^

Kesihatan

A
A
A

Trauma dan kecederaan pada ureter

 
, Editor perubatan
Ulasan terakhir: 12.07.2025
 
Fact-checked
х

Semua kandungan iLive disemak secara perubatan atau fakta diperiksa untuk memastikan ketepatan faktual sebanyak mungkin.

Kami mempunyai garis panduan sumber yang ketat dan hanya memautkan ke tapak media yang bereputasi, institusi penyelidikan akademik dan, apabila mungkin, dikaji semula kajian secara medis. Perhatikan bahawa nombor dalam kurungan ([1], [2], dan lain-lain) boleh diklik pautan ke kajian ini.

Jika anda merasakan bahawa mana-mana kandungan kami tidak tepat, ketinggalan zaman, atau tidak dipersoalkan, sila pilih dan tekan Ctrl + Enter.

Disebabkan oleh lokasi, saiz dan mobiliti ureter, kecederaan dan kerosakan pada ureter yang disebabkan oleh daya luaran agak jarang berlaku. Khususnya, ini disebabkan oleh fakta bahawa organ ini elastik, mudah dipindahkan dan dilindungi oleh otot, tulang rusuk, dan tulang iliac yang kuat. Kepentingan khusus dari sudut pandangan praktikal ialah kecederaan iatrogenik pada ureter yang berlaku semasa prosedur terapeutik dan diagnostik (contohnya kateterisasi ureter, hubungan ureterolithotripsy), serta semasa operasi (biasanya pada organ pelvis).

Kod ICD-10

S37.1. Kecederaan ureter.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ]

Apakah yang menyebabkan kecederaan ureter?

Ureter paling jarang rosak oleh trauma luaran. Kecederaan tembakan terpencil pada ureter jarang berlaku: daripada 100 luka tersebut, terdapat hanya 8 kecederaan terpencil. Sebagai peraturan, mereka digabungkan dengan kecederaan pada organ lain (dalam kecederaan ureter tertutup - sehingga 33%, dalam keadaan terbuka - sehingga 95% daripada semua kes). Menurut pelbagai data, kecederaan ureter menyumbang hanya 1-4% daripada kecederaan pada organ genitouriner.

Kecederaan tembakan pada ureter menyumbang 3.3-3.5% daripada semua kecederaan pertempuran pada sistem genitouriner semasa operasi ketenteraan moden. Kecederaan pada sepertiga bawah ureter mendominasi, yang dikaitkan dengan penggunaan peralatan pelindung diri.

Dalam konflik tentera tempatan moden, kecederaan ureter berlaku pada 5.8% daripada yang cedera. Kecederaan ureter semasa Perang Patriotik Besar berlaku dalam kira-kira 10%, dan semasa konflik tempatan di Afghanistan - dalam 32% daripada semua kecederaan pada organ genitouriner.

Kecederaan ureter mungkin disebabkan oleh kedua-dua langsung (kerosakan pada membran mukus, mampatan ureter oleh jahitan, pembedahan separa Z lengkap, penghancuran, avulsi atau pecah) dan tidak langsung (devascularization semasa elektrokoagulasi atau pembedahan terlalu teliti, nekrosis lewat ureter selepas pendedahan sinaran, dsb.). Kecederaan ureter terbuka hampir selalu berlaku dengan luka tembakan dan dalam semua kes adalah kecederaan gabungan.

Kajian statistik terbesar kecederaan ureter telah dijalankan oleh Z. Dobrowolski et al. di Poland pada tahun 1995-1999. Menurut kajian ini, 75% daripada kecederaan ureter adalah iatrogenik, 18% disebabkan oleh trauma tumpul, dan 7% disebabkan oleh trauma tembus. Sebaliknya, kecederaan ureter iatrogenik berlaku dalam 73% kes semasa operasi ginekologi, dan dalam 14% - pembedahan urologi dan am. Menurut Dobrowolski dan Dorairajan, kecederaan ureter semasa operasi ginekologi berlaku dalam 0.12-0.16% kes.

Dalam pembedahan laparoskopi (terutamanya histerektomi transvaginal yang dibantu secara laparoskopi), kebarangkalian kerosakan ureter adalah kurang daripada 2%. Dalam kes ini, faktor merosakkan yang membawa kepada kerosakan ureter ialah elektrokoagulasi.

Teknologi endoskopik untuk diagnostik dan rawatan batu ureter, obliterations dan strictures uretra, tumor urothelial mungkin rumit oleh kerosakan ureter iatrogenik (2-20% daripada kes). Kerosakan ureter semasa ureteroskopi hanya menjejaskan membran mukus atau mungkin kerosakan kecil pada dindingnya. Potensi komplikasi operasi endoskopik termasuk perforasi, penyempitan ureter, laluan palsu ureter, pecah ureter, yang membawa kepada pendarahan dengan intensiti yang berbeza-beza, komplikasi berjangkit dan keradangan, sehingga sepsis.

Perforasi dan laluan ureter palsu mungkin berlaku semasa meletakkan stent ureter atau wayar panduan, terutamanya jika ia terhalang, seperti batu, atau jika laluan ureter berliku-liku.

Kecederaan ureter iatrogenik terutamanya dikaitkan dengan kegagalan untuk mematuhi peraturan tertentu untuk melakukan manipulasi endoskopik. Jika rintangan tidak dapat diatasi semasa memasukkan stent atau guidewire, pielografi retrograde perlu dilakukan untuk menjelaskan anatomi ureter. Apabila menggunakan ureteroskop berkaliber kecil (kurang daripada 10 Fr), ureteroskop fleksibel dan stent ureter sementara, penembusan ureter berlaku dalam 1.7%, ketegangan - 0.7% kes.

Pecah belon dilator semasa pelebaran endoskopik penyempitan ureter akibat peningkatan mendadak dalam tekanan dalam belon juga boleh menyebabkan kerosakan iatrogenik.

Pecah ureter adalah jarang (0.6%) tetapi komplikasi ureteroskopi yang paling serius. Ia biasanya berlaku di bahagian ketiga proksimal ureter semasa penyingkiran kalkulus besar dengan bakul tanpa pemecahan awalnya. Sekiranya pecah ureter telah berlaku, saliran saluran kencing (percutaneous nephrostomy) dengan pemulihan integriti ureter berikutnya ditunjukkan.

