Mioma rahim

Mioma rahim adalah tumor jinak, bergantung kepada hormon yang berkembang dari lapisan otot rahim.

Tumor terdiri daripada gentian otot licin dengan kemasukan tisu penghubung. Tisu otot ialah parenkim tumor, dan tisu penghubung ialah stroma. Perkembangan tumor jenis ini disertai oleh hiperestrogenisme mutlak atau relatif.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi

Ini adalah salah satu tumor yang paling biasa pada organ kemaluan wanita. Ia dikesan dalam 10-27% pesakit ginekologi, dan semasa pemeriksaan pencegahan, ia mula-mula dikesan dalam 1-5% daripada mereka yang diperiksa.

Selepas 50 tahun, fibroid berkembang dalam 20% - 80% wanita.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Punca mioma rahim

Punca sebenar fibroid rahim tidak jelas. Walau bagaimanapun, ketidakseimbangan hormon, obesiti, dan kecenderungan genetik dianggap memainkan peranan dalam perkembangan penyakit ini.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Gejala mioma rahim

Mioma rahim mempunyai simptom yang sangat polimorfik dan ia bergantung kepada umur pesakit, tempoh penyakit, penyetempatan dan saiz tumor, jenis morfogenetiknya, serta penyakit kelamin dan extragenital yang bersamaan. Dalam 42% kes, tumor berkembang secara asimtomatik untuk masa yang lama.

Risiko transformasi malignan fibroid rahim agak rendah - dalam 0.25-0.75% (dalam postmenopause - 2.6-3.7%). Pada masa yang sama, neoplasma ini sering digabungkan dengan kanser endometrium (4-37%), kelenjar susu (1.3-5.7%), pankreas (sehingga 16.5%).

Gejala berkait rapat dengan lokasi nod myomatous, saiznya dan kadar pertumbuhan tumor. Gejala pertama mioma rahim dalam kebanyakan kes membuat diri mereka dikenali pada usia tiga puluh lima hingga empat puluh tahun, kerana dalam tempoh inilah pengeluaran hormon seks dalam badan mula berkurangan. Pada peringkat awal, beberapa bentuk penyakit mungkin tanpa gejala.

Ciri-ciri utama:

• pendarahan rahim;
• tempoh berat dan berpanjangan;
• sakit menarik dan menekan di bahagian bawah abdomen;
• penyinaran kesakitan ke kawasan lumbar, anggota bawah;
• kerap membuang air kecil;
• sembelit;
• kilat panas;
• anemia.
• sakit,
• pendarahan,
• disfungsi organ bersebelahan,
• pertumbuhan tumor.

Desakan yang kerap untuk membuang air kecil berlaku jika tumor tumbuh ke arah pundi kencing, memberi tekanan padanya. Sembelit dikaitkan dengan pertumbuhan tumor ke arah rektum, yang memampatkan lumennya dan menyebabkan pengekalan najis. Ia juga penting untuk memberi perhatian kepada gejala fibroid rahim yang kedua. Ini termasuk pening, sakit kepala, dan kemerosotan umum dalam kesihatan, sering dikaitkan dengan anemia akibat penurunan paras hemoglobin dan sel darah merah, sakit jantung mungkin membimbangkan, dan ketidakselesaan dan kesakitan juga mungkin berlaku semasa hubungan seksual.

Sakit

Sebagai peraturan, kesakitan dilokalisasi di bahagian bawah abdomen dan bahagian bawah belakang. Kesakitan yang berterusan mengiringi mioma subperitoneal dan disebabkan oleh regangan peritoneum dan/atau mampatan plexus saraf pelvis. Selalunya kesakitan berpanjangan yang teruk dikaitkan dengan pertumbuhan tumor yang pesat. Kesakitan akut berlaku terutamanya apabila bekalan darah ke tumor terganggu, perkembangannya boleh membawa kepada perkembangan gambaran klinikal abdomen akut. Kesakitan kekejangan semasa haid mengiringi penyetempatan submucosal tumor dan menunjukkan sejarah panjang proses patologi. Pada masa yang sama, kesakitan pada pesakit dengan mioma rahim boleh disebabkan oleh penyakit organ atau sistem lain: cystitis, kolitis, endometriosis, keradangan lampiran rahim, neuritis pelbagai asal, dll.

