Kerosakan dan trauma pada uretra

Pada masa perang, sehingga 30% daripada yang cedera mengalami kerosakan dan kecederaan pada uretra. Sebahagian besar daripada mereka mengalami kecederaan terbuka. Jenis kecederaan ini lebih kerap berlaku pada lelaki. Uretra pada wanita jarang rosak (tidak lebih daripada 6%), biasanya dengan patah tulang pelvis. Kira-kira 70% daripada kecederaan uretra berlaku akibat kemalangan jalan raya.

25% akibat jatuh dari ketinggian dan 5% akibat sebab lain, termasuk iatrogenik.

Perbezaan dibuat antara kecederaan tertutup (subkutaneus) dan terbuka, serta kecederaan terpencil dan gabungan uretra. Kecederaan tertutup diperhatikan dalam 96% mangsa dan kecederaan terbuka hanya dalam 4%.

Kod ICD-10

S37.3. Kecederaan uretra.

Apakah yang menyebabkan kerosakan dan kecederaan pada uretra?

Punca kerosakan dan kecederaan pada uretra

Kecederaan terbuka paling kerap berlaku dengan luka tembakan, dan kecederaan tertutup - dengan patah tulang pelvis dan jatuh pada perineum. Kadang-kadang kecederaan ini boleh berlaku dengan kemasukan paksa instrumen perubatan (kateter logam, bougie, cystoscope, resectoscope) ke dalam uretra, serta dengan laluan batu melalui uretra, kerosakan pada zakar, trauma kelahiran, pembedahan prostat, dll.

Dari sudut anatomi dan praktikal, uretra biasanya dibahagikan kepada dua bahagian: posterior (uretra tetap) dan anterior. Sempadan di antara mereka ialah diafragma urogenital. Kerosakan kepada kedua-dua bahagian ini boleh berbeza dengan ketara dalam mekanisme pembentukan, kursus klinikal dan taktik rawatan. Atas sebab inilah mereka biasanya dianggap secara berasingan.

[ 1 ], [ 2 ]

Patogenesis kerosakan dan kecederaan uretra

Mekanisme kecederaan pada uretra. Dengan kesan langsung daya traumatik, bahagian span uretra biasanya rosak.

Dalam kebanyakan kes, kecederaan uretra berlaku dengan patah tulang pelvis (biasanya tulang kemaluan dan ischial). Dalam kes ini, bahagian membran dan prostat uretra sering rosak. Pecah bahagian prostat uretra berlaku sangat jarang. Kerosakan pada uretra berlaku disebabkan oleh ketegangan radas ligamen dan diafragma urogenital atau serpihan tulang.

Kecederaan pada uretra posterior

Kerosakan pada uretra posterior biasanya diperhatikan dalam patah tulang pelvis (3.5-19% daripada patah tulang pelvis), yang merupakan punca utama kerosakan pada bahagian uretra ini. Selalunya, uretra rosak apabila patah cabang mendatar tulang kemaluan, terutamanya dengan kehadiran diastasis sendi coccygeal-iliac ("patah stabil").

Punca utama kecederaan ini adalah kemalangan jalan raya (75%), jatuh dari ketinggian, dan daya remuk. Keretakan pelvis yang terlantar biasanya mengakibatkan regangan bahagian tetap uretra, yang boleh menyebabkan uretra terlepas dari puncak prostat.

Dalam 10-17% kes, pecah gabungan pundi kencing berlaku, yang boleh merumitkan diagnosis.

Daya yang membawa kepada patah pelvis biasanya dibahagikan dengan arah hentaman ke anteroposterior, sisi dan menegak, yang mana dua kumpulan pertama boleh membawa kepada kedua-dua patah yang stabil dan tidak stabil, dan yang ketiga - kepada pembentukan hanya patah tulang yang tidak stabil ("patah dengan anjakan").

Dalam patah tulang pelvis yang stabil, kecederaan pada uretra mungkin berlaku apabila daya luaran memecahkan keempat-empat rami kedua-dua tulang kemaluan, mewujudkan serpihan berbentuk rama-rama yang bergerak ke belakang, menyebabkan uretra terlepas dari puncak prostat, merosakkan sfinkter uretra luar.

Fraktur pelvis yang tidak stabil termasuk patah bahagian anterior atau lateral cincin pelvis dan sendi sakrossiatik. Dalam kes ini, bahagian posterior uretra rosak sama ada secara langsung oleh serpihan tulang atau oleh anjakan mana-mana serpihan tulang yang uretra dipasang atau disebabkan oleh regangan uretra.

Seperti yang ditunjukkan oleh Siegel et al., apabila daya merosakkan bertindak ke arah anteroposterior (berbanding dengan arah sisi), kerosakan yang lebih teruk pada tulang pelvis dan saluran kencing yang lebih rendah berlaku dan risiko pendarahan retroperitoneal, kejutan dan kematian meningkat.

Walaupun kepercayaan meluas bahawa kecederaan pelvis paling kerap mengakibatkan kerosakan pada uretra di atas diafragma urogenital dan di bawah apeks prostat, beberapa kajian membuktikan sebaliknya. Menurut Mouraviev dan Santucci, daripada 10 mayat lelaki dengan kecederaan pelvis dan pecah uretra, 7 mengalami kerosakan uretra di bawah diafragma urogenital. Kajian juga menunjukkan bahawa dengan pecah lengkap uretra, kecacatan mukosa sentiasa lebih besar (secara purata 3.5±0.5 cm) daripada kecacatan lapisan luar (secara purata 2.0±0.2 cm). Di samping itu, tahap kecacatan pada arah dorsal lebih besar daripada arah ventral. Oleh kerana keterukan kerosakan pada uretra dan tulang pelvis, penulis membezakan dua jenis kerosakan:

• mudah dengan kehelan kecil simfisis, pemeliharaan umum uretra dan gangguan membran mukus yang agak kecil - sehingga 3.3 cm;
• kompleks, di mana kehelan simfisis yang ketara dicatatkan. penyimpangan lengkap tunggul uretra, selalunya dengan interposisi tisu lain dan gangguan mukosa yang lebih ketara - sehingga 3.8 cm atau lebih;

Dalam kes yang jarang berlaku, kerosakan pada uretra adalah mungkin tanpa patah tulang pelvis. Punca kerosakan sedemikian mungkin trauma tumpul pada perineum.

Kerosakan pada uretra posterior juga mungkin berlaku semasa pembedahan faraj endoskopik dan terbuka. Kerosakan iskemia pada uretra dan leher pundi kencing semasa bersalin yang berpanjangan juga telah diterangkan.

Pada wanita, pecah uretra yang tidak lengkap di dinding anterior biasanya diperhatikan. Pecah lengkap bahagian anterior atau posterior uretra sangat jarang berlaku.

Ekstravasasi atau perforasi uretra berlaku dalam 2% semasa TURP.

Klasifikasi kecederaan uretra

Pakar urologi menggunakan klasifikasi kecederaan uretra bergantung pada integriti kulit, membahagikan kecederaan ini kepada tertutup dan terbuka.

Bergantung pada penyetempatan kerosakan, terdapat kecederaan pada bahagian spongy (zakar), zakar dan prostat uretra.

Baru-baru ini, di Eropah, klasifikasi kecederaan tertutup (tumpul) uretra telah digunakan, berdasarkan data urethrography retrograde. Di samping itu, mereka juga dibahagikan bergantung kepada penyetempatan ke dalam kecederaan bahagian anterior dan posterior uretra, disebabkan oleh beberapa perbezaan dalam diagnosis dan rawatan mereka.