Penyebab utama kerosakan iatrogenik pada sepertiga tengah ureter, sebagai tambahan kepada manipulasi endoskopik, adalah campur tangan pembedahan pada saluran iliac luaran, limfadenektomi dan jahitan risalah posterior peritoneum parietal.

Kecederaan bukan iatrogenik yang menembusi ureter berlaku terutamanya pada orang muda (purata umur 28 tahun), biasanya unilateral dan sentiasa disertai dengan kerosakan pada organ lain.

Dalam 95% kes ia berlaku akibat luka tembak, lebih jarang disebabkan oleh senjata berbilah dan paling jarang berlaku semasa kemalangan kereta. Apabila ureter rosak oleh daya luaran, sepertiga atas paling kerap rosak, bahagian distal lebih jarang.

Secara umum, sepertiga bawah ureter rosak dalam 74%, dan pertiga atas dan tengah rosak dalam 13% setiap satu. Perlu diingatkan bahawa kerosakan ureter seperti itu juga sering disertai dengan kerosakan pada organ visceral: usus kecil - dalam 39-65%, usus besar - dalam 28-33%, buah pinggang 10-28%. pundi kencing - dalam 5% kes. Kematian dengan kombinasi kerosakan sedemikian adalah sehingga 33%.

Gejala Kecederaan Ureter

Gejala kecederaan dan kerosakan ureter sangat jarang berlaku, dan tiada gejala patognomonik. Pesakit mungkin terganggu oleh kesakitan yang dilokalkan di kawasan lumbar, iliac atau hipokondrium. Simptom penting yang membolehkan seseorang mengesyaki kerosakan ureter ialah hematuria. Menurut pelbagai sumber, hematuria berlaku hanya dalam 53-70% kes kerosakan ureter.

Keterukan keadaan mangsa dan ketiadaan gambaran klinikal ciri membawa kepada fakta bahawa dalam 80% kecederaan ureter yang cedera tidak didiagnosis pada peringkat awal menyediakan penjagaan pembedahan, dan kemudiannya dikesan hanya pada peringkat komplikasi. Selepas kecederaan ureter gabungan dan terpencil, fistula ureterokutaneus berkembang. Kebocoran air kencing ke dalam tisu periureter membawa kepada perkembangan infiltrat dan nanah, yang akhirnya membawa kepada pembentukan tisu berserabut parut di dinding ureter dan di sekelilingnya.

Dalam kecederaan gabungan yang teruk disertai dengan kerosakan kepada sumber, gambaran klinikal dikuasai oleh gejala kerosakan pada organ perut, buah pinggang, serta gejala kejutan, pendarahan dalaman; urohematoma retroperitoneal yang semakin meningkat disertai dengan gejala kerengsaan peritoneal, paresis usus.

Gejala kecederaan ureter tertutup

Kecederaan ureter tertutup biasanya berlaku dengan trauma iatrogenik semasa campur tangan instrumental pada ureter, serta operasi pembedahan dan ginekologi pada organ pelvis dan ruang retroperitoneal (menurut sumber sastera, dari 5 hingga 30% daripada campur tangan pembedahan di kawasan pelvis disertai dengan trauma pada ureter); kecederaan ureter tertutup juga termasuk kerosakan pada bahagian intramural ureter semasa TUR pundi kencing.

Kerosakan ureter dengan dinding pecah atau gangguan sepenuhnya menyebabkan air kencing memasuki tisu periureter. Dengan pecah kecil dinding ureter, air kencing memasuki ruang retroperitoneal secara beransur-ansur dan dalam kuantiti yang kecil merendam tisu dan menyumbang kepada perkembangan aliran balik kencing dan penyusupan air kencing. Tisu lemak retroperitoneal yang direndam dengan air kencing dan darah kemudiannya sering bernanah, yang membawa kepada perkembangan fokus purulen terpencil atau, dengan nekrosis yang ketara dan mencairkan tisu lemak, kepada phlegmon kencing, peritonitis sekunder, tetapi lebih kerap kepada urosepsis.

trusted-source[ 3 ], [ 4 ]

Gejala kecederaan terbuka (luka) ureter

Dalam kebanyakan kes, kecederaan ureter berlaku dengan gabungan trauma yang teruk pada organ dada, rongga perut dan pelvis. Tahap dan sifat kecederaan ditentukan oleh tenaga kinetik dan bentuk peluru yang mencederakan, lokasi kecederaan dan kesan hidrodinamik. Dalam beberapa pemerhatian, lebam dan tisu pecah berlaku akibat kesan sisi gelombang kejutan peluru yang terbang berdekatan.

Keadaan umum mangsa adalah serius, kebanyakan mereka dalam keadaan terkejut. Ini disebabkan oleh kedua-dua kecederaan pada ureter dan kerosakan gabungan pada buah pinggang, organ perut, pelvis, dada dan tulang belakang.

Kecederaan tembakan dan tikaman pada ureter pada mulanya mungkin tidak nyata secara klinikal. Gejala utama kecederaan ureter adalah sakit pada luka, hematoma retroperitoneal atau urohematoma, dan hematuria. Gejala utama kecederaan ureter ialah pelepasan air kencing dari luka.

Hematuria sederhana, yang diperhatikan hanya sekali dalam kes pecah lengkap ureter, diperhatikan pada kira-kira separuh daripada yang cedera. Kebocoran air kencing dari saluran luka (fistula urin) biasanya tidak berlaku pada hari-hari pertama, ia biasanya bermula pada hari ke-4-12 selepas kecederaan ureter. Dalam kes kecederaan tangensial ureter, fistula kencing adalah terputus-putus, yang dijelaskan oleh pemulihan sementara patensi ureter. Sekiranya peritoneum rosak, air kencing memasuki rongga perut, dan manifestasi klinikal utama dalam kes ini adalah gejala kerengsaan peritoneal; peritonitis berkembang. Jika aliran keluar air kencing terhalang dan ia tidak memasuki rongga perut, ia merendam tisu lemak, urohematoma, kebocoran kencing, mabuk kencing, phlegmon kencing dan urosepsis berkembang.

trusted-source[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasifikasi trauma ureter

Kecederaan mekanikal ureter dibahagikan kepada dua kumpulan mengikut jenis: kecederaan tertutup (subkutaneus) dan terbuka ureter. Di antara yang terbuka, peluru, serpihan, menindik, memotong dan luka lain dibezakan. Bergantung pada sifat kecederaan, mereka boleh diasingkan atau digabungkan, dan bergantung kepada bilangan kecederaan - tunggal atau berbilang.