Pendarahan

Pendarahan adalah simptom mioma rahim yang paling biasa. Haid yang berat dan berpanjangan (menorrhagia) adalah tipikal untuk penyetempatan submukosa tumor. Asal mereka adalah disebabkan oleh penurunan nada rahim, peningkatan permukaan haid, serta ciri-ciri struktur kapal yang membekalkan nod myomatous submucosal (adventitia hilang dalam kapal ini, yang meningkatkan kebolehtelapan mereka dan pada masa yang sama mengurangkan aktiviti kontraktil apabila integriti kapal terjejas). Pendarahan rahim asiklik (metrorrhagia) lebih tipikal untuk penyetempatan intermuskular dan subperitoneal neoplasma, tetapi punca yang paling biasa adalah perubahan patologi bersamaan dalam endometrium.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Disfungsi organ bersebelahan

Perubahan dalam fungsi organ bersebelahan biasanya diperhatikan dengan penyetempatan subperitoneal, serviks dan interligamentous nod dan/atau saiz tumor yang agak besar. Nod yang terletak di hadapan rahim memberi tekanan pada saluran kencing dan menyumbang kepada gangguan kencing dengan pembentukan hidroureter, hidronefrosis dan pyelonephritis seterusnya; tumor retroserviks merumitkan perbuatan membuang air besar. Walau bagaimanapun, dalam beberapa kes, punca disfungsi organ bersebelahan mungkin myoma rahim kecil; fakta ini dijelaskan oleh mekanisme umum pemuliharaan, peredaran darah dan limfa sistem pembiakan dan kencing pada wanita, serta hubungan anatomi dan embrio antara organ-organ sistem ini.

Pertumbuhan tumor

Pertumbuhan mioma rahim sering menentukan perjalanan klinikal penyakit ini. Secara umum, tumor tumbuh dengan perlahan, tetapi terdapat juga peningkatan pesat dalam saiz tumor. Pertumbuhan pesat neoplasma bermakna peningkatan dalam parameternya selama setahun atau tempoh yang lebih singkat dengan jumlah yang sepadan dengan kehamilan 5 minggu. Punca pertumbuhan pesat neoplasma mungkin dipercepatkan proses percambahan dalam tisu tumor, transformasi malignannya. Peningkatan saiz rahim adalah mungkin dengan perkembangan edema nod akibat gangguan bekalan darahnya.

Mioma rahim submukosa

Salah satu tanda paling biasa pembentukan mioma submukosa ialah pendarahan rahim. Ia boleh diperhatikan semasa haid dan dalam tempoh di antara mereka. Semasa haid, mungkin terdapat sakit kekejangan. Dan hanya dalam kes-kes yang sangat jarang ia mungkin tidak nyata dalam apa-apa cara. Jumlah darah yang dikeluarkan tidak mempunyai kaitan dengan saiz pembentukan nodular. Juga, tanda-tanda mioma submukosa termasuk keadaan anemia pesakit, yang dicirikan oleh kelemahan umum, pucat kulit, yang dikaitkan dengan kehilangan darah yang banyak, baik semasa haid dan di antara mereka.

Borang

Fibroid rahim boleh dikelaskan mengikut struktur histologi, jenis morfogenetik, serta mengikut bilangan dan lokasi nod fibroid.

Mengikut struktur histologi tumor, berikut dibezakan: myoma betul - tumor yang berkembang terutamanya daripada tisu otot; fibromyoma - tumor daripada tisu penghubung; fibradenomyoma - tumor terutamanya daripada tisu kelenjar.

Mengikut jenis morfogenetik, bergantung pada keadaan fungsi elemen otot, berikut dibezakan:

• mudah (hiperplasia otot jinak, tiada mitosis);
• membiak (sel tumor mengekalkan struktur normal, bagaimanapun, berbanding dengan mioma rahim mudah, bilangan mereka per unit kawasan adalah jauh lebih tinggi, bilangan mitosis tidak melebihi 25%);
• presarcomas (tumor dengan kehadiran pelbagai fokus percambahan unsur miogenik dengan atypia, bilangan mitosis mencapai 75%).