Klasifikasi kecederaan tumpul uretra posterior dan anterior

Pentas	Penerangan mengenai perubahan patologi
L	Kecederaan distensi. Pecah uretra tanpa ekstravasasi mengikut urethrography retrograde
II	Gegaran otak. Urethrorrhagia tanpa ekstravasasi mengikut retrograde urethrography
III	Pecah separa uretra anterior atau posterior. Ekstravasasi kontras di tapak kecederaan, tetapi dengan peningkatan kontras uretra proksimal dan pundi kencing
IV	Pecah lengkap uretra anterior. Ekstravasasi medium kontras. Uretra proksimal dan pundi kencing tidak dibezakan.
V	Pecah lengkap uretra posterior. Ekstravasasi medium kontras. Pundi kencing tidak dibezakan.
VI	Pecah uretra separa atau posterior dengan kerosakan bersamaan pada leher pundi kencing dan/atau faraj telah berlaku.

Uretra boleh rosak baik dari lumen dan dari luar. Jenis utama kecederaan tertutup uretra dianggap sebagai:

• kecederaan;
• pecah dinding uretra yang tidak lengkap;
• pecah sepenuhnya dinding uretra;
• gangguan uretra;
• menghancurkan.

Sekiranya berlaku kecederaan terbuka (luka) uretra, pembezaan dibuat

• kecederaan;
• luka tangen dan buta tanpa kerosakan pada semua lapisan dinding;
• luka tangen, buta dan tembus dengan kerosakan pada semua lapisan dinding
• gangguan uretra;
• menghancurkan.

Di samping itu, pecah uretra dibahagikan kepada:

• mudah - hujung uretra yang koyak terletak di sepanjang paksi yang sama dan dipisahkan oleh jurang kecil;
• kompleks - dengan kehadiran diastasis yang ketara di antara hujung uretra yang koyak, yang dipindahkan relatif kepada satu sama lain.

Keterukan perubahan patologi yang berkembang selepas kerosakan pada uretra bergantung pada sifat kerosakan dan keamatan penyusupan air kencing. Jika semua lapisan saluran terkoyak, darah dan air kencing semasa membuang air kecil memasuki tisu di sekeliling uretra. Ini menyebabkan penyusupan air kencing. Malah air kencing steril, memasuki tisu sekeliling, menyebabkan proses keradangan, yang sering membawa kepada nekrosis tisu yang meluas. Keamatan penyusupan sebahagian besarnya bergantung kepada saiz kerosakan, tahap penghancuran tisu dan tindak balas perlindungan badan pesakit.

Apabila bahagian spongi uretra rosak, tidak ada penyusupan air kencing pada tisu pelvis walaupun dengan penghancuran tisu yang ketara.

Apabila uretra tercabut dari pundi kencing, sfinkter dalaman bergerak ke atas. Air kencing dikekalkan di dalam pundi kencing dan secara berkala, apabila ia penuh, ia mengalir keluar dan terkumpul di dalam rongga pelvis, secara beransur-ansur menyusup ke tisu perivesikal dan pelvis.

Di samping itu, apabila tulang pelvis patah, sejumlah besar darah terkumpul di dalam rongga pelvis. Keterukan perubahan ini bergantung pada masa pembentukan urohematoma.

Dengan penyusupan air kencing, walaupun selepas pembedahan, luka mungkin menjadi rumit oleh nanah dengan pembentukan parut besar-besaran seterusnya yang menyempitkan lumen uretra.

Bergantung pada integriti kulit, kerosakan pada uretra dibahagikan kepada tertutup dan terbuka.

Bergantung pada penyetempatan, terdapat kecederaan pada bahagian spongy (zakar), membran dan prostat uretra.

Kecederaan tertutup uretra dalam 40-60% kes digabungkan dengan patah tulang pelvis.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Komplikasi kecederaan uretra

Terdapat komplikasi awal dan lewat kecederaan uretra. Komplikasi awal yang paling biasa ialah penyusupan air kencing dan komplikasi berjangkit dan keradangan ( cystitis, uretritis, pyelonephritis, selulitis pelvis, urosepsis, osteomielitis tulang pelvis). Komplikasi ini sering menjadi punca kematian segera, terutamanya dalam kes luka tembak.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Penyusupan air kencing

Penyusupan air kencing di kawasan pelvis dengan pembentukan phlegmon tisu pelvis yang paling kerap berkembang 2-3 minggu selepas kecederaan. Gambar klinikal penyusupan air kencing bergantung pada lokasi kecederaan. Sekiranya uretra rosak di atas diafragma urogenital, air kencing menyusup ke ruang dalam perineum, kadang-kadang ia naik ke fossa iliac dan diarahkan ke kolum tulang belakang, mengelupas tisu subperitoneal. Kurang kerap, air kencing melepasi ruang cetek perineum. Selalunya, air kencing meresap melalui penipisan septum rektovesikal dan melepasi sepanjang sisi rektum ke dalam fossa ischiorectalis. Jika uretra rosak di bawah diafragma urogenital, air kencing menembusi ke dalam tisu ruang cetek perineum, kawasan skrotum, zakar, pubis, dan bahagian sisi abdomen.

Dalam kes penyusupan air kencing, kawasan penyusupan air kencing segera dibuka pada pesakit, air kencing disalirkan dengan mencipta fistula suprapubik, dan terapi antibakteria dan detoksifikasi intensif ditetapkan.

Phlegmon tisu pelvis

Dengan perkembangan phlegmon tisu selular pelvis, keadaan mangsa yang sudah serius dengan cepat bertambah buruk, suhu badan meningkat dengan mendadak, lidah menjadi kering, dahaga, menggigil, cirit-birit muncul, pesakit kehilangan selera makan. Sekiranya berlaku kecederaan terbuka, nanah dengan bau yang kuat dikeluarkan dari bukaan luka. Sekiranya pesakit tidak dibedah tepat pada masanya, keadaannya bertambah buruk: ciri muka menjadi lebih tajam, pesakit mengigau, kulit menjadi pucat, ditutup dengan peluh melekit yang sejuk, fokus purulen metastatik muncul di organ lain, anuria berlaku dan pesakit mati akibat urosepsis.

Cystitis, uretritis dan pyelonephritis

Ia diperhatikan pada hampir semua mangsa. Walau bagaimanapun, hanya dalam 20% pesakit (biasanya dengan kerosakan teruk pada uretra dan kehadiran tiub saliran yang berpanjangan dalam saluran kencing, serta dengan penyusupan air kencing) pyelonephritis adalah rumit oleh kegagalan buah pinggang pada tahap yang berbeza-beza.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Osteomielitis tulang pelvis

Sekiranya berlaku kerosakan pada uretra, osteomielitis tulang pelvis berkembang di bawah pengaruh kebocoran kencing, phlegmon dan abses yang terletak berhampiran tulang. Perkembangan osteomielitis juga boleh difasilitasi oleh kebocoran air kencing ke dalam ruang prevesical dengan fistula suprapubik yang rendah dan saliran yang lemah.

Ketegangan dan penghapusan uretra

Antara komplikasi lewat kecederaan uretra, yang paling biasa ialah penyempitan dan obliterasi uretra dan fistula kencing.

Akibat penggantian cicatricial dinding uretra dalam tisu sekeliling selepas kecederaan, apabila pembedahan plastik ditangguhkan ke masa yang akan datang, ketegangan, obliterasi dan fistula uretra berlaku. Komplikasi sedemikian sering diperhatikan selepas operasi rekonstruktif pada uretra dilakukan serta-merta selepas kecederaan. Urettrografi menurun dan menaik digunakan untuk mendiagnosis penyempitan ini. Uretrogram menunjukkan imej bahagian uretra yang sempit atau terhapus, saiznya, sifat dan penyetempatan, serta keadaan bahagian uretra yang terletak di belakang striktur. Dari masa ke masa, disebabkan oleh kencing yang sukar, uretra mengembang di atas tapak stenosis cicatricial, nada pundi kencing dan saluran kencing atas berkurangan, keradangan membran mukus saluran, pundi kencing berkembang, pyelonephritis berlaku.

Fistula kencing

Fistula uretra paling kerap terbentuk selepas kecederaan terbuka pada bahagian sponsnya, terutamanya jika fistula suprapubik tidak digunakan tepat pada masanya. Sebagai peraturan, fistula terbentuk di tapak luka masuk atau keluar, di tapak hirisan yang dibuat akibat kebocoran kencing dan hematoma, di tapak kebocoran dan hematoma yang dibuka secara spontan, atau di tapak kebocoran dan abses yang dibuka secara spontan.