Ureter adalah organ berpasangan, oleh itu, dalam kes kecederaan, adalah perlu untuk membezakan bahagian kerosakan: sebelah kiri, sebelah kanan dan dua hala.

Klasifikasi kecederaan ureter tertutup dan terbuka, yang digunakan di Rusia hingga hari ini, membahagikannya seperti berikut:

Dengan penyetempatan (pertiga atas, tengah atau bawah ureter).

Mengikut jenis kerosakan:

  • kecederaan;
  • pecah tidak lengkap pada bahagian membran mukus;
  • pecah tidak lengkap lapisan luar ureter;
  • pecah sepenuhnya (kecederaan) dinding ureter;
  • gangguan ureter dengan perbezaan tepinya;
  • pengikatan ureter secara tidak sengaja semasa pembedahan.

Kecederaan ureter tertutup jarang berlaku. Diameter kecil, mobiliti yang baik, keanjalan dan kedalaman ureter menjadikannya sukar untuk diakses untuk jenis kecederaan ini. Dalam kes yang jarang berlaku, pemusnahan sepenuhnya atau separa dinding ureter atau penghancurannya mungkin berlaku, yang membawa kepada nekrosis dinding dan kebocoran air kencing atau pembentukan striktur ureter.

Kecederaan tertutup ureter dibahagikan kepada memar, pecah dinding ureter yang tidak lengkap (lumennya tidak berkomunikasi dengan tisu sekeliling), pecah lengkap dinding ureter (lumennya berkomunikasi dengan tisu sekeliling); gangguan ureter (dengan perbezaan hujungnya).

Kecederaan terbuka ureter dibahagikan kepada lebam, kecederaan tangensial ureter tanpa kerosakan pada semua lapisan dinding ureter; pecah ureter; kecederaan atau pengikatan ureter secara tidak sengaja semasa pemeriksaan instrumental atau pembedahan laparoskopi.

Pada masa ini, Persatuan Urologi Amerika telah mencadangkan skim klasifikasi untuk kecederaan ureter, yang belum digunakan secara meluas dalam kesusasteraan khusus domestik, tetapi dipercayai bahawa penggunaannya adalah penting untuk memilih kaedah rawatan yang betul dan untuk menyatukan piawaian pemerhatian klinikal.

Klasifikasi Persatuan Urologi Amerika bagi Kecederaan Ureter

Tahap kerosakan

Ciri-ciri trauma

Saya

Pendarahan (hematoma) dinding ureter

II

Pecah dinding kurang daripada 50% daripada perimeter ureter

III

Pecah dinding lebih daripada 50% daripada perimeter ureter

IV

Pecah lengkap ureter dengan devaskularisasi dindingnya kurang daripada 2 cm

V

Pecah lengkap ureter dengan devaskularisasi dindingnya lebih daripada 2 cm

Diagnosis trauma ureter

Diagnosis kecederaan ureter dan trauma adalah berdasarkan analisis keadaan dan mekanisme kecederaan, manifestasi klinikal dan data daripada kaedah penyelidikan khas.

Diagnosis trauma ureter merangkumi tiga peringkat: klinikal, radiologi dan pembedahan.

trusted-source[ 9 ]

Diagnosis klinikal trauma ureter

Diagnosis klinikal kecederaan ureter adalah berdasarkan kehadiran syak wasangka yang sesuai (cth, penyetempatan luka dan arah saluran luka, penilaian air kencing dan pelepasan luka). Kecurigaan sedemikian timbul terutamanya dalam kes luka tembus, selalunya tembakan, perut, jika unjuran saluran luka sepadan dengan lokasi ureter atau jika sakit pinggang, keluarnya air kencing faraj dan gejala lain yang sesuai muncul selepas histerektomi. Untuk menjelaskan penyetempatan dan sifat kerosakan dan untuk memilih taktik rawatan, adalah sangat penting untuk memeriksa air kencing yang dikumpul semasa kencing pertama selepas kecederaan.

Walaupun diagnosis awal kecederaan ureter dianggap sebagai asas untuk mendapatkan hasil rawatan yang baik, statistik menunjukkan bahawa ini adalah pengecualian dan bukannya peraturan. Walaupun semasa kecederaan ureter iatrogenik, diagnosis ditubuhkan secara intraoperatif hanya dalam 20-30% kes.

Kecederaan ureter iatrogenik terpencil boleh terlepas dengan mudah. Selepas pembedahan ginekologi yang melibatkan kecederaan ureter, pesakit mengalami sakit pinggang, kebocoran air kencing faraj, dan keadaan septik. Jika kecederaan ureter disyaki semasa pembedahan, larutan indigo carmine atau metilena biru intravena disyorkan untuk mengesan kawasan ureter yang rosak, yang amat penting untuk mengesan kecederaan separa ureter. Kateterisasi ureter juga dicadangkan sebagai kaedah pencegahan dan diagnostik intraoperatif kecederaan ureter.

Dalam kes kecederaan tertutup, persimpangan ureter pecah, lebih tipikal untuk kanak-kanak, sentiasa dikaitkan dengan mekanisme brek mengejut. Kecederaan sedemikian mungkin tidak diiktiraf, kerana walaupun semasa operasi yang dilakukan untuk tanda-tanda lain, mereka hampir mustahil untuk dikesan dengan palpasi transabdominal kawasan ureter. Dalam hal ini, dalam kes kecederaan yang timbul akibat mekanisme brek secara tiba-tiba, urografi ekskresi volum tinggi dengan satu pukulan (satu pukulan IVP) ditunjukkan, dan dalam kes parameter hemodinamik yang stabil, CT dengan pentadbiran bolus RVC. Ketiadaan kontras dalam ureter distal menunjukkan pecahnya sepenuhnya. Penemuan luar biasa seperti patah proses melintang atau spinous vertebra lumbar mungkin menunjukkan kemungkinan kerosakan pada ureter akibat kesan daya luaran.