Mengikut penyetempatan nod myomatous, jenis berikut dibezakan:

• subserous - fokus terletak terutamanya di bawah peritoneum pada permukaan rahim;
• intramural - dengan nod yang terletak dalam ketebalan miometrium;
• submucous atau submucous - dengan nod myomatous disetempat di bawah endometrium dan mengganggu bentuk rongga rahim;
• intrapigmentary - fokus terletak pada ketebalan ligamen luas rahim, mengubah topografi saluran rahim dan ureter;
• Tumor serviks dicirikan oleh lokasi rendah neoplasma di kawasan serviks dan isthmus rahim.

Nodus myomatous tidak cukup dibekalkan dengan saluran darah, sebahagian besarnya melalui kapsul tisu penghubung.

Tahap perkembangan kapal bergantung pada lokasi nod. Nod intramural mempunyai pedikel vaskular yang jelas; nod subserous kurang dibekalkan dengan kapal; nod submukosa tidak mempunyai pedikel vaskular. Secara langsung di nod myomatous, kapal itu lurus, bercabang lemah, dan tidak ada adventitia di dalamnya. Semua ini terdedah kepada proses nekrobiotik dalam tumor, kesesakan, vena varikos, trombosis, infarksi hemoragik.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikasi dan akibatnya

Komplikasi yang berkaitan dengan peredaran darah terjejas di kawasan tumor disertai dalam kebanyakan kes dengan gambaran klinikal proses keradangan akut, sehingga perkembangan perut akut.

1. Edema. Nodnya lembut, berwarna pucat pada bahagian, lembap dengan "permukaan homogen yang diratakan. Tisu penghubung dan unsur-unsur otot ditolak oleh cecair yang meleleh dan mengalami perubahan degeneratif. Proses yang sama berlaku pada dinding saluran darah. Mioma interstisial paling kerap mengalami edema. Apabila edema berlangsung, rongga yang dipenuhi dengan cecair akan terbentuk. h Apabila otot tidak terdegenerasi dengan baik, ia terbentuk. menjadi hialin dan pelbagai gangguan dalam pemakanannya berlaku.
2. Nekrosis nod. Ia diperhatikan dalam 6.8-16% kes. Ia paling kerap diperhatikan dalam nod subserous dan submucous, terutamanya semasa kehamilan dan dalam tempoh selepas bersalin. Nekrosis kering, basah dan merah berlaku. Nekrosis kering (koagulasi) dicirikan oleh pengecutan tisu, dan rongga terbentuk di kawasan yang mengalami nekrosis. Perubahan ini berlaku terutamanya semasa tempoh menopaus. Nekrosis basah dicirikan oleh nekrosis lembut dan basah dengan pembentukan rongga seperti sista yang dipenuhi dengan tisu nekrotik. Nekrosis merah (infarksi hemoragik) paling kerap berlaku semasa kehamilan dan dalam mioma intramural. Nod menjadi merah atau coklat-merah, konsisten lembut dan berbau seperti ikan busuk. Secara mikroskopik - pelebaran dan trombosis urat dengan hemolisis darah. Manifestasi klinikal nekrosis nod adalah sakit teruk di bahagian bawah abdomen, kadangkala kekejangan, suhu badan meningkat, dan menggigil.
3. Jangkitan nod, suppuration dan abses. Perubahan ini sering berlaku disebabkan oleh nekrosis nod submukosa akibat jangkitan menaik. Perubahan yang sama mungkin berlaku dalam nod subserous dan intramural - melalui laluan hematogen. Selalunya, penyebabnya adalah streptokokus, staphylococci dan E. coli. Gejala suppuration nod ditunjukkan oleh demam, menggigil, perubahan dalam keadaan umum, sakit di bahagian bawah abdomen.
4. Mendapan garam dalam nod. Mereka diperhatikan dalam fokus yang telah mengalami perubahan sekunder. Garam fosforik, karbonik dan sulfat diresapi. Mendapan ini sering diperhatikan pada permukaan tumor, membentuk rangka kerja berketumpatan berbatu. Jumlah kalsifikasi tumor juga mungkin.
5. Transformasi mukus. Perubahan myxomatous didedahkan. Tumor mempunyai rupa seperti jeli dengan kemasukan kekuningan lut sinar besar-besaran.
6. Atrofi nod. Pengecutan dan pengurangan tumor secara beransur-ansur ditentukan. Selalunya, perubahan sedemikian berlaku semasa tempoh menopaus. Atrofi juga mungkin berlaku dengan pengebirian atau rawatan androgen.
7. Hiperplasia endometrium pelbagai jenis sering berlaku. Hiperplasia endometrium kelenjar-cystic diperhatikan dalam 4% kes, hiperplasia basal - dalam 3.6%, adenomatosis atipikal dan fokus - dalam 1.8%, dan polip endometrium - dalam 10% pemerhatian. Menurut Ya. V. Bohman (1985), hiperplasia atipikal diperhatikan dalam 5.5%, adenokarsinoma - dalam 1.6% kes.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnostik mioma rahim