Diagnosis fistula uretra

Diagnosis fistula uretra adalah berdasarkan anamnesis dan data pemeriksaan dan tidak begitu sukar. Dengan bantuan urethrography menaik atau menurun, adalah mungkin untuk menentukan keadaan saluran dan lokasi fistula. Dalam kes fistula, pada urethrogram, bayang-bayang saluran fistula kelihatan memanjang dari bayang-bayang uretra dalam bentuk saluran sempit yang berakhir secara membuta tuli. Terdapat saluran fistula tunggal dan berbilang.

Dalam kes fistula urethrorectal, urethrogram menentukan pengisian rektum. Sekiranya saluran fistula terbuka pada kulit zakar, perineum atau di tempat lain yang boleh diakses untuk pemeriksaan, maka selalu perlu melakukan urethrography dalam kombinasi dengan fistulography.

Fistula uretra biasanya ditutup melalui pembedahan. Dalam kes fistula purulen, tisu cicatricial dikeluarkan sepenuhnya bersama fistula, dan kecacatan tisu dijahit di atas kateter yang dimasukkan ke dalam uretra. Fistula labial ditutup dengan pelbagai cara. Dalam kaedah yang paling mudah, fistula dikeluarkan dengan hirisan sempadan. Kateter dimasukkan ke dalam pundi kencing, di mana kecacatan uretra ditutup dengan jahitan yang terganggu. Luka kulit dijahit rapat. Dalam kes lain, pembedahan plastik berikut digunakan untuk fistula kecil bahagian anterior uretra.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Operasi Aliota

Fistula dipotong dengan hirisan segi empat tepat. Dua hirisan selari dibuat secara melintang dari kedua-dua sudut kecacatan pada kulit dinding posterior zakar pada jarak yang sama dengan panjang kecacatan. Kepak kulit yang terhasil ditarik ke atas tepi segar fistula dan dijahit ke tepi kecacatan dengan jahitan terputus. Selepas luka sembuh, kateter dikeluarkan.

Operasi Albarran

Fistula dipotong dengan hirisan sempadan, kemudian hirisan melintang tambahan dibuat di atas hujung atas dan bawah luka. Tepi kulit luka digerakkan, membentuk dua kepak segi empat tepat. Kecacatan uretra dijahit dengan jahitan terputus. Luka kulit ditutup dengan jahitan berasingan diletakkan pada kepak kulit. Kateter dimasukkan ke dalam pundi kencing selama 5-7 hari.

Operasi Guyon

Kateter pertama kali dimasukkan ke dalam pundi kencing. Dua hirisan kulit yang serupa dibuat di atas dan di bawah fistula dalam arah melintang selari antara satu sama lain dan disambungkan dengan hirisan garis tengah. Kepak digerakkan dan bahagian tepinya disegarkan. Kepak kulit segi empat tepat dipotong di pinggir bawah luka dengan pangkal ke arah saluran fistula. Kepak dilipat ke atas dan permukaan epidermis digunakan untuk menutup bukaan fistula di dinding uretra. Kepak berlebihan diletakkan di bawah kulit tepi atas luka dan diperbaiki. Permukaan luka kepak ditutup dengan kepak kulit sisi dan dijahit. Luka yang tinggal selepas mobilisasi kepak segi empat ditarik bersama dan dijahit. Kateter kekal dibiarkan di tempat selama 7-10 hari.

Operasi Holtzoff

Semasa operasi, fistula bahagian tengah uretra ditutup dengan kepak kulit dipotong dari skrotum. Untuk tujuan ini, berundur dari lilitan fistula dalam kedua-dua arah sebanyak 0.5 cm, dua hirisan selari dibuat dengan peralihan ke skrotum. Fistula dipotong di hujung atas hirisan. Berundur ke bawah dengan jarak yang sama dengan panjang kecacatan, hirisan melintang dibuat di antara hirisan membujur. Tepi luka dipisahkan ke atas dan ke bawah, membentuk dua kepak kulit: dalaman dan luaran. Kepak dalaman dilipat ke atas dengan epidermis ke dalam dan digunakan untuk menutup kecacatan uretra. Kecacatan luaran ditolak ke bahagian dalam supaya permukaan luka mereka bersentuhan antara satu sama lain. Kepak luar dijahit ke kulit zakar dengan jahitan berasingan, menangkap kepak dalaman dalam jahitan.

Kecederaan gabungan sering mengakibatkan fistula urethrorectal, yang sangat sukar untuk dirawat. Dalam rawatan pembedahan fistula urethrorectal, tidak cukup untuk memisahkan anastomosis dan menutup kecacatan rektum dan uretra. Untuk mengelakkan kambuh semula, adalah perlu untuk mengalihkan bukaan fistula relatif kepada satu sama lain. Untuk tujuan ini, pelbagai pembedahan plastik digunakan.

Operasi Jung

Pesakit diletakkan di belakangnya dengan peha terbentang dan ditarik ke perut. Uretra, dinding anterior dan sisi rektum sehingga fistula terdedah oleh hirisan membujur mengelilingi dubur. Ostium dibedah dan rektum digerakkan. Tepi kapalan pembukaan fistula saluran dikeluarkan dan fistula dijahit dengan jahitan catgut. Selepas ini, rektum dipisahkan dari sfinkter luar, diturunkan ke bawah dan direseksi di atas pembukaan fistula. Bahagian proksimal rektum yang direseksi dilekatkan pada dubur. Longkang getah dibawa ke tapak jahitan pada fistula uretra. Air kencing disalirkan melalui fistula vesikal suprapubik.

Fistula urethrorectal juga boleh dihapuskan dengan memutuskan sambungan anastomosis, menutup bukaan fistula, dan kemudian memasukkan kepak otot antara rektum dan uretra. Untuk tujuan ini, otot bulbospongiosus, otot levator ani, otot halus paha, atau kepak dari otot gluteus maximus boleh digunakan. Kepak yang paling mudah digunakan ialah otot gluteus maximus. Dalam operasi ini, air kencing disalirkan melalui fistula vesikal suprapubik. Senggatan arkuate dibuat pada perineum, yang dilanjutkan ke arah fossa ischiorectal dan dijalankan di bawah tuberosity ischial ke sendi sacrococcygeal. Kulit dengan tisu subkutaneus dipisahkan dan otot gluteus maximus terdedah.

Anastomosis urethrorectal dilepaskan dan berpecah. Fistula rektum dan uretra dijahit. Kepak otot dari gluteus maximus digerakkan dan dipasang pada dinding anterior rektum dengan jahitan catgut yang terputus, menutup fistula dengannya. Longkang getah dimasukkan ke dalam luka dan dijahit.

Diagnosis kecederaan uretra

[ 22 ], [ 23 ]

Diagnostik klinikal kecederaan uretra

Gejala kerosakan uretra:

• urethrorrhagia;
• kencing yang menyakitkan atau ketidakupayaan untuk membuang air kecil;
• hematuria;
• palpasi - pundi kencing terisi:
• hematoma dan bengkak.

Sekiranya tiada urethrorrhagia dan/atau hematuria, kebarangkalian kerosakan pada uretra adalah sangat rendah dan boleh dikecualikan dengan mudah melalui kateterisasi pundi kencing, yang dilakukan pada pesakit yang mengalami pelbagai kecederaan.

Walau bagaimanapun, menurut Lowe et al., urethrorrhagia, hematoma perineal, dan prostat tinggi tidak dikesan semasa pemeriksaan fizikal dalam 57% kes. Ini dapat dijelaskan oleh fakta bahawa dengan kemasukan ke hospital pesakit yang cepat, gejala ini tidak mempunyai masa untuk berkembang. Itulah sebabnya ketiadaan tanda-tanda kerosakan yang jelas pada uretra semasa pemeriksaan fizikal tidak boleh dianggap sebagai alasan untuk menolak pemeriksaan lanjut pesakit jika terdapat kecurigaan terhadap kerosakan tersebut (patah pelvis yang tidak stabil, dll.)