Berdasarkan aduan mangsa, anamnesis dan tanda-tanda klinikal, fakta kecederaan ureter biasanya ditubuhkan. Pada masa yang sama, pemeriksaan instrumental yang lebih mendalam diperlukan untuk menentukan jenis dan sifat kecederaan ureter. Bergantung pada petunjuk dan keupayaan khusus institusi perubatan, pelbagai kaedah pemeriksaan mangsa digunakan dalam setiap kes.

trusted-source[ 10 ]

Diagnostik instrumental trauma ureter

Pemeriksaan mangsa bermula dengan ultrasound organ perut dan ruang peritoneal. Kajian khas biasanya bermula dengan tinjauan radiografi buah pinggang dan saluran kencing dan urografi perkumuhan. Jika ditunjukkan, urografi infusi dengan radiografi tertunda (selepas 1, 3, 6 jam atau lebih), CT. Chromocystoscopy dan catheterization ureter dengan retrograde uretero- dan pyelography mempunyai nilai diagnostik yang tinggi. Kaedah instrumental paling kerap digunakan pada peringkat akhir diagnostik dan dalam kecederaan teruk sejurus sebelum pembedahan.

Sekiranya terdapat kecurigaan kerosakan pada ureter, termasuk yang iatrogenik yang berlaku semasa manipulasi instrumental, pengenalan agen kontras melalui kateter ureter, stent atau kateter gelung membantu menentukan lokasi kecederaan dan kelaziman kebocoran, yang menyumbang kepada diagnosis tepat pada masanya bagi kerosakan tersebut dan penyediaan bantuan yang mencukupi.

Prinsip umum pemeriksaan mangsa yang disyaki kecederaan ureter adalah sama seperti untuk kecederaan tertutup organ ini.

Adalah penting untuk diingat bahawa keterukan keadaan orang yang cedera tidak membenarkan penggunaan banyak kaedah diagnostik. Oleh itu, urografi intravena dalam semua variannya, kromocystoscopy, kaedah radioisotop adalah sedikit maklumat dalam kecederaan akibat kejutan. Mana-mana diagnostik transurethral biasanya dikontraindikasikan untuk orang yang cedera dalam keadaan sedemikian. Sekiranya keadaan orang yang cedera membenarkan, maka keputusan yang paling bermaklumat adalah ultrasound dan CT.

Pengesanan pembentukan cecair dalam tisu retroperitoneal (urohematoma) semasa pemeriksaan ultrasound membolehkan seseorang mengesyaki kerosakan pada saluran kencing.

Pengiktirafan kecederaan ureter baru (tembakan, tikaman) boleh menjadi sangat sukar. Kecederaan teruk yang berkaitan biasanya menarik perhatian pakar bedah terlebih dahulu, akibatnya kecederaan ureter sering diabaikan. Analisis pemerhatian sedemikian menunjukkan bahawa kecederaan ureter hampir selalu tidak didiagnosis walaupun semasa rawatan pembedahan awal luka dan dikesan hanya beberapa hari selepas itu.

Urografi ekskresi boleh berjaya digunakan untuk mendiagnosis kerosakan ureter, yang, dengan fungsi buah pinggang yang mencukupi, menunjukkan keadaan dan tahap patensi ureter, tahap kerosakannya dan kebocoran agen kontras ke dalam tisu sekeliling. Chromocystoscopy, sebagai tambahan kepada menilai keadaan pundi kencing, memberikan maklumat mengenai patensi ureter; Indigo carmine yang diberikan secara intravena juga boleh dikesan dalam air kencing yang dikeluarkan dari saluran luka.

Jika ditunjukkan, kateterisasi ureter dan pyeloureterography retrograde dilakukan, ditambah dengan fistulografi jika perlu.

Perkara di atas juga terpakai sepenuhnya untuk diagnosis kerosakan iatrogenik (tiruan) pada ureter.

trusted-source[ 11 ], [ 12 ]

Keupayaan diagnostik kaedah diagnostik sinaran

Dalam kebanyakan situasi klinikal, X-ray abdomen biasa dan urografi perkumuhan membenarkan tahap kerosakan dinilai dan taktik rawatan dirancang. Petunjuk untuk urografi termasuk hematuria dan urohematoma. Dalam kejutan atau pendarahan yang mengancam nyawa, urografi perlu dilakukan selepas penstabilan keadaan atau semasa pembedahan.

Dalam situasi yang tidak jelas, ureteropyelography retrograde atau CT dilakukan, yang merupakan pemeriksaan yang paling bermaklumat. Sekiranya keadaan pesakit tidak stabil, pemeriksaan dipendekkan kepada infusi atau urografi volum tinggi, dan diagnosis akhir dibuat semasa pembedahan.

Kerosakan ureter mungkin nyata sebagai halangan saluran kencing atas, tetapi gejala radiografi kerosakan yang paling boleh dipercayai ialah kebocoran ureter melebihi hadnya.

Untuk mengesan ini, urografi ekskresi dilakukan dengan pentadbiran intravena RCA dalam jumlah 2 ml / kg. Pada masa ini, bukannya urografi perkumuhan, CT dengan pentadbiran bolus RCA lebih kerap dilakukan, yang membolehkan mengesan kerosakan bersamaan. Sekiranya kajian ini tidak bermaklumat, disyorkan untuk melakukan radiografi tinjauan sistem kencing 30 minit selepas pengenalan dos ganda agen kontras. Jika walaupun selepas ini adalah mustahil untuk mengecualikan sepenuhnya kerosakan pada ureter, dan syak wasangka kekal, ureteropyelography retrograde dilakukan, yang dalam situasi sedemikian dianggap sebagai "standard emas" diagnosis.

trusted-source[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostik intraoperatif trauma ureter

Kaedah yang paling berkesan untuk mendiagnosis kecederaan ureter adalah visualisasi langsung kawasan yang rosak, kerana ini biasanya mungkin dalam 20% kes menggunakan kedua-dua kajian pra dan intraoperatif! Itulah sebabnya, semasa semakan perut, dengan sedikit pun syak wasangka kecederaan ureter, semakan ruang retroperitoneal juga perlu dilakukan, terutamanya jika terdapat hematoma di sana.

