Esofagitis kronik pada kanak-kanak: punca dan rawatan

Esofagitis kronik pada kanak-kanak adalah keradangan jangka panjang mukosa esofagus yang berterusan selama beberapa minggu atau bulan dan terdedah untuk berulang. Dalam pediatrik, "kronik" paling kerap merujuk kepada simptom yang berterusan dan/atau perubahan keradangan yang disahkan secara endoskopik yang disebabkan oleh penyakit refluks gastroesophageal (reflux esophagitis), esofagitis eosinofilik, jangkitan, atau akibat kerosakan kimia (kaustik). Tidak seperti orang dewasa, peranan alkohol dan tembakau pada kanak-kanak adalah minimum; punca imun, alahan, anatomi, dan fungsian mendominasi. [1]

Persembahan klinikal berbeza mengikut umur. Kanak-kanak yang lebih kecil biasanya mengalami regurgitasi, muntah, keengganan untuk makan, kegelisahan dan penambahan berat badan yang lambat. Kanak-kanak sekolah dan remaja mengalami pedih ulu hati, sakit dada, kesukaran menelan, dan kesan makanan. Varian eosinofilik selalunya mempunyai komorbiditi atopik (rinitis alahan, asma, dermatitis atopik). Adalah penting untuk diingat bahawa esofagitis kronik bukanlah diagnosis berdasarkan aduan klinikal: pengesahan dicapai melalui pemeriksaan instrumental dan histologi. [2]

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, pendekatan telah berubah: cadangan daripada masyarakat pediatrik (Persatuan Gastroenterologi Pediatrik Amerika Utara dan Eropah) telah beralih ke arah percubaan pendek terapi perencat pam proton, pengesahan awal komplikasi endoskopik, dan pendekatan berhati-hati terhadap penindasan asid jangka panjang pada bayi. Untuk esofagitis eosinofilik, pilihan baharu telah muncul—seperti steroid topikal oral dalam bentuk piawai dan agen biologi yang diluluskan. [3]

Akhir sekali, istilah "esofagitis kronik" dalam pediatrik sentiasa memerlukan penjelasan fenotip: esofagitis refluks erosif atau tidak erosif, esofagitis eosinofilik, esofagitis berjangkit (Candida, virus herpes simplex, sitomegalovirus), bahan kimia (akibat terbakar), radiasi (amat jarang berlaku pada kanak-kanak). Pendekatan etiologi ini menentukan taktik dan prognosis. [4]

Kod mengikut ICD-10 dan ICD-11

Dalam Klasifikasi Penyakit Antarabangsa, Semakan Kesepuluh, esofagitis kronik dikodkan dalam kelas K20-K21: K20 - "esophagitis" (dengan subtipe K20.0 untuk esofagitis eosinofilik), K21.0 - "penyakit refluks gastroesophageal dengan esofagitis", K21.9 - "gastroesophagitisesophagitis" tanpa penyakit. Jika perlu, kod untuk komplikasi (sempitan, ulser esofagus) boleh ditambah. Ini memudahkan penghalaan dan pemantauan. [5]

Dalam Klasifikasi Penyakit Antarabangsa, Semakan Kesebelas, esofagitis dan penyakit refluks gastroesophageal diklasifikasikan ke dalam kategori berasingan. Blok DA22 menerangkan penyakit refluks gastroesophageal dan dibahagikan kepada bukan erosif (DA22.0) dan erosif (DA22.1), manakala blok DA24 menerangkan esofagitis itu sendiri dengan subtipe: berjangkit (DA24.0), eosinofilik (DA24.1), "sebab luaran" (DA24.2), varian lain dan tidak spesifik. Kategori berasingan KB80-KB81 wujud untuk bayi baru lahir. [6]

Jadual 1. Koresponden antara kod ICD-10 dan ICD-11 (esofagitis pada kanak-kanak)

Keadaan klinikal	ICD-10	ICD-11
Esofagitis refluks (erosif)	K21.0 / K21.01*	DA22.1 (GERD menghakis)
GERD tanpa esofagitis	K21.9	DA22.0 (GERD tidak menghakis) atau DA22.Z
Esofagitis eosinofilik	K20.0	DA24.1
Esofagitis berjangkit	K20.8 / K20.9**	DA24.0
Esofagitis pada bayi baru lahir	P78.83 (refluks), K20.9 (seperti yang ditunjukkan)	KB81.*
* K21.01 - dengan pendarahan; ** dalam ICD-10, butiran mengenai patogen disediakan oleh kod tambahan. [7]