Langkah seterusnya ialah mengumpul anamnesis. Patah pelvis, sebarang kerosakan pada zakar dan perineum harus sentiasa menimbulkan syak wasangka kerosakan pada uretra. Sekiranya berlaku luka tembus, adalah perlu untuk mengetahui parameter senjata yang digunakan (kaliber, halaju peluru). Pada pesakit yang sedar, adalah perlu untuk mengumpul data mengenai kencing terakhir (keamatan aliran, kencing yang menyakitkan), dan simptom ekstravasasi air kencing berikut selepas TUR prostat diperhatikan:

• kebimbangan;
• loya dan muntah;
• sakit perut, walaupun anestesia tulang belakang, sakit biasanya setempat di bahagian bawah abdomen atau belakang. menyetempatkan

Urethrorrhagia dengan kerosakan pada uretra posterior dicatatkan dalam 37-93%, dan anterior - 75% pemerhatian. Dalam keadaan ini, sebarang prosedur instrumental harus dikecualikan sehingga peperiksaan penuh dijalankan.

Hematuria hanya pada kencing pertama selepas trauma mungkin menunjukkan kerosakan pada uretra. Harus diingat bahawa keamatan hematuria dan urethrorrhagia sangat lemah berkorelasi dengan keterukan kecederaan uretra Fallon et al. daripada 200 pesakit dengan trauma pelvis, 77 mempunyai mikrohematuria, di mana hanya seorang mengalami kerosakan yang ketara pada uretra

Sakit dan ketidakupayaan untuk membuang air kecil juga mungkin menunjukkan kemungkinan kerosakan pada uretra.

[ 24 ], [ 25 ]

Hematoma dan bengkak

Dalam kecederaan uretra anterior, lokasi hematoma boleh membantu menentukan tahap kerosakan. Jika hematoma terletak di sepanjang zakar, ia dihadkan oleh fascia Buck. Jika fascia ini koyak, fascia Colis menjadi faktor pengehad, dan hematoma boleh memanjang ke atas ke fascia thoracoclavicular dan ke bawah di sepanjang fascia lata. Bengkak berbentuk rama-rama berlaku di perineum. Pada wanita yang mengalami trauma pelvis, bengkak labia mungkin menunjukkan kerosakan pada uretra.

Kedudukan tinggi prostat, yang didedahkan oleh pemeriksaan rektum digital, menunjukkan pemisahan lengkap uretra.

Walau bagaimanapun, dalam kes patah tulang pelvis dan kehadiran hematoma yang besar, terutamanya pada pesakit muda, tidak selalu mungkin untuk meraba prostat. Kedudukan prostat yang tidak normal ditentukan oleh pemeriksaan rektum digital semasa mengoyakkan uretra dalam 34% kes.

Diagnostik instrumental kerosakan dan kecederaan uretra

Pemeriksaan radiologi. Retrograde urethrography dianggap sebagai "standard emas" untuk mendiagnosis kerosakan uretra. Kateter Foley 12-14 CH dimasukkan ke dalam fossa scaphoid, belon diisi dengan 2-3 ml, 20.0 ml agen kontras larut air perlahan-lahan disuntik, dan sinar-X diambil dengan badan condong pada 30. Ini membolehkan untuk mengesan patah tulang pelvis, atau kehadiran patah tulang pelvis, atau kehadiran patah tulang pelvis, atau kehadiran patah tulang pelvis. uretra atau pundi kencing. Sekiranya kerosakan pada uretra didiagnosis, cystostomy biasanya dipasang, yang kemudiannya digunakan untuk melakukan cystografi dan urethrography menurun. Yang terakhir dilakukan dalam seminggu jika urethroplasty tertunda utama dirancang, atau dalam 3 bulan jika urethroplasty tertunda dirancang.

Jika urethrography retrograde gagal untuk menggambarkan uretra proksimal, MRI dan endoskopi yang dilakukan melalui fistula suprapubik mungkin bermaklumat. Endoskopi boleh digabungkan dengan urethrography retrograde.

Klasifikasi kecederaan uretra adalah berdasarkan data urethrography retrograde, walaupun ia agak relatif, kerana kehadiran ekstravasasi di kawasan kecederaan tanpa visualisasi bahagian proksimal tidak menunjukkan bahawa uretra telah ditransek sepenuhnya. Dalam kes ini, adalah mungkin untuk mengekalkan bahagian seperti jambatan yang terdiri daripada dinding uretra, yang menghalang pembentukan diastasis besar di antara hujungnya.

Ultrasound tidak dianggap sebagai kaedah rutin untuk mendiagnosis kecederaan uretra, tetapi ia boleh menjadi sangat berguna untuk mendiagnosis hematoma pelvis atau kedudukan pundi kencing yang tinggi apabila merancang cystostomy.

CT dan MRI tidak digunakan dalam pemeriksaan awal pesakit yang mengalami kerosakan pada uretra, kerana kajian ini tidak mempunyai banyak kandungan maklumat. Mereka digunakan terutamanya untuk mendiagnosis kecederaan bersamaan pada pundi kencing, buah pinggang, dan organ intra-perut.

Sebelum tertunda pembinaan semula uretra akibat kerosakan teruk, MRI digunakan untuk menjelaskan anatomi pelvis, arah dan keterukan kehelan bahagian prostat dan membran uretra, tahap kecacatannya dan sifat kerosakan yang berkaitan (crura zakar, badan gua).

Pemeriksaan endoskopik. Pemeriksaan endoskopik boleh digunakan pada wanita selepas urethrography retrograde awal.

Rawatan kerosakan dan kecederaan uretra

Bahagian belakang uretra

Adalah penting untuk membezakan antara stenosis uretra posterior dan pecahnya sepenuhnya, di mana terdapat kawasan tertentu yang dipenuhi dengan tisu parut di antara hujung proksimal dan distal uretra (dinding uretra tidak hadir sepenuhnya di kawasan ini).

Pecah separa uretra posterior, di mana cystostomy atau kateter uretra dimasukkan, diikuti dengan urethrography retrograde berulang 2 minggu kemudian. Biasanya, kecederaan sedemikian sembuh tanpa pembentukan striktur atau dengan pembentukan striktur pendek, yang boleh dihapuskan dengan urethrotomy optik atau dilatasi. Menurut Glassberg et al., pada kanak-kanak, saliran suprapubik pundi kencing adalah lebih baik daripada catheterization transurethral.

Salah satu punca biasa kecederaan separa uretra ialah penembusan kapsul prostat semasa TUR prostat. Sekiranya perforasi disyaki, operasi harus diselesaikan secepat mungkin, tetapi hemostasis mesti dipastikan. Pendarahan mesti dihentikan, walaupun ekstravasasi meningkat. Lebih daripada 90% pesakit sedemikian sembuh dengan menghentikan pembedahan dan meletakkan kateter transurethral ke dalam pundi kencing sahaja. Jika ekstravasasi adalah meluas dan jangkitan pada tisu perivesikal disyaki, saliran suprapubik pundi kencing perlu dilakukan.

Kecederaan tertutup uretra

Taktik rawatan kerosakan separa pada uretra anterior boleh dikurangkan kepada pemasangan stoma suprapubik atau kateter uretra. Kemudian, ini juga memungkinkan untuk memeriksa uretra. Cystostomy dipelihara selama kira-kira 4 minggu, memastikan pemulihan uretra. Sebelum mengeluarkan cystostomy, cystourethrography berfungsi ditunjukkan.

Komplikasi awal yang mungkin termasuk penyempitan dan jangkitan, sehingga dan termasuk pembentukan abses, diverticulum periurethral dan, jarang sekali, necrotizing fasciitis.