Terdapat petunjuk mutlak dan relatif untuk semakan ruang retroperitoneal.

  • Petunjuk mutlak: pendarahan berterusan atau hematoma perirenal berdenyut yang menunjukkan kerosakan yang ketara.
  • Petunjuk relatif: ekstravasasi kencing dan ketidakupayaan untuk menentukan tahap kerosakan akibat keperluan untuk melakukan campur tangan segera untuk kerosakan gabungan pada organ perut (pendekatan ini membolehkan mengelakkan semakan yang tidak perlu pada ruang retroperitoneal).

trusted-source[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnosis pembezaan trauma ureter

Untuk tujuan diagnosis pembezaan antara kecederaan ureter dan pundi kencing, kaedah mengisi pundi kencing dengan cecair berwarna (metilena biru, indigo carmine) digunakan. Dalam kes kecederaan pundi kencing, cecair berwarna dikeluarkan dari fistula kencing; dalam kes kecederaan ureter, air kencing yang tidak berwarna masih dikeluarkan dari fistula.

trusted-source[ 19 ], [ 20 ]

Apa yang perlu diperiksa?

Bagaimana untuk memeriksa?

Siapa yang hendak dihubungi?

Rawatan trauma ureter

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital

Kecederaan ureter yang disyaki adalah petunjuk untuk kemasukan ke hospital kecemasan pesakit.

trusted-source[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Rawatan trauma ureter: prinsip umum

Pilihan kaedah rawatan untuk kerosakan ureter bergantung pada kedua-dua sifat dan masa diagnosis. Dalam kes diagnosis lewat kerosakan ureter iatrogenik akibat operasi urologi dan bukan urologi, keperluan untuk campur tangan tambahan ialah 1.8 dan 1.6, masing-masing, manakala dalam kes diagnosis intraoperatif angka ini hanya 1.2 campur tangan tambahan bagi setiap pesakit.

Pertolongan cemas dalam keadaan medan ketenteraan untuk trauma ureter termasuk melegakan kesakitan dengan trimeperidine (promedol) dari tiub picagari atau analognya, langkah-langkah anti-kejutan yang mudah, pemberian antibiotik spektrum luas secara lisan, imobilisasi jika disyaki patah tulang belakang atau pelvis, dan dalam kes kecederaan - penggunaan pembalut aseptik pada kedudukan pro.vacune.

Pertolongan cemas terdiri daripada penggunaan berulang ubat penahan sakit, penghapusan kekurangan imobilisasi pengangkutan, pemberian antibiotik dan toksoid tetanus sekiranya berlaku kecederaan terbuka, dan kateterisasi pundi kencing seperti yang ditunjukkan. Dalam kes kecederaan ureter, kawalan pembalut dilakukan dengan pembalut, dan jika ditunjukkan, pemberhentian sementara atau terakhir pendarahan luaran (penggunaan pengapit, pengikatan kapal dalam luka), langkah anti-kejutan diambil.

Untuk tanda-tanda penting, mangsa dengan luka tembus rongga, serta mereka yang menunjukkan tanda-tanda pendarahan dalaman yang berterusan, menjalani pembedahan.

Penjagaan khusus disediakan di jabatan urologi. Ia melibatkan mengeluarkan mangsa daripada kejutan, merawat luka lagi mengikut prinsip urologi yang diterima umum, melakukan rawatan pembedahan berulang atau campur tangan pembedahan pada ureter dengan unsur-unsur pembedahan rekonstruktif. Ia termasuk melakukan campur tangan pembedahan yang tertangguh sekiranya berlaku kerosakan ureter, merawat komplikasi (supurasi, fistula, pyelonephritis, penyempitan saluran kencing), melakukan operasi pemulihan-konstruktif-batu.

Rawatan pembedahan trauma ureter

Dalam kes kerosakan kecil ureter (yang paling teruk ialah pecah separa dindingnya), nephrostomy atau stenting ureter (yang terakhir adalah lebih baik) mungkin mencukupi. Stenting boleh dilakukan secara retrograde dan antegrade di bawah kawalan televisyen sinar-X dan ureteropyelography kontras, menggunakan wayar panduan yang fleksibel. Selain stenting, kateterisasi pundi kencing juga dilakukan untuk mengelakkan refluks. Stent dikeluarkan selepas purata 3 minggu. Untuk menjelaskan kekonduksian ureter, urografi ekskresi atau nephroscintigraphy dinamik dilakukan selepas 3-6 bulan.

Rawatan kecederaan ureter terutamanya pembedahan. Sebarang campur tangan pembedahan untuk kecederaan ureter harus diselesaikan dengan pengaliran ruang retroperitoneal, penempatan nefrostomi atau saliran CPS melalui saliran dalaman atau luaran dengan kateter jenis stent.

Sekiranya kerosakan pada ureter berlaku semasa pembedahan, maka langkah pertama ialah memulihkan integriti ureter menggunakan stent ureter dan saliran luar tidak aktif kawasan pembedahan.

Pendekatan pembedahan ditentukan oleh sifat kerosakan. Dalam kes kerosakan terpencil pada ureter, adalah lebih baik untuk melakukan lumbotomi, hirisan extraperitoneal lumbar dalam ruang intercostal kesebelas atau hirisan pararektal, dan dalam kes kerosakan pada bahagian bawah ureter atau dengan kehadiran tanda-tanda kerosakan gabungan pada organ perut - laparotomi, biasanya median.

Sekiranya ureter pecah sepenuhnya, satu-satunya kaedah rawatan yang boleh diterima ialah pemulihan integritinya melalui pembedahan.