Epidemiologi

Kelaziman penyakit refluks gastroesophageal bergejala pada kanak-kanak berbeza mengikut umur: pada bayi, refluks sementara adalah perkara biasa dan biasanya akan hilang dalam 6-12 bulan, manakala GERD yang stabil pada kanak-kanak sekolah dan remaja dianggarkan berkisar antara 1% hingga 19% merentasi negara dan kaedah yang berbeza. Bentuk erosif adalah kurang biasa daripada bentuk bukan erosif. [8]

Esofagitis eosinofilik pada kanak-kanak menunjukkan peningkatan yang berterusan di banyak kawasan. Anggaran terkini meletakkan prevalens pada kira-kira 1 dalam 1,000 kanak-kanak di negara Barat, dengan anggaran populasi antara 57 hingga 112 kes bagi setiap 100,000 penduduk; kanak-kanak lelaki dan kanak-kanak dengan atopi lebih kerap terjejas. [9]

Esofagitis berjangkit adalah penyebab ketiga paling biasa bagi keradangan esofagus kronik pada kanak-kanak, terutamanya pada pesakit imunokompromi. Patogen yang paling biasa ialah Candida, virus herpes simplex, dan sitomegalovirus. Sebelum dan selepas pandemik, insiden esofagitis berjangkit kekal rendah tetapi ketara secara klinikal. [10]

Komplikasi teruk esofagitis kronik (sempitan, esofagus Barrett) jarang berlaku pada kanak-kanak, tetapi risiko meningkat dengan refluks tidak terkawal yang berpanjangan. Esofagus Barrett adalah kurang biasa dalam pediatrik berbanding orang dewasa, seperti yang disahkan oleh ulasan dan siri pemerhatian. [11]

Jadual 2. Epidemiologi fenotip utama

Fenotip	Anggaran kelaziman pada kanak-kanak
GERD bergejala (kanak-kanak sekolah/remaja)	1-19% (mengikut wilayah dan kaedah)
Esofagitis refluks erosif	lebih rendah daripada bentuk bukan hakisan
Esofagitis eosinofilik	≈ 1:1,000; 57-112 setiap 100,000
Esofagitis berjangkit	jarang berlaku; lazim dalam kekurangan imun

Sebab-sebab

Esofagitis kronik pada kanak-kanak paling kerap disebabkan oleh penyakit refluks gastroesophageal: refluks asid dan pepsin berulang merosakkan mukosa, terutamanya dalam bentuk erosif. Faktor-faktor yang menyumbang termasuk kelonggaran sementara sfinkter esofagus bawah, pengosongan gastrik yang tertangguh, peningkatan tekanan intra-perut, dan pergerakan terjejas. [12]

Esofagitis eosinofilik ialah penyakit pengantara imun di mana alahan makanan dan inhalan mencetuskan keradangan eosinofilik esofagus. Diagnosis adalah berdasarkan simptom disfungsi esofagus dan kriteria histologi ≥ 15 eosinofil setiap medan kuasa tinggi tanpa adanya punca alternatif. [13]

Esofagitis berjangkit paling kerap berlaku pada kanak-kanak dengan kekurangan imun (kongenital atau iatrogenik) atau dengan terapi antibiotik yang berpanjangan dan steroid yang disedut tanpa berkumur. Patogen yang paling biasa ialah Candida spp., virus herpes simplex, dan sitomegalovirus. [14]

Kurang biasa ialah akibat luka bakar kimia pada esofagus (esofagus selepas terbakar berpanjangan), penyakit sistemik yang jarang berlaku, dan kecederaan akibat sinaran. Keadaan ini memerlukan penjagaan antara disiplin khusus. [15]

Jadual 3. Penyebab biasa esofagitis kronik pada kanak-kanak

Kumpulan	Contoh / mekanisme
GERD	kelonggaran sphincter sementara, gangguan motor
Eosinofilik	makanan/aeroalergi, keradangan eosinofilik
Berjangkit	Candida, HSV, CMV (lebih biasa dalam immunodeficiencies)
Selepas terbakar	keradangan berpanjangan selepas kecederaan kaustik