Anamnesis. Umur pesakit adalah ciri, kerana mioma rahim berlaku lebih kerap pada usia pembiakan aktif, pramenopause; disfungsi haid, sindrom kesakitan, tanda-tanda mampatan organ bersebelahan.

Status ginekologi. Apabila memeriksa serviks, adalah perlu untuk mengecualikan kehadiran nod serviks, serviks, penyakit serviks, dan melakukan kolposkopi.

Dalam kes mioma serviks, anjakan os luaran, peningkatan saiz serviks, pemadatan dan ubah bentuknya ditentukan.

Semasa pemeriksaan faraj, adalah perlu untuk memberi perhatian kepada mobiliti dan saiz serviks, saiz, konsistensi dan ciri-ciri permukaan rahim. Untuk menentukan penyetempatan nod, adalah perlu untuk memberi perhatian kepada keadaan alat ligamen, lokasi pelengkap.

Diagnostik ultrabunyi membantu mengenal pasti tumor dengan tepat, lokasi, saiznya, dan membezakan nod myomatous daripada tumor ovari dan proses lain dalam pelvis kecil. Prinsip moden diagnostik mioma rahim termasuk menentukan jumlah rahim semasa pemeriksaan ultrasound, kerana penunjuk ini paling objektif mencerminkan saiz sebenar tumor.

Saiz rahim semasa pemeriksaan objektif dan ultrasound

Senggugut (minggu)	Tempoh pembuahan (minggu)	Panjang (mm)	Lebar (mm)	Dimensi hadapan-belakang (mm)	Isipadu ( mm2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94,000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3 000
10	8	112	83	58	229,000
11	9	118	39	62	287,000
12	10	122	95	66	342,000
13	11	135	102	70	365000

Pengimejan resonans magnetik pada pesakit dengan mioma rahim dan endometriosis membantu menentukan penyetempatan nod, termasuk serviks, dan untuk mewujudkan perubahan degeneratif. Dalam kes nod subserous, adalah mungkin untuk menentukan "pedicle" nod, pertumbuhan sentripetalnya. Di samping itu, gambaran jelas tentang hubungan dengan rongga dan dinding rahim diturunkan, kapsul fokus berkontur.

Peranan utama dalam kaedah diagnostik adalah dalam kaedah pemeriksaan invasif, seperti: pemeriksaan rahim, histeroskopi dan kuretase diagnostik rongga rahim.

Menyiasat. Dalam kes nod intramural dan submucous, rongga rahim meningkat dan penonjolan dinding rahim didedahkan dengan kehadiran nod submucous.

Kuretase diagnostik. Ia dilakukan untuk mendiagnosis perubahan dalam keadaan endometrium: fasa kitaran haid, poliposis dan kanser. Dalam amalan, untuk mengecualikan kanser saluran serviks, kuretase diagnostik berasingan membran mukus rahim dan saluran serviks dilakukan.