Prinsip pembinaan semula ureter tidak berbeza dengan intervensi rekonstruktif lain saluran kencing. Untuk mencapai kejayaan, adalah perlu untuk memastikan pemakanan vaskular yang baik, pengasingan lengkap tisu yang terjejas, mobilisasi luas ureter untuk memastikan pengenaan anastomosis hermetik (ketdap air) tanpa ketegangan, dan saliran luka yang baik. Ia juga wajar untuk menutup anastomosis dengan omentum pada pedikel nutrien.

Bergantung pada tahap pembinaan semula ureter, pelbagai operasi dilakukan.

  • ketiga atas - ureteroureterostomy, transureteroureterostomy, ureterocalicostomy;
  • ureteroureterostomy ketiga pertengahan, transureteroureterostomy, prosedur Boari;
  • ketiga bahagian bawah pelbagai jenis ureterocystoneostomy;
  • keseluruhan ureter, penggantian ureter dengan ileum, autotransplantasi buah pinggang.

Sekiranya berlaku kerosakan pada ureter di atas cincin pelvis, adalah perlu untuk memotong tepinya secara ekonomi dan menjahit hujung pada tiub intubasi, melakukan nefrostomi dan mengalirkan tisu retroperitoneal.

Dalam kes kecacatan ureter yang lebih besar, buah pinggang digerakkan dan diperbaiki di bawah tempat biasa. Sekiranya berlaku kerosakan pada bahagian bawah ureter, ia diikat dan nefrostomi digunakan. Operasi rekonstruktif dan pemulihan (operasi Boari, Demel) dilakukan selepas proses keradangan telah reda.

Terdapat hanya satu situasi di mana nefrektomi segera ditunjukkan, apabila kecederaan ureter disertai dengan aneurisma aorta atau lesi vaskular utama yang memerlukan penggantian prostetik. Ini membantu mengelakkan ekstravasasi air kencing, pembentukan urinoma dan jangkitan pada prostesis.

trusted-source[ 25 ]

Rawatan kecederaan ureter tertutup

Rawatan konservatif untuk kerosakan ureter semasa manipulasi instrumental dan trauma subkutaneus hanya dibenarkan dalam kes lebam dan pecah dinding ureter tanpa melanggar integriti semua lapisannya. Rawatan terdiri daripada menetapkan ubat anti-radang, prosedur terma, bougienage ureter mengikut petunjuk, dan rawatan yang bertujuan untuk mencegah perkembangan periureteritis dan striktur.

Amalan klinikal meyakinkan kami bahawa sekiranya berlaku trauma ureter tertutup, rawatan pembedahan boleh digunakan sebagai bantuan kecemasan. Petunjuk utama adalah peningkatan pendarahan dalaman, pembesaran pesat urohematoma periureter, hematuria yang sengit dan berpanjangan dengan kemerosotan keadaan umum mangsa, serta tanda-tanda gabungan trauma ureter dengan kerosakan pada organ dalaman yang lain. Anestesia am adalah lebih baik.

Kerosakan iatrogenik pada ureter berlaku bukan disebabkan oleh sebab teknikal, tetapi akibat perubahan topografi dan anatomi dalam bidang pembedahan, anomali perkembangan organ kencing dan keinginan ahli urologi untuk radikalisme maksimum dalam operasi pada organ pelvis.

Dalam kes kerosakan ureter iatrogenik semasa manipulasi endoureter (contohnya ureteroscopy, ureterolithotripsy, pengekstrakan kalkulus, penyingkiran tumor endoureter), apabila semua lapisan rosak dan terdapat kebocoran ke dalam tisu periureter, dan juga apabila terdapat kecurigaan kerosakan pada peritoneum parietal, rawatan pembedahan sentiasa menunjukkan. Langkah utama untuk mencegah kemungkinan kerosakan ureter iatrogenik semasa campur tangan pembedahan untuk pelbagai penyakit rongga perut dan pelvis adalah pemeriksaan saluran kencing atas dalam tempoh selepas operasi. Kaedah yang cukup menjanjikan untuk mencegah kerosakan intraoperatif ialah visualisasi pendarfluor ureter semasa pembedahan, yang dilakukan menggunakan natrium fluorescein intravena. Akibatnya, cahaya luminescent ureter berlaku, yang membolehkan kawalan visual kedudukan mereka tanpa rangka. Cara yang berkesan untuk mencegah kerosakan ureter iatrogenik ialah penggunaan kateter bercahaya konvensional atau khas. membenarkan kawalan kedudukan ureter semasa pembedahan.

Ureter rosak yang dikenal pasti semasa operasi dijahit menggunakan salah satu kaedah yang diterima umum selepas pemotongan ekonomik tepi, cuba mengubah pecah melintang menjadi serong. Ureter yang rosak diintubasi dengan stent atau tiub saliran.

Luka pembedahan di kawasan lumbar, tanpa mengira jenis campur tangan pembedahan pada ureter, diperiksa dengan teliti untuk hemostasis dan badan asing, dikeringkan dan dijahit. Sekiranya campur tangan pembedahan pada ureter yang rosak dilakukan melalui rongga perut, pembukaan balas digunakan di kawasan lumbar atau iliac, risalah posterior peritoneum dalam unjuran ureter yang rosak dijahit, dan rongga perut dijahit dengan ketat. Dalam tempoh selepas operasi segera, keseluruhan rangkaian langkah konservatif yang bertujuan untuk mencegah komplikasi diteruskan.

Rawatan kecederaan ureter terbuka

Dalam kes kecederaan terbuka (luka) ureter, rawatan pembedahan kebanyakannya dilakukan (sehingga 95%).

Rawatan konservatif trauma ureter hanya dibenarkan dalam kes terpencil, dengan luka terpencil dari senjata sejuk, tanpa pemusnahan tisu yang ketara, dengan hematuria sederhana dan jangka pendek dan keadaan memuaskan orang yang cedera. Rawatan dalam kes ini dijalankan mengikut pelan yang sama seperti untuk kecederaan ureter tertutup.