Faktor risiko

Untuk refluks esofagitis, obesiti, pengosongan gastrik yang tertunda, peningkatan tekanan intra-perut, gangguan neuromuskular, perubahan pasca operasi dalam anatomi, serta kursus ubat-ubatan yang mengurangkan nada sfinkter esofagus bawah (contohnya, beberapa bronkodilator) adalah penting - pada kanak-kanak ini diambil kira secara individu. [16]

Esofagitis eosinofilik berkait rapat dengan atopi: asma, rinitis alahan, dermatitis atopik, dan alahan makanan meningkatkan risiko. Sejarah keluarga adalah perkara biasa, dan sumbangan faktor genetik dan persekitaran diperdebatkan. [17]

Risiko utama untuk esofagitis berjangkit termasuk kekurangan imun, pemindahan, kemoterapi, terapi antibiotik jangka panjang, dan glukokortikosteroid yang disedut tanpa kebersihan orofaringeal. Kandidiasis mulut dan penyusuan tiub jangka panjang juga penting. [18]

Kumpulan yang berasingan adalah kanak-kanak selepas pembetulan atresia esofagus: mereka sering mengalami gangguan motor yang teruk dan refluks gastroesophageal, yang meningkatkan kemungkinan esofagitis kronik dan penyempitan. [19]

Patogenesis

Dalam esofagitis refluks, faktor merosakkan utama ialah pencerobohan asid-peptik kandungan gastrik, kadang-kadang bercampur dengan asid hempedu. Episod pendedahan berulang menyebabkan hakisan, keradangan, pembentukan semula mukosa dan, jika berpanjangan, penyempitan. [20]

Esofagitis eosinofilik ialah penyakit pengantara T-helper-2 yang melibatkan interleukin 4, 5, dan 13, yang membawa kepada penyusupan eosinofilik, disfungsi epitelium, dan fibrostenosis. Ini menerangkan keberkesanan terapi sasaran dengan antibodi kepada reseptor interleukin-4/13 (dupilumab). [21]

Esofagitis berjangkit berlaku apabila terdapat ketidakseimbangan antara pertahanan tempatan dan patogen: kulat yis menjajah epitelium yang rosak atau kekurangan imun, virus herpes simplex menyebabkan ulser necrotizing, dan sitomegalovirus menyebabkan kecacatan ulseratif yang mendalam terhadap latar belakang imunosupresi yang teruk. [22]

Berikutan luka bakar kaustik dalam fasa kronik, keradangan dan pembentukan semula dinding esofagus berterusan, dan stenosis cicatricial terbentuk; mekanisme ini pada asasnya berbeza daripada kerosakan asid dan memerlukan strategi yang berbeza. [23]

Simptom

Pada bayi dan kanak-kanak kecil, gejala termasuk regurgitasi, muntah, kerengsaan semasa menyusu, melengkung, berat badan yang lemah, dan anemia. Dengan esofagitis refluks kronik, gejala berterusan dan bertambah teruk selepas makan atau pada waktu malam. [24]

Pada kanak-kanak yang lebih tua, pedih ulu hati, regurgitasi, sakit dada, odynophagia (sakit apabila menelan), dan batuk kronik tanpa sebab pernafasan adalah tipikal. Disfagia, kesan makanan dan tingkah laku mengelak (mengunyah untuk masa yang lama, membasuh setiap teguk) adalah tipikal dengan esofagitis eosinofilik. [25]

Esofagitis berjangkit hadir dengan kesakitan apabila menelan, demam, dan kadangkala pendarahan; dengan kandidiasis, plak oropharyngeal bersamaan mungkin berlaku. Dengan virus sitomegalovirus dan herpes simplex, ulser yang teruk boleh menyebabkan kesakitan yang teruk dan penolakan makanan. [26]

Ketiadaan gejala tidak menolak keradangan: sesetengah kanak-kanak yang mengalami refluks esofagitis mempunyai perubahan endoskopik "senyap" yang dikesan semasa pemeriksaan untuk anemia, sakit perut, atau terencat pertumbuhan. Ini membenarkan petunjuk untuk endoskopi dengan kehadiran tanda-tanda yang membimbangkan. [27]

Klasifikasi, bentuk dan peringkat

ICD-11 membezakan antara bentuk GERD yang tidak erosif dan erosif, yang berkait dengan penemuan endoskopik dan risiko komplikasi. Bentuk tidak erosif lebih biasa pada kanak-kanak, tetapi bentuk erosif dikaitkan dengan keradangan kronik dan penyempitan. [28]

