Hipertensi arteri malignan

Hipertensi malignan - tekanan darah tinggi yang teruk dengan edema papilla saraf optik atau exudates menyeluruh (sering pendarahan) dalam fundus, awal dan pesat progresif penyakit buah pinggang, jantung, otak. Tekanan arteri biasanya melebihi 220/130 mm Hg.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi

Hipertensi arteri malignan, sebagai bentuk hipertensi, tidak sering dilihat (sehingga 1% daripada pesakit). Terutamanya penyakit hipertensi ganas kini amat jarang berlaku (0.15-0.20% di kalangan semua orang dengan penyakit hipertensi). Kebanyakan pesakit lelaki sakit pada usia sehingga 40 tahun, selepas 60 tahun kejadiannya berkurangan dengan ketara, dan pada usia 70 tahun penyakit itu jarang direkodkan.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Punca hipertensi malignan

Hipertensi arteri dari mana-mana sifat (hipertensi atau hipertensi simptomatik) boleh memperoleh ciri keganasan dalam proses pembangunan. Penyebab utama hipertensi malignan ialah:

• penyakit parenchymal buah pinggang (glomerulonefritis cepat progresif);
• kegagalan buah pinggang terminal;
• stenosis arteri buah pinggang;
• hipertensi arteri dalam perokok.

Dalam beberapa kes, darah tinggi malignan boleh berkembang di dalam patologi endokrin (pheochromocytoma, sindrom Conn ini, tumor reninsekretiruyuschie), wanita dalam kehamilan lewat dan / atau pada awal tempoh selepas bersalin. Evolusi sedemikian terutamanya diperhatikan dalam pesakit yang tidak dirawat atau tidak dirawat dengan sempurna.

Berbeza dengan lain-lain bentuk tekanan darah tinggi, di mana terdapat beransur-ansur arteriol elastofibroplasticheskaya penyusunan semula, menyebabkan pembangunan hipertensi malignan menonjol perubahan arteriolar buah pinggang akut dengan pembangunan nekrosis fibrinoid. Dengan hipertensi arteri malignan, arteriol buah pinggang sering kali dihancurkan akibat percambahan intim, hiperplasia otot licin dan pemendapan fibrin dalam dinding vaskular nekrotik. Perubahan ini membawa kepada pelanggaran autoregulasi tempatan aliran darah dan perkembangan iskemia total. Sebaliknya, iskemia buah pinggang membawa kepada perkembangan kegagalan buah pinggang.

Sebagai faktor yang bertanggungjawab untuk perubahan akut dalam saluran darah dalam hipertensi arteri malignan, tekanan hormon dipertimbangkan, yang membawa kepada sintesis hormon vasoconstrictor yang tidak terkawal dan ditunjukkan:

• peningkatan mendadak dalam hormon vasoconstrictive darah (hormon sistem renin-angiotensin-aldosterone, hormon endothelial pressor, vasopressin, catecholamines, prostaglandin dan pecahan pressor sebagainya);
• gangguan elektrolit air dengan perkembangan hyponatremia, hipovolemia dan sering hipokalemia;
• perkembangan mikroangiopati.

Selalunya hipertensi ganas disertai dengan kerosakan eritrosit oleh helai fibrin dengan perkembangan anemia hemolitik mikroangiopatik. Pada masa yang sama, perubahan morfologi dalam saluran darah dengan hipertensi arteri malignan dengan rawatan antihipertensi yang mencukupi dan kekal berpotensi terbalik.

[12], [13], [14], [15], [16],

Gejala hipertensi malignan

Hipertensi arteri malignan ditandakan dengan permulaan yang tiba-tiba dan perkembangan pesat semua gejala penyakit. Kemunculan pesakit adalah ciri-ciri: kulit pucat, dengan warna hijau. Selalunya terdapat simptom hipertensi ganas, seperti aduan-aduan yang tidak berkhasiat, penurunan berat badan yang cepat sehingga  cachexia. Tekanan arteri sentiasa dikekalkan pada tahap yang sangat tinggi (200-300 / 120-140 mm Hg). Kecenderungan untuk meningkatkan tekanan denyutan; irama sirkadian perubahan tekanan arteri (tempoh penurunan malam dalam tekanan arteri hilang). Seringkali mengembangkan encephalopathy hipertonik, gangguan sementara peredaran otak dengan klinik yang bersesuaian.

Kekalahan jantung biasanya berlaku menurut jenis kegagalan ventrikel kiri, dengan perkembangan edema paru-paru yang kerap. Apabila penyelidikan echocardiographic mendedahkan tanda hipertropi dan dilatasi ventrikel kiri.

Kriteria hipertensi klinikal dan diagnostik yang penting dianggap sebagai perubahan dalam fundus, yang ditunjukkan oleh pendarahan, eksudat, edema cakera saraf optik. Kehilangan penglihatan tiba-tiba diperhatikan dalam satu atau kedua-dua mata, yang berkembang akibat pendarahan atau perubahan lain dalam retina.

Borang

Pada peringkat ini, hipertensi ganas dianggap sebagai suatu bentuk penyakit hipertensi atau hipertensi arteri simtomatik, satu bentuk nosologi bebas penyakit yang digambarkan buat kali pertama oleh Folgard dan Far pada tahun 1914 dan dikaji secara terperinci oleh E.M. Tareev pada pertengahan abad XX.