Dalam kecederaan ureter terpencil, salah satu jenis hirisan lumbar atau akses pararektal digunakan; dalam kecederaan gabungan, akses ditentukan oleh sifat kerosakan pada organ perut, dada dan pelvis, tetapi mereka berusaha untuk menggunakan thoraco-, lumbo- dan laparotomi tipikal dalam pelbagai kombinasi. Kebanyakan pakar urologi lebih suka laparotomi garis tengah untuk kecederaan gabungan pada ureter dan organ perut. Apabila melakukan campur tangan pada organ yang cedera, adalah dinasihatkan untuk mengikuti urutan tertentu: pertama, semua langkah diambil untuk menghentikan pendarahan teruk, sumber yang paling kerap adalah organ parenchymatous dan saluran mesenterik; kemudian, campur tangan yang diperlukan dilakukan pada organ berongga (perut, usus kecil dan besar): akhir sekali, luka saluran kencing (ureter, pundi kencing) dirawat. Jika ureter dimusnahkan di kawasan yang luas, nephrostomy digunakan dan ureter diintubasi.

Dalam kes kecederaan ureter, jahitan hujungnya selepas pemotongan dibenarkan jika diastasis tidak lebih daripada 5-6 cm; hujung distal dan proksimalnya mesti terlebih dahulu digerakkan. Intervensi berikut adalah mungkin untuk mengelakkan penyempitan seterusnya di tapak anastomosis: apabila memotong bahagian ureter yang rosak, hujung proksimal dan distalnya disilangkan secara serong dan dianastomosis dengan jahitan berbentuk U: anastomosis hujung ke sisi dilakukan selepas pengikatan hujung distal; anastomosis sisi ke sisi dilakukan selepas pengikatan hujung distal dan proksimal. Ini mungkin hanya jika ureter cukup panjang. Selepas menjahit luka ureter atau reseksinya dengan anastomosis berikutnya, ureteropyelonephrostomy (jika ureter rosak pada sepertiga atas) atau ureterocystotomy (jika ureter rosak di tengah atau sepertiga bawah) dilakukan.

Sumbangan besar kepada pembangunan pembedahan plastik pada saluran kencing atas yang bertujuan untuk mengesan fungsi buah pinggang telah dibuat oleh pakar urologi dalam dan luar negara. Kesukaran teknikal yang ketara timbul dalam mendiagnosis hidronefrosis berulang, lesi khusus saluran kencing atas, akibat traumatik, termasuk iatrogenik, kecederaan, fistula ureter-kutaneus dengan penyempitan ureter proksimal yang rumit dan panjang. Daripada banyak penyelesaian teknikal yang dicadangkan dalam amalan klinikal, dalam kes sedemikian, operasi digunakan mengikut kaedah NA Lopatkin, Calp-de-Wird, Neuwert, penggantian ureter dengan usus dan autotransplantasi buah pinggang. Ureteroplasti usus ditunjukkan untuk ureterohydronephrosis dua hala, hidronefrosis buah pinggang tunggal, fistula ureter, regangan ureter yang panjang dan berulang, termasuk genesis selepas trauma dan selepas negara, dan boleh dianggap sebagai alternatif kepada nefroureterektomi.

Intervensi pembedahan ini diklasifikasikan sebagai sangat kompleks dan tidak selalu berakhir dengan jayanya, dan oleh itu keputusan sering dibuat mengenai saliran nefrostomi sepanjang hayat atau memihak kepada nefrektomi. Dalam kes buah pinggang tunggal, taktik sedemikian mengutuk pesakit untuk kewujudan sepanjang hayat dengan saliran nefrostomi. BK Komyakov dan BG Guliyev (2003) dalam kes kecacatan lanjutan ureter proksimal mencadangkan kaedah asal campur tangan pembedahan - anjakan ke atas bahagian pelvis ureter dengan memotong kepak dari pundi kencing bersama-sama separuh sepadan segitiga Lieto dan orifis.

Teknik operasi

Dengan menggunakan akses pararektal dari gerbang kosta ke pubis, ruang retroperitoneal dibuka secara meluas dan bahagian ureter yang diubah secara patologi direseksi. Kemudian hujung periferi ureter yang direseksi (sehingga orifis) dan dinding sisi pundi kencing digerakkan tanpa merosakkan peritoneum dan saluran vesikal superior. Menggunakan hirisan bujur yang menangkap separuh segi tiga pundi kencing yang sepadan, kepak lebar dipotong dari dinding sisinya bersama dengan orifis, yang disesarkan ke arah tengkorak. Integriti orifis dan ureter di kawasan ini tidak dilanggar, dengan itu memelihara bekalan darah mereka terima kasih kepada saluran pundi kencing. Bahagian distal ureter, dengan itu disesarkan, dijahit dengan bahagian peripelvik atau pelvisnya.

Mereka dijahit dengan bahagian peri-pelvis atau pelvisnya. Kecacatan yang terhasil pada pundi kencing dijahit dengan jahitan vicryl nod, kateter Foley dipasang di sepanjang uretra. Nefrostomi dipelihara atau dibentuk. Intubator dimasukkan ke dalam bahagian proksimal ureter atau dipasang melalui nephrostomy dan anastomosis. Ruang paranephric dan paravesical disalirkan dengan tiub silikon, luka dijahit.

Dalam kes kecacatan tembakan yang dilanjutkan pada ureter, dalam kes nekrosis ureter pada pesakit dengan buah pinggang yang dipindahkan, dalam kes kecederaan lanjutan iatrogenik ureter, pelbagai fistula ureter, salah satu kaedah rawatan adalah penyaliran buah pinggang dengan nephrostomy tusukan perkutaneus atau autotransplantasi buah pinggang. Sekiranya ureter cukup panjang, adalah mungkin untuk melakukan operasi untuk mencipta anastomosis baru ureter dengan pundi kencing. Rawatan pesakit dengan kecacatan ureter yang lengkap adalah masalah yang kompleks. Dengan ketiadaan ureter penuh, kaedah rawatan utama adalah mewujudkan anastomosis antara flap dari pundi kencing (operasi jenis Boari) pada pesakit selepas pemindahan buah pinggang auto atau penderma. DV Perlin et al. (2003). R.Kh. Galeev et al. (2003) membuktikan kemungkinan penggantian lengkap ureter oleh pyelocystoanastomosis melalui pemerhatian klinikal.