Esofagitis eosinofilik boleh difenotipkan kepada subtipe radang dan fibrostenotik: yang pertama mendominasi pada kanak-kanak kecil, manakala yang terakhir dilihat pada remaja dengan sejarah yang panjang dan segmen esofagus yang sempit. Penggredan ini membantu membimbing terapi dan pemantauan. [29]

Esofagitis berjangkit dikelaskan mengikut etiologi dan keterukan lesi endoskopik (selalunya kecacatan ulseratif). Dalam kanak-kanak yang lemah imun, keterukan adalah lebih besar, selalunya memerlukan terapi parenteral dan kemasukan ke hospital. [30]

Berdasarkan perjalanan penyakit, varian berterusan (sedikit turun naik) dan berulang dibezakan. Relaps adalah tipikal untuk esofagitis eosinofilik apabila terapi sokongan tidak diikuti dan untuk esofagitis refluks apabila langkah untuk mengubah suai faktor risiko tidak dilaksanakan. [31]

Komplikasi dan akibat

Komplikasi esofagitis refluks kronik yang paling biasa pada kanak-kanak adalah hakisan, ulser, pendarahan, dan penyempitan peptik. Strictures nyata sebagai disfagia progresif, penurunan berat badan, dan memerlukan rawatan endoskopik. [32]

Dalam esofagitis eosinofilik, keradangan yang berpanjangan dan tidak terkawal membawa kepada pembentukan semula dinding, esofagus "tegar", dan fibrostenosis, yang meningkatkan risiko kesan makanan dan campur tangan kecemasan. Penjagaan sokongan mengurangkan kemungkinan hasil ini. [33]

Barrett's esofagus jarang berlaku pada kanak-kanak, tetapi telah diterangkan terutamanya dalam kes GERD teruk yang berpanjangan dan selepas pembedahan untuk atresia esofagus. Ia memerlukan pemantauan khusus, walaupun hasil onkologi kanak-kanak sangat jarang berlaku. [34]

Kualiti hidup yang buruk adalah akibat lain: kanak-kanak mengelakkan makanan pejal, makan perlahan-lahan, dan takut tersekat, yang memberi kesan kepada pemakanan, aktiviti sosial dan sekolah. Kawalan gejala dan sokongan pemakanan yang berterusan meningkatkan hasil fungsi. [35]

Jadual 4. Komplikasi dan pendekatan pengurusan

Komplikasi	apa nak buat
Penyempitan peptik	pembesaran endoskopik + kawalan keradangan
Kesan makanan berulang	pengoptimuman rawatan, pendidikan pemakanan, dan terapi sokongan untuk EoE
Pendarahan dari ulser	PPI, hemostasis endoskopik seperti yang ditunjukkan
Esofagus Barrett	pemerhatian di pusat khas, pemantauan GERD

Bila jumpa doktor

Gejala berikut memerlukan penilaian segera: kesukaran menelan dengan ketidakupayaan untuk menelan air liur, kesan makanan akut, muntah berdarah, tanda-tanda dehidrasi, sakit dada yang teruk, dan penurunan berat badan secara tiba-tiba. Gejala ini mungkin menunjukkan komplikasi dan memerlukan penjagaan kecemasan. [36]

Pedih ulu hati yang kerap, regurgitasi, odynophagia yang berpanjangan, sakit malam, dan gejala refraktori kepada rawatan di rumah harus segera dan segera dicari. Bagi bayi, tanda amaran termasuk muntah berterusan dengan penambahan berat badan yang lambat dan episod apnea. [37]

Kanak-kanak dengan penyakit atopik dan disfagia tipikal, "tabiat mengelak" (mengunyah untuk masa yang lama, membasuh setiap gigitan), episod impak makanan memerlukan endoskopi dengan biopsi untuk mengecualikan esofagitis eosinofilik. [38]

Pesakit imunokompromi dengan kesakitan semasa menelan, demam, dan penurunan berat badan memerlukan penilaian segera untuk esofagitis berjangkit; kelewatan meningkatkan risiko komplikasi. [39]