Kecederaan tertutup uretra anterior disertai dengan gegaran badan span, yang menjadikannya sukar untuk membezakan bahagian uretra yang berdaya maju di tapak kecederaan; atas sebab ini, urethroplasty segera tidak ditunjukkan dalam pemerhatian sedemikian.

Tegangan halus yang terbentuk selepas trauma boleh dibedah secara endoskopi. Dalam kes striktur kasar sehingga 1 cm panjang, urethroplasty boleh dilakukan dalam bentuk anastomosis.

Dalam kes ketegangan yang lebih lama, 3-6 bulan selepas kecederaan, urethroplasty kepak dilakukan. Sebagai pengecualian, pemulihan utama uretra dilakukan sekiranya pecah badan gua, apabila kerosakan pada uretra biasanya separa.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Kecederaan menembusi uretra

Dalam kes kecederaan uretra anterior yang dialami akibat senjata api berkelajuan rendah, senjata berbilah atau gigitan haiwan, yang selalunya disertai dengan kerosakan pada zakar dan buah zakar, pemulihan pembedahan primer ditunjukkan (pembentukan regangan yang tidak nyata dicatat dalam 15% kes atau kurang). Anastomosis ditubuhkan tanpa ketegangan menggunakan jahitan kalis air. Kesinambungan uretra juga boleh dipulihkan tanpa jahitan dengan hanya memasang kateter uretra; bagaimanapun, kemungkinan pembentukan striktur meningkat (78%).

Dalam kes pecah sepenuhnya di kawasan kerosakan pada uretra, badan span digerakkan ke arah distal dan proksimal, tunggul disegarkan dan anastomosis hujung ke hujung terbentuk pada kateter 14 Fr. Pecah kecil boleh dijahit dengan jahitan yang boleh diserap. Profilaksis perioperatif dilakukan. Selepas 10-14 hari, cystourethrography dilakukan di bawah keadaan kateter uretra in situ, selepas itu (jika tiada extravasation) kateter dikeluarkan. Jika selepas mobilisasi kecacatan uretra lebih daripada 1 cm, pemulihan utamanya adalah mustahil. Marsupialisasi hujung uretra dilakukan dengan jahitan dua baris kalis air dan fistula kencing suprapubik digunakan. Kemudian, pembedahan rekonstruktif dilakukan selepas 3 bulan.

Sekiranya berlaku kerosakan pada uretra anterior, kaedah saliran suprapubik pundi kencing tanpa pemulihan kawasan yang rosak juga boleh digunakan dengan jayanya. Keputusan positif dicatatkan dalam 80% kes.

Dalam kes kecederaan pada uretra anterior akibat senjata api, terutamanya dengan kehilangan sebahagian besar uretra dan penghancuran meluas tisu sekeliling, saliran suprapubik pundi kencing ditunjukkan sebagai peringkat pertama rawatan.

Santucci et al. membentangkan hasil salah satu kajian terbesar rawatan penyempitan uretra anterior menggunakan urethroplasty anastomotik. Kajian itu melibatkan 168 pesakit. Purata panjang striktur ialah 1.7 cm. Purata susulan selepas rawatan adalah enam bulan, di mana pengulangan ketat diperhatikan dalam 8 pesakit (urethrotomy optik dilakukan pada 5 pesakit, dan anastomosis hujung ke hujung diulang dalam 3 pesakit). Komplikasi jarang berlaku - parut berpanjangan pada kawasan kecil luka, hematoma skrotum, dan ED (setiap komplikasi ini berlaku dalam 1-2% kes). Pansadoro dan Emiliozzi menerangkan hasil rawatan endoskopik penyempitan uretra anterior dalam 224 pesakit. Serangan berulang diperhatikan dalam 68% kes. Uretrotomi berulang tidak meningkatkan keberkesanan rawatan. Striktur tidak lebih daripada 1 cm didapati mempunyai prognosis yang lebih baik.

Oleh itu, rawatan yang berbeza bagi kecederaan uretra, bergantung pada jenisnya, boleh dikurangkan kepada yang berikut:

• Jenis I - tiada rawatan diperlukan:
• Jenis II dan III mungkin memerlukan rawatan konservatif (cystostomy atau kateter uretra);
• Jenis IV dan V rawatan endoskopik primer atau tertunda atau pembedahan terbuka:
• Jenis VI - pemulihan utama diperlukan.

Pecah lengkap uretra

Kaedah rawatan untuk pecah sepenuhnya uretra.

• Pemulihan endoskopik utama patensi uretra.
• Uretroplasti terbuka segera.
• Uretroplasti primer tertunda.
• urethroplasty tertunda.
• Insisi endoskopik tertunda.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Pemulihan utama

Sekiranya parameter hemodinamik pesakit stabil, kedudukan litotomi adalah mungkin dan tidak ada kontraindikasi untuk anestesia, pemulihan endoskopik patensi uretra adalah mungkin dalam 2 minggu pertama. Kelebihan kaedah tersebut adalah seperti berikut.

• Membawa kepada penurunan dalam kejadian perkembangan striktur (10% berbanding 60%), membenarkan kira-kira satu pertiga daripada pesakit untuk mengelakkan operasi semula.
• Pembinaan semula uretra selepas parut lebih mudah dilakukan (pembedahan endoskopik atau pelebaran).
• Jika urethroplasty dilakukan pada masa akan datang, secara teknikalnya lebih mudah, kerana kedua-dua hujung uretra berada pada "garisan yang sama".

Kelemahan: disfungsi erektil diperhatikan dalam 40-44% pesakit (dengan pemulihan tertunda - dalam 11%). inkontinensia kencing - dalam 9-20% (dengan pemulihan tertunda - dalam 2%).

Sesetengah penulis memberikan data yang lebih menggalakkan: disfungsi erektil - dalam 21% kes (lebih kerap, tidak lengkap disfungsi erektil, tetapi penurunan dalam ereksi diperhatikan), tekanan inkontinensia kencing - dalam 3.7%. penyempitan - dalam 68% (daripada 36 pesakit dengan penyempitan uretra berulang, hanya 13 yang menjalani manipulasi serius lagi). Hussman et al., apabila memeriksa 81 pesakit, tidak menemui perbezaan yang signifikan antara pemulihan awal dan tertunda. Keputusan yang sama juga diperoleh oleh penulis lain.

Data bertentangan secara diametrik dibentangkan oleh Mouraviev et al. Kajian itu melibatkan 96 pesakit dengan trauma pelvis yang teruk dan kerosakan pada uretra. Dengan pemulihan uretra yang tertunda, risiko komplikasi lebih tinggi daripada pemulihan awal: penyempitan - dalam 100% (dengan pemulihan awal - dalam 49%), mati pucuk - dalam 42.1% (dengan pemulihan awal - dalam 33.6%), inkontinensia kencing - dalam 24.9% - dalam 1.9% restorasi awal

Kaedah pemulihan utama:

• Laluan mudah kateter melalui kecacatan uretra
• Kemasukan kateter menggunakan endoskop fleksibel dan fluoroskop dua dimensi.
• Pembinaan semula uretra menggunakan kateter magnetik sepaksi dan probe padanan linear pelengkap.
• Pemindahan hematoma pelvis dan pembedahan apeks prostat (dengan atau tanpa jahitan anastomosis) pada kateter uretra. Menegangkan kateter atau mengekalkan jahitan perineum untuk memperbaiki prostat dalam kedudukan yang diingini tidak selalu membawa kepada penghapusan kecacatan dan, sebagai tambahan, boleh menyebabkan nekrosis otot sfinkter dalaman pundi kencing dan, sebagai akibatnya, kepada inkontinensia kencing.