[17], [18], [19], [20]

Diagnostik hipertensi malignan

Diagnosis makmal hipertensi ganas

Kerosakan buah pinggang dicirikan oleh perkembangan proteinuria (sindrom nefrotik jarang terjadi), penurunan ketumpatan relatif urin, perubahan dalam sedimen urin (sering erythrocyturia). Dengan penurunan tekanan darah, keparahan sindrom kencing berkurangan. Oliguria, meningkatkan azotemia, anemia mencerminkan perkembangan awal dan kegagalan buah pinggang terminal, walaupun kedutan buah pinggang hanya dikesan di beberapa pesakit. Selalunya, hipertensi ganas berkembang kegagalan buah pinggang akut.

Diagnosis hipertensi ganas melibatkan pengesanan  anemia, selalunya dengan unsur-unsur hemolisis, pemecahan erythrocyte dan reticulocytosis; koagulopati oleh jenis pembekuan vaskular yang disebarkan dengan perkembangan trombositopenia, penampilan produk degradasi fibrin dalam darah dan air kencing; ESR sering meningkat. Kebanyakan pesakit mempunyai aktiviti renin plasma tinggi dan kandungan aldosteron tinggi.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Rawatan hipertensi malignan

Hipertensi ganas dianggap sebagai kecemasan. Rawatan awal malignan tekanan darah tinggi - menurunkan tekanan darah dalam masa 2 hari 1/3 daripada tahap asal, tekanan darah sistolik tidak akan berkurangan di bawah 170 mm Hg dan tekanan darah diastolik - di bawah 95-110 mm Hg. Untuk tujuan ini, ejen-ejen antihipertensi yang bertindak dengan cepat selama beberapa hari digunakan secara intravena. Pengurangan tekanan darah yang lebih perlahan perlu dilakukan dengan perlahan (selama beberapa minggu akan datang) dan berhati-hati untuk mengelakkan hipoperfusi organ dan kemerosotan fungsi mereka.

Rawatan hipertensi ganas: ubat untuk pentadbiran intravena

Untuk pentadbiran intravena, beberapa ubat boleh digunakan.

Natrium nitroprusside diberikan untuk masa yang lama (3-6 hari) pada kadar 0.2-8 μg / kg per minit dengan titration dos setiap 5 minit. Ia perlu untuk sentiasa memantau tekanan darah dengan teliti dan kelajuan pentadbiran dadah.

GTN (diperkenalkan pada kadar 5-200 g / min) - satu ubat pilihan untuk rawatan tekanan darah tinggi dalam infarksi miokardium, angina tidak stabil, koronari dan dengan teruk kegagalan ventrikel kiri.

Diazoxide diberikan 50-150 mg intravena struino, jumlah dos tidak melebihi 600 mg / hari. Ubat ini berterusan selama 4-12 jam. Ubat tidak boleh digunakan jika hipertensi ganas rumit oleh infarksi miokardium atau pengelupasan aneurisma aorta.

Penggunaan intravena enerapril inhibitor ACE dalam dos 0.625-1.25 mg setiap 6 jam. Dosis adalah separuh apabila ubat digabungkan dengan diuretik atau dengan kegagalan buah pinggang yang teruk. Ubat ini ditunjukkan dalam kes-kes kegagalan jantung yang teruk; Ia tidak boleh digunakan pada pesakit dengan stenosis dua hala pada arteri buah pinggang.

Labetolol, yang mempunyai aktiviti menghalang adrenergik alfa dan beta, diberikan sebagai bolus 20-40 mg setiap 20-30 minit untuk 2-6 jam. Jumlah dos perlu 200-300 mg / hari. Semasa pengenalan, bronkospasme atau hipotensi ortostatik mungkin berkembang.

Kadangkala verapamil berkesan dengan suntikan jet intravena pada dos 5-10 mg. Fosemide di dalam atau intravena digunakan sebagai natriuretik. Di samping itu, plasmapheresis dan ultrafiltrasi boleh digunakan.

Rawatan hipertensi ganas: ubat untuk pentadbiran lisan

Jika rawatan intensif hipertensi malignan dijalankan selama 3-4 hari, mencapai keputusan yang dikehendaki, ia adalah mungkin untuk cuba untuk pergi ke rawatan dengan ubat oral, biasanya menggunakan sekurang-kurangnya tiga kumpulan yang berbeza daripada ubat antihipertensi, memilih dos untuk terus penurunan perlahan dalam tekanan darah.

Apabila memberikan ubat antihipertensi jelas perlu mengenal pasti punca pembangunan hipertensi malignan (renoparenhimatoznaya, renovascular, hipertensi malignan disebabkan oleh gangguan endokrin, penyakit buah pinggang iskemia dan sebagainya), keadaan fungsi buah pinggang, penyakit seiring untuk mengambil kira kelebihan dan kekurangan masing-masing kumpulan antihypertensives dan menentukan kemungkinan penggunaan kombinasi mereka.

Ramalan

Perlu diingat bahawa rawatan antihipertensi berkesan hipertensi malignan menentukan prognosis pesakit dengan hipertensi ganas. Kadar survival pesakit yang tidak dirawat dalam tempoh 1 tahun adalah hanya 20%, manakala dalam kes rawatan yang mencukupi, kadar survival 5 tahun melebihi 90%.

[27], [28]