Diagnostik

Langkah pertama ialah penilaian klinikal dan anamnestik fenotip: umur, sifat aduan, sejarah atopik, ubat-ubatan, pembedahan esofagus dan gastrik, dan status imun. Ujian makmal asas adalah bersifat tambahan (kiraan darah lengkap, penanda keradangan, kekurangan nutrisi). [40]

Piawaian emas untuk penilaian mukosa ialah esophagogastroduodenoscopy dengan pelbagai biopsi dari bahagian esofagus yang berbeza, walaupun dengan gambaran endoskopik biasa (terutamanya jika esofagitis eosinofilik disyaki). Biopsi mengesahkan jenis keradangan, tahap aktiviti, dan menolak jangkitan. [41]

Jika refluks disyaki, kajian berfungsi (ujian pH-impedans 24 jam) membantu mengesahkan sambungan gejala dengan refluks dan menilai keberkesanan terapi. Pada bayi dan sesetengah kanak-kanak, tanda-tanda untuk ujian ini ditimbang untuk mengelakkan invasif tanpa faedah klinikal. [42]

Dalam kes yang berbeza kompleks, sinar-x barium digunakan (penilaian striktur), pengimejan resonans magnetik atau tomografi yang dikira digunakan seperti yang ditunjukkan (komplikasi yang disyaki), dan agen berjangkit juga diperiksa dengan gambaran klinikal yang sesuai dan status imun. [43]

Jadual 5. Laluan diagnostik

Langkah	Sasaran
Peperiksaan + anamnesis	tentukan fenotip, bendera merah
Endoskopi dengan biopsi	mengesahkan jenis dan aktiviti keradangan
impedansmetri pH	kaitkan gejala dengan refluks, pantau rawatan
Ujian etiologi	mengecualikan jangkitan, menilai atopi/imuniti

Diagnosis pembezaan

Esofagitis refluks vs. pedih ulu hati berfungsi/GERD tidak menghakis. Tidak semua pedih ulu hati adalah akibat daripada keradangan erosif. Sesetengah kanak-kanak mempunyai endoskopi biasa tetapi gejala berkaitan refluks: ini GERD tidak menghakis. Analisis pH-impedans mendedahkan pendedahan asid yang tidak normal atau korelasi gejala-refluks. [44]

Esofagitis eosinofilik lwn GERD. Kedua-duanya mempunyai disfagia dan pedih ulu hati, tetapi EoE dicirikan oleh impak makanan, makan perlahan, "ritual" dan atopi. Diagnosis dibuat secara histologi (≥ 15 eosinofil/medan). Pada masa ini, ujian perencat pam proton tidak diperlukan untuk mengesahkan diagnosis EoE, tetapi PPI mungkin berguna secara terapeutik. [45]

Esofagitis berjangkit vs. keradangan tidak berjangkit. Sakit apabila menelan, demam, dan ulser dalam pada kanak-kanak yang lemah imunisasi adalah petunjuk jangkitan yang kuat. Diagnosis disahkan secara endoskopik dan dengan pemeriksaan patologi dengan pewarnaan/PCR. [46]

Perubahan selepas terbakar berbanding esofagitis primer. Sejarah luka bakar kimia, ketegangan minggu hingga beberapa bulan kemudian, dan ketiadaan sambungan refluks biasa menunjukkan proses selepas terbakar; pemulihan dan pencegahan restenosis lebih diutamakan daripada terapi antisecretory. [47]

Jadual 6. Petunjuk untuk diagnosis pembezaan

Senario	Petua	Apa yang mengesahkan
Disfagia + atopi	ritual makanan, kesan	esofagitis eosinofilik
Odynophagia + demam	ulser, kekurangan imun	esofagitis berjangkit
Pedih ulu hati tanpa hakisan	patologi oleh impedans pH	GERD tidak erosif
Stenosis cicatricial	membakar sejarah	perubahan selepas terbakar

Rawatan

Prinsip pertama ialah menstratifkan fenotip dan mengenal pasti "bendera merah." Jika corak refluks dominan tanpa tanda amaran, pengubahsuaian gaya hidup dimulakan: makan kecil, kerap, mengelakkan makan lewat, ukuran kedudukan dan penurunan berat badan jika ada. Bagi bayi, memekatkan formula dan menukar kepada formula berasaskan asid amino atau terhidrolisis secara meluas jika alahan protein disyaki dibincangkan. Langkah-langkah ini boleh mengurangkan kekerapan gejala dengan ketara. [48]