Penyelidikan dan terutamanya kuretase rahim dalam kes mioma adalah berbahaya kerana kemungkinan memasukkan jangkitan ke dalam nod dan gangguan keutuhan nod submucous. Mengambil kira perkara di atas, adalah dinasihatkan untuk menggunakan histeroskopi dengan lebih meluas.

Histeroskopi. Digunakan untuk mendiagnosis nod submukosa dan menentukan keadaan endometrium.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Rawatan mioma rahim

Taktik pemerhatian perubatan pasif pesakit harus dikecualikan.

Rawatan fibroid rahim bergantung kepada gejala, saiz, bilangan dan lokasi nod fibroid, keinginan pesakit untuk mengekalkan fungsi pembiakan, umur, kehadiran patologi bersamaan, ciri patogenesis tumor dan morfogenesis, dan penyetempatan fokus.

Konsep rawatan yang dibuktikan secara patogenetik adalah kesan gabungan - pembedahan dan perubatan. Oleh itu, walaupun kemunculan teknologi pembedahan baru (penggunaan peralatan endoskopik, laser, electro- dan cryosurgery), terapi hormon tidak kehilangan kepentingannya. Matlamat rawatan konservatif adalah untuk mengurangkan keterukan gejala klinikal dan / atau saiz neoplasma. Untuk tujuan ini, gestagen, androgen, antiandrogen, agonis hormon pelepas gonadotropin (a-Gn-RH) sedang digunakan secara meluas.

Agonis GnRH (zoladex) ditetapkan kepada pesakit sebagai persediaan praoperasi untuk tujuan:

• mengurangkan jumlah tumor dan mewujudkan keadaan yang menggalakkan untuk campur tangan pembedahan;
• mengurangkan kehilangan darah intraoperatif yang dijangkakan.

Petunjuk untuk rawatan pembedahan pesakit adalah:

• saiz tumor yang besar (lebih 14 minggu kehamilan);
• lokasi submucosal neoplasma, disertai dengan haid yang berpanjangan dan berat, anemia;
• pertumbuhan tumor pesat;
• mioma subperitoneal pada pangkal nipis (pada "pedikel"); tumor ini dikaitkan dengan risiko kilasan yang tinggi pada pangkal nod dan perkembangan nekrosisnya yang seterusnya;
• nekrosis nod myomatous;
• disfungsi organ bersebelahan;
• mioma rahim serviks setempat di dalam faraj;
• gabungan neoplasma dengan penyakit lain pada organ kemaluan yang memerlukan campur tangan pembedahan;
• ketidaksuburan (dalam kes-kes di mana ia telah terbukti secara meyakinkan bahawa punca ketidaksuburan adalah fibroid rahim).

Rawatan pembedahan dibahagikan kepada radikal, separa radikal dan konservatif. Mengikut sifat akses kepada organ pelvis, operasi dibahagikan kepada perut dan faraj. Skop campur tangan pembedahan bergantung pada umur pesakit, penyakit ginekologi bersamaan (keadaan endometrium, serviks, ovari, tiub fallopio), fungsi pembiakan.

Operasi radikal termasuk:

• histerektomi;
• amputasi supravaginal rahim.

Pembedahan separa radikal, selepas itu fungsi haid dikekalkan tetapi fungsi pembiakan wanita tidak hadir, mungkin termasuk:

• defundation rahim;
• amputasi rahim yang tinggi.

Kepada konservatif:

• enukleasi nod (miomektomi konservatif);
• penyingkiran nod submucosal.

Miomektomi konservatif dilakukan ke atas wanita muda yang berminat untuk mengekalkan fungsi pembiakan mereka. Miomektomi konservatif untuk tumor subserous dilakukan dengan laparotomi dan laparoskopi. Untuk tumor submucosal, miomektomi boleh dilakukan menggunakan histeroresektoskopi.

Terapi sinaran untuk fibroid rahim mempunyai kepentingan sejarah.

Petunjuk untuk penggunaan terapi sinaran adalah kemustahilan menggunakan rawatan pembedahan dan hormon.

Keberkesanan terapi radiasi adalah disebabkan oleh penutupan fungsi ovari dan ditunjukkan oleh penurunan saiz tumor dan pemberhentian pendarahan.