Pembinaan semula mudah atau endoskopik uretra posterior

Kaedah ini agak berkesan apabila boleh dilaksanakan dan menguntungkan serta invasif minimum dari segi komplikasi. Ia boleh dilakukan dengan segera selepas kecederaan dan dalam masa beberapa minggu selepas itu. Moundouni et al. melakukan pemulihan awal uretra posterior dalam 29 pesakit (23 dengan lengkap dan 6 dengan pecah uretra tidak lengkap) dalam masa 1-8 hari selepas kecederaan. Semasa pemerhatian lanjut (min 68 bulan), 4 pesakit menjalani urethroplasty perineal, 12 manipulasi transurethral. Mati pucuk tidak diperhatikan dalam 25 daripada 29 pesakit. Suntikan intracavernous prostaglandin E digunakan untuk mencapai ereksi dalam 4 pesakit. Inkontinensia kencing tidak diperhatikan dalam mana-mana pesakit.

Keputusan yang sama juga dilaporkan oleh Ying-Nao, Melekos, Jepson, Tahan, dan Cohen dalam kajian mereka dengan sebilangan kecil pesakit. Porter et al. melaporkan 11 kes pembinaan semula uretra primer yang belum pernah berlaku sebelum ini dalam tempoh 1 hingga 24 jam selepas kecederaan menggunakan kateter magnetik sepaksi. Semasa susulan (min 6.1 bulan), 5 pesakit mengalami striktur, memerlukan purata 1.4 intervensi bagi setiap pesakit untuk menghapuskannya. Tiada inkontinensia kencing diperhatikan. Rehman et al. cadangkan menggunakan fluoroskop C-Arm, yang memberikan imej dua dimensi semasa prosedur, untuk meningkatkan kecekapan pembinaan semula uretra posterior.

Pada masa yang sama dengan pemulihan endoskopik, saliran suprapubik juga dipasang, dengan bantuan yang antegrade (ia juga boleh dilakukan secara retrograde, di sisi kateter uretra) urethrography dilakukan 3-6 minggu selepas kecederaan. Jika tiada ekstravasasi agen kontras, kateter dikeluarkan. Kaedah ini juga digunakan dalam operasi untuk kecederaan gabungan, jika keadaan pesakit stabil.

Dalam pemulihan primer, statistik umum untuk komplikasi adalah seperti berikut:

• disfungsi erektil - 35%;
• inkontinensia kencing - 5%;
• pengulangan striktur - 60% pemerhatian.

Uretroplasti terbuka segera

Ramai penulis percaya bahawa taktik sedemikian tidak ditunjukkan kerana dalam fasa akut, visualisasi yang lemah dan pembezaan struktur anatomi menjadikan mobilisasi dan perbandingan mereka sukar. Oleh kerana kehadiran hematoma dan edema, adalah mustahil untuk menentukan dengan tepat tahap kerosakan pada uretra. Dengan teknik ini, kekerapan inkontinensia kencing dan disfungsi erektil adalah tinggi (masing-masing 21 dan 56%) dalam tempoh selepas operasi. Webster et al. percaya bahawa kaedah itu harus dikhaskan hanya untuk kes-kes yang jarang berlaku apabila kedudukan tinggi prostat yang dipanggil, kerosakan bersamaan pada rektum dan leher pundi kencing, serta pendarahan yang berterusan dikesan.

Uretroplasti primer tertunda

Adalah diketahui bahawa pilihan masa rawatan untuk kecederaan uretra posterior bergantung dengan ketara pada pilihan kaedah dan masa untuk merawat patah tulang pelvis. Pengenalan meluas kaedah baru untuk merawat patah tulang pelvis menggunakan penetapan luaran dan dalaman telah mewujudkan peluang untuk mengkaji semula taktik rawatan untuk kecederaan uretra posterior.

Selepas 10-14 hari saliran pundi kencing menggunakan cystostomy yang dipasang sejurus selepas kecederaan, adalah mungkin untuk melakukan uretroplasti primer yang tertunda, kerana pada masa ini hematoma diserap. Uretroplasti dilakukan dengan akses endoskopik, perut atau perineal. Uretroplasti primer memberikan hasil yang menggalakkan 80% tanpa pembentukan striktur. Kaedah ini juga dianggap sebagai pilihan terbaik untuk rawatan kecederaan uretra pada wanita, yang memungkinkan untuk mengekalkan panjang normal uretra dan kontinensia kencing.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Urethroplasty tertunda

Dalam kes kelewatan rawatan kerosakan pada uretra subprostatik, kecacatan pendek (diastasis) biasanya terbentuk di antara bahagian posterior dan anterior uretra. Dalam kes sedemikian, adalah mungkin untuk memulihkan integriti uretra menggunakan pendekatan perineal, yang dilakukan dalam kedudukan litotomi pesakit. Semua tisu berserabut yang terletak di antara bahagian span uretra dan puncak prostat dikeluarkan, tunggul uretra disegarkan dan integritinya dipulihkan menggunakan anastomosis hujung ke hujung. Sekiranya panjang kecacatan adalah 2-2.5 cm, adalah mungkin untuk menggerakkan uretra ke arah proksimal selama 4-5 cm. Ini memungkinkan untuk menutup kecacatan kerana keanjalan uretra.

Sekiranya kecacatan antara bahagian prostat dan bahagian spongi uretra melebihi 2-3 cm disebabkan oleh kedudukan tinggi prostat, gerakan seterusnya terdiri daripada memisahkan bahagian anterior uretra sebanyak 8 cm, memisahkan bahagian proksimal badan gua antara satu sama lain, pubektomi bawah, dan anjakan supracrural uretra. Morey menggunakan kaedah ini dalam 37% kes untuk melakukan urethroplasty posterior. Webster et al., menggunakan kaedah yang diterangkan, menyediakan anastomosis hujung ke hujung tanpa ketegangan dalam keadaan kecacatan sehingga 7 cm.

Koraitim menjalankan analisis perbandingan 100 pemerhatian sendiri dengan data yang diterbitkan sebanyak 771 pemerhatian pengarang lain dan memperoleh keputusan berikut: dengan pemulihan segera uretra (n=326), striktur berulang dalam 53% kes, inkontinensia kencing - dalam 5%, mati pucuk - dalam 36%. Selepas itu, 42% pesakit yang berjaya dikendalikan menjalani manipulasi tambahan untuk menghapuskan penyempitan berulang. Keperluan penting untuk urethroplasty timbul dalam 33% kes. Pemulihan utama uretra (n=37) dalam 49% kes berakhir dengan penyempitannya, dalam 21% - inkontinensia kencing dan dalam 56% - mati pucuk. Sebagai perbandingan, perlu diingatkan bahawa penubuhan fistula suprapubik sebelum pemulihan tertunda (n=508) berakhir dengan penyempitan dalam 97%, inkontinensia kencing - dalam 4% dan mati pucuk dalam 19% kes.

Selepas urethroplasty ditangguhkan, kadar pengulangan ketat adalah 10% lebih rendah, dan mati pucuk yang disebabkan oleh campur tangan adalah 2.5-5%.

Corriere menganalisis keputusan 63 kes urethroplasty anterior, 58 daripadanya dilakukan menggunakan perineal dan 5 menggunakan pendekatan gabungan peritoneal-perineal. Purata tempoh susulan adalah satu tahun. Komplikasi berikut diperhatikan:

• kecederaan rektum - dalam 2 kes;
• pengulangan striktur yang memerlukan campur tangan pembedahan berulang - dalam 3 kes;
• ketegangan yang telah diatasi dengan pelebaran atau pengasingan optik - dalam 20 kes.

Pada tahun pertama, 42 pesakit mempunyai kencing normal. Lima pesakit mengalami disfungsi pundi kencing neurogenik dan melakukan kateterisasi diri secara berkala, lima pesakit mengalami inkontinensia kencing yang mendesak, dan lima mengalami inkontinensia tekanan sederhana. Tiga puluh satu pesakit dengan fungsi ereksi normal sebelum pembedahan tidak mengalami sebarang kemerosotan dalam ereksi dalam tempoh selepas pembedahan. Baki 29 pesakit mengalami disfungsi erektil sebelum dan sejurus selepas pembedahan. Bagaimanapun, sembilan daripada mereka telah memulihkan ereksi dalam tempoh setahun.