Inhibitor pam proton (cth, omeprazole dan ubat-ubatan yang serupa) digunakan dalam kursus pendek 4-8 minggu pada kanak-kanak yang mengalami gejala refluks biasa selepas pengubahsuaian diet. Matlamatnya adalah untuk mengawal keradangan dan menilai tindak balas; jika berkesan, pengurangan beransur-ansur kepada dos minimum atau pemberhentian dipertimbangkan. Kursus lanjutan tanpa penilaian semula petunjuk tidak disyorkan untuk kanak-kanak. Antagonis reseptor H2 adalah alternatif untuk gejala ringan atau sebagai suplemen "setiap malam". [49]

Dalam GERD yang rumit (hakisan, pendarahan, penyempitan), endoskopi adalah wajib, dan penindasan asid haruslah jangka panjang, dengan pemantauan keselamatan. Ujian fungsional membantu mengesahkan refraktori sebelum terapi meningkat. Pilihan pembedahan (cth, fundoplication) dipertimbangkan dalam kanak-kanak yang dipilih dengan teliti selepas kegagalan terapi ubat dan komplikasi teruk, terutamanya dalam kes gangguan neuromuskular. Keputusan dibuat oleh pasukan pelbagai disiplin. [50]

Esofagitis eosinofilik dirawat dengan tiga strategi yang disahkan: diet, steroid topikal oral, dan perencat pam proton; dalam sesetengah pesakit, terapi biologi. Diet boleh menjadi empirikal (tidak termasuk 1-6 alergen utama) atau disasarkan (berdasarkan keputusan ujian dan cabaran makanan). Pengurusan harus memasukkan sokongan pemakanan untuk mengelakkan kekurangan. Keberkesanan disahkan oleh endoskopi ulangan dengan biopsi. [51]

Steroid oral topikal adalah rawatan standard untuk esofagitis eosinofilik pada kanak-kanak. Suspensi budesonide (termasuk bentuk "likat mulut" piawai) atau flutikason, yang ditelan dan bukannya dihidu, digunakan. Suspensi budesonide sedia untuk digunakan (nama dagangan Eohilia) telah tersedia di AS sebagai terapi oral pertama untuk pesakit berumur 11 tahun ke atas sehingga 12 minggu; untuk kanak-kanak yang lebih muda, penyelesaian galenik digunakan mengikut protokol pusat. Kursus penyelenggaraan dan kebersihan mulut meminimumkan kandidiasis. [52]

Terapi biologi dengan dupilumab (antibodi monoklonal kepada reseptor interleukin-4/13) diluluskan di Amerika Syarikat untuk rawatan esofagitis eosinofilik pada kanak-kanak berumur 1 tahun ke atas dengan berat ≥ 15 kg, serta pada remaja dan dewasa; ini merupakan satu kejayaan yang ketara bagi pesakit yang mengalami esofagitis yang teruk dan refraktori. Keputusan untuk menetapkan dupilumab dibuat oleh pakar yang berpengalaman dalam gastroenterologi pediatrik dan alahan, dengan pemantauan keberkesanan dan keselamatan. Terapi telah menunjukkan peningkatan dalam gejala, endoskopi, dan histologi. [53]

Untuk esofagitis berjangkit, rawatan adalah etiotropik: azoles sistemik untuk kandidiasis, asiklovir untuk lesi herpes, dan ganciclovir untuk sitomegalovirus—dengan pembetulan imunosupresi dan sokongan pemakanan. Pemantauan endoskopik petunjuk biopsi dan penilaian penyembuhan adalah secara individu. Pencegahan (membilas orofarinks selepas steroid yang disedut) adalah penting. [54]

Pelebaran endoskopik adalah kaedah utama untuk penyempitan peptik dan fibrostenotik (termasuk esofagitis eosinofilik). Mereka dilakukan secara beransur-ansur, dengan penilaian risiko perforasi dan kawalan mandatori keradangan yang mendasari (terapi PPI/EoE) untuk mengurangkan risiko restenosis. Dalam EoE, pelebaran digabungkan dengan rawatan anti-radang. [55]

