, tetapi amalan standard adalah menggunakan ubat selama 3 hingga 6 minggu melainkan sinar-X dada menunjukkan resolusi lengkap lebih awal. Secara umum, lebih besar abses paru-paru, lebih lama ia akan berterusan pada X-ray. Oleh itu, abses besar biasanya memerlukan beberapa minggu atau bulan rawatan.

Kebanyakan penulis tidak mengesyorkan fisioterapi dada dan saliran postural kerana ia boleh menyebabkan jangkitan menembusi bronkus lain, menyebabkan penyebaran jangkitan atau perkembangan halangan akut. Jika pesakit lemah atau lumpuh atau mengalami kegagalan pernafasan, trakeostomi dan penyedutan rembesan mungkin diperlukan. Jarang sekali, penyedutan bronkoskopik membantu mencapai saliran. Empiema bersamaan hendaklah disalirkan; cecair adalah medium yang baik untuk jangkitan anaerobik. Saliran perkutaneus atau pembedahan abses paru-paru diperlukan pada kira-kira 10% pesakit yang penyakitnya tidak bertindak balas terhadap antibiotik. Rintangan terhadap terapi antibiotik berlaku dengan rongga besar dan dengan jangkitan yang merumitkan halangan.

Apabila rawatan pembedahan diperlukan, lobektomi paling kerap dilakukan; jika abses paru-paru kecil, reseksi segmental mungkin mencukupi. Pulmonektomi mungkin diperlukan untuk pelbagai abses atau gangren paru-paru yang tahan dadah.