Koraitim juga memeriksa kanak-kanak yang mengalami ketegangan selepas trauma uretra membran. Striktur paling kerap berlaku akibat patah tulang pelvis jenis Malgaigne (35% daripada pemerhatian) dan apa yang dipanggil terkehel (26% pemerhatian), diastasis sendi sacroiliac atau tanpanya. Menurut kajian itu, keputusan terbaik diperolehi selepas urethroplasty perineal dan transsymphysial dengan anastomosis hujung ke hujung dalam 93 hingga 91% pemerhatian, masing-masing.

Penulis kajian tidak mengesyorkan menggunakan urethroplasty dua peringkat transscrotal dan urethrotomy transurethral, kerana dalam kes pertama hasilnya tidak memuaskan, dan dalam kes kedua kemungkinan urethroplasty selanjutnya mungkin hilang kerana mobiliti terhad uretra anterior. Hafez et al. dalam kajian yang melibatkan 35 kanak-kanak yang menjalani urethroplasty dalam bentuk anastomosis bahagian posterior atau bulbous uretra, mencatatkan hasil yang menggalakkan dalam 31 pesakit (89%). Daripada baki 4 pesakit, dua berjaya menjalani urethrotomy optikal, dan baki 2 menjalani urethroplasty berulang dalam bentuk anastomosis.

Uretroplasti uretra posterior, jika boleh dilaksanakan secara teknikal, sentiasa lebih baik daripada uretroplasti kepak, kerana yang kedua mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk stenosis uretra berulang (31% berbanding 12% sepanjang 10 tahun susulan). Mengenai akses pembedahan: berbanding dengan perineal, akses pubektomi lebih traumatik, mengambil masa yang lebih lama, menyebabkan kehilangan darah yang lebih besar, dan kesakitan selepas pembedahan yang berpanjangan. Oleh itu, akses pubektomik mungkin harus digunakan dalam kes-kes yang jarang berlaku, dan hanya pakar urologi yang berpengalaman harus melakukan pembedahan.

Data yang dibentangkan dengan meyakinkan membuktikan bahawa standard rawatan emas harus dipertimbangkan pemulihan tertunda uretra 3 bulan selepas kecederaan menggunakan pendekatan perineal satu peringkat.

Dalam memeriksa leher pundi kencing dan uretra proksimal sebelum urethroplasty, Iselin dan Webster mendapati hubungan antara tahap pembukaan leher pundi kencing dan inkontinensia kencing selepas pembedahan. Cystography dan/atau cystoscopy suprapubic digunakan untuk menilai leher pundi kencing.

Pesakit yang mengalami inkontinensia selepas pembedahan rekonstruktif mempunyai, secara purata, cincin dalaman yang lebih besar (1.68 cm secara purata) berbanding pesakit yang tidak mengalami masalah sedemikian selepas pembedahan (0.9 cm secara purata). Berdasarkan perkara di atas, penulis kajian mencadangkan bahawa sebagai tambahan kepada urethroplasty, pembinaan semula leher pundi kencing perlu dilakukan pada pesakit yang mempunyai risiko tinggi inkontinensia kencing selepas pembedahan, memastikan kontinensia kencing (pemasangan sphincter tiruan, implantasi kolagen di sekitar uretra).

McDiarmid et al. dikendalikan pada 4 pesakit dengan tanda-tanda jelas ketidakcukupan leher pundi kencing sebelum pembedahan dan hanya melakukan urethroplasty dalam bentuk anastomosis tanpa pembinaan semula leher, dan tidak ada satu kes inkontinensia kencing selepas pembedahan dicatatkan. Penulis menyimpulkan bahawa penggunaan gabungan pendekatan peritoneal-perineal dengan pemulihan leher pundi kencing harus dilakukan hanya pada pesakit dengan kerosakan yang jelas dan anjakan leher pundi kencing, dengan komplikasi (fistula uretra kulit, proses keradangan sisa, diverticulum uretra, dll.), serta dengan penyempitan anterior anterior.

Seperti yang telah dinyatakan, selepas pecah uretra posterior, disfungsi erektil berlaku dalam 20-60% kes. Faktor penyumbang termasuk umur, panjang kecacatan dan jenis patah tulang pelvis. Patah dua hala cawangan tulang kemaluan adalah punca paling biasa mati pucuk.

Ini disebabkan oleh kerosakan dua hala pada saraf gua pada tahap segmen prostat-membranous uretra (sejurus di belakang simfisis kemaluan). Dalam lebih daripada 80% kes, disfungsi erektil sedikit sebanyak dikaitkan dengan bekalan darah terjejas akibat kerosakan pada cabang a. pudenda. Satu lagi punca disfungsi erektil juga dianggap sebagai detasmen badan gua dari cabang-cabang tulang kemaluan. Walau bagaimanapun, campur tangan pembedahan tidak meningkatkan kekerapan pemulihan fungsi erektil

Semasa mengkaji masalah disfungsi erektil yang berkaitan dengan kerosakan pada uretra posterior, Dhabuvvala membuat kesimpulan bahawa ia lebih berkaitan dengan kecederaan itu sendiri daripada pembedahan rekonstruktif. Pada masa yang sama, disfungsi erektil boleh berkembang bukan sahaja dengan kerosakan gabungan pada pelvis dan uretra, tetapi juga dengan patah tulang pelvis tanpa kerosakan pada uretra, dan puncanya adalah kerosakan pada saraf gua.

Memandangkan hubungan objektif antara kecederaan uretra posterior yang disebabkan oleh patah tulang pelvis dan mati pucuk, Shenfeld, Armenakas, dan pengarang bersama mencadangkan bahawa punca mati pucuk ditentukan sebelum urethroplasty. Untuk tujuan ini, mereka mengesyorkan melakukan MRI pelvis, ujian ketulan malam, dan pengimbasan dupleks saluran zakar dengan farmakotes, ditambah dengan angiografi jika perlu.

Keabnormalan yang paling kerap dikesan oleh MRI adalah dislokasi prostat (86.7%) dan kerosakan pada badan gua (80%). Selepas pembedahan rekonstruktif uretra, beberapa penulis juga memerhatikan kes pemulihan erektil. Pada pesakit lain, suntikan intracavernous ubat vasoaktif adalah berkesan. Revascularization yang berjaya pada zakar juga telah diterangkan.

Merumuskan isu yang berkaitan dengan urethroplasty, Mundy menyatakan bahawa mati pucuk yang berkaitan dengan manipulasi ini sebenarnya adalah masalah yang lebih biasa daripada yang dibentangkan dalam pelbagai laporan, dan aspek yang paling menyakitkan di kawasan ini. Dapat disimpulkan bahawa isu tersebut masih terbuka dan memerlukan kajian yang lebih mendalam.

Sekiranya urethroplasty anastomosis hujung ke hujung gagal, ulangi urethroplasty ditunjukkan - sekali lagi dalam bentuk anastomosis hujung ke hujung atau flap, yang dilakukan sama ada dengan pendekatan perineal atau pubektomik atau gabungan peritoneal-perineal, bergantung pada panjang penyempitan dan kehadiran komplikasi bersamaan. Dengan taktik pembedahan yang betul, sehingga 87% keputusan positif boleh dicapai. Uretrotomi optik juga berjaya digunakan, yang boleh ditambah dengan beberapa pelebaran probe uretra pada selang 6 minggu.

Keadaan berikut dianggap sebagai halangan untuk melakukan urethroplasty primer.