Pengurusan penyelenggaraan selepas mencapai pengampunan adalah penting: untuk GERD, dos berkesan minimum atau pemberhentian PPI dengan langkah bukan farmakologi; untuk EoE, diet penyelenggaraan jangka panjang dan/atau steroid topikal untuk mencegah fibrostenosis. Jadual pemantauan termasuk pemeriksaan klinikal, status pemakanan, dan, untuk EoE, endoskopi berkala mengikut rancangan pusat. Pendidikan keluarga dan "amalan makanan selamat" mengurangkan risiko impak. [56]

Akhir sekali, pendekatan antara disiplin meningkatkan kualiti hidup: ahli gastroenterologi, alahan, pakar pemakanan, ahli terapi pertuturan (untuk gangguan menelan), dan ahli psikologi untuk kebimbangan berkaitan makanan. Laluan dan algoritma klinikal moden di hospital pediatrik mengurangkan tempoh penginapan hospital dan kejadian komplikasi, memastikan kesinambungan antara penjagaan pesakit dalam dan pesakit luar. [57]

Jadual 7. Menyokong keputusan dalam terapi (jumlah)

Situasi	Baris pertama	Peningkatan
Corak refluks tanpa bendera merah	langkah bukan dadah ± 4-8 minggu PPI	ujian fungsi, pemanjangan terapi, pembedahan seperti yang ditunjukkan
Esofagitis eosinofilik	diet / steroid topikal / PPI	dupilumab, pelebaran untuk penyempitan
Esofagitis berjangkit	antikulat/antivirus	pembetulan imunosupresi, sokongan pemakanan

Pencegahan

Untuk keadaan yang berkaitan dengan refluks, kawalan berat badan, diet yang sihat (mengelakkan makan berlebihan sebelum tidur), saiz bahagian yang mencukupi, dan pengehadan individu pencetus adalah disyorkan. Bagi bayi, teknik penyusuan yang betul dan langkah kedudukan adalah disyorkan. Langkah-langkah ini mengurangkan kekerapan episod refluks dan keterukan keradangan. [58]

Untuk esofagitis eosinofilik, pencegahan melibatkan mengekalkan pengampunan: mengikuti diet yang diselaraskan dengan pakar pemakanan, mengambil kursus penyelenggaraan steroid topikal pada dos berkesan minimum, dan belajar mengenali gejala kambuh semula. Pemantauan tetap menghalang fibrostenosis. [59]

Pencegahan esofagitis berjangkit termasuk kebersihan mulut dengan steroid yang disedut, penggunaan antibiotik yang bijak, pemantauan pesakit yang lemah imun, dan diagnosis awal dengan odynophagia dan demam.[60]

Selepas kecederaan kaustik - pencegahan endoskopik dan klinikal jangka panjang restenosis, sokongan pemakanan dan bantuan psikologi; terapi antisecretory memainkan peranan sokongan. [61]

Ramalan

Kebanyakan kanak-kanak dengan esofagitis refluks mencapai pengampunan klinikal dan endoskopik yang stabil dengan rawatan yang betul. Relaps berlaku kerana kegagalan untuk mengikuti cadangan dan gangguan motor yang berkaitan. Dalam kes komplikasi (sempitan), prognosis bergantung pada ketepatan masa campur tangan endoskopik. [62]

Esofagitis eosinofilik adalah penyakit kronik dengan risiko fibrostenosis jika tiada terapi sokongan. Strategi moden—diet, steroid topikal, perencat pam proton dan terapi biologi—boleh mengawal keradangan dan mengurangkan kejadian impak. [63]

Esofagitis berjangkit bertindak balas dengan baik kepada rawatan dengan rawatan etiotropik awal; prognosis ditentukan oleh status imun awal. Kanak-kanak yang menjalani pemindahan dan menjalani kemoterapi memerlukan pemantauan yang lebih rapi. [64]

Hasil onkologi sangat jarang berlaku dalam pediatrik; malah esofagus Barrett jarang berlaku pada kanak-kanak. Walau bagaimanapun, GERD terkawal dan pemeriksaan rutin mengurangkan risiko jangka panjang. [65]

Soalan Lazim

1) Adakah mungkin untuk "mengatasi" esofagitis kronik?
Refluks sementara pada bayi selalunya hilang dalam 6-12 bulan, tetapi GERD berterusan pada kanak-kanak yang lebih tua memerlukan rawatan dan pemantauan. Esofagitis eosinofilik adalah kronik; matlamatnya ialah pengampunan jangka panjang. [66]