Berdasarkan data kajian komprehensif, termasuk radiologi sinar-X, adalah mungkin untuk menilai butiran perubahan morfologi dalam dinding ureter hanya secara tentatif. Semakan visual ureter semasa pembedahan mengalami subjektiviti. Pengenalpastian perubahan struktur dan tahapnya dalam dinding ureter semasa pembedahan tidak mencipta idea yang jelas. Menurut penilaian visual, sempadan bahagian kontraksi ureter adalah 10-20 mm lebih kecil daripada mengikut penunjuk EMG yang dilakukan semasa pembedahan pada ureter yang terdedah. Hanya pada jarak 40-60 mm potensi elektrik di dinding ureter hampir dengan normal didedahkan. Ini bermakna ureterocystoneostomy langsung boleh dilakukan dengan tisu yang diubah. Akibatnya, patensi saluran kencing tidak dipulihkan dengan secukupnya, dan campur tangan pembedahan itu sendiri tidak boleh diklasifikasikan sebagai radikal.

Elemen mandatori campur tangan pembedahan untuk kecederaan terbuka (terutama tembakan) ureter ialah rawatan pembedahan pada luka, yang termasuk, sebagai tambahan kepada menghentikan pendarahan, pengasingan tisu tidak berdaya maju, pembedahan saluran luka, penyingkiran bendasing, membersihkan luka daripada kotoran, dan pengenalan larutan antibiotik ke dalam dan di sekelilingnya.

Selepas campur tangan pada ureter yang rosak dan rawatan pembedahan pada luka, saliran yang boleh dipercayai bagi ruang periureter dipastikan, termasuk dengan menggunakan bukaan balas.

Menurut Z. Dobrowolski et al., pelbagai jenis operasi untuk kecederaan ureter dilakukan dengan frekuensi yang berbeza: ureteroneocystostomy - 47%, operasi Boari - 25%, anastomosis hujung ke hujung - 20%, penggantian ureter dengan ileum - 7%, dan autotransplantasi buah pinggang - 1%. D. Madinah et al. melakukan pemulihan ureter dengan stenting dalam 12 daripada 17 pesakit dengan kecederaan ureter yang didiagnosis awal, tanpa stenting dalam satu, dan dengan ureterocystoneostomy dalam empat.

Bagi kemungkinan hasil diagnosis lewat kecederaan ureter, penulis yang berbeza melaporkan data yang bercanggah sepenuhnya. Oleh itu, DM McGinty et al. dalam 9 pesakit dengan diagnosis lewat kecederaan ureter mencatatkan hasil yang tidak menguntungkan dengan kadar nephrectomies yang tinggi, manakala D. Medina et al. dalam 3 pesakit yang serupa melakukan pemulihan dengan hasil yang menggalakkan.

Pada masa ini, terdapat pencarian berterusan untuk kaedah alternatif untuk merawat kecederaan ureter yang boleh mengurangkan invasif campur tangan dan/atau meningkatkan kualiti hidup. Antara campur tangan sedemikian ialah kaedah endoskopik untuk membedah ketat pertiga bawah ureter sehingga 1 cm menggunakan teknik "cut-to-the-light" dan laser titanyl fosfat alkali, yang membawa kepada hasil yang stabil jangka panjang. Komplikasi

Terdapat komplikasi awal dan lewat kerosakan ureter. Komplikasi awal termasuk kebocoran air kencing, perkembangan urohematoma, dan pelbagai komplikasi berjangkit dan keradangan (pyelonephritis, phlegmon retroperitoneal, peritonitis kencing, sepsis). Komplikasi lewat termasuk penyempitan dan obliterasi ureter, ureterohydronephrosis, dan fistula kencing.

trusted-source[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Prognosis kecederaan ureter

Prognosis untuk kecederaan ureter terbuka dan tertutup bergantung pada tahap kecederaan, sifat dan jenis kerosakan pada organ ini, komplikasi, kerosakan pada organ lain sekiranya berlaku kecederaan gabungan, dan ketepatan masa dan jumlah penjagaan yang diberikan. Pesakit yang mengalami kecederaan ureter kekal berisiko tinggi untuk mengalami komplikasi lewat.

Pengalaman ramai pakar urologi dalam melakukan pelbagai jenis operasi rekonstruktif pada saluran kencing, termasuk yang disertai oleh trauma yang ketara pada ureter, memaksa mereka untuk mengambil pendekatan individu untuk memulihkan patensi ureter dalam setiap kes tertentu.

Kesimpulannya, perlu diingatkan bahawa semua penerbitan mengenai rawatan dan taktik diagnostik untuk kecederaan ureter adalah retrospektif. Ini bermakna kebolehpercayaan mereka hanya mencapai gred III atau lebih rendah. Sememangnya, fakta ini membayangkan keperluan untuk penyelidikan yang serius untuk mendapatkan hasil yang lebih dipercayai, tetapi walaupun begitu, beberapa tesis sudah boleh digariskan.

  • Kebanyakan kecederaan ureter adalah iatrogenik dan disebabkan oleh pembedahan ginekologi. Kecederaan sedemikian sering menjejaskan bahagian bawah ureter. Kaedah diagnostik yang berkesan dalam kes ini adalah intraoperatif, kaedah rawatan pilihan adalah implantasi semula ureter ke dalam pundi kencing.
  • Dalam kes kecederaan ureter yang disebabkan oleh daya luaran, bahagian atas ureter terjejas terutamanya. Mereka hampir selalu disertai dengan kecederaan bersamaan pada organ lain. Punca utama adalah kecederaan tembakan yang menembusi ureter. Dalam keadaan hemodinamik yang stabil, kaedah diagnostik pilihan adalah CT dengan kontras. Dalam kes luka tembakan, ia boleh berlaku disebabkan oleh gegaran reaktif dan devascularization lapisan adventitial, oleh itu, semasa rawatan pembedahan, penyegaran luas tepinya adalah wajib sebelum pemulihan.
  • Kecederaan ureter tertutup kebanyakannya ditemui pada kanak-kanak, melibatkan persimpangan ureter, dan dikaitkan dengan mekanisme brek mengejut.

trusted-source[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.