• Kecacatan gangguan 7-8 cm atau lebih. Dalam kes ini, interposisi flap kulit dari kawasan perineoscrotal atau dari zakar boleh digunakan;
• Fistula. Adalah mungkin untuk menggunakan pendekatan gabungan abdomen-perineal untuk memastikan penyingkiran fistula yang mencukupi;
• Penyempitan gabungan uretra anterior. Dalam spongiofibrosis uretra anterior, pemberhentian aliran darah melalui arteri bulbar sebagai akibat daripada mobilisasi boleh menyebabkan gangguan pemakanannya.
• Inkontinens kencing. Jika sfinkter luar uretra rosak akibat kemusnahan, pengekalan air kencing dilakukan oleh sfinkter leher pundi kencing. Walau bagaimanapun, kerosakan serentak pada leher pundi kencing berkemungkinan besar membawa kepada perkembangan inkontinensia kencing. Dalam kes ini, adalah perlu untuk beroperasi menggunakan pendekatan gabungan abdomino-perineal. Oleh kerana inkontinensia kencing sering disebabkan oleh penetapan bulat leher pundi kencing dengan tisu parut, dalam kes sedemikian, mobilisasi leher boleh membawa kepada penghapusan gejala inkontinens. Intervensi harus ditambah dengan penyingkiran sisa hematoma dan anjakan flap dari omentum besar pada pedikel ke dinding palmar uretra untuk mengelakkan fibrosis dan memastikan pergerakan leher.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Flap urethroplasty

Operasi uretroplasti menggunakan kepak dari arteri radial, apendiks, dan dinding pundi kencing diterangkan. Selalunya, kepak yang diambil dari kulit dan membran mukus pipi digunakan untuk tujuan ini. Kepak kulit terutamanya diambil dari skrotum dan zakar, ia boleh digunakan secara bebas dan pada pedikel. Kelemahan utama bahan plastik ini dianggap sebagai kesinambungan pertumbuhan rambut, penampilan hiperkeratosis dalam persekitaran lembap, dan pembentukan diverticula uretra.

Pada masa ini, "standard emas" bahan plastik untuk flap urethroplasty dianggap sebagai flap dari mukosa bukal. Ini disebabkan oleh sifat-sifat berikut:

• penyesuaian kepada keadaan lembap;
• kekurangan rambut;
• akses mudah;
• rintangan kepada jangkitan;
• kehadiran membran mukus tebal, yang memudahkan pembentukannya dan menghalang pembentukan diverticula walaupun digunakan untuk urethroplasty ventral;
• kehadiran plat nipis yang betul, yang menggalakkan percantuman pantas.

Kepak yang diambil dari mukosa bukal untuk urethroplasty boleh digunakan dalam penempatan dorsal, ventral dan tiub, dalam manipulasi satu dan dua peringkat. Keputusan terbaik diperolehi dengan urethroplasty dorsal satu peringkat uretra anterior (keberkesanan 96.2% dengan purata tempoh susulan selama 38 bulan).

Insisi optik endoskopik tertunda

Sebelum melakukan campur tangan, adalah perlu untuk menjelaskan panjang ketat atau bahagian uretra yang terhapus, kedudukan prostat, dan keadaan leher pundi kencing. Untuk tujuan ini, ia biasanya mencukupi untuk melakukan cystourethrography kaunter dan pemeriksaan rektum digital. Prosedur ini ditunjukkan dengan kehadiran kecacatan uretra yang pendek, leher pundi kencing yang kompeten, dan jarak minimum antara prostat dan bahagian bulbous uretra.

Probe logam melengkung dimasukkan melalui cystostomy ke dalam uretra proksimal buta, selepas itu, di bawah kawalan visual, urethrotome dimasukkan ke dalam uretra dan hirisan dibuat.

Untuk menyinari membran perineum, laluan suprapubik cystoscope dilakukan, selepas itu uretra dibedah ke arah cahaya (duduk-dengan-cahaya). Pada masa ini, teknik duduk-dengan-cahaya telah menjadi lebih berkesan dengan penggunaan fluoroskop C-lengan untuk bimbingan stereotaktil. Pada akhir manipulasi, kateter uretra dan saliran suprapubik dipasang selama 1-3 minggu, yang dikeluarkan selepas 2 minggu tambahan.

EI-Abd membentangkan data daripada kajian 352 pesakit dengan kecederaan uretra posterior tanpa anjakan pundi kencing yang berkaitan. Semua pesakit menjalani cystostomy. Dalam 284 pesakit, striktur berkembang, yang telah dihapuskan oleh pengasingan optik tertunda. Dalam baki 68 pesakit, pemusnahan lengkap berkembang, yang telah dihapuskan oleh reseksi endoskopik, mewujudkan keadaan untuk urethrotomy selanjutnya (pendekatan yang sama juga diterangkan oleh Liberman dan Barry). Kaedah ini digunakan untuk memudahkan urethrolasty jauh.

Akibatnya, adalah mungkin untuk memastikan patensi uretra dalam 51.8% kes, pesakit yang tinggal menjalani urethroplasty terbuka. Tiada mati pucuk diperhatikan akibat daripada campur tangan tersebut. Perkembangan laluan palsu uretra, inkontinens tekanan atau kerosakan pada rektum adalah mungkin. Menurut Chiou et al., walaupun terdapat komplikasi yang disenaraikan, dengan pemusnahan lengkap uretra posterior, taktik endoskopik yang agresif menggunakan urethrotomy optik bersiri sering membenarkan penghapusan sepenuhnya ketegangan dalam tempoh 2 tahun tanpa menggunakan urethroplasty.

Marshall membentangkan kaedah untuk rawatan endoskopik segmen uretra posterior yang hilang sepenuhnya tidak lebih daripada 3 cm menggunakan kateter belon dan wayar panduan. Kateter belon dimajukan ke dalam uretra secara antegrad melalui epicystostomy trocar. Apabila ditiup, belon mengembang, yang membawa kepada pecahan tisu parut, yang kemudiannya boleh dipotong menggunakan urethrotomy optikal.

Kaedah ini membolehkan mencapai hasil yang baik tanpa perkembangan komplikasi yang serius. Dogra dan Nabi mempersembahkan kaedah yang menarik untuk rawatan penghapusan lengkap uretra posterior dalam keadaan pesakit luar menggunakan urethrotomy berpandukan wayar panduan dengan penggunaan laser YAG. Untuk menstabilkan uretra, kadangkala perlu menggunakan urethrotomy optikal pada masa akan datang. Hasil yang menggalakkan tanpa komplikasi dicatatkan dalam 61 daripada 65 pesakit. Pemusnahan berulang berkembang dalam 2 pesakit.

Peletakan stent intraurethral untuk penyempitan dan obliterasi uretra posterior tidak disyorkan, kerana tisu berserabut boleh tumbuh ke dalam lumen uretra melalui dinding stent, yang membawa kepada obliterasi berulang.

Berbeza dengan pendapat ini, Milroy et al. menerangkan 8 pemerhatian penggunaan endourethral stent endovaskular. 4-6 bulan selepas pemasangannya, bukannya pemusnahan, epitelialisasi permukaan dalaman stent diperhatikan. Tempoh pendek pemerhatian pesakit tidak membenarkan kesimpulan dibuat mengenai keputusan jangka panjang kaedah ini.

Untuk meringkaskan perkara di atas, perlu diingatkan bahawa pelbagai kaedah untuk merawat kecederaan pada uretra posterior tidak sama sekali menunjukkan ketidakkonsistenan mereka. Walaupun fakta bahawa tidak ada kaedah universal untuk merawat kecederaan pada uretra posterior, boleh dikatakan dengan yakin bahawa pada lelaki, kaedah rawatan pembedahan dan endoskopik terbuka saling melengkapi. Pilihan kaedah bergantung pada sifat kecederaan dan ciri-ciri kursus klinikal, serta pada pengalaman peribadi ahli urologi, peralatan instrumental, dll. Dalam setiap kes tertentu, pilihan kaedah rawatan yang paling sesuai harus berdasarkan penilaian analitikal yang betul bagi semua keadaan ini.

Pakar terkemuka dalam pembinaan semula uretra, Turner-Wagwick, menekankan peranan khas keperibadian ahli urologi dalam bidang ini. Beliau menyatakan bahawa perkembangan pesat urologi semasa telah membawa kepada fakta bahawa, tidak seperti urethrotomy optikal dan dilatasi uretra, pembinaan semula yang terakhir tidak dianggap sebagai campur tangan profesional umum.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]