2) Adakah semua kanak-kanak yang mengalami pedih ulu hati memerlukan tablet?
Tidak. Langkah-langkah bukan dadah hendaklah dicuba terlebih dahulu; percubaan pendek perencat pam proton (4-8 minggu) disyorkan untuk kanak-kanak yang mempunyai gejala tipikal. Rawatan jangka panjang tanpa petunjuk tidak disyorkan. [67]

3) Bagaimanakah esofagitis eosinofilik disahkan?
Endoskopi dengan biopsi: ≥ 15 eosinofil setiap medan kuasa tinggi dengan gejala disfungsi esofagus. Ujian perencat pam proton tidak lagi diperlukan untuk diagnosis. [68]

4) Bagaimanakah esofagitis eosinofilik dirawat pada kanak-kanak?
Diet, steroid topikal oral, perencat pam proton; dalam kes yang teruk, dupilumab dari umur 1 tahun (≥ 15 kg). Pilihannya adalah individu, di bawah kawalan endoskopik dan histologi. [69]

5) Apa yang baru dalam terapi?
Pada tahun 2024, penggantungan oral budesonide (Eohilia) pertama telah diluluskan di AS untuk pesakit berumur 11 tahun ke atas untuk kursus sehingga 12 minggu; petunjuk untuk dupilumab telah diperluaskan kepada 1 tahun. Ini memperluaskan pilihan untuk pesakit yang kompleks. [70]

6) Adakah perencat pam proton berbahaya?
Mereka selamat apabila digunakan untuk tempoh yang munasabah dan seperti yang ditunjukkan. Penggunaan jangka panjang dan tidak terkawal adalah tidak diingini; doktor secara berkala menyemak dos dan keperluan untuk meneruskan. [71]

7) Bilakah esophagogastroduodenoscopy diperlukan?
Dalam kes "bendera merah", disyaki komplikasi, ketidakberkesanan terapi empirikal, serta disyaki eosinofilik atau esofagitis berjangkit untuk mengesahkan diagnosis. [72]

8) Adakah mungkin untuk mencegah penyempitan?
Ya, dengan mengawal keradangan: untuk GERD, kekalkan remisi; untuk EoE, ikut diet sokongan/steroid topikal; untuk penyempitan, lakukan pelebaran tepat pada masanya. [73]

9) Adakah simptom tersebut berkaitan dengan pemakanan?
Dengan EoE, ya, pendedahan pemakanan memainkan peranan penting; dengan GERD, ia adalah individu, dengan diet dan volum menjadi lebih penting. Pakar pemakanan boleh membantu anda memilih diet yang tidak menyebabkan kekurangan. [74]

10) Adakah kanak-kanak sentiasa memerlukan ubat anti asid pada waktu malam?
Tidak. Penyelesaiannya diperibadikan; penambahan penyekat H2 dipertimbangkan untuk gejala waktu malam bersama terapi latar belakang. Perkara utama ialah mengesahkan refraktori dan menolak alternatif. [75]

Jadual 8. Kod untuk dokumentasi (ICD-10/ICD-11, helaian curang ringkas)

Situasi	ICD-10	ICD-11
GERD dengan esofagitis (erosif)	K21.0 / K21.00-K21.01	DA22.1
GERD tanpa esofagitis	K21.9	DA22.0 / DA22.Z
Esofagitis eosinofilik	K20.0	DA24.1
Esofagitis berjangkit	K20.8-K20.9 (+ kod patogen)	DA24.0

Jadual 9. Bendera merah yang memerlukan tindakan segera

Tanda	Peluang
Ketidakupayaan untuk menelan air liur	impak, tekanan kritikal
Muntahkan serbuk kopi/darah	ulser, esofagitis erosif
Penurunan berat badan yang cepat	kursus yang rumit
Odynophagia yang teruk dalam pesakit imunokompromi	esofagitis berjangkit

Jadual 10. Pemerhatian sokongan (templat untuk keluarga)

Kawalan	GERD	Esofagitis eosinofilik
simptom	diari 4-8 minggu selepas de-eskalasi	diari makanan dan gejala
Makmal	mengikut petunjuk	kekurangan nutrisi dalam diet
Endoskopi	sekiranya berlaku komplikasi/keadaan refraktori	mengikut rancangan pusat untuk pengesahan remisi
Pendidikan	diet, kedudukan tidur	"Peraturan Makanan Selamat," Pelan Kesan